Odwodnienie u dzieci

Odwodnienie to znaczna utrata wody i zwykle elektrolitów. Objawy odwodnienia u dzieci obejmują pragnienie, letarg, suchość błon śluzowych, zmniejszone wydalanie moczu, a w miarę postępu odwodnienia, tachykardię, niedociśnienie i wstrząs. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Leczenie odwodnienia u dzieci polega na doustnym lub dożylnym uzupełnianiu płynów i elektrolitów.

Odwodnienie, zwykle spowodowane biegunką, pozostaje główną przyczyną zachorowalności i umieralności niemowląt i małych dzieci na całym świecie. Niemowlęta są szczególnie podatne na odwodnienie i jego negatywne skutki, ponieważ mają większe zapotrzebowanie na płyny (z powodu wyższej przemiany materii), większe straty płynów (z powodu większego stosunku powierzchni do objętości) i niezdolność do komunikowania pragnienia lub poszukiwania płynów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co jest przyczyną odwodnienia u dzieci?

Odwodnienie następuje w wyniku zwiększonej utraty płynów, zmniejszonego przyjmowania płynów lub połączenia obu tych czynników.

Najczęstszym źródłem utraty płynów jest przewód pokarmowy z powodu wymiotów, biegunki lub kombinacji tych dwóch (zapalenie żołądka i jelit). Inne źródła utraty płynów obejmują nerki (kwasica ketonowa cukrzycowa), skórę (nadmierne pocenie się, oparzenia) i utratę płynów do jamy (do światła jelita z powodu niedrożności jelit). We wszystkich tych przypadkach płyn, który traci organizm, zawiera elektrolity w różnych stężeniach, więc utrata płynów zawsze wiąże się z utratą elektrolitów.

Zmniejszone spożycie płynów jest powszechne w przypadku każdej poważnej choroby i jest najpoważniejsze w przypadku wymiotów i upałów. Może to być również oznaką złej opieki nad dzieckiem.

Objawy odwodnienia u dzieci

Objawy odwodnienia u dzieci mogą się różnić w zależności od stopnia niedoboru płynów i zależą od stężenia sodu w surowicy krwi: wpływ na hemodynamikę dziecka jest zwiększony przez hiponatremię i zmniejszony przez hipernatremię. Ogólnie rzecz biorąc, odwodnienie bez zaburzeń hemodynamicznych jest uważane za łagodne (około 5% masy ciała u niemowląt i 3% u nastolatków); tachykardia jest obserwowana przy umiarkowanym stopniu odwodnienia (około 10% masy ciała u niemowląt i 6% u nastolatków); niedociśnienie z zaburzeniami mikrokrążenia wskazuje na ciężkie odwodnienie (około 15% masy ciała u niemowląt i 9% u nastolatków). Dokładniejszą metodą oceny stopnia odwodnienia jest określenie zmiany masy ciała; uważa się, że w każdym przypadku utrata ponad 1% masy ciała na dobę jest związana z niedoborem płynów. Jednocześnie metoda ta polega na poznaniu dokładnej masy ciała dziecka przed chorobą. Szacunki rodziców z reguły nie odpowiadają rzeczywistości; błąd wynoszący 1 kg u dziecka ważącego 10 kg oznacza 10-procentowy błąd w oszacowaniu stopnia odwodnienia – to różnica między stopniem lekkim a ciężkim.

Badania laboratoryjne są zwykle konieczne u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką chorobą, u których często rozwijają się zaburzenia elektrolitowe (hipernatremia, hipokaliemia, kwasica metaboliczna). Inne zmiany laboratoryjne obejmują względną policytemię z powodu hemokoncentracji, zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi i zwiększony ciężar właściwy moczu.

Leczenie odwodnienia u dzieci

Najlepszym podejściem do leczenia jest podzielenie płynu nawadniającego na płyn do nagłej korekty, uzupełnienia niedoboru, bieżących strat patologicznych i potrzeb fizjologicznych. Objętość (ilość płynu), skład roztworów i szybkość uzupełniania mogą się różnić. Wzory i tabele oceny dostarczają jedynie danych początkowych, ale terapia wymaga ciągłego monitorowania dziecka: oceny hemodynamiki, wyglądu, diurezy i ciężaru właściwego moczu, masy ciała, a czasami poziomu elektrolitów we krwi. Dzieci z ciężkim odwodnieniem otrzymują nawadnianie pozajelitowe. Dzieciom, które nie są w stanie lub odmawiają picia, a także dzieciom z nawracającymi wymiotami przepisuje się nawadnianie dożylne, podawanie płynów przez sondę nosowo-żołądkową, a czasami stosuje się nawadnianie doustne - częste picie frakcyjne.

Doraźna korekcja odwodnienia u noworodków

Pacjenci z objawami hipoperfuzji powinni przejść doraźną korektę niedoboru płynów poprzez podanie bolusa soli fizjologicznej (0,9% roztwór chlorku sodu). Celem jest przywrócenie odpowiedniej objętości krążącej w celu utrzymania ciśnienia krwi i mikrokrążenia. Faza korekty doraźnej powinna zmniejszyć stopień odwodnienia z umiarkowanego lub ciężkiego do niedoboru około 8% masy ciała. Jeśli odwodnienie jest umiarkowane, 20 ml/kg (2% masy ciała) roztworu podaje się dożylnie w ciągu 20-30 minut, zmniejszając niedobór płynów z 10% do 8%. W przypadku ciężkiego odwodnienia prawdopodobnie konieczne będą 2-3 podania bolusa po 20 ml/kg (2% masy ciała) roztworu. Rezultatem fazy korekty doraźnej jest przywrócenie krążenia obwodowego i ciśnienia krwi, normalizacja zwiększonej częstości akcji serca. Kompensacja niedoboru płynów.

Całkowity niedobór płynów określa się klinicznie, jak opisano powyżej. Niedobór sodu wynosi zwykle 80 mEq/l utraty płynów, a niedobór potasu wynosi około 30 mEq/l utraty płynów. Podczas ostrej fazy korekcyjnej ciężkiego lub umiarkowanego odwodnienia niedobór płynów powinien zmniejszyć się do 8% masy ciała; pozostały niedobór należy uzupełniać w tempie 10 ml/kg (1% masy ciała)/godzinę w ciągu 8 godzin. Ponieważ 0,45% roztwór soli fizjologicznej zawiera 77 mEq sodu na litr, jest to zazwyczaj roztwór z wyboru. Nie należy podejmować próby uzupełniania potasu (zwykle poprzez dodanie 20 do 40 mEq potasu na litr roztworu) do czasu ustalenia odpowiedniej produkcji moczu.

Odwodnienie ze znaczną hipernatremią (stężenie sodu w surowicy większe niż 160 mEq/l) lub hiponatremią (stężenie sodu w surowicy mniejsze niż 120 mEq/l) wymaga szczególnej uwagi, aby zapobiec powikłaniom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ciągłe straty

Objętość bieżących strat powinna być mierzona bezpośrednio (przez sondę nosowo-żołądkową, cewnik, pomiar objętości stolca) lub szacowana (np. 10 ml/kg stolca w przypadku biegunki). Zastępstwo powinno być równe mililitrowi utraty i powinno być podawane w okresie czasu zgodnym z szybkością bieżących strat. Bieżące straty elektrolitów można oszacować na podstawie źródła lub przyczyny. Nerkowe straty elektrolitów różnią się w zależności od spożycia i procesu chorobowego, ale można je zmierzyć, jeśli niedoboru nie można skorygować terapią zastępczą.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Potrzeba fizjologiczna

Należy również uwzględnić fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity. Zapotrzebowanie fizjologiczne zależy od podstawowej przemiany materii i temperatury ciała. Straty fizjologiczne (utrata wody przez skórę i przez oddychanie w stosunku 2:1) stanowią około 1/2 zapotrzebowania fizjologicznego.

Dokładne obliczenia są rzadko konieczne, ale zazwyczaj objętość powinna być wystarczająca, aby nerka nie musiała znacząco koncentrować ani rozcieńczać moczu. Najpopularniejsza metoda wykorzystuje wagę pacjenta do określenia wydatku energetycznego w kcal/dzień, co przybliża fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny w ml/dzień.

Prostsza metoda obliczeniowa (formuła Holidaya-Segara) wykorzystuje 3 klasy wagowe. Możliwe jest również wykorzystanie obliczeń dla powierzchni ciała dziecka określonej przez nomogramy, zapotrzebowanie na płyny fizjologiczne wyniesie 1500-2000 ml/(m2 x dzień). Bardziej złożone obliczenia są rzadko stosowane. Obliczoną objętość można podawać jako osobną infuzję jednocześnie z już opisanymi, tak aby szybkość infuzji uzupełniania płynów i bieżących strat patologicznych można było ustalić i zmienić niezależnie od szybkości infuzji podtrzymującej.

Obliczona objętość zapotrzebowania fizjologicznego może ulegać zmianie w przypadku gorączki (wzrasta o 12% na każdy stopień powyżej 37,8 °C), hipotermii, aktywności fizycznej (wzrasta w przypadku nadczynności tarczycy i stanu padaczkowego, zmniejsza się w przypadku śpiączki).

Skład roztworów różni się od tych stosowanych w celu wyrównania niedoboru płynów i trwających strat patologicznych. Pacjent wymaga 3 mEq/100 kcal/dzień sodu (meq/100 ml/dzień) i 2 mEq/100 kcal/dzień potasu (meq/100 ml/dzień). Wymaganie to spełnia 0,2-0,3% roztwór chlorku sodu z 20 mEq/l potasu w 5% roztworze glukozy (5% G/V). Inne elektrolity (magnez, wapń) nie są rutynowo przepisywane. Nieprawidłowe jest wyrównanie niedoboru płynów i trwających strat patologicznych poprzez zwiększenie objętości i szybkości infuzji roztworu podtrzymującego.