Rentgenowskie oznaki urazu szczęki i zębów

Diagnostyka rentgenowska urazów szczęk i zębów

W przypadku urazów okolicy szczękowo-twarzowej obowiązkowe jest badanie rentgenowskie. W przypadkach, gdy rozpoznanie kliniczne złamania nie budzi wątpliwości, zdjęcie rentgenowskie wykonuje się nie tylko w celach dokumentacyjnych, ale także w celu uzyskania dodatkowych cennych informacji o charakterze i lokalizacji złamania, liczbie, położeniu i przemieszczeniu odłamów i odprysków, stanie korzeni zębów i zębodołów. Powtórne zdjęcia rentgenowskie wykonywane po repozycji służą ocenie prawidłowego ustawienia odłamów i dynamiki złamania (zdjęcia żuchwy wykonuje się po 2 tygodniach i 2-3 miesiącach, a środkowej części twarzy – po 3-4 tygodniach od repozycji).

Złamania szczęki stanowią około 2% wszystkich złamań kości szkieletu, przy czym dominują złamania żuchwy, często związane z uszkodzeniami innych kości czaszki twarzowej.

Radiograficzne objawy złamania. W zależności od mechanizmu działania rozróżnia się złamania bezpośrednie (występujące w miejscu przyłożenia siły) i pośrednie lub odbite (występujące w pewnej odległości od miejsca działania).

Złamanie może być pojedyncze lub mnogie (złamanie kości w kilku miejscach).

Biorąc pod uwagę przebieg płaszczyzny złamania w stosunku do długiej osi kości, rozróżnia się złamania poprzeczne, podłużne i skośne.

W zależności od relacji linii złamania do stawu skroniowo-żuchwowego możliwe są złamania zewnątrz- i wewnątrzstawowe. Ze względu na zmienność poziomu przyczepu torebki stawowej niektóre złamania szyjki wyrostka kłykciowego są wewnątrzstawowe. Złamania wyrostka kłykciowego są najtrudniejsze do wykrycia.

Głównym objawem radiologicznym złamania jest naruszenie integralności kości i przemieszczenie się odłamów, co wskazuje na całkowite złamanie kości.

W przypadku podokostnowych złamań niezupełnych (pęknięć) nie dochodzi do przemieszczenia odłamów. Przemieszczenie jest spowodowane działaniem siły i skurczem mięśni przyczepionych do odłamów. Złamania z uszkodzeniem skóry, pęknięciem błon śluzowych, przejściem przez płytkę korową zębodołów, zatokę szczękową i jamę nosową klasyfikuje się jako otwarte. Zmiany zapalne w przyzębiu i tkankach okołowierzchołkowych zębów położonych na linii złamania mogą powodować pourazowe zapalenie kości i szpiku.

Przemieszczenie fragmentów wykryte na zdjęciu rentgenowskim jest patognomonicznym objawem złamania, eliminującym potrzebę charakterystycznego rozpoznania. Aby wykryć przemieszczenie fragmentów, konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich w co najmniej dwóch wzajemnie prostopadłych projekcjach.

W przypadku obrazu klinicznego podejrzanego o złamanie, jeśli złamanie nie jest zdiagnozowane na zdjęciach rentgenowskich, powtórne zdjęcia wykonuje się po 2-3 dniach. Z powodu osteoporozy i resorpcji belek kostnych na końcach odłamów linia złamania staje się szersza i lepiej widoczna na zdjęciu rentgenowskim.

Z powodu naruszenia integralności belek kostnych linia złamania jest określana jako pas rozjaśnienia o niewyraźnych konturach. Linia złamania jest najbardziej widoczna, gdy integralność korowych części kości (płytek korowych szczęki lub zębodołu) jest naruszona.

Obraz linii złamania na obrazie zmienia się w zależności od warunków projekcji badania. Jeśli wiązka centralna przechodzi równolegle do płaszczyzny złamania, na obrazie widoczny jest pas lub linia rozrzedzenia tkanki kostnej. Jeśli językowa i policzkowa płytka korowa żuchwy są złamane na różnych poziomach, na obrazie widoczne są dwie linie złamania, tworzące owal i symulujące złamanie wieloodłamowe. W takich przypadkach tomografy panoramiczne rozwiązują trudności diagnostyczne.

W przypadku przemieszczenia podłużnego z nakładaniem się fragmentów na skutek ich superpozycji, strefa pęknięcia wygląda jak obszar zagęszczony w kształcie paska. W skomplikowanych przypadkach diagnostyki pęknięć, tomografia komputerowa może być znaczącą pomocą.

Złamania żuchwy

Anatomiczne cechy budowy żuchwy predysponują do preferowanej lokalizacji złamań: na wysokości kła, wzdłuż linii pośrodkowej (odpowiadającej szwowi międzyżuchwowemu), w okolicy kąta i szyjki wyrostka mięśniowego.

Spośród czynników wpływających na przemieszczanie się odłamków (kierunek działającej siły, masa samego odłamka) najważniejsze jest naciąganie mięśni przyczepionych do odłamka.

Przemieszczenia z zachodzeniem na siebie odłamów występują przy złamaniach poprzecznych i skośnych w obrębie gałęzi żuchwy, podwójnych złamaniach trzonu żuchwy, złamaniach szyjki wyrostka kłykciowego. W 40% przypadków obserwuje się złamania podwójne, w 4,5-6% - złamania potrójne.

W przypadku urazów żuchwy zaleca się następujące podejście do badania radiologicznego:

1. Wszyscy pacjenci przechodzą bezpośrednie prześwietlenie czołowo-nosowe, które umożliwia identyfikację licznych złamań innych kości (łuków jarzmowych, kości powłokowych czaszki), z których niektóre nie są wyraźnie wyrażone klinicznie i czasami są przypadkowym znaleziskiem rentgenowskim. Ze względu na zniekształcenia projekcji rozmiar diastozy na tych obrazach jest większy niż w rzeczywistości;
2. Aby uzyskać pogląd na stan części zębodołowej, płytek korowych zębodołów i zębów w obszarze złamania, wykonuje się wewnątrzustne zdjęcia kontaktowe. Jeśli nie jest to możliwe, wykonuje się zdjęcia zewnątrzustne w skośnych projekcjach kontaktowych. W każdym konkretnym przypadku wybór techniki jest determinowany przez lokalizację złamania;
3. w celu zbadania przednich części szczęki wykonuje się bezpośrednie zdjęcie pantomograficzne;
4. w przypadku złamań trzonu, kąta i gałęzi żuchwy wykonuje się zdjęcia pantomograficzne lub zdjęcia rentgenowskie boczne;
5. W przypadku złamań wyrostka kłykciowego wykonuje się ortopantomogramy i zdjęcia rentgenowskie boczne trzonu i gałęzi żuchwy. W przypadku złamań głowy i wysoko położonych złamań szyi wymagane są tomogramy lub zonogramy stawu skroniowo-żuchwowego w projekcji bocznej przy otwartych ustach.

We wczesnym dzieciństwie dominują podokostnowe złamania zielonej gałązki, a przemieszczenie fragmentów jest rzadkie. U dzieci w wieku od 3 do 9 lat najsłabszym punktem urazu jest szyjka wyrostka kłykciowego. Złamania szyi (uraz szyi samodzielnie lub w połączeniu z uszkodzeniem innych części) stanowią 30% wszystkich złamań żuchwy.

Złamania szczęki górnej

Złamania szczęki górnej często łączą się z uszkodzeniem innych kości czaszki twarzowej, a czasami podstawy czaszki. Biorąc pod uwagę „linie osłabienia” Lefort wyróżnił trzy typy złamań, które w czystej postaci są niezwykle rzadkie. Złamanie górne (typ Lefort III): linia złamania przechodzi przez kości nosowe i łzowe, dno oczodołu w kierunku wyrostka skrzydłowego kości klinowej, złamanie kości jarzmowej z górną szczęką i kośćmi nosowymi od podstawy czaszki. Złamanie środkowe (typ Lefort II): płaszczyzna złamania przechodzi przez kości nosowe, łzowe, dno oczodołu, szew szczękowo-jarzmowy, obserwuje się złamanie szczęki górnej od podstawy czaszki i kości jarzmowej. W przypadku złamania dolnego (typ Lefort I) płaszczyzna złamania przechodzi przez wyrostki zębodołowe (złamanie wyrostka zębodołowego), guzki szczęki i dolne części wyrostków skrzydłowych kości klinowej. Przy tych złamaniach dochodzi do przemieszczenia wyrostka zębodołowego z zębami i zaburzenia zgryzu. Pośrednim objawem radiograficznym złamania jest zmniejszenie pneumatyzacji zatoki szczękowej z powodu krwotoków i naruszenia integralności jednej z jej ścian. Złamania środkowej części twarzy mogą powodować pourazowe zapalenie zatok. Krwotoki i obrzęk tkanek miękkich szyi na zdjęciu przeglądowym radiografii symulują obraz zaciemnienia zatoki szczękowej. W diagnostyce różnicowej pomagają ortopantomografia, tomografia i zonografia, najlepiej w pozycji wyprostowanej pacjenta. Jeśli integralność trzonu szczęki zostanie naruszona i do tkanek miękkich dostanie się powietrze, występuje rozedma płuc z typowym obrazem radiograficznym.

Ze względu na stosunkowo szybkie łączenie się fragmentów w tkankę łączną, nawet przy ich przemieszczeniu, dochodzi do wyraźnych deformacji i zaburzeń czynnościowych, których usunięcie wymaga skomplikowanych operacji rekonstrukcyjnych. Determinuje to konieczność rozpoznania urazów w możliwie najkrótszym czasie w celu wykonania repozycji odłamów.

W przypadku urazów szczęki górnej wykonuje się następujące zdjęcia:

1. zdjęcie rentgenowskie brody i nosa;
2. zdjęcie rentgenowskie półosiowe lub osiowe;
3. boczne zdjęcie rentgenowskie czaszki panoramiczne;
4. ortopantomogram;
5. do badania przednich części szczęki – bezpośrednie zdjęcie pantomograficzne;
6. w celu oceny stanu wyrostka zębodołowego i zębów w strefie złamania – zdjęcia kontaktowe wewnątrzustne, zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe podniebienia twardego, zdjęcia kontaktowe zewnątrzustne w projekcji skośnej.

Złamanie kości jarzmowej

Najczęstszymi złamaniami są złamania wyrostka skroniowego kości jarzmowej, który oddziela się zarówno od kości skroniowej, jak i od trzonu kości jarzmowej, a jego odłam przemieszcza się do wewnątrz i w dół.

W przypadku uszkodzenia kości jarzmowej jej trzon często przemieszcza się do wewnątrz, przebija górną szczękę i powoduje krwotok do zatoki szczękowej.

Aby zlokalizować złamanie i określić przemieszczenie odłamów, wykonuje się zdjęcie rentgenowskie czaszki w projekcji osiowej. Celowane styczne zdjęcie rentgenowskie tego obszaru jest bardzo pouczające: kaseta z filmem jest umieszczona poniżej kąta żuchwy, wiązka centralna jest kierowana z góry na dół wzdłuż stycznej do łuku jarzmowego prostopadle do filmu.

Gojenie złamań

Gojenie się złamań następuje w wyniku metaplazji skrzepów krwi w miękkich tkankach okołożuchwowych (zrogowacenie okostne), na skutek reakcji śródkostnej wyściełającej przestrzenie szpikowe (zrogowacenie okostne) oraz reakcji okostnej (zrogowacenie okostne).

Około 35 dni po urazie tkanka osteoidowa ulega zwapnieniu i przekształca się w kość. Na zdjęciu rentgenowskim skostniałe warstwy okostnej są najczęściej określane jako liniowy cień wzdłuż krawędzi żuchwy. Chociaż odbudowa struktury kostnej w obszarze linii złamania jest ukończona w ciągu 3-4 miesięcy, linia złamania jest widoczna na obrazach przez 5-8 miesięcy. Orientacja beleczek kostnych w płaszczyźnie złamania różni się od przeważnie poziomego kierunku głównych beleczek kostnych w sąsiadującej gąbczastej substancji kostnej.

Resorpcja małych fragmentów trwa 2-3 miesiące. Zrost złamania w obszarze głowy i szyjki wyrostka kłykciowego następuje szybciej (po 3-4 miesiącach linia złamania nie jest już widoczna).

Powikłania gojenia złamań

Jednym z najczęstszych powikłań złamań szczęki jest pourazowe zapalenie kości i szpiku. Powikłania obejmują również utworzenie stawu rzekomego (pseudoartroza) wzdłuż linii złamania z trwałym przerwaniem ciągłości kości, co może skutkować ruchomością nietypową dla tego odcinka. Powstanie stawu rzekomego może być spowodowane nieprawidłowym ustawieniem i unieruchomieniem odłamków, wstawieniem między nie tkanek miękkich, ciężkością urazu (utrata znacznej części kości, zmiażdżenie tkanek miękkich) lub przerwaniem dopływu krwi do odłamków kości.

Wykrycie patologicznej ruchomości kości podczas badania klinicznego umożliwia diagnozę pseudoartrozy. Jednakże ruchomość patologiczna może być nieobecna ze względu na unieruchomienie fragmentów przez tkankę włóknistą. W takich przypadkach najbardziej informatywne jest badanie rentgenowskie w dwóch wzajemnie prostopadłych projekcjach, czasami w połączeniu z tomografią.

Na zdjęciu rentgenowskim pseudoartrozy nie widać cienia kostnej zrostu łączącego fragmenty, końce fragmentów są zaokrąglone i wygładzone, czasami pokryte zamykającą płytką korową. Przestrzeń między fragmentami, wypełniona tkanką łączną, nazywana jest przestrzenią stawową. W zależności od nasilenia procesów kostnienia i kształtu fragmentów rozróżnia się pseudoartrozę zanikową i przerostową.

Zwichnięcie żuchwy

Ze względu na topograficzne i anatomiczne cechy struktury stawu skroniowo-żuchwowego, najczęściej występują zwichnięcia przednie. Przyczyną zwichnięcia jest uraz lub zbyt szerokie otwarcie ust, w szczególności podczas wykonywania zabiegów medycznych. Zwichnięcia klasyfikuje się jako całkowite i niezupełne (podwichnięcie), jednostronne i obustronne.

Celem badania rentgenowskiego jest określenie, czy zwichnięcie jest połączone ze złamaniem wyrostka kłykciowego. W celu zdiagnozowania zwichnięcia wykonuje się zdjęcia rentgenowskie Parmy lub tomografię. Tomografia w projekcji bocznej ujawnia jamę panewkową, głowa wyrostka kłykciowego w przypadku zwichnięcia znajduje się przed guzkiem stawowym w dole podskroniowym.

Zwichnięcia w innych kierunkach (tylnym, zewnętrznym i wewnętrznym) zdarzają się rzadko i z reguły towarzyszą im złamania wyrostka kłykciowego i kości skroniowej.

Zwichnięcia i złamania zębów

Zwichnięcia i złamania zębów występują przy ostrym urazie i usunięciu zęba lub korzenia. Przewlekłe urazy zębów występują przy anomaliach zgryzu i po nieprawidłowo wykonanych interwencjach ortopedycznych.

W przypadku zwichnięcia tkanki przyzębia ulegają rozerwaniu, a położenie zęba w zębodole ulega zmianie (częściowe lub całkowite zwichnięcie). W przypadku przemieszczenia zęba z zębodołu zdjęcie rentgenowskie pokazuje poszerzenie szpary przyzębia na wierzchołku i deformację szpary. Zwichnięcia zębów najczęściej występują w przedniej części szczęki górnej. W przypadku zwichnięcia zatrzymanego z zniszczeniem płytki korowej zębodołu, szpara przyzębia w okolicy okołowierzchołkowej jest nieobecna. Zwichnięciom zatrzymanym zębów mlecznych może towarzyszyć uszkodzenie odpowiednich zawiązków zębów stałych z zaburzeniem ich formowania i obumarciem. W przypadku urazu zęba mlecznego bez uszkodzenia miazgi, resorpcja korzenia następuje w zwykłym czasie.

Linia złamania może być zlokalizowana poprzecznie lub ukośnie w dowolnej części korzenia i szyjki: między szyjką a środkiem korzenia; między środkiem korzenia a wierzchołkiem; zdarzają się również podłużne złamania korzenia i korony.

W przypadku złamań i zwichnięć zębów badanie rentgenowskie pozwala na stwierdzenie, czy doszło do złamania blaszki korowej i wyrostka zębodołowego.

Gojenie się złamań jest rzadkie. W takich przypadkach zdjęcie rentgenowskie pokazuje mankietowate pogrubienie zęba, a obraz linii złamania znika w wyniku formowania się zębiny.

W przypadku zachowania miazgi, podczas analizy powtarzanych obrazów, zwraca się uwagę na obecność lub brak zębiny zastępczej w jamie zęba i kanałach, stan fragmentów korzeni, lukę przyzębia oraz płytkę korową zębodołu.

Miazga zęba stałego, który obumarł wskutek urazu, zostaje usunięta, a kanały odłamów zostają uszczelnione, co można przymocować szpilką. W przypadku ubytku korony stosuje się wkłady na szpilce, których długość i głębokość wprowadzenia ustala się biorąc pod uwagę wielkość korzenia. Powtarzane zdjęcia rentgenowskie oceniają stan luki przyzębia i płytki korowej zębodołu.