Oparzenia ucha i twarzy

Oparzenie to uszkodzenie tkanek spowodowane miejscowym narażeniem na wysoką temperaturę, prąd elektryczny, substancje agresywne i promieniowanie radioaktywne. Oparzenia termiczne są najczęstsze; zmiany patomorfologiczne i patoanatomiczne, które występują w ich przypadku, są bardzo typowe i przy pierwszym stopniu uszkodzenia są podobne do oparzeń chemicznych i radiacyjnych; różnice strukturalne i kliniczne występują tylko przy poważnych stopniach uszkodzenia tymi czynnikami. Oparzenia dzielą się na przemysłowe, domowe i bojowe. W czasie pokoju oparzenia stanowią 1,5-4,5% wszystkich pacjentów chirurgicznych i około 5% wszystkich poszkodowanych w różnych regionach Rosji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny oparzeń małżowiny usznej i twarzy

Oparzenia termiczne powstają w wyniku narażenia na działanie płomieni, promieniowania cieplnego, kontaktu z gorącymi i stopionymi metalami, gorącymi gazami i cieczami.

Klasyfikacja oparzeń opiera się na ocenie głębokości uszkodzeń i zmian patologicznych w poparzonych tkankach.

• Oparzenia I stopnia - rumień;
• II stopień - powstawanie pęcherzy;
• Stopień IIIA – martwica skóry z częściowym zajęciem jej warstwy zarodkowej;
• Stopień IIIB – całkowita martwica skóry na całej jej grubości;
• Stopień IV – martwica wykracza poza skórę na różną głębokość, z całkowitym lub częściowym zwęgleniem zajętych tkanek.

Z klinicznego punktu widzenia wszystkie oparzenia można najwygodniej podzielić na powierzchowne (I i II stopień) i głębokie (III i IV stopień), ponieważ najczęściej oparzenia powierzchowne łączą w sobie dwa pierwsze stopnie, a oparzenia głębokie wszystkie cztery.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza i anatomia patologiczna oparzeń małżowiny usznej i twarzy

Oparzenia pierwszego stopnia rozwijają aseptyczny stan zapalny, który objawia się rozszerzeniem naczyń włosowatych skóry i umiarkowanym obrzękiem poparzonego obszaru z powodu wysięku osocza do skóry. Zjawiska te znikają w ciągu kilku dni. Oparzenia pierwszego stopnia kończą się złuszczaniem naskórka, a w niektórych przypadkach pozostawiają obszary pigmentacji, które również znikają po kilku miesiącach.

W przypadku oparzeń drugiego stopnia zjawiska zapalne są wyrażone ostrzej. Występuje obfity wysięk osocza z ostro rozszerzonych naczyń włosowatych, który gromadzi się pod warstwą rogową naskórka z tworzeniem pęcherzy. Niektóre pęcherze tworzą się bezpośrednio po oparzeniu, niektóre mogą pojawić się po kilku godzinach. Dno pęcherza tworzy warstwa zarodkowa naskórka. Zawartość pęcherza jest początkowo przezroczysta, następnie staje się mętna z powodu utraty fibryny; przy wtórnym zakażeniu staje się ropna. Przy niepowikłanym przebiegu martwe warstwy naskórka regenerują się w ciągu 7-14 dni bez bliznowacenia. Przy wtórnym zakażeniu część warstwy zarodkowej naskórka obumiera. W tym przypadku gojenie jest opóźnione o 3-4 tygodnie, z utworzeniem tkanki ziarninowej i cienkich powierzchownych blizn.

W przypadku oparzeń typu I i II nie obserwuje się ogólnych zjawisk charakterystycznych dla choroby oparzeniowej, w tym ograniczonych zmian na twarzy lub izolowanych zmian małżowiny usznej.

W oparzeniach III i IV stopnia na pierwszy plan wysuwają się zjawiska martwicy, powstające w wyniku termicznej koagulacji białka komórkowego i tkankowego. W łagodniejszych przypadkach martwica dotyczy tylko częściowo warstwy brodawkowatej (stopień IIIA), co stwarza możliwość nie tylko nabłonkowania brzeżnego, ale i wyspowego. W stopniu IIIB występuje całkowita martwica skóry, a w stopniu IV martwica tkanek głębszych (w oparzeniach twarzy - tkanki podskórnej, mięśni twarzy, gałęzi nerwów twarzowych i trójdzielnego; w oparzeniach małżowiny usznej - ochrzęstnej i chrząstki).

Oparzenia pierwszego stopnia powstają w wyniku bezpośredniego kontaktu z cieczą lub ciałem stałym o temperaturze 70-75°C, oparzenia drugiego stopnia – w wyniku kontaktu z gorącym lub stopionym metalem albo z płomieniem.

Nie można odróżnić głębokości i rozległości martwicy na podstawie objawów klinicznych w pierwszych godzinach, a nawet dniach po urazie, ponieważ procesy patologiczne związane z termicznym niszczeniem tkanek trwają przez pewien czas, aż do powstania granic demarkacyjnych między tkankami, które zachowały swój stan fizjologiczny, a tkankami, które zostały poddane oparzeniom różnego stopnia. W przypadku oparzeń stopnia 3B dotknięte obszary skóry są gęste w dotyku (tworzenie strupa), nabierają ciemnego lub szarawo-marmurkowego koloru i tracą wszelkie rodzaje wrażliwości (martwica zakończeń nerwowych). W przypadku oparzeń głębszych tkanek strup nabiera czarnego koloru, a wszelkie rodzaje wrażliwości dotkniętego obszaru skóry są tracone od samego początku. W przypadku głębokich oparzeń twarzy i małżowiny usznej często rozwija się proces ropny, któremu towarzyszy topnienie i odrzucenie martwiczych tkanek i kończący się w zależności od rodzaju gojenia wtórnym zamiarem z utworzeniem ziarniny i nabłonkowania. Następnie często pozostają szorstkie, szpecące blizny, z obszarami upośledzonej czucia, a jeśli zmiana dotyczy twarzy, to także jej funkcji.

Rozpoznanie urazów termicznych twarzy i małżowiny usznej nie jest trudne i opiera się na anamnezie i charakterystycznych objawach patologicznych oparzenia. Znacznie trudniej jest ustalić głębokość i rozległość urazu w pierwszych godzinach. Określenie obszaru oparzenia i jego stopnia ma ogromne znaczenie. Zgodnie z „zasadą dziewiątek” powierzchnia głowy i szyi stanowi 9% powierzchni całego ciała. Zasada ta jest stosowana do określania rozległych oparzeń tułowia i kończyn; jeśli chodzi o twarz i ucho zewnętrzne, wskazuje się konkretną strukturę anatomiczną, która została uszkodzona, na przykład „powierzchowne oparzenie prawej połowy twarzy i prawej małżowiny usznej (I-II stopień)”.

Objawy oparzeń twarzy i małżowiny usznej zależą od stopnia uszkodzenia, jego rozmiaru i możliwych towarzyszących rodzajów uszkodzeń (oparzenia oczu, skóry głowy). W przypadku miejscowych i ograniczonych uszkodzeń termicznych twarzy i małżowiny usznej oraz oparzeń pierwszego i drugiego stopnia nie obserwuje się ogólnych objawów klinicznych. W przypadku bardziej rozległych oparzeń trzeciego i czwartego stopnia mogą wystąpić objawy choroby oparzeniowej, objawiające się okresami wstrząsu, toksemii, septiotoksemii i rekonwalescencji. Każdy z wymienionych okresów charakteryzuje się własnym obrazem klinicznym i odpowiadającą mu patogenezą, które są brane pod uwagę w toku chirurgii ogólnej. Jeśli chodzi o miejscowe uszkodzenia twarzy i małżowiny usznej, tutaj obraz kliniczny kształtuje się z dynamiki procesu oparzenia oraz objawów subiektywnych i obiektywnych, o których wspomniano powyżej.

Leczenie oparzeń małżowiny usznej i twarzy

Leczenie oparzeń obejmuje działania ogólne i miejscowe.

Leczenie ogólne

Ofiary z oparzeniami twarzy i małżowiny usznej są hospitalizowane albo w szpitalu chirurgicznym, albo na specjalistycznym oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej lub laryngologii. Pierwsza pomoc ofierze poparzenia na miejscu zdarzenia polega na ugaszeniu odzieży (zdjęciu płonącego nakrycia głowy) i przykryciu poparzonej powierzchni suchym aseptycznym bandażem. Nie należy nic robić, aby oczyścić poparzone miejsce, tak jak nie ma potrzeby usuwania resztek poparzonej odzieży przyklejonej do skóry. Podczas udzielania pomocy przed ewakuacją poszkodowanemu należy wstrzyknąć podskórnie 1-2 ml 1% roztworu chlorowodorku morfiny lub kwasu pantotenowego (promedolu). Ewakuację należy przeprowadzić ostrożnie, bez zbędnego urazu uszkodzonych obszarów ciała; w przypadku oparzenia głowy (małżowiny usznej lub odpowiedniej połowy twarzy) głowę należy unieruchomić rękami. Podczas transportu poszkodowanego nie należy dopuścić do jego wychłodzenia. Temperatura powietrza na oddziale powinna wynosić 22-24 °C.

Jeśli ofiara jest w stanie szoku, umieszcza się ją na oddziale intensywnej terapii i przed przystąpieniem do badania dotkniętych obszarów stosuje się środki przeciwwstrząsowe. Jednak przed ich zastosowaniem należy upewnić się, że ofiara nie jest zatruta tlenkiem węgla lub toksycznymi produktami spalania. Jednocześnie, analogicznie do przypadku blokady nowokainowej, przeprowadzanej w przypadku oparzeń kończyn, dopuszcza się podobną blokadę okolicy okołousznej lub nieuszkodzonych obszarów twarzy wokół zmiany chorobowej. Blokada nowokainowa, będąc leczeniem patogenetycznym, korzystnie wpływa na funkcje odruchowo-troficzne układu nerwowego, w szczególności zmniejsza zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych podczas oparzenia. W przypadku rozległych oparzeń głowy pacjent jest traktowany jak ofiara ze znacznymi oparzeniami tułowia i kończyn. Wskazane jest hospitalizowanie takich pacjentów w ośrodkach leczenia oparzeń.

Aby zapobiec lub zwalczać wtórne zakażenia, stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania w połączeniu z sulfonamidami. Aby zwalczać zatrucia, anemię i hipoproteinemię, a także utrzymać równowagę wodno-solną, podaje się transfuzje świeżej krwi cytrynianowej pojedynczej grupy, osocza, hydrolizatów białkowych, 5% roztworu glukozy i roztworów soli fizjologicznej. Leki przeciwbólowe, uspokajające, kardioprotekcyjne i mieszanki witaminowe podaje się zgodnie ze wskazaniami.

W przypadku głębokich oparzeń okolicy twarzy i ust oraz braku możliwości samodzielnego przyjmowania pokarmu, stosuje się żywienie przez sondę z pozajelitowym podawaniem mieszanek odżywczych. Opieka nad pacjentami z oparzeniami i schemat ochronny mają duże znaczenie w leczeniu pacjentów z oparzeniami. Poszkodowanych ze świeżymi oparzeniami nie należy umieszczać na oddziałach ropnych.

Miejscowe leczenie oparzeń małżowiny usznej i twarzy

Powierzchnię oparzenia w przypadku oparzeń drugiego i trzeciego stopnia należy traktować jako ranę, która jest przede wszystkim punktem wejścia infekcji, dlatego w każdym przypadku podlega pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu. Jeśli nie ma potrzeby stosowania doraźnych środków przeciwwstrząsowych, leczenie to należy wykonać tak szybko, jak to możliwe. Objętość pierwotnego leczenia chirurgicznego jest ustalana w zależności od stopnia i rozległości oparzenia. Rozpoczyna się od wprowadzenia 1-2 ml 1% roztworu morfiny pod skórę lub dożylnie. Najbardziej delikatną i patogenetycznie uzasadnioną metodę pierwotnego leczenia chirurgicznego oparzeń zaproponował AA Vishnevsky (1952). W tej metodzie po usunięciu górnych warstw pierwotnego opatrunku dolne warstwy gazy przylegające do poparzonej powierzchni są oddzielane przez płukanie ciepłym słabym roztworem nadmanganianu potasu. Następnie poparzoną powierzchnię płucze się słabym strumieniem ciepłego roztworu furacyliny w celu oczyszczenia dotkniętego obszaru skóry. Następnie skórę wokół oparzenia przeciera się najpierw kulkami nasączonymi 0,5% wodnym roztworem amoniaku, a następnie 70% alkoholem etylowym. Z powierzchni poparzonej odcina się skrawki naskórka. Duże pęcherze nacina się u podstawy i opróżnia, pęcherze średniej wielkości i małe konserwuje się. Na koniec powierzchnię poparzoną przepłukuje się ciepłym izotonicznym roztworem chlorku sodu i ostrożnie osusza sterylnymi kulkami bawełnianymi lub gazowymi.

Dalsze leczenie przeprowadza się w sposób otwarty lub, znacznie częściej, zamknięty, poprzez nałożenie opatrunku.

W latach 50. i 60. XX wieku skuteczna w walce ze świeżymi oparzeniami okazała się olejowo-balsamiczna emulsja A.W. Wiszniewskiego i A.A. Wiszniewskiego, składająca się z 1,0 smoły płynnej; 3,0 anestezyny i kseroformu; 100,0 oleju rycynowego. Taki opatrunek starają się utrzymać przez 8-12 dni, czyli praktycznie przez okres całkowitego wygojenia oparzeń II stopnia.

Później, w przypadku oparzeń drugiego stopnia, zastosowano metodę DP Nikolsky’ego-Bettmana: skórę wokół pęcherzy przecierano wodnym roztworem amoniaku; oparzoną powierzchnię smarowano świeżo przygotowanym 5% wodnym roztworem garbnika, a następnie 10% roztworem azotanu srebra. Powstałą skorupę przechowywano aż do samoistnego odrzucenia.

SS Avadisov zaproponował emulsję nowokainy i rywanolu składającą się ze 100 ml 1% wodnego roztworu nowokainy w roztworze rywanolu 1:500 i 100 ml oleju rybiego. Taki opatrunek zmienia się tylko wtedy, gdy poparzona powierzchnia ulegnie ropieniu. W takim przypadku uciekają się do smarowania dotkniętych miejsc roztworami alkoholowymi barwników anilinowych.

Stosowane są również metody pokrywania oparzeń różnymi filmami przeciwoparzeniowymi, autoprzeszczepami lub zachowanymi heteroprzeszczepami skóry itp. Stosowane są również nowoczesne nalewki, maści i pasty zawierające antybiotyki, kortykosteroidy, enzymy proteolityczne itp., które przyspieszają odrzucenie martwej tkanki, gojenie się ran bez pozostawiania grubych blizn i zapobiegają wtórnym zakażeniom.

W przypadku głębokich oparzeń, którym towarzyszy martwica skóry na całej jej grubości, po odrzuceniu martwej tkanki powstają ubytki, które po wygojeniu się wtórnym tworzą blizny, które nie tylko szpecą twarz, ale często także zaburzają funkcje mimiczne i artykulacyjne.

Aby zapobiec tym powikłaniom, często stosuje się wczesny przeszczep skóry przy użyciu przeszczepów autogennych.

Przeszczep skóry w przypadku oparzeń przyspiesza proces gojenia się ran i zapewnia lepsze efekty funkcjonalne i kosmetyczne.

Rokowanie w przypadku oparzeń twarzy i małżowiny usznej

Rokowanie w oparzeniach twarzy i małżowiny usznej dotyczy głównie aspektów kosmetycznych i funkcjonalnych. Często przy oparzeniu małżowiny usznej dotknięty jest również przewód słuchowy zewnętrzny, który jest obarczony zwężeniem lub atrezją. Sama małżowina uszna jest znacznie zdeformowana przy głębokich oparzeniach, co wymaga w przyszłości plastycznego przywrócenia jej kształtu. Przy oparzeniach twarzy pierwszego i drugiego stopnia z reguły dochodzi do całkowitego naskórkowania skóry bez blizn. Przy rozległych oparzeniach trzeciego i czwartego stopnia twarz jest ściągnięta głębokimi, szpecącymi bliznami, staje się maskowata, nieruchoma; powieki są zdeformowane przez tkankę bliznowatą, ich funkcja jest ograniczona. Piramida nosa jest zredukowana, nozdrza wyglądają jak bezkształtne otwory. Wargi tracą kontury, usta są ledwo ruchome, a czasami z tego powodu pojawiają się trudności w jedzeniu i artykulacji. Takie ofiary wymagają długotrwałego leczenia funkcjonalnego i kosmetycznego.

Zagrożenie życia stanowią jedynie oparzenia twarzy powikłane wtórnym zakażeniem, które może rozprzestrzeniać się poprzez ujścia i zespolenia żylne (np. przez żyłę kątową) do jamy czaszki, wywołując wewnątrzczaszkowe procesy ropno-zapalne.

[ 12 ], [ 13 ]