Objawy rentgenowskie chorób zapalnych szczęk

Choroby zapalne szczęk najczęściej obserwuje się u dzieci w wieku 5-10 lat i pacjentów w wieku 20-40 lat. Najczęstsze zapalenie kości i szpiku kostnego odontogennego występuje głównie w żuchwie (do 93% wszystkich przypadków); u 35-55% pacjentów z zapaleniem kości i szpiku kostnego dotknięte są szczęki.

Zakażenie kości występuje z ognisk okołowierzchołkowych w ostrym i zaostrzonym przewlekłym zapaleniu przyzębia, rzadziej - z obszarów brzeżnych w zapaleniu przyzębia i ropieniu torbieli korzeniowych. Zapalenie kości i szpiku może również rozwinąć się, gdy zębodół ulegnie zakażeniu po ekstrakcji zęba.

W zależności od stanu reaktywności organizmu i patogeniczności mikroflory, procesem zapalnym objęte są niewielkie obszary tkanki kostnej w obrębie 3-4 zębów lub duże obszary kości - połowa szczęki lub cała szczęka (rozlane zapalenie kości i szpiku).

Pomimo tego, że ropne topnienie zaczyna się już 3-4 dnia od początku choroby, pierwsze radiograficzne objawy ostrego zapalenia kości i szpiku pojawiają się dopiero po 10-14 dniach. Na szczycie „winnego” zęba ustala się obraz przewlekłego zapalenia przyzębia. Najwcześniejszymi (w 2-3 dniu) pośrednimi objawami radiograficznymi mogą być pogrubienie i deformacja tkanek miękkich okołożuchwowych, wyraźnie widoczne na elektroradiogramach. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są ogniska rozrzedzenia tkanki kostnej o kształcie okrągłym lub owalnym o nierównych konturach, zlewające się ze sobą w niektórych miejscach oraz niezroszone liniowe zapalenie okostnej.

Po samoistnym oddzieleniu się ropy rozpoczyna się podostry okres zapalenia kości i szpiku, charakteryzujący się wzrostem procesu destrukcyjnego. Czas trwania tego okresu wynosi 10-12 dni, w rozproszonym zapaleniu kości i szpiku - do 3 tygodni. Martwica kości jest spowodowana zaburzeniem jej ukrwienia z powodu zakrzepicy naczyniowej i narażenia na substancje toksyczne. Tkanka ziarninowa utworzona z nieosteogennego podścieliska szpiku kostnego bierze udział w odrzuceniu martwiczych obszarów kości - tworzeniu sekwestrów. Po odrzuceniu sekwestr znajduje się w jamie ropnia. Na zdjęciu rentgenowskim sekwestr wygląda jak gęstszy cień, czasami o nierównych, „wyjedzonych” konturach, na tle ogniska rozrzedzenia. Wczesne wykrycie sekwestrów jest ważnym zadaniem diagnostycznym, którego rozwiązanie decyduje o wskazaniach do operacji i powodzeniu leczenia zapalenia kości i szpiku, ponieważ obecność sekwestrów utrudnia gojenie. Zabieg - sekwestrektomia - wykonuje się przy całkowitym odrzuceniu sekwestratora.

Czas trwania przewlekłego zapalenia kości i szpiku wynosi od 1 miesiąca do kilku lat, w trakcie których trwa demarkacja (oddzielenie) obszarów martwicy kości, odrzucenie sekwestrów i tworzenie przetok. U młodych pacjentów odrzucenie gąbczastych sekwestrów zlokalizowanych w okolicy zębodołowej następuje po 3-4 tygodniach, a korowych sekwestrów po 6-7 tygodniach. Deformacja szczęki wzrasta z powodu asymilacji warstw okostnej.

Wykrycie sekwestrów na zdjęciach rentgenowskich jest niekiedy zadaniem dość trudnym. Rozpoznanie jest ułatwione przez utworzenie grzbietu demarkacyjnego tkanki ziarninowej wokół sekwestru, zdefiniowanego jako pas rozjaśnienia wokół bardziej intensywnego cienia sekwestru. Wykrycie dodatkowego cienia rozciągającego się poza szczękę do tkanek miękkich, zmiana położenia podejrzanego obszaru na powtarzających się identycznych zdjęciach rentgenowskich niewątpliwie wskazują na obecność sekwestru.

W zapaleniu kości i szpiku zębodołu po usunięciu zęba proces rozpoczyna się od fragmentacji płytki granicznej korowej, następnie dochodzi do zniszczenia przegrody międzykorzeniowej, powiększa się wielkość zębodołu i pojawiają się sekwestry korowe.

Jeśli ropnie okołoszczękowe i ropowice nie zostaną otwarte w odpowiednim czasie, dochodzi do kontaktowego zapalenia kości i szpiku z tworzeniem sekwestrów korowych. Po sekwestracji pozostają znaczne ubytki kostne.

Wyraźne zmiany destrukcyjne i powstawanie dużych sekwestrów mogą prowadzić do rozwoju złamania patologicznego. W przypadku nieprawidłowego i przedwczesnego leczenia, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku ze zmniejszonymi procesami naprawczymi, może powstać staw rzekomy z patologiczną ruchomością. U osób w podeszłym wieku często obserwuje się atypowo występujące przewlekłe zapalenie kości i szpiku z przewagą reakcji wytwórczej (hiperplastycznej, hiperostotycznej), obejmujące głównie żuchwę. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są zasymilowane warstwy okostnej z pogrubieniem warstwy korowej, ogniska wyraźnej osteosklerozy, obliteracja przestrzeni szpikowych. Sekwestry nie tworzą się, pojawiają się przetoki.

Zapalenie kości i szpiku pourazowego jako powikłanie złamań szczęki rozwija się w 3-25% przypadków. Częstotliwość jego występowania zależy od ciężkości urazu, obecności złamania otwartego, czasu szukania pomocy medycznej i niewystarczającego unieruchomienia odłamów szczęki. Długotrwały obrzęk tkanek miękkich w okolicy złamania utrudnia terminowe wykrycie początku ropienia rany kostnej.

Pierwsze radiograficzne objawy pourazowego zapalenia kości: narastająca osteoporoza punktowa, rozmycie i nierówność brzeżnych odcinków odłamów, zwiększenie szerokości linii złamania, przemieszczenie odłamów z powodu przerwania tworzenia kostniny łącznej, zauważa się po 8-10 dniach od wystąpienia objawów klinicznych choroby.

W przypadku martwicy małych fragmentów i brzeżnych odcinków fragmentów kości, sekwestry są widoczne na radiogramach jako gęstsze cienie. Na powtarzanych radiogramach fragmenty zmieniają się nieznacznie, delikatny cień może pojawić się wzdłuż konturu z powodu tworzenia się kości śródkostnej. Cień sekwestrów staje się bardziej intensywny w ciągu 2-3 tygodni. Martwica fragmentu jest również wskazywana przez jego przemieszczenie podczas analizy identycznych powtarzanych radiogramów. Małe sekwestry i fragmenty mogą zostać wchłonięte w ciągu 2-3 miesięcy. Ze względu na specyfikę ukrwienia, nawet małe fragmenty w środkowej strefie twarzy zachowują swoją żywotność.

Zmiany sklerotyczne w pourazowym zapaleniu kości i szpiku są rzadkie. Reakcja okostnej w postaci liniowego złuszczonego zapalenia okostnej jest widoczna tylko wzdłuż dolnej krawędzi trzonu i wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi żuchwy.

W zapaleniu kości i szpiku kostnego nie może być dotknięta cała powierzchnia odłamów, lecz tylko ograniczone obszary (obszar szwu drucianego, obszar marginesu zębodołowego). W przewlekłym przebiegu procesu gojenie złamania następuje w innych obszarach z utworzeniem kostniny. W takich przypadkach niekiedy jedynie badanie rentgenowskie pozwala podejrzewać obecność powikłań.

Gdy w proces zaangażowana jest błona śluzowa zatoki szczękowej, przebieg zapalenia kości i szpiku jest powikłany zapaleniem zatok odontogennych. Proces zapalny jest zlokalizowany głównie w tkankach wokół korzenia zęba „przyczynowego”, podczas gdy dotknięta jest tylko błona śluzowa dolnych części zatoki. W takich przypadkach badanie rentgenowskie odgrywa główną rolę w rozpoznaniu choroby. Ogólne zdjęcia rentgenowskie brody i nosa w większości przypadków nie rozwiązują trudności diagnostycznych. Czasami podczas prześwietlania w pozycji pionowej widoczny jest poziomy poziom płynu, jeśli odpływ z zatoki nie jest zaburzony. Bardziej informatywne są zdjęcia rentgenowskie boczne panoramiczne i tomogramy, a także zonogramy w projekcji czołowo-nosowej. Obrazy pokazują nierównomierne pogrubienie całej błony śluzowej lub tylko w obszarze dolnej ściany.

Wprowadzenie substancji radioprzepuszczalnej do zatoki (sinusografia) nie pozwala na uzyskanie niezbędnych informacji o stanie błony śluzowej.

Zapalenie kości szczęk u dzieci. U dzieci zapalenie kości występuje w okolicy zębów trzonowych mlecznych i pierwszych stałych zębów trzonowych szczęki górnej i dolnej. Specyfika budowy anatomicznej kości z ich niedostateczną mineralizacją determinuje rozproszony przebieg procesu zapalnego u dzieci. Na zdjęciach rentgenowskich w okresie ostrym w pierwszych dniach choroby, pomimo wyraźnego obrazu klinicznego, wykrywa się jedynie ogniska zniszczenia tkanki kostnej w strefie rozwidlenia zębów trzonowych mlecznych (obraz przewlekłego ziarninującego zapalenia przyzębia). Już pod koniec 1. tygodnia mogą pojawić się ogniska rozrzedzenia tkanki kostnej, liniowe warstwy okostnej i cień tkanek miękkich.

W przewlekłym zapaleniu kości i szpiku kostnego dochodzi również do sekwestracji zawiązków zębów stałych, zanika obraz zamykającej blaszki korowej mieszka włosowego, zaburzeniu ulega formowanie się zęba; w późniejszych stadiach kontury zawiązka stają się niewyraźne i ulega on przesunięciu.

W hiperplastycznej postaci osteomyelitis dochodzi do deformacji szczęki z powodu wyraźnych warstw okostnej. Aby uzyskać pogląd na stan substancji gąbczastej, konieczne jest przeprowadzenie tomografii, która pozwala na identyfikację obszarów rozrzedzenia tkanki kostnej, które nie zawierają sekwestrów. Trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej choroby z guzami, w szczególności z mięsakami kościotwórczymi, które czasami można pokonać tylko poprzez badanie histologiczne. Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do mięsaków kościotwórczych, warstwy okostnej w osteomyelitis są liniowe.

Krwiopochodne zapalenie kości występuje u noworodków i we wczesnym dzieciństwie jako powikłanie ropnego zapalenia skóry, pęcherzycy, posocznicy pępkowej, zapalenia płuc, zapalenia sutka u matki, zapalenia opon mózgowych i zapalenia śródpiersia. W krwiopochodnym zapaleniu kości zajęte są aktywne strefy wzrostu kości: na żuchwie - wyrostek kłykciowy z tendencją do angażowania stawu w proces patologiczny, na szczęce - brzeg oczodołu, wyrostek zębodołowy i obszar zawiązków zębów. W 6-7 dniu od początku choroby zdjęcie rentgenowskie ujawnia niewyraźny, rozmyty wzór kostny. Okrągłe i owalne ogniska rozrzedzenia łączą się w niektórych obszarach. Krwiopochodne zapalenie kości charakteryzuje się zaangażowaniem znacznych odcinków kości w proces. Gąbczaste i korowe sekwestry stają się widoczne w 3-4 tygodniu. Wykrycie złogów okostnej wzdłuż powierzchni zewnętrznej, tylnej krawędzi i równolegle do podstawy szczęki świadczy o przewlekłym przebiegu choroby.

Uszkodzenia radiologiczne szczęk. Powszechne stosowanie radioterapii w leczeniu nowotworów złośliwych okolicy szczękowo-twarzowej oraz duże obciążenia radiacyjne szczęki górnej i dolnej podczas radykalnej radioterapii determinują stosunkowo wysoką częstość ich uszkodzeń radiologicznych.

Pierwszym objawem klinicznym rozwijającego się zapalenia kości i szpiku jest ból. Później pojawia się osteoporoza, obszary destrukcji, gąbczaste i korowe sekwestracje, mogą wystąpić złamania patologiczne. Zapalenie kości i szpiku popromienne charakteryzuje się długim, ospałym przebiegiem, a sekwestracja występuje dopiero po 3-4 miesiącach. Charakterystyczną cechą obrazu radiograficznego jest brak reakcji okostnej.

Napromieniowanie stref wzrostu w dzieciństwie i okresie dojrzewania powoduje zahamowanie wzrostu w odpowiednich obszarach.