Ostra niewydolność lewej komory u dzieci

U dzieci ostrą niewydolność lewej komory najczęściej rozpoznaje się po anatomicznej korekcji prostej transpozycji wielkich pni tętniczych (metodą przełączenia tętnic), a także po całkowitym nieprawidłowym drenażu żył płucnych. Rozwój niewydolności lewej komory wiąże się ze względną hipoplazją lewej komory lub zaburzeniami przepływu krwi w naczyniach wieńcowych we wczesnym okresie pooperacyjnym. We wczesnym okresie pooperacyjnym u takich pacjentów umiarkowanie niedorozwinięta lewa komora nie jest w stanie w pełni zapewnić przepływu krwi w krążeniu systemowym. Prowadzi to do powstania hiperwolemii płucnej (a następnie obrzęku płuc), a także do wystąpienia ogólnoustrojowej hipoperfuzji.

Kryteria niskiego rzutu serca:

• Skurcz obwodowy z objawem wypełniania naczyń włosowatych trwającym ponad 4 sekundy.
• Tachykardia zwykle ma charakter pozazatokowy (ponad 180 na minutę), przy prawidłowym stężeniu potasu w osoczu.
• Zaburzenia rytmu serca.
• Spadek szybkości diurezy do wartości mniejszej niż 1 ml/kg/h).
• Bardzo niskie średnie ciśnienie krwi (poniżej 40 mmHg).
• Niskie ciśnienie tętna (poniżej 20 mmHg).
• Wzrost ciśnienia napełniania lewego i prawego przedsionka do poziomu przekraczającego 12-14 mm Hg.
• Kwasica metaboliczna.
• Niedotlenienie żylne (Pu02 poniżej 28 mm Hg, Bu02 poniżej 40%), stężenie mleczanu w surowicy przekracza 4 mmol/l.
• Niedociśnienie jest późnym objawem niskiego CO u niemowląt. Najwcześniejszymi objawami są niskie ciśnienie tętna (mniej niż 20 mm Hg), zmniejszona diureza do 1 ml/kg h (lub mniej), tachykardia powyżej 180 uderzeń na minutę i zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku do 12 mm Hg (lub więcej).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności lewej komory

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Opanowanie

Aby uzyskać efekt uspokajający, dzieciom przepisuje się wlewy fentanylu [3–10 µg/(kg·h)], a w celu leczenia porażenia mięśni pipekuronium lub pankuronium w dawkach odpowiednich do wieku.

Terapia infuzyjna

Objętość płynu podawanego w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu ogranicza się do 2 ml/(kg h). Od trzeciej doby objętość płynu zwiększa się do 3 ml/(kg h). Biorąc pod uwagę zatrzymanie płynu podczas sztucznego krążenia, do czasu redukcji mostka i ekstubacji konieczne jest uzyskanie ujemnego bilansu wodnego, pod warunkiem odpowiedniego obciążenia wstępnego (ośrodkowe ciśnienie krwi i ciśnienie w lewym przedsionku - 5-8 mm Hg, zadowalający przepływ krwi obwodowej).

Terapia moczopędna

Aby utrzymać odpowiednią szybkość diurezy [co najmniej 1 ml/(kg xh)], furosemid podaje się w bolusie w dawce 1-4 mg/(gh x dzień) od pierwszego dnia po operacji. Rozwój objawów zatrzymania płynów na tym tle (dodatni bilans wodny przez trzy godziny lub dłużej, zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku i CVP powyżej 12 mm Hg, narastający obrzęk obwodowy, zwiększenie wielkości wątroby) jest wskazaniem do maksymalnego ograniczenia objętości podawanego płynu i wykonania wlewów furosemidu w dawce 5-25 mg/(kg x dzień). Przy osmolarności osocza powyżej 310 mmol/l zaleca się podanie mannitolu w pojedynczej dawce 0,5 g/kg (do dawki dobowej 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Wsparcie hemodynamiczne

W przypadku niewydolności lewej komory podstawą wsparcia hemodynamicznego jest zmniejszenie obciążenia następczego komór przy jednoczesnym utrzymaniu minimalnego średniego ciśnienia tętniczego wystarczającego do zapewnienia odpowiedniego przepływu krwi wieńcowej i diurezy.

Minimalny poziom ciśnienia skurczowego wystarczający do odpowiedniego ukrwienia wieńcowego i obwodowego noworodka wynosi 50 mm Hg, bezpieczny poziom to 60 mm Hg, bezpieczny poziom średniego ciśnienia krwi to 40-45 mm Hg. Ciśnienie w lewym przedsionku musi być utrzymywane na poziomie 10-12 mm Hg (ale nie wyższym). Jego dalszy wzrost nie prowadzi do wzrostu CO i wskazuje na dekompensację niewydolności lewej komory. Niezwykle ważne jest wykluczenie nadciśnienia układowego (poziom ciśnienia skurczowego u pacjenta w stanie sedacji i analgezji nie przekracza 80 mm Hg).

Dopamina [w dawce 2-10 mcg/(kg x min)] w połączeniu z dobutaminą [w dawce 2-10 mcg/(kg x min)] to początkowe leki kardiotoniczne stosowane w ostrej niewydolności serca lewokomorowej. Wszystkim pacjentom zaleca się wlew nitrogliceryny w dawce 0,5-3 mcg/(kg x min) (rozszerzacz naczyń).

Utrzymywanie się lub rozwój objawów klinicznych zmniejszonego rzutu serca z wysokim OPSS na tle infuzji dwóch katecholamin [przy szybkości infuzji każdego leku większej niż 10 mcg/(kg x min)], przy optymalnym rytmie serca i odpowiednim obciążeniu wstępnym, wskazuje na wzrost ostrej niewydolności serca lewej komory. Stan ten jest uważany za wskazanie do rozpoczęcia infuzji inodilatatorów - inhibitorów fosfodiesterazy typu III lub lewosimendanu.

Podawanie enoksymonu (Perfanu) rozpoczyna się od dawki nasycającej 1–2 mg/kg w ciągu 10 minut, po czym następuje wlew 3–15 µg/(kg x min).

W przypadku milrinonu (Primacor) dawka nasycająca wynosi od 25 do 75 mcg/(kg x min), dawka podtrzymująca nie przekracza 0,25–0,8 mcg/(kg x min) [do 1,0 mcg/(kg x min)].

Jeżeli objawy kliniczne obniżonego rzutu serca utrzymują się przez 5–6 godzin podczas infuzji inhibitorów fosfodiesterazy III lub jeżeli jest to konieczne przez dwa dni (lub dłużej), lek zastępuje się lewosimendanem.

Ze względu na brak inhibitorów fosfodiesterazy III w Rosji, lewosimendan (Simdax) jest uważany za lek z wyboru w leczeniu ostrej niewydolności lewej komory u dzieci; jednak doświadczenie z lekiem w tej kategorii pacjentów jest ograniczone. Lewosimendan podaje się zaczynając od dawki nasycającej 12-24 mcg/kg w ciągu 10 min, a następnie wlewu 0,1-0,24 mcg/(kg x min). Maksymalny efekt obserwuje się 6 godzin po pierwszym podaniu leku. Jeśli dawka nasycająca jest skuteczna, a dawka podtrzymująca jest niewystarczająca, dawkę nasycającą można powtórzyć. Czas trwania wlewu lewosimendanu wynosi 24-48 godzin. Aktywny metabolit OL-1896 ma takie same właściwości jak lewosimendan, zapewniając zachowanie efektów hemodynamicznych leku przez co najmniej 1-2 tygodnie po zakończeniu jego stosowania.

Jedynym wskazaniem do stosowania adrenomimetyków [adrenaliny lub noradrenaliny w dawce 0,03-0,2 µg/(kg x min)] w ostrej niewydolności serca lewokomorowej jest konieczność zwiększenia całkowitego obwodowego oporu naczyniowego w celu podwyższenia ciśnienia tętniczego przy zachowaniu odpowiedniego rzutu serca, w tym w przypadku dożylnego podania inhibitorów fosfodiesterazy III lub lewosimendanu.

U wszystkich pacjentów rozpoczyna się digitalizację natychmiast po zabiegu (30-40 mcg/kg naparstnicy w sześciu dawkach w ciągu dwóch dni). U pacjentów z objawami klinicznymi niskiego SV przy prawidłowym stężeniu potasu w osoczu można przeprowadzić szybką digitalizację (pierwsze 3 dawki podaje się 3-6 godzin wcześniej).

U wszystkich pacjentów z niskim rzutem serca przepisuje się fosforan kreatyny (Neoton) w dawce 1-2 g/dobę. Po długotrwałym (ponad 180 min) sztucznym krążeniu z niskim rzutem serca, a także na tle krwawienia, konieczne jest wlewy aprotyniny (trasylol) w dawce 10 000 U/(kg h), a także podawanie inhibitorów pompy protonowej (np. losec w dawce 1 mg/kg 2 razy dziennie) przez 1-3 dni.

Aby zmniejszyć objawy SIRS i zapobiec odległym restenozom w obszarze zespoleń naczyniowych, od 1. do 3. dnia po zabiegu przepisuje się glikokortykosteroidy (2-4 mg/kg prednizolonu dziennie). Aby przywrócić lub zwiększyć wrażliwość adrenoreceptorów na katecholaminy, stosuje się tyroksynę w dawce 5 mcg/(kg x dzień) (przez trzy dni).

Leczenie ostrej niewydolności lewej komory bez leków

Terapia nerkozastępcza

Wskazania do dializy otrzewnowej obejmują zmniejszenie szybkości diurezy [mniej niż 1 ml/(kg h) przez 6 godzin lub mniej niż 0,5 ml/(kg h) przez 3 godziny], utrzymujące się objawy zatrzymania płynów (pomimo opisanej powyżej terapii odwodnienia w ciągu poprzednich 24 godzin) i hiperkaliemię (ponad 5 mmol/l). Dializę wykonuje się, gdy wykryto jedno ze wskazań lub ich kombinację.

Wsparcie oddechowe

ALV wykonuje się w trybie normowentylacji (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), wyklucza się hiperoksję (SaO2 - 95-98%, paO2 poniżej 100 mm Hg) i hiperinflację (DO - 5-9 ml/kg), PEEP wynosi 3-4 mBar. Wraz z postępem objawów ostrej niewydolności lewokomorowej zaleca się zwiększenie PEEP do 6-8 mBar.