Patogenetyczne leczenie zapalenia płuc

W przypadku ostrego zapalenia płuc, ciężkiego upośledzenia funkcji drenażu oskrzeli lub tworzenia ropni, wykonuje się bronchoskopie sanitarne z 1% roztworem dioksydyny lub 1% roztworem furaginy. Takie zabiegi wykonuje się na oddziale intensywnej terapii lub bloku.

Przywrócenie funkcji drenażu oskrzeli

Przywrócenie funkcji drenażowej oskrzeli sprzyja najszybszej resorpcji nacieku zapalnego w płucach. W tym celu przepisuje się środki wykrztuśne i mukolityczne. Środki te stosuje się, gdy kaszel staje się „mokry”. Dobry efekt daje roztwór jodku potasu (popijany roztworami alkalicznymi, Borjomi, mlekiem), korzeń prawoślazu, mucaltin, acetylocysteina, bromoheksyna (bisolvon). Szczególne znaczenie ma bromoheksyna, która stymuluje produkcję surfaktantu – ważnego składnika miejscowego układu obronnego oskrzeli i płuc. Enzymy proteolityczne są również stosowane do upłynnienia plwociny i oczyszczenia oskrzeli.

Normalizacja napięcia mięśni oskrzeli

Często u chorych na ostre zapalenie płuc występuje silny skurcz oskrzeli, który zaburza funkcję wentylacyjną płuc, przyczynia się do rozwoju hipoksemii i opóźnia ustąpienie ogniska zapalnego.

Bronchodilatatory są stosowane w celu złagodzenia skurczu oskrzeli. Najczęściej euphyllin jest stosowany dożylnie w kroplówce, w czopkach, a czasami doustnie. W ostatnich latach szeroko stosowane są preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu.

W celu złagodzenia napadu duszności można również zastosować selektywne leki pobudzające receptory beta2-adrenergiczne w postaci aerozoli dozowanych (berotek, ventolin, salbutamol itp.); niektóre leki pobudzające receptory beta2 można również stosować wewnętrznie (alupent itp.).

Terapia immunomodulacyjna

Stan funkcjonalny układu odpornościowego organizmu odgrywa ważną rolę w rozwoju ostrego zapalenia płuc. Zaburzona reaktywność immunologiczna jest jedną z głównych przyczyn przedłużającego się ostrego zapalenia płuc. Z reguły zapalenie płuc, zwłaszcza ostre zapalenie płuc, występuje na tle wtórnego niedoboru odporności ze zmniejszoną aktywnością komórek NK (natural killers), zaburzoną aktywnością supresorów T, komórek pomocniczych T. Obserwuje się również spadek funkcji fagocytarnej neutrofili.

Środki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu zapalenia płuc wpływają również na stan układu odpornościowego organizmu i nieswoiste mechanizmy obronne.

Większość antybiotyków beta-laktamowych znacząco wzmacnia fagocytozę. W ostatnich latach zidentyfikowano właściwości immunomodulacyjne cefalosporyn. Cefodisyna (Modivid), która ma właściwości immunostymulujące, jest szczególnie skuteczna w tym zakresie. Cefaklor ma podobne działanie.

Makrolidy zmniejszają oporność bakterii na działanie czynników bakteriobójczych neutrofili. Ustalono, że klindamycyna i ryfampicyna stymulują fagocytozę. Fluorochinolony zwiększają produkcję interleukiny-1 i interleukiny-2, fagocytozę i syntezę przeciwciał IgG i IgM do antygenów bakteryjnych. Oprócz tego istnieją doniesienia, że tetracykliny i sufanilamidy hamują fagocytozę.

W przypadku ostrego zapalenia płuc stosuje się następujące środki immunokorekcyjne.

Prodigiosan to polisacharyd bakteryjny, który wzmacnia fagocytozę poprzez produkcję interleukiny-1 i zwiększa aktywność różnych subpopulacji komórek T. Ponieważ interleukina-1 jest endogennym pirogenem, leczenie prodigiosanem może powodować wzrost temperatury ciała. Stymuluje komórki pomocnicze T i limfocyty B.

Prodigiosan przepisuje się w stopniowo zwiększanych dawkach od 25 do 100 mcg domięśniowo w odstępach 3-4 dni. Przebieg leczenia wynosi 4-6 zastrzyków. Leczenie prodigiosanem w połączeniu z antybiotykami i immunoglobuliną prowadzi do pozytywnej dynamiki choroby.

Leki immunomodulacyjne pozyskiwane z grasicy są szeroko stosowane.

T-aktywina - wzmacnia fagocytozę, produkcję interferonu, stymuluje funkcję T-killera. Podaje się ją podskórnie w dawce 100 mcg raz dziennie przez 3-4 dni.

Timalin - ma takie same właściwości jak T-activin. Przepisany 10-20 mg domięśniowo przez 5-7 dni.

Timoptin to skuteczny lek immunomodulujący grasicę, zawierający kompleks immunoaktywnych polipeptydów, w tym α-tymozynę.

Lek normalizuje parametry układu odpornościowego T i B, indukuje proliferację i różnicowanie prekursorów limfocytów T w dojrzałe komórki immunokompetentne, normalizuje interakcje limfocytów T i B, aktywuje funkcję fagocytarną neutrofili i stymuluje linię megakariocytów.

Timoptin podaje się podskórnie w dawce 70 mcg/m2 ^powierzchni ciała, tj. dorośli otrzymują zazwyczaj 100 mcg raz na 4 dni. Przebieg leczenia wynosi 4-5 zastrzyków. W razie potrzeby powtarza się.

Nie stwierdzono żadnych skutków ubocznych.

Lek jest produkowany w fiolkach w postaci sterylnego liofilizowanego proszku o mocy 100 mcg, przed podaniem rozpuszcza się go w 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Anabol to polisacharyd bakteryjny wytwarzany przez pałeczki kwasu mlekowego. Zwiększa aktywność naturalnych zabójców, funkcję komórek T, jest mało toksyczny i dobrze tolerowany. Anabol stymuluje również funkcję fagocytarną neutrofili. Jest stosowany doustnie w dawce 1,5 g dziennie przez 2 tygodnie.

Nukleinian sodu - otrzymywany przez hydrolizę drożdży. Dostępny w postaci proszków. Przyjmowany doustnie 0,2 g 3-4 razy dziennie po posiłkach. Lek stymuluje współpracę limfocytów T i B, zwiększa funkcję fagocytarną makrofagów, w tym pęcherzykowych, produkcję interferonu i zawartość lizozymu w oskrzelach.

Zixorin - stymuluje funkcję zabójców limfocytów T i jest induktorem cytochromu P450 w wątrobie. Stosuje się 0,2 g 3 razy dziennie przez 1-2 tygodnie.

Zaditen (ketotifen) – umiarkowanie zwiększa działanie supresorów limfocytów T i hamuje degranulację komórek tucznych, zapobiegając w ten sposób uwalnianiu leukotrienów i innych mediatorów alergii i stanu zapalnego.

Lek przepisuje się w dawce 0,001 g 2 razy na dobę, głównie pacjentom z przewlekłym zapaleniem płuc, któremu towarzyszy zespół oskrzelikowo-spastyczny.

Katergen jest hepatoprotektorem, ponadto ma działanie antyoksydacyjne, zwiększa aktywność NK. Jest przepisywany w tabletkach po 0,5 g 3 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. Nie ma praktycznie żadnych skutków ubocznych.

Lewamizol (Decaris) - przywraca funkcję limfocytów T, głównie poprzez stymulację limfocytów T supresorowych.

Przepisano 150 mg raz dziennie przez 3 dni, następnie 4-dniowa przerwa. Kursy powtarzane są 3 razy, na cały cykl leczenia przepisuje się 1350 mg leku.

Podczas leczenia lewamizolem należy liczyć się z możliwością wystąpienia leukopenii i agranulocytozy.

Diucifon jest dostępny w tabletkach 0,1 g, stymuluje funkcję limfocytów T (głównie T-supresory), przepisywany 0,1 g 3 razy dziennie przez 5-7 dni, po czym następuje przerwa 4-5 dni. Liczba kursów jest ustalana w zależności od przebiegu choroby.

Lek ten wykazuje słabsze od lewamizolu działanie immunokorekcyjne, jednak nie powoduje rozwoju agranulocytozy.

Wskazania do stosowania immunomodulatorów

Przygotowanie	Wskazania do stosowania
Lewamizol	Zmniejszona liczba limfocytów T, supresorów T, komórek NK
Diucifon	Zmniejszona liczba limfocytów T, supresorów T, komórek NK
Prodigiosan	Zmniejszona liczba komórek pomocniczych T, zmniejszona aktywność komórek T i limfocytów B, zmniejszona aktywność fagocytarna leukocytów
Zixorin	Zmniejszona aktywność NK, zwiększona aktywność supresorów T
Kategoria	Selektywna redukcja aktywności komórek NK
Zaditen (ketotifen)	Zmniejszona aktywność supresorów T
Nukleinian sodu	Umiarkowane zmniejszenie zawartości komórek T i B oraz ich aktywności funkcjonalnej, zmniejszenie aktywności fagocytarnej makrofagów i leukocytów
Anabol	Zmniejszona aktywność komórek NK, funkcjonalna aktywność limfocytów T, aktywność fagocytarna leukocytów
T-aktywina, tymalina	Zmniejszona aktywność fagocytarna leukocytów, zmniejszona funkcja limfocytów T, zmniejszona całkowita populacja limfocytów T

Stosowane są również oksymetacyl, echinocyna, likopid i rybomunil.

Przed przepisaniem immunokorektantów konieczne jest określenie stanu odporności pacjenta i różnicowe przepisanie immunomodulatorów, biorąc pod uwagę zaburzenia immunologiczne.

Według V.P. Silvestrova (1985) stosowanie leków immunoregulacyjnych jest uzasadnione nawet w początkowym okresie procesu zakaźnego przy gwałtownie obniżonych wskaźnikach poszczególnych ogniw układu odpornościowego. W fazie rekonwalescencji leki te stosuje się, gdy zauważa się niepełne przywrócenie aktywności komórek immunokompetentnych. W okresie remisji przewlekłego procesu stymulacja reakcji obronnych organizmu za pomocą immunostymulatorów może zapobiec zaostrzeniu choroby. Immunostymulatory są szczególnie wskazane dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem płuc, gdy brak całkowitego przywrócenia wskaźników stanu odporności przyczynia się do znacznego wydłużenia okresu rekonwalescencji.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) zalecają stosowanie preparatu Sandoglobult w dawce 0,1-0,4 g/kg/dobę dożylnie w kroplówce (10-30 kropli/min) w następujących wskazaniach:

• oporność na antybiotyki;
• uogólnienie zakażenia;
• ciężkie zniszczenie płuc wywołane przez gronkowca;
• niedobór IgG3 i IgG4 - podklasy Ig.

Osobom starszym należy ostrożnie przepisywać immunoregulatory lewamizol i diucifon, gdyż wręcz przeciwnie, mogą one doświadczyć supresji mechanizmu odpornościowego, na który skierowany jest lek. W takich przypadkach bardziej odpowiednie jest stosowanie „miękkich” immunomodulatorów - anabolu, nukleinianu sodu.

Adaptogeny mają słabe działanie immunokorekcyjne, praktycznie bez skutków ubocznych. Są przydatne do przepisywania na każdy rodzaj ostrego zapalenia płuc. Stosuj ekstrakt z eleuterokoka 1 łyżeczkę 2-3 razy dziennie, nalewkę z żeń-szenia 20-30 kropli 3 razy dziennie, nalewkę z magnolii chińskiej 30-40 kropli 3 razy dziennie, saparal 0,05-0,1 g 3 razy dziennie, pantokrynę 30 kropli 3 razy dziennie. Adaptogeny przepisuje się przez cały okres trwania choroby, aż do wyzdrowienia.

Pozytywny, ale słaby wpływ na układ odpornościowy mogą mieć środki zwiększające nieswoistą odporność - wyciąg z aloesu, ciało szkliste, fibs, biosed. Podaje się je podskórnie lub domięśniowo, 1 ml raz dziennie przez 15-20 dni.

W przypadku zmniejszonej funkcji limfocytów B i niedoboru immunoglobulin wskazane jest leczenie immunoglobuliną, γ-globuliną, 3-4 ml raz na 3 dni (4-5 zastrzyków). Istnieją również preparaty γ-globuliny do podawania dożylnego - 0,2-0,4 g/kg dziennie lub co drugi dzień.

Preparaty interferonu są również stosowane jako środki immunomodulujące.

Interferony to endogenne białka o małej masie cząsteczkowej wynoszącej od 15 000 do 25 000, posiadające właściwości przeciwwirusowe, immunomodulacyjne i przeciwzapalne. Znane są interferony α-, β- i γ.

α-Interferon wytwarzany jest przez limfocyty B i limfoblasty, β-interferon przez fibroblasty, a γ-interferon przez limfocyty T.

Dzięki inżynierii genetycznej uzyskano lek o nazwie Reaferon, który jest odpowiednikiem ludzkiego interferonu a2.

Interferony podaje się domięśniowo (zawartość 1 ampułki rozpuszcza się w 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu) w dawce 1 000 000 ME 1-2 razy dziennie, codziennie lub co drugi dzień przez 10-12 dni. Lek jest wysoce skuteczny, nietoksyczny, a połączenie reaferonu z antybiotykami zwiększa ich skuteczność. Najlepsze wyniki uzyskuje się przy jednoczesnym stosowaniu interferonu i antybiotyków.

W kompleksowej terapii ostrego zapalenia płuc, zwłaszcza w jego przewlekłym przebiegu, możliwe jest zastosowanie takich metod immunomodulacyjnych, jak laserowe i ultrafioletowe naświetlanie krwi. Ta ostatnia metoda ma również działanie bakteriobójcze. Stosowanie tych metod jest szczególnie wskazane, gdy zachodzi potrzeba szybkiego oddziaływania na stan odpornościowy.

Kompleksy multiwitaminowe mają pozytywny wpływ na układ odpornościowy.

Terapia antyoksydacyjna

Aktywacja procesów peroksydacji z powstawaniem nadmiaru wolnych rodników ma istotne znaczenie patogenetyczne w rozwoju ostrego zapalenia płuc, gdyż prowadzi do uszkodzenia błon układu oskrzelowo-płucnego. Korekta zaburzeń błonowych odbywa się przy użyciu egzogennego przeciwutleniacza - witaminy E.

Witaminę E można przyjmować doustnie, 1 kapsułkę 2-3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie, lub też można wstrzykiwać domięśniowo jej roztwór olejowy, 1 ml dziennie.

W tym samym celu zaleca się włączenie Essentiale w kapsułkach do kompleksowej terapii ostrego zapalenia płuc, 2 kapsułki 3 razy dziennie przez cały okres trwania choroby. Lek zawiera niezbędne fosfolipidy, które są częścią błon komórkowych, witaminę E i inne witaminy (pirydoksynę, cyjanokobalaminę, nikotynamid, kwas pantotenowy). Lek ma działanie stabilizujące błony i przeciwutleniające.

W ostatnich latach w terapii antyoksydacyjnej stosowano emoksypinę w dawce 4–6 mg/kg/dobę podawaną dożylnie w kroplówce w izotonicznym roztworze chlorku sodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poprawa funkcji lokalnego układu obronnego oskrzelikowo-płucnego

Zaburzenie funkcji lokalnego układu obronnego oskrzelikowo-płucnego ma ogromne znaczenie w patogenezie ostrego zapalenia płuc. Lokalny układ obronny oskrzelikowo-płucny obejmuje prawidłową funkcję nabłonka rzęskowego, produkcję surfaktantu, lizozymu, interferonu, ochronnej immunoglobuliny A, prawidłowe funkcjonowanie makrofagów pęcherzykowych i układu odpornościowego oskrzelikowo-płucnego, reprezentowanego przez wszystkie subpopulacje limfocytów T, dużą liczbę komórek NK i limfocytów B. W ostrym zapaleniu płuc funkcja lokalnego układu obronnego oskrzelikowo-płucnego jest znacznie zmniejszona, co ułatwia wprowadzenie czynnika zakaźnego do tkanki płucnej i rozwój w niej stanu zapalnego.

Normalizacja funkcji lokalnego układu obronnego oskrzelikowo-płucnego sprzyja jak najszybszemu powrotowi pacjenta do zdrowia. Jednak możliwości lekarza w tym zakresie są nadal ograniczone.

W pewnym stopniu poprawa funkcji miejscowego układu obronnego oskrzelikowo-płucnego następuje przy leczeniu immunomodulatorami, stosowaniu bromheksyny, ambroksolu (stymuluje powstawanie surfaktantu). Surfaktant to powierzchniowy monomolekularny film na powierzchni pęcherzyków płucnych, który składa się głównie z fosfolipidów, wytwarzany przez alweocyty. Reguluje napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych i zapobiega ich zapadaniu się, zapobiega zapadaniu się małych oskrzeli, przeciwdziała rozwojowi rozedmy płuc, uczestniczy w absorpcji tlenu, ma działanie bakteriobójcze.

Trwają badania nad dooskrzelowym wykorzystaniem hodowli makrofagów pęcherzykowych, interferonu i immunoglobuliny.

Walka z zatruciem

Jako środki detoksykacyjne w przypadku ostrego zapalenia płuc, szczególnie ciężkiego i z wyraźnym zatruciem, stosuje się dożylny wlew kroplowy hemodezy (400 ml raz dziennie), izotoniczny roztwór chlorku sodu, 5% roztwór glukozy, a także leczenie koenzymami (kokarboksylaza, fosforan pirydoksalu, kwas liponowy), co znacznie poprawia metabolizm tkanek i pomaga zmniejszyć zatrucie. W przypadku wyraźnej wtórnej encefalopatii hipoksemicznej i toksycznej zaleca się dożylny wlew 5 ml 20% roztworu piracetamu w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu raz dziennie przez 5-6 dni, następnie 0,2 g piracetamu w tabletkach 3 razy dziennie.

W celu detoksykacji pacjentowi zaleca się picie soku żurawinowego, wywarów z dzikiej róży, soków owocowych, wód mineralnych. W przypadku zespołu zatrucia opornego na terapię detoksykacyjną stosuje się plazmaferezę i hemosorpcję, które również działają immunomodulująco.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]