Objawy rentgenowskie torbieli szczęki

Diagnostyka rentgenowska torbieli szczęki

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Histologiczną Nowotworów Zębopochodnych, Torbielów Szczęki i Chorób Pokrewnych (WHO, 1971) rozróżnia się torbiele szczęki, które powstają na skutek zaburzeń rozwojowych, oraz torbiele o charakterze zapalnym (korzeniowym).

Do grupy torbieli związanych z zaburzeniami rozwojowymi zalicza się torbiele zębopochodne (torbiel pierwotna - keratocysta, torbiel zęba - mieszkowa, torbiel dziąsła i torbiel wyrzynkowa) i niezębopochodne (torbiel kanału nosowo-podniebiennego i sferyczno-szczękowa) torbiele szczelinowe oraz torbiel nosowo-wargową.

Wśród torbieli dominują torbiele mieszkowe i korzeniowe. Tworzą się na górnej szczęce trzy razy częściej.

Torbiel zębowa (mieszkowa) to wada rozwojowa nabłonka tworzącego zęby, występująca głównie w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Zdjęcie rentgenowskie pokazuje pojedyncze ognisko zniszczenia tkanek o kształcie okrągłym lub owalnym, o średnicy 2 cm lub większej, z wyraźnie określonymi, czasami falistymi konturami. Cały zawiązek, korona lub jej część, czasami dwa zawiązki są zanurzone w jamie torbieli. Korzenie zębów na różnych etapach formowania mogą znajdować się poza torbielą. W rzędzie zębowym nie ma zęba, ale torbiel mieszkowa może rozwinąć się również z zawiązka zęba nadliczbowego. Rozlegle rosnąca torbiel powoduje przemieszczenie zawiązków sąsiednich zębów. Tak więc przemieszczenie w górę zawiązka trzeciego dolnego zęba trzonowego może służyć jako pośredni znak obecności torbieli mieszkowej. Torbiele powodują wyraźną deformację twarzy z powodu obrzęku szczęki, płytki korowe są przemieszczone, ścieńczone, ale ich zniszczenie jest rzadkie.

Torbiele mieszkowe są zazwyczaj bezbolesne, a ich wykrycie na zdjęciu rentgenowskim może być przypadkowym znaleziskiem. Opóźnione wyrzynanie się zębów jest czasami jedynym objawem klinicznym pozwalającym podejrzewać patologię. Ból występuje, gdy torbiel jest zainfekowana i występuje nacisk na wrażliwe zakończenia nerwowe. Wyjątkiem są torbiele mieszkowe zlokalizowane w okolicy zębów trzonowych mlecznych, którym czasami towarzyszy ból, prawdopodobnie spowodowany naciskiem torbieli na nieosłoniętą miazgę zresorbowanego korzenia zęba mlecznego.

Istotne trudności w diagnostyce torbieli zawiązkowych szczęki górnej u dzieci wynikają z faktu, że interpretację zdjęcia radiologicznego utrudniają zawiązki zębów stałych znajdujące się nad zębami mlecznymi.

Torbiel korzeniowa, która jest końcowym etapem rozwoju cystogranuloma, powstaje w wyniku proliferacji nabłonka metaplastycznego i przekształcenia tkanki ziarniniakowej w substancję mucynopodobną. Może również powstawać jako powikłanie zabiegów endodontycznych podczas wpychania martwiczej miazgi do przyzębia okołowierzchołkowo, zwłaszcza podczas manipulacji wykonywanych w znieczuleniu.

U dzieci w wieku 7-12 lat torbiele korzeniowe najczęściej rozwijają się w okolicy zębów trzonowych dolnych (2-3 razy częściej niż w szczęce), u dorosłych górna szczęka jest zajęta głównie w odcinku przednim.

Wzrost torbieli następuje nie tyle z powodu proliferacji nabłonka, co w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzjamowego. Obserwuje się wzrost objętości torbieli wraz z resorpcją i restrukturyzacją otaczającej tkanki kostnej. Ciśnienie wewnątrz torbieli waha się od 30 do 95 cm wody. W ciągu kilku lat średnica torbieli osiąga 3-4 cm.

Torbiel korzeniowa to jama wyłożona błoną i zawierająca bogaty w cholesterol płyn. Zewnętrzna warstwa błony to gęsta włóknista tkanka łączna, wewnętrzna warstwa to wielowarstwowy płaski nabłonek niekeratynizujący.

Na zdjęciu rentgenowskim torbiel jest definiowana jako ognisko zniszczenia tkanki kostnej o kształcie okrągłym lub owalnym z wyraźnymi, równymi, czasami sklerotycznymi konturami. W przeciwieństwie do ziarniniaka, torbiel korzeniowa charakteryzuje się obecnością sklerotycznego brzegu wzdłuż konturu.

Jednocześnie nie można wiarygodnie odróżnić torbieli korzeniowej od ziarniniaka na podstawie danych rentgenowskich. Gdy dodany zostanie wtórny proces zapalny (torbiel ropna), przejrzystość konturów ulega zaburzeniu i mogą pojawić się przetoki.

Wierzchołek korzenia zęba, zwykle dotknięty próchnicą lub leczony na zapalenie miazgi lub przyzębia, zanurzony jest w jamie torbieli. W miarę jak torbiel rozrasta się, powoduje przemieszczenie płytek korowych; na żuchwie, głównie w kierunku policzkowo-językowym, na szczęce - w kierunku podniebienno-przedsionkowym. Czasami torbiel rozrasta się wzdłuż gąbczastej warstwy żuchwy, nie powodując jej deformacji.

Kierunek wzrostu torbieli jest w pewnym stopniu determinowany przez cechy anatomiczne żuchwy. W przypadku torbieli zlokalizowanych do trzecich dolnych zębów trzonowych deformacja występuje głównie w kierunku policzkowym, ponieważ płytka korowa po tej stronie jest cieńsza niż po stronie językowej. Gdy torbiel rozprzestrzenia się poza trzeci ząb trzonowy, obrzęk często występuje w kierunku językowym, gdzie płytka jest cieńsza.

W wyniku obrzęku kości dochodzi do asymetrii twarzy. W zależności od stanu przemieszczonej płytki korowej, podczas palpacji tego obszaru zauważa się objaw chrupnięcia pergaminu (z ostrym ścieńczeniem płytki) lub fluktuacji (z jej przerwaniem). Torbiel powoduje przemieszczenie i rozsunięcie korzeni sąsiednich zębów (rozbieżność korzeni i zbieżność koron). Położenie zęba przyczynowego zwykle nie ulega zmianie. Przy ubytku łuku zębowego w tym obszarze korony rozchodzą się wachlarzowato ku sobie.

U pacjentów z ziarniniakami pozostałymi po ekstrakcji zęba przyczynowego może rozwinąć się torbiel resztkowa (resztkowa). Torbiel, zlokalizowana w zębodole po ekstrakcji zęba, ma zazwyczaj kształt eliptyczny, jej średnica nie przekracza 0,5 cm. Następnie torbiel powoduje deformację szczęki i asymetrię twarzy. Torbiele resztkowe częściej tworzą się na szczęce górnej u mężczyzn.

Ze względu na obecność objawów przewlekłego stanu zapalnego w ścianach torbieli zlokalizowanych u nasady górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych mogą one powodować niespecyficzną reakcję sąsiadującej błony śluzowej zatoki szczękowej. Stopień ekspresji reakcji błony śluzowej zależy od grubości warstwy kostnej między nią a ogniskiem patologicznym na szczycie korzenia.

W zależności od relacji torbieli do zatoki szczękowej rozróżnia się torbiele sąsiadujące, przemieszczające się oraz penetrujące.

W sąsiednich torbielach widoczna jest niezmieniona korowa płytka zatoki zębodołowej i struktura kostna wyrostka zębodołowego między błoną śluzową a torbielą. W torbielach przemieszczających korowa płytka zatoki zębodołowej zatoki jest przemieszczona ku górze, ale jej integralność nie jest naruszona. Na zdjęciu rentgenowskim penetrujące torbiele wyglądają jak półkulisty cień z wyraźnym górnym konturem na tle powietrza zatoki szczękowej, korowa płytka zatoki zębodołowej jest miejscami przerwana lub jej nie ma. Ortopantomogramy, boczne zdjęcia panoramiczne i kontaktowe zdjęcia zewnątrzustne w projekcji skośnej są znaczną pomocą w określeniu relacji między torbielą a zatoką szczękową.

Wyraźne rozpoznanie torbieli korzeniowych szczęki i torbieli retencyjnych błony śluzowej zatoki szczękowej wiąże się z pewnymi trudnościami. Na zonogramach i tomogramach w projekcji czołowo-nosowej torbiel ma wygląd owalnego, kulistego cienia, niekiedy zwężającego się ku podstawie, z wyraźnym zarysem na tle zatoki powietrznej. Torbiele retencyjne mogą zwiększać swoje rozmiary, pozostawać niezmienione lub ulegać regresji.

Aby określić związek torbieli korzeniowych z dnem jamy nosowej, wskazane jest wykonanie bezpośrednich zdjęć pantomograficznych.

W przypadku dużych torbieli szczęki górnej, które wrastają w tkanki miękkie policzka, najbardziej informatywne są zdjęcia rentgenowskie wykonane w projekcjach skośnych stycznych.

Keratocysta występuje jako defekt w formowaniu zawiązka zęba i charakteryzuje się keratynizacją wielowarstwowego rogowaciejącego nabłonka płaskiego wyściełającego jamę. Najczęściej jest zlokalizowana za trzecimi dolnymi zębami trzonowymi w okolicy kąta i gałęzi i ma tendencję do rozprzestrzeniania się wzdłuż trzonu i do przegród międzyzębowych, przemieszczając korzenie zębów, ale nie powodując ich resorpcji. Kontury jamy są gładkie, wyraźne, sklerotyczne.

Czasami rozwijająca się w pobliżu tworzącego się pęcherzyka, torbiel jest od niego oddzielona tylko torebką tkanki łącznej i według formalnego zdjęcia rentgenowskiego przypomina torbiel pęcherzykową. Ostateczne rozpoznanie ustala się dopiero po badaniu histologicznym. Nawroty po zabiegu występują w 13-45% przypadków.

Torbiel kanału nosowo-podniebiennego jest torbielą szczelinową, niezębopochodną. Torbiel rozwija się z embrionalnych pozostałości proliferującego nabłonka, czasami zachowanego w kanale przysiecznym. Radiologicznie torbiel wygląda jak ognisko rozrzedzenia kości o okrągłym lub owalnym kształcie z gładkimi, wyraźnymi konturami. Torbiel znajduje się wzdłuż linii środkowej w przednich odcinkach twardego podniebienia nad korzeniami siekaczy centralnych. Zamykające się płytki korowe zębodołów i szczeliny przyzębia są widoczne na tle torbieli.