Objawy zespołu metabolicznego u dzieci

Zaburzenia zjednoczone w ramach zespołu metabolicznego są bezobjawowe przez długi czas, często zaczynają się kształtować w okresie dojrzewania i młodości, na długo przed klinicznymi objawami cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i miażdżycowych zmian naczyniowych. Najwcześniejszymi objawami zespołu metabolicznego są dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Często nie wszystkie składniki tego zespołu występują jednocześnie. Fenotyp, w jakim się objawi, zależy od interakcji czynników genetycznych i środowiskowych w ontogenezie.

Zespół metaboliczny łączy grupę objawów metabolicznych i klinicznych (markerów), które można rozpatrywać w jego ramach tylko w przypadku obecności insulinooporności. Prawie wszystkie składniki tego zespołu są ustalonymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych:

• otyłość brzuszna (odkładanie się tłuszczu w jamie brzusznej, na przedniej ścianie brzucha, tułowiu, szyi i twarzy - typ androidalny);
• insulinooporność (niska wrażliwość komórek na insulinę);
• hiperinsulinemia;
• upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca typu 2;
• nadciśnienie tętnicze;
• dyslipidemia;
• hiperandrogenizm u dziewcząt;
• zaburzenie hemostazy (obniżenie aktywności fibrynolitycznej krwi);
• hiperurykemia;
• mikroalbuminuria.

W praktyce pediatrycznej często zdarza się, że objawy przedkliniczne i kliniczne zespołu metabolicznego są ukryte pod pozorem rozpoznania podwzgórzowego zespołu dojrzewania (młodzieńczy dyspituitaryzm, młodzieńczy bazofilizm itp.).

Zespół podwzgórzowy okresu dojrzewania to zespół neuroendokrynny związany z wiekiem, polegający na restrukturyzacji organizmu z dysfunkcją podwzgórza, przysadki mózgowej i innych gruczołów dokrewnych. Choroba ta może rozwinąć się zarówno pierwotnie (u osób o początkowo prawidłowej masie ciała), jak i wtórnie (u dzieci i młodzieży, u których występuje już pierwotna, leptynowa otyłość). Choroba jest najczęściej obserwowana w wieku od 10 do 18 lat.

Objawy kliniczne podwzgórzowego zespołu dojrzewania: otyłość, różowe pręgi na skórze, przyspieszony rozwój fizyczny, wysoki wzrost, zaburzenia dojrzewania, nieprawidłowy wzrost włosów na twarzy i ciele, zaburzenia miesiączkowania, labilność ciśnienia krwi, różne zaburzenia wegetatywne. Jednolitość objawów klinicznych podwzgórzowego zespołu dojrzewania pozwoliła na wyodrębnienie charakterystycznej dla tej choroby triady klinicznej, do której należą:

• otyłość z różowymi pręgami;
• wysoki wzrost;
• nadciśnienie tętnicze.

U dzieci i młodzieży z zespołem podwzgórzowym okresu dojrzewania (najczęściej wtórnym), otyłością brzuszną, wysokim ciśnieniem tętniczym, ciężką insulinoopornością i hiperinsulinemią, często odnotowuje się zaburzenia gospodarki węglowodanowej o podłożu cukrzycowym oraz aterogenne zaburzenia gospodarki lipidowej, co wskazuje na kształtowanie się młodzieńczego zespołu sercowo-naczyniowego o charakterze metabolicznym już w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Otyłość

Otyłość jest głównym markerem klinicznym zespołu metabolicznego.

Do najprostszych i najbardziej wiarygodnych metod (kryteriów) diagnozowania otyłości na podstawie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej zalicza się:

• obwód talii (WC), cm;
• Obliczanie wskaźnika obwodu talii do obwodu bioder (WHR).

U dzieci opracowano już dane normatywne (nomogramy). U nastolatków można stosować kryteria dla dorosłych. W przypadku otyłości brzusznej:

• Wskaźnik OT/OB dla chłopców wynosi ponad 0,81; dla dziewcząt - ponad 1,0;
• Obwód talii u chłopców wynosi ponad 94 cm, u dziewczynek - ponad 80 cm.

W praktyce pediatrycznej otyłość najczęściej dzieli się na stopnie w zależności od nadmiaru masy ciała. Jej rozpoznanie opiera się na zmierzeniu masy ciała, porównaniu jej ze wskaźnikiem maksymalnym dla dziecka w danym wieku, płci i wzroście oraz obliczeniu (w %) jej nadmiaru. W tym przypadku wyróżnia się stopnie otyłości: I stopień – nadmiar masy ciała 10–25%, II stopień – 26–49%, III stopień – 50–99%, IV stopień – 100% i więcej.

U dzieci w wieku 2 lat i starszych stopień otyłości można określić za pomocą wskaźnika Queteleta dla określonego wieku i płci: BMI = waga (kg)/wzrost (m) ². Na przykład, wzrost wynosi 1,5 m, masa ciała wynosi 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ² = 21,3 kg/m ². Masa ciała w granicach 85–95 percentyla BMI jest oceniana jako nadwaga, a powyżej 95 percentyla jako otyłość. Ocena otyłości za pomocą BMI może być błędna u atletycznie zbudowanych nastolatków.

Klasyfikacja otyłości na podstawie wskaźnika masy ciała (WHO, 1997)

Klasyfikacja otyłości	Wskaźnik masy ciała (BMI), kg/ m2
Normalna masa ciała	18,5-24,9
Przedotyłość	25,0-29,9
Otyłość stadium I	30,0-34,9
Otyłość II stopnia	35,0-39,9
Otyłość III stopnia	>40,0

Otyłość centralna (brzuszno-trzewna) jest wykrywana za pomocą pośredniego parametru - pomiaru WC, jest on niezależnie powiązany z każdym z pozostałych składników zespołu metabolicznego, w tym insulinoopornością i powinien być głównym kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego. Przy określaniu standardowych parametrów WC dla dzieci i młodzieży można posłużyć się zaleceniami IDF (2007). Dla młodzieży (10-16 lat) można posłużyć się normami WC dla dorosłych (Europejczyków), dla dzieci (6-10 lat) - parametrami przekraczającymi 90 percentyl. Ze względu na to, że BMI w mniejszym stopniu niż WC koreluje z tłuszczem trzewnym i insulinoopornością, parametr ten zaleca się stosować wyłącznie do określenia stopnia otyłości (u dzieci i młodzieży normy BMI ustala się za pomocą nomogramów zależnych od płci i wieku). Biorąc pod uwagę, że WC jest nadal pośrednim parametrem oceny otyłości trzewnej (bezpośrednią metodą jest określenie powierzchni tłuszczu trzewnego za pomocą tomografii komputerowej), uznanie WC i wskaźnika HOMA-R za kryteria obowiązkowe pozwala na uniknięcie błędów w diagnozowaniu zespołu metabolicznego (zarówno naddiagnostyki, jak i niedodiagnostyki) u dzieci i młodzieży.

Oporność na insulinę

Istnieją pośrednie i bezpośrednie metody oceny insulinooporności. Pośrednie wskaźniki charakteryzujące insulinooporność obejmują: OGTT, podstawowy poziom insulinemii i mały model homeostazy z parametrem HOMA-R.

Wskaźnik HOMA-R oblicza się według wzoru:

Poziom glukozy we krwi na czczo, mmol/lx, poziom insuliny na czczo, μU/ml/22,5.

Wartości HOMA-R 3-4 są uważane za graniczne (normalna wartość HOMA-R wynosi do 2). Oporność na insulinę określa się przy wartości HOMA-R równej 4 lub większej. Bezpośrednie metody oceny oporności na insulinę obejmują test tolerancji insuliny i euglikemiczny test zacisku hiperinsulinemiczno-cukrzycowego.

Nadciśnienie tętnicze

Patogeneza nadciśnienia tętniczego w zespole metabolicznym opiera się na insulinooporności i wywołanej przez nią kompensacyjnej hiperinsulinemii, która stanowi główny mechanizm wyzwalający szereg powiązań patologicznych - nerkowych, sercowo-naczyniowych, endokrynologicznych. Związek między hiperinsulinemią a nadciśnieniem tętniczym jest tak oczywisty, że zawsze można przewidzieć szybki rozwój nadciśnienia tętniczego u osób z nieleczoną hiperinsulinemią. Ta ostatnia prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego poprzez mechanizmy wymienione poniżej.

• Insulina zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach proksymalnych nerek, co prowadzi do hiperwolemii i wzrostu zawartości sodu i wapnia w ścianach naczyń krwionośnych, powodując ich zwężenie i wzrost całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.
• Insulina zwiększa aktywność układu współczulnego, zwiększając tym samym pojemność minutową serca, powodując zwężenie naczyń krwionośnych i wzrost całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.
• Insulina jako czynnik mitogenny zwiększa proliferację komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, zwężając ich światło i zwiększając OPSS.

Zwiększony OPSS prowadzi do zmniejszonego przepływu krwi przez nerki, co powoduje aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron. Nadmierne wydzielanie reniny przez nerki utrzymuje stały wzrost ciśnienia tętniczego w układzie i tworzy nadciśnienie tętnicze.

Ponadto ostatnio omawiane są mechanizmy patogenezy nadciśnienia tętniczego w otyłości związanej z hiperleptynemią. Przy długotrwałym utrzymywaniu się dyslipidemii rozwijają się zmiany miażdżycowe w naczyniach nerkowych, które mogą również prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego naczyniowo-nerkowego.

Poziomy ciśnienia krwi u dzieci i młodzieży ocenia się za pomocą tabel centylowych w zależności od płci, wieku i wzrostu. Ciśnienie krwi (skurczowe lub rozkurczowe) > 95 percentyla dla dziecka w danym wieku, płci i wzroście uważa się za podwyższone.

Dyslipidemia

W warunkach insulinooporności w otyłości brzuszno-trzewnej, na skutek zmian w aktywności lipazy lipoproteinowej i lipazy triglicerydowej wątroby, rozkład lipoprotein bogatych w triglicerydy ulega spowolnieniu. Rozwija się hipertriglicerydemia, która prowadzi do wzbogacenia lipoprotein o dużej gęstości (HDL) i LDL w triglicerydy. Prowadzi to do wzrostu stężenia małych gęstych cząstek LDL i spadku poziomu HDL w osoczu. Nadmierne spożycie wolnych kwasów tłuszczowych w wątrobie sprzyja zwiększonej syntezie triglicerydów i wydzielaniu lipoprotein o bardzo małej gęstości i apolipoproteiny B.

Dyslipidemia w otyłości brzuszno-trzewnej charakteryzuje się:

• zwiększony poziom wolnych kwasów tłuszczowych;
• hipertriglicerydemia;
• obniżony poziom HDL;
• zwiększony poziom LDL;
• wzrost zawartości małych, gęstych cząsteczek LDL;
• zwiększone stężenie apolipoproteiny B;
• wzrost stosunku LDL/HDL;
• wyraźny wzrost stężenia lipoprotein bogatych w trójglicerydy po posiłku.

Najczęstszym wariantem dyslipidemii w zespole metabolicznym jest triada lipidowa: połączenie hipertriglicerydemii, niskiego poziomu HDL i zwiększonej frakcji małych gęstych cząsteczek LDL.

U pacjentów z otyłością trzewną występuje również połączenie hiperinsulinemii, zwiększonego stężenia apolipoproteiny B oraz frakcji małych gęstych cząsteczek LDL, co określa się mianem aterogennej triady metabolicznej.

W ostatnich latach wielu badaczy przywiązuje dużą wagę do hipertriglicerydemii, zwłaszcza w okresie poposiłkowym, jako czynnika przyspieszającego rozwój chorób sercowo-naczyniowych.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

Konieczne jest regularne monitorowanie glikemii u dzieci i młodzieży z zespołem metabolicznym i identyfikacja wczesnych zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Następujące poziomy glukozy na czczo mają wartość diagnostyczną:

• do 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - prawidłowe;
• >6,1 (>110 mg/dl), ale <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) – nieprawidłowa glikemia na czczo;
• >7,0 (>126 mg/dl) - wstępne rozpoznanie cukrzycy, które należy potwierdzić poprzez ponowne oznaczenie stężenia glukozy we krwi w innych dniach.

Podczas przeprowadzania doustnego testu tolerancji glukozy za punkt wyjścia należy przyjąć następujące wartości stężenia glukozy w osoczu po 2 godzinach od podania glukozy:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) – prawidłowa tolerancja glukozy;
• >7,8 mmol/l (>140 mg/dl), ale <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) – upośledzona tolerancja glukozy;
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dl) - wstępne rozpoznanie cukrzycy, które należy potwierdzić kolejnymi badaniami.

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2 jest obecnie często spotykana u osób młodych. Jeśli wcześniej rejestracja tej choroby u dzieci i młodzieży była zgłaszana niezwykle rzadko, to obecnie ujawnienie się cukrzycy typu 2 w wieku 10-14 lat nikogo już nie dziwi. Jednak ze względu na zatarty obraz kliniczny choroby w tym wieku, jej diagnozę często przeprowadza się późno.

Przy ustalaniu decydującego wkładu genów w rozwój cukrzycy typu 2 konieczne jest rozróżnienie genów diabetogennych i genów niespecyficznych lub ułatwiających (geny regulujące apetyt, wydatek energetyczny, gromadzenie tłuszczu wewnątrzbrzusznego itp.), które można zaliczyć do czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Istnieje ścisły związek między czynnikami genetycznymi i środowiskowymi (nieracjonalna dieta, niska aktywność fizyczna, choroby itp.) w patogenezie cukrzycy typu 2. Około 90% pacjentów z cukrzycą typu 2 ma nadwagę lub jest otyłych. Otyłość jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka tej choroby, dlatego też pojawił się nawet specjalny termin „DiObesity”.

Obecnie liczne badania wykazały, że u większości pacjentów z cukrzycą typu 2 wiodącą rolę w patogenezie choroby odgrywa insulinooporność. W związku z tym od lat 90. XX wieku cukrzyca typu 2 jest klasyfikowana jako grupa markerów klinicznych zespołu metabolicznego.

Kryteria diagnostyczne cukrzycy typu 2, podobnie jak cukrzycy typu 1, zostały zaproponowane przez WHO (1999). U dzieci z cukrzycą typu 2 choroba zwykle rozwija się powoli, przez kilka tygodni lub miesięcy. Często jest ona diagnozowana po raz pierwszy podczas badań profilaktycznych w szkole lub podczas wizyty u lekarza w związku ze świądem skóry, czyracznością i innymi chorobami. Czasami cukrzycę diagnozuje się dopiero wtedy, gdy chore dziecko po raz pierwszy zgłasza się do lekarza w związku z jej powikłaniami. Retrospektywnie u wielu pacjentów można stwierdzić utajone objawy kliniczne cukrzycy przez długi czas: umiarkowaną polidypsję i poliurię z przewagą w nocy, zwiększone zmęczenie, zmniejszoną wydajność i wyniki w nauce w szkole, wzrost lub niewyjaśniony spadek (u dzieci z nadwagą) masy ciała przy zachowanym apetycie, podatność na różne przeziębienia i choroby skóry itp.

Jednocześnie u 6-9% dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 2 występują przypadki z wyraźnymi objawami hiperglikemii (osłabienie, pragnienie, świąd) i kwasicy ketonowej. W tych przypadkach objawy kliniczne choroby nie pozwalają na weryfikację rodzaju cukrzycy, a obecność cukrzycowej kwasicy ketonowej w momencie wystąpienia objawów nie wyklucza cukrzycy typu 2. Jednak najczęściej debiut cukrzycy typu 2 w dzieciństwie charakteryzuje się umiarkowanie wyrażonymi zaburzeniami metabolizmu węglowodanów na tle prawidłowego podstawowego i zwiększonego stymulowanego wydzielania insuliny. Najistotniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 są dziedziczność, otyłość i przynależność do płci żeńskiej.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów w cukrzycy typu 2 charakteryzują się różnym stopniem kompensacji. Umownie można wyróżnić trzy stopnie nasilenia cukrzycy typu 2. Stopień łagodny (stopień I) obejmuje przypadki cukrzycy, w których kompensację choroby (normoglikemia i aglukozuria) osiąga się wyłącznie za pomocą diety. Cukrzyca umiarkowana (stopień II) charakteryzuje się możliwością uzyskania kompensacji metabolizmu węglowodanów poprzez stosowanie wyłącznie doustnych leków hipoglikemizujących lub tych ostatnich w połączeniu z insuliną. Cukrzycę ciężką (stopień III) rozważa się w przypadku występowania wyraźnych powikłań naczyniowych: mikroangiopatii (retinopatii proliferacyjnej, nefropatii w stadium II i III), neuropatii. Ważne jest, aby zauważyć, że wielu lekarzy postrzega cukrzycę typu 2 jako łagodną chorobę lub łagodną postać cukrzycy. Często wynika to z przyjęcia mniej rygorystycznych kryteriów kompensacji tej choroby, co nie jest prawdą.

Zespół hiperandrogenizmu

Stosunkowo niedawno – pod koniec XX wieku – zaproponowano i dokładnie uzasadniono koncepcję, że w patogenezie zespołu policystycznych jajników biorą udział dwa powiązane ze sobą elementy:

• zwiększona aktywność cytochromu P450 C17-a, która warunkuje nadmierną produkcję androgenów w jajnikach/nadnerczach;
• insulinooporność spowodowana hiperinsulinemią prowadząca do licznych zaburzeń w regulacji metabolizmu węglowodanów, tłuszczów, puryn i innych typów metabolizmu.

Istnieje wiele przekonujących dowodów na to, że w zespole policystycznych jajników występuje pojedyncza uniwersalna nieprawidłowość, która determinuje nadmierną fosforylację seryny (zamiast tyrozyny) zarówno w enzymach steroidogenicznych (17beta-hydroksylaza i C17,20-liaza), jak i w substratach podjednostki beta receptora insuliny (IRS-1 i IRS-2). Jednak końcowe efekty takiego patologicznego zjawiska są różne: aktywność enzymów steroidogenezy wzrasta średnio dwukrotnie, co pociąga za sobą hiperandrogenizm, podczas gdy wrażliwość na insulinę na poziomie postreceptorowym w tkankach obwodowych zmniejsza się prawie dwukrotnie, co niekorzystnie wpływa na stan metabolizmu jako całości. Ponadto reaktywny hiperinsulinizm, który powstaje kompensacyjnie w odpowiedzi na patologiczną oporność komórek docelowych na insulinę, dodatkowo przyczynia się do nadmiernej aktywacji komórek syntetyzujących androgeny kompleksu jajnikowo-nadnerczowego, co dodatkowo potęguje uwodornienie organizmu dziewczynki i kobiety, począwszy od dzieciństwa.

Z punktu widzenia klasycznej terminologii zespół policystycznych jajników charakteryzuje się dwoma obowiązkowymi objawami:

• przewlekła, bezowulacyjna dysfunkcja jajników, która warunkuje powstawanie niepłodności pierwotnej;
• zespół objawów hiperandrogenizmu, który charakteryzuje się wyraźnymi objawami klinicznymi (najczęściej) i/lub hormonalnymi.

Zespół policystycznych jajników obejmuje różnorodne zaburzenia metaboliczne wywołane hiperinsulinizmem.

Hirsutyzm to nie tylko objaw zespołu policystycznych jajników, najbardziej rzucający się w oczy i rzucający się w oczy, jeśli chodzi o diagnozę medyczną, ale również czynnik najbardziej traumatyczny dla psychiki dziewcząt.

Łysienie androgenowe jest wiarygodnym markerem diagnostycznym męskich wariantów AGA. Podobnie jak inne rodzaje łysienia endokrynnego, jest ono rozproszone, a nie ogniskowe (gniazdowe). Jednak w przeciwieństwie do łysienia w innych chorobach gruczołów dokrewnych (pierwotna niedoczynność tarczycy, niewydolność wielogruczołowa, panhipopituitaryzm itp.), łysienie androgenowe charakteryzuje się pewną dynamiką. Z reguły objawia się utratą włosów w okolicy skroniowej (łysienie dwuskroniowe z powstawaniem objawów łysin skroniowych lub „łysiny tajnego radcy” i „szczytu wdowiego”), a następnie rozprzestrzenia się na okolicę ciemieniową (łysienie ciemieniowe, łysienie).

Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników jest rozpoznaniem wykluczającym. Do jego weryfikacji, oprócz obecności dwóch omówionych powyżej kryteriów klinicznych włączenia (brak owulacji + hiperandrogenizm), konieczne jest również trzecie - brak innych chorób endokrynologicznych (wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy, guzów wirylizujących, choroby Itsenko-Cushinga, pierwotnej hiperprolaktynemii, patologii tarczycy). W związku z tym rozpoznanie zespołu policystycznych jajników musi zostać uzupełnione o trzy dodatkowe badania (jest to niezwykle ważne nie tylko i nie tyle dla potwierdzenia rozpoznania, co dla dalszego wykorzystania jako kryterium przy doborze zróżnicowanej terapii w zależności od indywidualnych potrzeb):

• w 7-10 dniu cyklu miesiączkowego - wskaźnik gonadotropowy (LH/FSH) >2, prolaktyna prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (w ok. 20% przypadków);
• w 7-10 dniu cyklu miesiączkowego w badaniu USG można zaobserwować charakterystyczne objawy;
  • obustronne zwiększenie objętości jajników (powyżej 6 ml/m2 ^powierzchni ciała, tj. uwzględniając indywidualne parametry rozwoju fizycznego według wzrostu i masy ciała w chwili badania USG miednicy mniejszej);
  • tkanka jajnikowa ma charakter policystyczny, tzn. po obu stronach widoczne jest 10 lub więcej małych niedojrzałych pęcherzyków o średnicy do 8 mm, a także zwiększenie powierzchni hiperechogenicznego podścieliska rdzenia obu jajników;
  • wskaźnik jajnikowo-maciczny (średnia objętość jajnika/grubość macicy) >3,5;
  • pogrubienie (stwardnienie) torebki obu jajników.

Zaburzenia układu krzepnięcia krwi

W zespole metabolicznym odnotowuje się wzrost poziomu fibrynogenu i zawartości inhibitorów fibrynolizy – czynnika 7 i inhibitora aktywatora plazminogenu I. To, na tle uszkodzenia ściany naczyniowej, gwałtownie zwiększa prawdopodobieństwo powstawania zakrzepów. W związku z tym stosowanie leków przeciwpłytkowych i innych leków poprawiających mikrokrążenie w kompleksowym leczeniu tego zespołu jest uzasadnione patogenetycznie.

Hiperurykemia

Obecnie wykazano, że stężenie kwasu moczowego we krwi niezawodnie koreluje z ciężkością otyłości brzusznej i trójglicerydemii, a u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hiperurykemią częściej obserwuje się przerost mięśnia sercowego lewej komory. W początkowych stadiach zespołu metabolicznego rozwój hiperurykemii jest mniej typowy. Zaburzony metabolizm puryn występuje równolegle ze wzrostem masy ciała i wskaźnika Queteleta, a także wzrostem poziomu trójglicerydów we krwi, tj. w miarę rozwoju zaburzeń metabolizmu lipidów. Jednocześnie niezawodny wzrost glikemii i aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje w późniejszych stadiach choroby niż pojawienie się urykemii. W przyszłości zwiększony poziom kwasu moczowego we krwi może prowadzić do rozwoju moczanowego śródmiąższowego zapalenia nerek, w którym w wyniku mechanizmu immunologicznego dochodzi do zwyrodnienia fibroblastów komórek śródmiąższowych. Hiperurykemia jest również czynnikiem prowadzącym do postępu uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego w zespole metabolicznym, czynnikiem postępu nadciśnienia tętniczego. Ponadto obecność podwyższonego poziomu kwasu moczowego nakłada dodatkowe wymagania na terapię nadciśnienia tętniczego. W szczególności wiadomo, że diuretyki tiazydowe, przyjmowane przez długi czas, przyczyniają się do rozwoju i postępu hiperurykemii, dlatego ich stosowanie w nadciśnieniu tętniczym związanym z zespołem metabolicznym powinno być ograniczone.

Zaburzenia psychologiczne i sercowo-naczyniowe u dzieci i młodzieży z zespołem metabolicznym

Wysoka częstość rejestracji stanów lękowo-depresyjnych, upośledzenia funkcji poznawczych, introwersji i neurotyczności, zaburzeń w sferze emocjonalno-wolicjonalnej i interakcji komunikacyjno-interpersonalnych, nasilenie indywidualnych cech charakteru (typu niezrównoważonego, dystymicznego, pobudliwego i lękowego) u dzieci i młodzieży z otyłością i zespołem metabolicznym powoduje obniżenie jakości ich życia.

Wykryte w układzie sercowo-naczyniowym u dzieci i młodzieży z zespołem metabolicznym zmiany należy łączyć w jeden zespół sercowo-naczyniowy. Wskazane jest, aby nie wyodrębniać nadciśnienia tętniczego oddzielnie w strukturze markerów zespołu metabolicznego, ale uwzględnić je jako jedno z kryteriów jednego zespołu sercowo-naczyniowego. Definicja ta jest uzasadniona i bardziej trafna w swej istocie, ponieważ z jednej strony istnieje wiarygodnie potwierdzony związek między zespołem metabolicznym a patologią serca i naczyń, a z drugiej strony taki związek nie ogranicza się do nadciśnienia tętniczego. Należy szczególnie podkreślić, że w procesie patologicznym w zespole metabolicznym, czyli w patologii sercowo-naczyniowej, bierze udział nie tylko serce, ale także naczynia wszystkich poziomów. Tak więc zespół sercowo-naczyniowy, obok nadciśnienia tętniczego, jest reprezentowany przez zespół dysfunkcji autonomicznej (objawiający się między innymi zaburzeniami zmienności rytmu serca), dysfunkcję śródbłonka i dysfunkcję skurczowo-rozkurczową mięśnia sercowego. Jednocześnie stopień ekspresji opisanych powyżej zaburzeń układu sercowo-naczyniowego u dzieci i młodzieży z zespołem metabolicznym może być różny u poszczególnych osób i zależy od stopnia ekspresji insulinooporności.

Należy zauważyć, że już na etapie otyłości i zachowanej wrażliwości na insulinę u dzieci i młodzieży odnotowuje się początkowe zmiany parametrów metabolicznych, psychologicznych i sercowo-naczyniowych. W przyszłości, przy przedłużonym utrzymywaniu się nadmiernej masy ciała u dzieci i braku terminowych środków zaradczych, zaburzenia te na tle rosnącej insulinooporności i przewlekłej kompensacyjnej hiperinsulinemii nadal postępują i prowadzą do powstania błędnego koła.

Czynnik etiologiczny

Według współczesnych koncepcji, wspólną podstawą wszystkich objawów zespołu metabolicznego jest pierwotna insulinooporność i współistniejąca, najprawdopodobniej genetycznie uwarunkowana hiperinsulinemia.

Rozwój insulinooporności jest związany z „załamaniami” na poziomie receptora i post-receptora. Badania pokazują, że ma ona charakter poligeniczny i może być związana z mutacjami w następujących genach: substrat receptora insuliny, syntaza glikogenu, lipaza wrażliwa na hormony, receptory beta3-adrenergiczne (polimorfizm Trp64Arg (W/R) genu beta3-AR), TNF-a, białko rozprzęgające, a także z defektami molekularnymi w białkach, które przekazują sygnały insuliny (białko Rad, wewnątrzkomórkowe transportery glukozy GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Zgodnie z obecnie panującą opinią, istotną rolę w rozwoju i postępie insulinooporności odgrywa gromadzenie się nadmiaru tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha oraz towarzyszące otyłości zaburzenia neurohormonalne i regulacyjne. Hiperinsulinemia działa z jednej strony jako czynnik kompensacyjny, tj. niezbędny do pokonania insulinooporności i utrzymania prawidłowego transportu glukozy do komórek; z drugiej strony jako czynnik patologiczny przyczyniający się do powstawania i rozwoju zaburzeń metabolicznych, hemodynamicznych i narządowych, ostatecznie prowadząc do rozwoju cukrzycy typu 2 i dyslipidemii.

Do tej pory nie zbadano w pełni wszystkich możliwych przyczyn i mechanizmów rozwoju insulinooporności w otyłości brzusznej, nie wszystkie składniki zespołu metabolicznego można powiązać i wyjaśnić wyłącznie tym zjawiskiem. Insulinooporność to zmniejszenie reakcji tkanek wrażliwych na insulinę przy jej wystarczającym stężeniu. Wśród czynników egzogennych stymulujących pojawienie się i rozwój insulinooporności rozpatruje się hipodynamię, nadmierne spożycie pokarmów bogatych w tłuszcze (zarówno zwierzęce, jak i roślinne) oraz węglowodany, stres, palenie tytoniu.

Tkanka tłuszczowa brzucha dzieli się na trzewną (śródbrzuszną) i podskórną. Tkanka tłuszczowa pełni funkcje auto-, para- i endokrynologiczne oraz wydziela dużą liczbę substancji o różnym działaniu biologicznym, które mogą w szczególności powodować rozwój powikłań związanych z otyłością, w tym insulinooporność. Należą do nich TNF-a i leptyna. Wielu uważa TNF-a za mediatora insulinooporności w otyłości. Leptyna, wydzielana głównie przez adipocyty, działa na poziomie podwzgórza, regulując zachowania żywieniowe i aktywność układu współczulnego, a także szereg funkcji neuroendokrynnych. Znaczny wzrost masy tkanki tłuszczowej trzewnej zwykle łączy się z zaburzeniami metabolicznymi, przede wszystkim z insulinoopornością, co prowadzi do powstania błędnego koła. Ważną rolę w rozwoju i postępie insulinooporności i związanych z nią zaburzeń metabolicznych odgrywa nadmiar tkanki tłuszczowej brzucha, zaburzenia neurohormonalne związane z otyłością oraz wzmożona aktywność układu współczulnego.

Zaburzenia hormonalne w zespole metabolicznym (zwiększone stężenie kortyzolu, insuliny, noradrenaliny, zwiększone stężenie testosteronu i androstenedionu u dziewcząt; zmniejszone stężenie progesteronu; zmniejszone stężenie testosteronu u chłopców i młodych mężczyzn) przyczyniają się do odkładania się tłuszczu głównie w okolicy trzewnej, a także do rozwoju insulinooporności i zaburzeń metabolicznych na poziomie komórkowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]