Odwodnienie u dzieci i wczesna toksykoza z wytrzeszczem

Toksykoza z egzozą we wczesnym dzieciństwie (toksykoza jelitowa) to zespół objawów charakteryzujący się odwodnieniem, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeniami hemodynamicznymi. Toksykoza z egzozą (TE) jest najczęstszym typem toksykozy. Odwodnienie u dziecka może rozwinąć się w każdym wieku i przy różnych chorobach, ale występuje częściej i jest cięższe u niemowląt, zwłaszcza małych.

Według niektórych danych ponad połowa wszystkich przypadków TE występuje w pierwszym roku życia. W pierwszych godzinach choroby ciężkość stanu zależy od obecności toksykozy i jej nasilenia, a nie od postaci nozologicznej choroby.

[ 1 ]

Co jest przyczyną odwodnienia u dziecka?

Szybki rozwój odwodnienia u dziecka „szczególnie w młodym wieku” ułatwiają osobliwości gospodarki wodno-solnej rosnącego organizmu. Niemowlę ma wyższy procent wody w organizmie niż osoba dorosła, ale objętość H2O jest znacznie mniejsza, więc jej utrata jest bardziej zauważalna. Na przykład u osoby dorosłej częstotliwość wymiotów musi wynosić co najmniej 10-20 razy, aby pojawiły się objawy choroby, a u niemowlęcia – tylko 3-5 razy.

Rezerwy H2O u dziecka są reprezentowane głównie przez płyn pozakomórkowy, który obejmuje płyn wewnątrznaczyniowy, najbardziej stałą wartość określającą objętość krwi krążącej (CBV), oraz płyn śródmiąższowy, bardziej nietrwały wskaźnik. Dziecko ma wyższy poziom pocenia, co jest spowodowane wysoką częstością oddechów i większą powierzchnią płuc na kilogram masy ciała (w porównaniu z dorosłym). Ponadto dziecko traci H2O przez przewód pokarmowy, co wiąże się z większą częstotliwością defekacji, oraz przez nerki (stosunkowo niska zdolność koncentracji nerek prowadzi do nadmiernej utraty wody i soli).

Odwodnienie u dziecka rozwija się wraz ze znacznymi stratami wody i elektrolitów, które występują głównie w postaci wymiotów i biegunki. Może jednak wystąpić również ze wzrostem strat „niezauważalnych” (utrata wilgoci przez drogi oddechowe z silną dusznością, przez skórę z hipertermią itp.).

Najczęściej toksykoza z egzykozą rozwija się na tle chorób zakaźnych, przede wszystkim infekcji jelitowych wywołanych przez bakterie, wirusy i pierwotniaki. Odwodnienie u dzieci może rozwinąć się przy zapaleniu płuc (spowodowanym niewydolnością oddechową) i zapaleniu opon mózgowych (spowodowanym niekontrolowanymi wymiotami). Dla rozwoju TE etiologia choroby podstawowej nie ma decydującego znaczenia.

Odwodnienie u dziecka może być również spowodowane zatruciem, niedrożnością przewodu pokarmowego (w tym wadą wrodzoną, np. wrodzonym zwężeniem odźwiernika) lub poważnymi zaburzeniami metabolicznymi (zespół nadnerczowo-płciowy, cukrzyca).

Odwodnienie u dziecka może mieć również charakter jatrogenny: w przypadku nadmiernego stosowania leków moczopędnych, roztworów hipertonicznych i preparatów białkowych (w postaci wlewów) oraz stosowania zagęszczonych mieszanek dla niemowląt.

Dodatkowo należy podkreślić, że najczęstszą przyczyną rozwoju zespołu odwodnienia jest zakażenie jelit.

Patogeneza

Uwolnienie wody z naczyń prowadzi do podrażnienia baroreceptorów i mobilizacji H2O z tkanki śródmiąższowej, a następnie z komórek. Utrata płynu zwiększa lepkość krwi i zmniejsza szybkość jej przepływu. W tych warunkach organizm reaguje zwiększeniem napięcia współczulnego układu nerwowego i uwalnianiem hormonów: adrenaliny, noradrenaliny i acetylocholiny. Skurcz tętniczek przedwłośniczkowych występuje przy równoczesnym przetoczeniu tętniczo-żylnym w tkankach. Proces ten ma charakter kompensacyjny i prowadzi do centralizacji krążenia krwi.

Centralizacja krążenia krwi z kolei ma na celu utrzymanie odpowiedniego ukrwienia ważnych organów, przede wszystkim mózgu i serca. W tym przypadku cierpią narządy i tkanki obwodowe. W ten sposób przepływ krwi w nerkach, nadnerczach, mięśniach, narządach jamy brzusznej, skórze staje się znacznie niższy niż jest to konieczne do ich prawidłowego funkcjonowania. W rezultacie na obwodzie pojawia się i nasila niedotlenienie, rozwija się kwasica, wzrasta przepuszczalność naczyń, zaburzone są procesy detoksykacji i wzrasta niedobór energii. Na tle narastającego niedotlenienia nadnerczy wzrasta uwalnianie katecholamin, co normalnie prowadzi do skurczu tętniczek przedwłośniczkowych i centralizacji krążenia krwi, a w warunkach kwasicy rozwija się reakcja paradoksalna: tętniczki rozszerzają się (skurcz zostaje zastąpiony niedowładem przedwłośniczkowych z trwałym skurczem naczyń pozawłośniczkowych). Następuje decentralizacja krążenia krwi i patologiczne odkładanie się („sekwestracja”) krwi. Znaczna część krwi jest oddzielana od głównego przepływu krwi, co prowadzi do gwałtownego zaburzenia dopływu krwi do ważnych organów. W takich warunkach u niemowlęcia rozwija się niedokrwienie mięśnia sercowego i niewydolność serca; wszystkie rodzaje metabolizmu w wątrobie są zaburzone (glikoliza i glikogeneza, transaminacja itp.). W wyniku zastoju żylnego zmniejsza się objętość wentylacji płucnej, zaburzone są procesy dyfuzji tlenu i dwutlenku węgla; zmniejsza się filtracja nerkowa. Wszystkie te procesy mogą prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego (wstrząsu spowodowanego utratą H2O).

Zespół TE charakteryzuje się dyshydrią - odwodnieniem zewnątrzkomórkowym połączonym z obrzękiem komórek mózgowych.

Objawy odwodnienia u dziecka

Objawy kliniczne odwodnienia u dziecka rozwijają się na skutek patologicznej utraty wody (wymioty, biegunka, długotrwała hipertermia, wielomocz, wzmożone pocenie itp.) i charakteryzują się zaburzeniami układu nerwowego oraz objawami klinicznymi.

Zmiany w układzie nerwowym wysuwają się na pierwszy plan: niemowlę staje się niespokojne, kapryśne, wykazuje wzmożoną pobudliwość (stopień I). Ponadto zauważa się pragnienie, a czasami nawet zwiększony apetyt (dziecko próbuje zrekompensować utratę płynów). Objawy kliniczne odwodnienia u dziecka są umiarkowane: nieznaczne zmniejszenie turgoru tkanek, niewielka suchość skóry i błon śluzowych, lekko zapadnięte duże ciemiączko. Może występować nieznaczna tachykardia, ciśnienie krwi zwykle mieści się w normie wiekowej. Obserwuje się umiarkowane zagęszczenie krwi (hematokryt znajduje się na górnej granicy normy lub nieznacznie ją przekracza). Badając równowagę kwasowo-zasadową krwi (ABB) stwierdza się wyrównaną kwasicę metaboliczną (pH w granicach fizjologicznych). Zmiany te są charakterystyczne dla początkowego stadium odwodnienia, odpowiadającego I stopniowi TE.

Jeśli utrata wody i elektrolitów z wymiotami i/lub biegunką trwa, a niedobór masy ciała przekracza 5% (stopień II), wówczas niepokój dziecka ustępuje miejsca letargowi i zahamowaniu, a objawy kliniczne odwodnienia u dziecka stają się bardziej wyraźne. Odmawia picia (gdyż wzmaga wymioty), występuje suchość skóry i błon śluzowych, gwałtownie zmniejsza się turgor tkanek (jeśli zginasz skórę, prostuje się ona powoli), rysy twarzy stają się ostrzejsze (broda jest wyraźnie zaznaczona, oczy są „zapadnięte”), duże ciemiączko zapada się. Ponadto tętno przyspiesza, a częstość oddechów wzrasta, ciśnienie krwi w większości przypadków spada, tony serca są stłumione, rozwija się skąpomocz. Poziomy hematokrytu znacznie przekraczają normę (o 10-20%), zawartość erytrocytów i hemoglobiny we krwi obwodowej wzrasta o co najmniej 10%, rozwija się subkompensowana kwasica metaboliczna (pH 7,34-7,25).

Najpoważniejsze objawy kliniczne odwodnienia u dziecka, a także niekorzystny wynik TE, obserwuje się w stadium III, gdy niedobór wody przekracza 10%. Depresja ośrodkowego układu nerwowego utrzymuje się w wyniku obrzęku i puchnięcia komórek mózgowych: dziecko jest obojętne na otoczenie, adynamiczne, mogą wystąpić drgawki. Objawy odwodnienia u dziecka są ostro wyrażone: skóra jest sucha, blada z wyraźną sinicą w wyniku zastoju żylnego; czasami wykrywa się twardówkę (skóra ze twardówką jest zimna, woskowa, papkowata), turgor tkanek jest gwałtownie zmniejszony, fałd skórny prawie się nie prostuje; język pokryty jest białym nalotem i lepkim, klejącym śluzem. Ponadto charakterystyczne są stłumione tony serca, często rozwija się bradykardia. W płucach słychać wilgotne (zastoinowe) rzężenia, zaburzony jest rytm oddechowy (od tachypnoe do rytmu Cheyne’a-Stokesa i Kussmaula). Perystaltyka jelit jest zmniejszona, aż do niedowładu w wyniku poważnych zaburzeń elektrolitowych. Rozwija się atonia i niedowład pęcherza moczowego, bezmocz. Temperatura ciała jest zwykle obniżona, skurczowe ciśnienie krwi jest znacznie niższe od normy wieku. Objawy prognostycznie niekorzystne: sucha rogówka (brak łez i nie zamykających się powiek), miękkie gałki oczne. Wartości hematokrytu i hemoglobiny znacznie odbiegają od normy. Obserwuje się zdekompensowaną kwasicę metaboliczną (pH < 7,25).

W większości przypadków odwodnienie u dziecka można określić na podstawie objawów klinicznych. W tym przypadku bierze się pod uwagę charakter rozwoju choroby (czy zaczyna się ostro czy stopniowo), dominujący mechanizm utraty wody (wymioty lub biegunka), częstość oddechów i nasilenie reakcji temperaturowej.

Cechy objawów klinicznych odwodnienia u dziecka

Kryteria	Izotoniczny	Hipotoniczny	Nadciśnieniowy
Charakter początku choroby	Może być pikantne	Stopniowy	Pikantny
Dominujący mechanizm utraty płynów	Umiarkowane wymioty i biegunka lub ciężka biegunka i wzmożone pocenie	Ciągłe wymioty, masywna biegunka	Biegunka, wzmożone pocenie, hipertermia, wymioty
Utrata wagi	Umiarkowany (około 5%)	Ponad 10%	Mniej niż 10%
Pragnienie	Umiarkowany	Nie wyrażono	Wyrażone
Temperatura	Podgorączkowy	Normalny czy subnormalny	Wysoki
Skóra	Suchy	Stosunkowo wilgotna i zimna, z „marmurkowym wzorem”, akrocyjanoza	Suchy i ciepły, przekrwiony
Błony śluzowe	Suchy	Może być pokryta lepką wydzieliną	Bardzo suchy (język przykleja się do podniebienia)
Ciśnienie krwi	Normalny lub zredukowany	Niski	Normalny lub podwyższony
Diureza	Skąpomocz	Skąpomocz, bezmocz	Długotrwale pozostaje w normie, następnie - skąpomocz
Przewód pokarmowy	-	Niedowład jelit	-
Objawy oczne	Nie wyrażono	Gałki oczne są zapadnięte i miękkie.	Gałki oczne są zmniejszone, miękkie, płaczą bez łez
Stan dużego ciemiączka	Umiarkowanie tonący	To wsiąka	Nie tonie
Mrówki	Nietypowe	Toniczny (brak objawów oponowych)	Kloniczno-toniczny (występuje sztywność mięśni potylicznych)
Całkowite stężenie białka	Zwiększony	Zmniejszony	Zwiększony
Hematokryt	Zwiększony	Znacznie zwiększone	Nieznacznie zwiększone
Stężenie sodu	Norma	Zmniejszony	Zwiększony
Stężenie potasu	Norma	Zmniejszony	Zwiększony
Osmolarność	Norma	Zmniejszony	Zwiększony
Zachowanie	Letarg	Letarg, hamowanie, adynamizm	Istotne zaniepokojenie

Odwodnienie izotoniczne u dzieci obserwuje się częściej i jest uważane za najłagodniejszy typ egzykozy, w którym traci się równoważną ilość wody i soli, występują umiarkowane zaburzenia metaboliczne. Opisano jednak przypadki ciężkiego przebiegu tego typu patologii z zaburzeniami świadomości i innymi ciężkimi zaburzeniami.

Zewnętrzne objawy odwodnienia u dziecka są wyraźne w wariancie hipertonicznym i umiarkowane w wariancie hipotonicznym, mimo że utrata masy ciała w typie hipotonicznym TE jest największa. Należy również zauważyć, że istnieje rozbieżność między wyraźną suchością skóry i błon śluzowych a stanem dużego ciemiączka u pacjentów z odwodnieniem hipertonicznym. W ciężkich przypadkach wzrost stężenia osmotycznego płynu mózgowo-rdzeniowego może prowadzić do rozwoju drgawek i śpiączki.

W ostrej utracie wody (w której ważna jest nie tylko objętość utraconej wody, ale także szybkość TE) w warunkach szybko narastającej niewydolności krążenia rozwija się wstrząs hipowolemiczny. Ten typ wstrząsu częściej obserwuje się u pacjentów z hipotonicznym i izotonicznym TE, a znacznie rzadziej w hipertonicznym TE. Głównymi objawami wstrząsu hipotonicznego są: obniżone ciśnienie krwi, hipotermia, tachykardia i sinica. Jeśli nie zostanie udzielona terminowa pomoc, pacjent umiera.

Podczas wymiotów i biegunki niemowlęta tracą nie tylko wodę i jonów sodu, ale także niezbędne jony potasu i wapnia.

Hipokaliemia może rozwinąć się w wyniku niedostatecznego spożycia potasu z pożywieniem, z powodu zatrucia z ekssikozy z niekontrolowanymi wymiotami, biegunką, podczas stosowania leków moczopędnych, a także z innych przyczyn (długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów, przedawkowanie glikozydów nasercowych itp.). Objawy hipokaliemii:

• depresja ośrodkowego układu nerwowego;
• hipotonia mięśniowa;
• hiporefleksja;
• niedowład i porażenie (mogą wystąpić w ciężkich przypadkach);
• trudności w oddychaniu;
• tachykardia;
• niedowład jelit;
• zaburzona funkcja koncentracji nerek.

Jeżeli stężenie potasu spadnie krytycznie, może dojść do zatrzymania akcji serca (w fazie skurczu).

Hiperkaliemię obserwuje się przy szybko rozwijającym się nadciśnieniu tętniczym, skąpomoczu i bezmoczu, kwasicy, przedawkowaniu preparatów potasu itp. Objawy hiperkaliemii:

• wzmożona pobudliwość, możliwe wystąpienie drgawek;
• Brad i Cardia;
• zwiększona perystaltyka jelit.

Hiperkaliemia może również spowodować zatrzymanie akcji serca (w fazie rozkurczowej).

Hipokalcemia rozwija się u niemowląt przy znacznej utracie płynów, a także przy krzywicy, niedoczynności przytarczyc, niewydolności nerek itp. Objawy hipokalcemii:

• gotowość konwulsyjna, drgawki;
• bradykardia;
• niedowład jelit;
• niewydolność nerek (zaburzenia czynności nerek polegające na wydalaniu azotu).

Hiperkalcemia w zatruciu z egzykozą jest niezwykle rzadka.

Klasyfikacja

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji toksykozy z egzykozą. Istnieją jednak 3 stopnie (według nasilenia objawów klinicznych) i 3 typy (według stosunku wody i soli w organizmie).

Stopień odwodnienia u dziecka określa się na podstawie niedoboru masy ciała (jako procentu wartości początkowej), jaki powstaje na skutek utraty płynów.

1. I (łagodna, wyrównana) rozwija się z niedoborem masy ciała wynoszącym od 3 do 5%. Objawy odwodnienia u dziecka są niewielkie i odwracalne. Nie występują żadne zaburzenia hemodynamiczne lub są one również niewielkie.
2. II (umiarkowana, subskompensowana) - niedobór masy ciała wynosi od 5 do 10%. Obserwuje się umiarkowane objawy egzykozy. Zaburzenia hemodynamiczne są kompensowane.
3. III (ciężki, zdekompensowany) - niedobór masy ciała przekracza 10%. W przypadku ostrej utraty wody i w rezultacie niedoboru masy ciała powyżej 15% następuje zgon. Na tym poziomie występują objawy kliniczne i dekompensacja hemodynamiczna. Pacjenci wymagają natychmiastowej opieki medycznej na oddziałach intensywnej terapii i resuscytacji.

Należy pamiętać, że podane wyżej procenty niedoboru masy ciała o różnym nasileniu stosuje się jedynie do niemowląt (do 5 roku życia), a po 5 latach wskaźniki te zmieniają się w kierunku spadku.

Straty wody przy różnym stopniu odwodnienia u niemowląt, % masy ciała

Wiek	Stopnie odwodnienia
	I	II	III
Do 5 lat	3-5	5-10	>10
Ponad 5 lat	<3	3-5	>6

Rodzaje odwodnienia u dzieci

Pogląd	Stężenie Naa+ w surowicy
Izotoniczne (izoosmotyczne, mieszane, pozakomórkowe)	W granicach normy
Hipotoniczny (hipoosmotyczny, z niedoborem soli, pozakomórkowy)	Poniżej normy
Hipertoniczny (hiperosmolarny, z niedoborem wody, wewnątrzkomórkowy)	Powyżej normy

Stężenia elektrolitów w surowicy są prawidłowe

Elektrolity	Stężenie, mmol/l
Sód	130-156
Potas	3.4-5.3
Całkowity wapń	2,3-2,75
Wapń jonizowany	1,05-1,3
Fosfor	1,0-2,0
Magnez	0,7-1,2
Chlor	96-109

Odwodnienie izotoniczne u dziecka rozwija się przy stosunkowo równych stratach wody i elektrolitów. Stężenie sodu w osoczu krwi w tym typie mieści się w zakresie normy.

Hipotoniczny występuje, gdy traci się głównie elektrolity. Przy tym typie odwodnienia osmolarność osocza spada (Na+ jest poniżej normy), a woda przemieszcza się z łożyska naczyniowego do komórek.

Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje się stosunkowo większą utratą wody, przewyższającą utratę elektrolitów. Ogólne straty z reguły nie przekraczają 10%, jednak wskutek wzrostu stężenia osmotycznego osocza (Na powyżej normy) komórki tracą wodę i rozwija się utrata wody wewnątrzkomórkowej.

Należy zauważyć, że niektórzy autorzy wyróżniają 3 okresy TE: okres prodromalny, okres szczytowy i okres odwrotnego rozwoju. Inni autorzy, oprócz stopni i rodzajów odwodnienia, sugerują również wyróżnienie 2 wariantów - z wstrząsem hipowolemicznym lub bez.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rozpoznanie odwodnienia u dziecka

Rozpoznanie zatrucia z egzykozą ustala się na podstawie objawów klinicznych odwodnienia u dziecka: pragnienie, suchość skóry i błon śluzowych (śluzówki jamy ustnej i spojówek), zapadnięte duże ciemiączko i gałki oczne, zmniejszone turgor i elastyczność tkanki podskórnej, zmniejszona diureza, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (lęk lub letarg, senność, drgawki), obniżone ciśnienie krwi, zaburzenia hemodynamiczne (bladość i sinica skóry, zimne kończyny), nagła utrata masy ciała trwająca kilka godzin lub dni.

Stopień i rodzaj odwodnienia u dziecka, nasilenie zaburzeń elektrolitowych pomagają wyjaśnić badania laboratoryjne (należy zauważyć, że nie zawsze wiadomo, o ile zmniejszyła się masa ciała). Określa się następujące wskaźniki laboratoryjne:

• stężenie hematokrytu i hemoglobiny (morfologia krwi);
• stężenie białka całkowitego i elektrolitów – sodu, potasu, wapnia (badanie biochemiczne krwi);
• Badanie kwasowości krwi.

W stadium I wartość hematokrytu najczęściej znajduje się na górnej granicy normy i wynosi 0,35-0,42, w stadium II - 0,45-0,50, a w stadium III może przekraczać 0,55 (jednak jeśli u dziecka z anemią rozwinie się odwodnienie, wartość hematokrytu będzie znacznie niższa).

Ponadto w miarę wzrostu TE zwiększa się stężenie hemoglobiny i białka.

W większości przypadków TE towarzyszy kwasica metaboliczna, której nasilenie ocenia się na podstawie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej krwi (ABS): pH, które wynosi prawidłowo 7,35-7,45 (u noworodków przesunięcie w stronę kwaśną do 7,25); nadmiar/niedobór zasad BE ±3 mmol/l (u noworodków i niemowląt do +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; całkowite stężenie zasad buforowych 40-60 mmol/l.

Jeżeli pobranie próbki krwi w celu wykonania badań biochemicznych jest niemożliwe (z przyczyn technicznych), zaburzenia elektrolitowe (i ich stopień) można ocenić na podstawie zmian w EKG.

W przypadku hipokaliemii na EKG pojawiają się następujące objawy:

• Obniżenie odcinka ST poniżej linii bazowej;
• fala T spłaszczona, ujemna lub dwufazowa;
• wzrost amplitudy fali P;
• wydłużenie odstępu QT.

Hiperkaliemii towarzyszą następujące zmiany:

• wysoka, spiczasta fala T;
• skrócenie odstępu QT;
• wydłużenie odstępu PQ.

Hipokalcemia charakteryzuje się:

• wydłużenie odstępu QT;
• spadek amplitudy fali T;
• skrócenie odstępu PQ.

Hiperkalcemia jest rzadka. Przy nadmiarze wapnia obserwuje się:

• skrócenie odstępu QT;
• zmiana amplitudy fali T;
• wzrost odstępu PQ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie odwodnienia u dzieci

Aby skutecznie leczyć odwodnienie u dziecka, ważne jest wczesne rozpoczęcie terapii etiotropowej. Ponieważ jedną z głównych przyczyn zatrucia z egzykozą są zakażenia jelitowe, w przypadku ciężkich postaci bakteryjnych choroby wskazane są antybiotyki o działaniu przeciwko mikroflorze Gram-ujemnej. W większości przypadków stosuje się aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna), penicyliny chronione (amoksycylina + kwas klawulanowy) i cefalosporyny trzeciej generacji (ceftriakson, cefotaksym) w dawkach zależnych od wieku, droga podawania jest pozajelitowa. W umiarkowanych i łagodnych przypadkach choroby należy preferować takie leki, jak probiotyki (bifidobacteria bifidum), leki nitrofuranu (furazolidon), specyficzne bakteriofagi (salmonella, coliproteus itp.).

Kolejnym ważnym elementem terapii zatrucia z egzykozą jest eliminacja biegunki i wymiotów. Dzieciom wykonuje się płukanie żołądka (stosuje się roztwór Ringera w ilości 100 ml na 1 miesiąc życia do 1 roku i 1,5-2 litry od 1 roku do 3 lat), zaleca się dietę postną. Skład i ilość pożywienia, a także częstotliwość jego przyjmowania zależą od wieku i ciężkości stanu dziecka. Ogólną zasadą dla małych niemowląt jest „odmłodzenie” diety, gdy z diety niemowlęcia wyklucza się pokarmy uzupełniające, stosuje się mleko matki, płynne fermentowane produkty mleczne („Agusha 1”, „Agusha 2”, kefir dziecięcy itp.) oraz dostosowane mieszanki fermentowanego mleka („NAN”, „Nutrilon” itp.). Zwiększanie objętości pokarmu i rozszerzanie diety przeprowadza się stopniowo, w miarę poprawy stanu dziecka i ustępowania objawów. Ponadto w celu normalizacji perystaltyki stosuje się metoklopramid (cerucal*) i inne leki.

Podstawą leczenia odwodnienia u dziecka jest rehydratacja, której głównym celem jest przywrócenie prawidłowej ilości i składu płynów ustrojowych. Aby prawidłowo przeprowadzić rehydratację, konieczne jest określenie objętości wody, jej składu i sposobu podania. W pediatrii stosuje się głównie dwie metody podawania płynów - doustną i pozajelitową.

Metoda nawadniania, w której leki (roztwory elektrolitów) podawane są doustnie, jest zwykle stosowana u niemowląt z egsykozą I stopnia, a w niektórych przypadkach z II stopniem. Preferowane jest podawanie płynów doustnie, ponieważ ta metoda jest praktycznie bezpieczna dla pacjenta i może być stosowana ambulatoryjnie (skuteczność będzie w dużej mierze zależeć od tego, jak wcześnie rozpocznie się terapię nawadniającą). Istnieją specjalne roztwory nawadniające do podawania doustnego (regidron, glucosolan itp.). W leczeniu ostrej biegunki zaleca się roztwory (do podawania doustnego) o obniżonej osmolarności, ponieważ obniżenie osmolarności roztworów prowadzi do zmniejszenia objętości stolca i częstości wymiotów; ponadto rzadziej zachodzi potrzeba przejścia na terapię infuzyjną (IT).

W praktyce pediatrycznej do nawadniania doustnego stosuje się także „Bulion marchewkowo-ryżowy ORS 200” firmy Hipp, oparty na ulepszonym roztworze elektrolitów o optymalnej osmolarności.

Skład standardowych roztworów nawadniających o normalnej (regidron, glkzhosolan) i obniżonej osmolarności (gastrolit)

Składniki rozwiązań	Regidron	Glukosolan	Gastrolit
Sód	3,5 (chlorek) + 2,9 (cytrynian)	3,5 (chlorek) + 2,5 (wodorowęglan)	1,75 (chlorek) + 2,5 (wodorowęglan)
Chlorek potasu	2,5	1,5	1,5
Glukoza	10	20	14.5

Niemowlęciu można również podawać 5% roztwór glukozy, wywar z suszonych owoców, herbatę, wodę mineralną i przegotowaną (dziecko często preferuje jeden lub drugi napój, co zależy od rodzaju odwodnienia). Stosowanie standardowego roztworu do nawadniania (do podawania doustnego) należy łączyć z wprowadzaniem roztworów bezsolnych; przy stosowaniu roztworów o obniżonej osmolarności nie ma takiej potrzeby. Płyn powinien mieć temperaturę pokojową (aby nie wywoływać wymiotów), należy go podawać frakcyjnie (z łyżeczki lub pipety co 5-10 minut).

Wskazaniem do terapii infuzyjnej jest ciężki stopień TE z wyraźnymi zaburzeniami elektrolitowymi i metabolicznymi. Do jej realizacji stosuje się roztwory koloidalne i krystaloidowe. Działanie koloidalnych preparatów krwiopochodnych opiera się na zwiększeniu ciśnienia koloidowo-osmotycznego płynu wewnątrznaczyniowego i w rezultacie zatrzymaniu części wody w łożysku naczyniowym. Najczęściej stosuje się albuminę o stężeniu 5 i 10% oraz reopolyglucynę*. Pojedyncza dawka 5% albuminy i reopolyglucyny zwykle nie przekracza 10 mg/kg (maksymalna dawka dobowa 20 mg/kg), dla 10% roztworu albuminy - 5 mg/kg i 10 mg/kg. Jednak w większości przypadków objętości te są niewystarczające, dlatego pozostałą objętość płynu uzupełnia się 5 lub 10% roztworami glukozy i soli fizjologicznej (roztwór Ringera*, Trisol* itp.). Tak więc terapię nawadniającą przeprowadza się przy użyciu kilku roztworów i w różnych stosunkach ilościowych. Wybór roztworu wyjściowego oraz stosunek ilości roztworów zależą od rodzaju odwodnienia i stopnia zaawansowania schorzenia.

W przypadku odwodnienia hipertonicznego u dziecka i zadowalającej hemodynamiki, terapię należy rozpocząć od 5% roztworu glukozy, który natychmiast, praktycznie bez zalegania w łożysku naczyniowym, przedostaje się do śródmiąższu, a następnie do komórek (co jest niezbędne w przypadku tego typu ekssikozy). Stosowanie koloidów jako roztworu wyjściowego w przypadku tego typu TE jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko zwiększonego odwodnienia wewnątrzkomórkowego na tle zwiększonego ciśnienia onkotycznego.

Dobór roztworów do terapii nawadniającej: stosunek objętości roztworu glukozy i roztworu zawierającego sód (koloidalnego lub krystaloidowego) dla niemowląt w różnym wieku

Rodzaj odwodnienia u dziecka i roztwór wyjściowy	Noworodki	1-6 miesięcy	Ponad 6 miesięcy
Izotoniczny (10% roztwór glukozy)	3:1	2:1	1:1
Hipertoniczny (5% roztwór glukozy)	4:1	4:1	3:1
Hipotoniczny (5% roztwór albuminy)	3:1	2:1	1:1

W odwodnieniu izotonicznym roztwór glukozy jest również stosowany jako roztwór wyjściowy, ale w wyższym stężeniu (10%). W tym przypadku hiperosmolarność roztworu pozwala na pewien czas na utrzymanie BCC, a także na uzupełnienie deficytu wewnątrzkomórkowego po opuszczeniu łożyska naczyniowego przez roztwór.

W typie hipotonicznym z zaburzeniami hemodynamicznymi leczenie należy rozpocząć od roztworu koloidowego lub krystaloidowego. W większości przypadków stosuje się 5% roztwór albuminy, rzadziej inne substytuty osocza. Jednak stosowanie reopolyglucyny (lek hiperonkotyczny) może nasilać odwodnienie z powodu przejścia płynu śródmiąższowego do łożyska naczyniowego.

Stosunek roztworów glukozy do roztworów zawierających sód zależy zarówno od rodzaju TE, jak i wieku. U noworodków (z powodu fizjologicznej hipernatremii) i małych niemowląt (z powodu tendencji do hipernatremii) podaje się mniej roztworów zawierających sód. Nadmierne podawanie roztworów soli fizjologicznej jest niebezpieczne ze względu na ryzyko wystąpienia stanów hiperosmotycznych.

Objętość płynu potrzebną do terapii nawadniającej można obliczyć na kilka sposobów. Przy obliczaniu jednym ze sposobów bierze się pod uwagę: zapotrzebowanie na wodę (w zależności od wieku), objętość niedoboru wody (różnica masy ciała przed chorobą i w chwili badania) oraz objętość strat patologicznych.

Fizjologiczne zapotrzebowanie na wodę u niemowląt w różnym wieku

Wiek	Zapotrzebowanie na wodę, ml/(kg h2o)
2-4 tygodnie	130-160
3 miesiące	140-160
6 miesięcy	130-155
9 miesięcy	125-145
12 miesięcy	120-135
2 lata	115-125
4 lata	100-110
6 lat	90-100

Objętość strat patologicznych oblicza się następująco: 10 ml/(kg x dzień) na każdy stopień wzrostu temperatury ciała powyżej 37 °C, 10-20 ml/(kg x dzień) przy trwających wymiotach i tyle samo przy biegunce (w zależności od nasilenia objawów). Inną metodą, najwygodniejszą do praktycznego zastosowania, jest obliczanie dziennej objętości płynu według tabeli Denisa, która uwzględnia stopień odwodnienia u dziecka i jego wiek. Im młodszy wiek, tym więcej płynu na kilogram masy ciała potrzeba przy tym samym stopniu odwodnienia i odwodnienia u kozy.

Dzienna objętość płynu do terapii nawadniającej w zależności od wieku i stopnia odwodnienia (wg Denisa), ml/kg

Stopień odwodnienia	Do 1 roku	1-5 lat	5-10 lat
I	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Stosunek ilości płynu podanego doustnie do ilości podanej pozajelitowo może być zwiększony lub zmniejszony (jeśli ilość płynu podanego doustnie jest niewystarczająca, należy zwiększyć ilość płynu podanego pozajelitowo; jeśli stan się poprawia i ilość płynu podanego doustnie wzrasta, można zmniejszyć ilość płynu podanego pozajelitowo).

W terapii nawadniającej, którą należy prowadzić od pierwszych godzin rozwoju zatrucia z egzykozą, skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od szybkości podawania pacjentowi płynów. Jeśli pacjent nie ma objawów wstrząsu hipowolemicznego, to w ciągu pierwszych 6-8 godzin uzupełnia się objętość płynu w celu złagodzenia hipowolemii, a w ciągu następnych 16-18 godzin przeprowadza się ostateczną eliminację zatrucia z egzykozą. Od 2. dnia leczenia objętość płynu zależy przede wszystkim od bieżących strat.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano wstrząs hipowolemiczny, leczenie rozpoczyna się od roztworów koloidalnych: 5% albuminy lub reopoliglucyny. W ciągu 1-2 godzin podaje się roztwory koloidalne w dawce 15-20 ml/kg pod kontrolą ciśnienia tętniczego. Następnie, po jego zwiększeniu, przeprowadza się terapię infuzyjną, kierując się ogólnymi zasadami.

Oprócz uzupełniania utraty wody, podczas stosowania TE konieczne jest wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej.

Niedobór sodu (mmol) określa się według wzoru:

D(Na+) = (Na+norma - Na+b.) x MT x K,

Gdzie: D(Na+) to niedobór (mmol); Na+norm. to prawidłowe stężenie sodu (za prawidłowe uważa się zwykle 140 mmol/l); Na+b. to zawartość sodu w osoczu pacjenta (mmol/l); BM to masa ciała (kg); K to współczynnik płynu pozakomórkowego (0,5 dla noworodków, 0,3 dla niemowląt, 0,2 dla dorosłych). (1 ml 10% roztworu chlorku sodu zawiera 1,7 mmol sodu.)

Hiponatremia często nie wymaga dodatkowego leczenia i można ją korygować, podając mieszankę glukozy, insuliny i potasu, zwłaszcza u małych niemowląt.

Dobowe zapotrzebowanie fizjologiczne na potas wynosi 1,5-2,0 mmol/kg (dla masy ciała do 15 kg - 2,0 mmol/kg, dla masy ciała powyżej 15 kg - 1,5 mmol/kg), przy wystąpieniu hipokaliemii niedobór potasu oblicza się według wzoru:

DK+= (K+norma. - K+b.) x MT x K,

Gdzie DK+ to poziom niedoboru potasu, mmol; za normę K+ uważa się zazwyczaj prawidłowy poziom potasu wynoszący 5 mmol/l; K+b. to zawartość potasu w osoczu pacjenta, mmol/l; MT to masa ciała, kg; K to współczynnik płynu pozakomórkowego. (1 ml 7,5% roztworu chlorku potasu zawiera 1 mmol potasu).

Aby wyeliminować niedobór potasu w organizmie, stosuje się roztwory chlorku potasu (4, 7, 5 i 10%). Roztwory chlorku potasu rozcieńcza się w roztworze glukozy do stężenia 0,5% (maksymalne dopuszczalne stężenie chlorku potasu w glukozie wynosi 1%). Roztwory chlorku potasu podaje się wyłącznie kroplowo, z szybkością nieprzekraczającą 0,4 ml/min. Podczas podawania potasu należy monitorować diurezę.

Korekta kwasicy metabolicznej jest zazwyczaj przeprowadzana w trakcie leczenia choroby podstawowej (IT z uzupełnieniem objętości krwi krążącej, korekcją zaburzeń elektrolitowych). Stosowanie wodorowęglanu sodu jest wskazane tylko wtedy, gdy kwasica jest wyraźna (dekompensowana), a wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej osiągają wartości krytyczne (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). W przypadku stosowania w innych przypadkach istnieje ryzyko rozwoju alkalozy.

Skuteczność terapii ocenia się na podstawie zmniejszenia i ustąpienia objawów klinicznych odwodnienia, poprawy ogólnego stanu dziecka, zwiększenia masy ciała o minimum 1-2% na dobę od wartości wyjściowych, dodatniej dynamiki parametrów laboratoryjnych (hematokryt, poziom hemoglobiny, białko i elektrolity, równowaga kwasowo-zasadowa krwi).

Jakie są rokowania w przypadku odwodnienia u dziecka?

Rokowanie zależy od stopnia odwodnienia, wieku dziecka, czasu kontaktu z lekarzem oraz postaci nozologicznej choroby, w przebiegu której rozwinęło się odwodnienie.