Perforacja macicy

Perforacja macicy to przypadkowe uszkodzenie macicy, rzadki, ale niebezpieczny stan nagły położniczy. Występuje w około 1 na 250 (0,4%) aborcji.

Główne objawy to: ból podbrzusza, obfite krwawienie z pochwy, wzdęcia, nudności, wymioty, dreszcze, gorączka i szybkie bicie serca. Do potwierdzenia diagnozy stosuje się badanie USG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny perforacja macicy

Wśród przyczyn krwawienia wewnątrzbrzusznego pewne miejsce zajmuje perforacja macicy podczas manipulacji medycznych w jej jamie. Najczęściej dochodzi do niej podczas sztucznego poronienia i podczas usuwania resztek zapłodnionego jaja u kobiet z poronieniem samoistnym lub kryminalnym, ale perforacja macicy może wystąpić również podczas diagnostycznego łyżeczkowania błony śluzowej macicy, histeroskopii i zakładania wewnątrzmacicznej antykoncepcji.

Poronienie wywołane jest najczęstszą operacją ginekologiczną. Mimo pozornej prostoty i szybkości wykonania, jest obarczone dużym niebezpieczeństwem, o którym dobrze wiedzą doświadczeni specjaliści, a młodzi początkujący lekarze zapominają. Perforacja ściany macicy jest jednym z najpoważniejszych powikłań tej operacji. Częstotliwość perforacji macicy waha się od 0,03 do 0,5%. Obecnie wskaźniki te nie tylko nie zmniejszyły się, ale nawet nieco wzrosły. Całkowite wyeliminowanie tego powikłania jest najwyraźniej niemożliwe. Po podniesieniu kwalifikacji lekarza, wyraźnym ograniczeniu okresu ciąży, wyborze najbardziej racjonalnej techniki interwencji, nie można wpływać na takie czynniki ryzyka, jak wiek kobiety, wcześniejsze choroby układu rozrodczego, niedorozwój macicy, mięśniaki, wady rozwojowe itp. Rozpoznanie wiodącej roli zmian morfologicznych w tkankach ściany macicy nie powinno uspokajać lekarza, rozbrajać go w obliczu śmiertelnej nieuchronności takiego powikłania. Przeciwnie, powinno mobilizować uwagę operatora przed każdą interwencją wewnątrzmaciczną. Jeśli nie zapobiegnie to urazowi, maksymalna koncentracja pomaga lekarzowi rozpoznać go w odpowiednim czasie.

Perforacja macicy może wystąpić na każdym etapie operacji: podczas sondowania macicy, rozszerzania kanału szyjki macicy, opróżniania jamy macicy. Rozróżnia się perforacje niepowikłane (bez uszkodzenia sąsiednich narządów) i powikłane (z uszkodzeniem jelit, sieci, pęcherza, przydatków macicy itp.).

Perforacje macicy spowodowane sondą maciczną zdarzają się rzadko (2-5%) i stanowią najmniejsze zagrożenie, ponieważ zwykle nie towarzyszą im obfite krwawienia i uszkodzenia sąsiednich narządów. Urazy spowodowane rozszerzaczami Hegar są nieco częstsze (5-15%), otwór perforacji jest zwykle zlokalizowany w części nadobojczykowej szyjki macicy, cieśni i dolnej części trzonu macicy. Znacznie częściej obserwuje się krwawienie wewnątrzbrzuszne lub krwiak między warstwami więzadła szerokiego macicy. Perforacji ściany przez rozszerzacz Hegar sprzyja nadmierne wygięcie trzonu macicy do przodu lub do tyłu, na co lekarz nie zwrócił uwagi. Szorstkie i pospieszne rozszerzenie kanału szyjki macicy bez użycia wszystkich rozszerzaczy, nawet bez perforacji macicy, może przyczynić się do traumatyzacji warstwy mięśniowej w okolicy ujścia wewnętrznego. Pęknięcie ujścia wewnętrznego może wiązać się ze znacznym krwawieniem z kanału szyjki macicy lub prowadzić do niekorzystnych odległych następstw - powstania niewydolności cieśniowo-szyjkowej.

Najczęstsze (80-90%) i niebezpieczne perforacje macicy powstają w wyniku manipulacji łyżeczką i kleszczykami aborcyjnymi. W tym przypadku otwór perforacji znajduje się zazwyczaj w górnej części macicy (dno, ściany przednia, tylna i boczna), rana może być znacznej wielkości i towarzyszyć jej może obfite krwawienie. Największe niebezpieczeństwo w perforacji macicy łyżeczką, a zwłaszcza kleszczami aborcyjnymi, to uraz narządów jamy brzusznej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacje i konsekwencje

Niebezpieczeństwo następstw perforacji macicy wzrasta wielokrotnie, jeśli powikłanie to nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie. Tymczasem uważna uwaga lekarza na wszystkie manipulacje podczas aborcji niemal całkowicie eliminuje możliwość niezauważenia perforacji ściany macicy lub jej następstw.

Do powikłań zalicza się zapalenie otrzewnej, uszkodzenie jelit lub pęcherza moczowego, obfite krwawienie (krwotok) i zakażenie (sepsę).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka perforacja macicy

Perforację macicy należy brać pod uwagę w przypadkach, gdy narzędzie nagle wnika głęboko, jakby spadając, nie napotykając oporu ze strony ściany macicy. W tym momencie zdecydowanie zaleca się zaprzestanie wszelkich manipulacji, „zamrożenie” bez wyjmowania narzędzia z macicy i próbę palpacji jego końca przez ścianę jamy brzusznej. Ta prosta czynność pomaga zdiagnozować perforację w prawie wszystkich przypadkach. Jeśli zabieg aborcji jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym, możliwość perforacji macicy jest wskazywana przez nagły ostry ból. Skomplikowane przypadki są czasami rozpoznawane przez usunięcie sieci, pętli jelitowej, jajnika itp. z macicy. I wreszcie, uważna, uważna obserwacja stanu kobiety przez personel medyczny w pierwszych godzinach okresu pooperacyjnego pomaga podejrzewać uraz macicy, który nie został rozpoznany w momencie aborcji. Objawy narastającego krwawienia wewnętrznego lub objawy otrzewnowe zmuszają lekarza do przeprowadzenia odpowiedniego badania i postawienia prawidłowej diagnozy.

We wszystkich przypadkach perforacji macicy podczas aborcji wskazane jest laparotomia, dokładne zbadanie wszystkich części macicy i rewizja przyległych narządów miednicy mniejszej i jelit. Jeśli zostanie wykryty niewielki defekt w ścianie macicy, zakres operacji ogranicza się do zszycia rany po wycięciu jej brzegów. Najpierw należy zeskrobać błonę śluzową ściany macicy przez otwór perforacji, aby zapobiec pozostawieniu części komórki jajowej.

W przypadku dużych lub mnogich ubytków ścian z uszkodzeniem wiązek naczyniowych, z powstawaniem krwiaków w tkance przymacicza, konieczne jest wykonanie amputacji nadobojczykowej, a w niektórych przypadkach - ekstyrpacji macicy. Zakres operacji rozszerza się również w przypadkach, gdy uszkodzenie macicy występuje u kobiet z mięśniakami lub gruczolakomięśniakami.

W przypadku skomplikowanej perforacji macicy, ginekolog wykonujący zabieg może spotkać się z drobnymi urazami pęcherza, jelita, sieci, z którymi poradzi sobie sam. Jednak po stwierdzeniu rozległych urazów sąsiednich narządów miednicy mniejszej lub jamy brzusznej, ginekolog zobowiązany jest do skorzystania z pomocy odpowiednich specjalistów.

Jak to często bywa w praktyce lekarskiej, sytuacje ekstremalne, zwłaszcza te o podłożu jatrogennym, łatwiej jest zapobiegać niż eliminować ich skutki. Perforacja macicy nie jest wyjątkiem od tej reguły.

Aby zapobiec urazom macicy podczas sztucznego poronienia, konieczne jest:

• nie należy wykonywać zabiegu operacyjnego jeżeli ciąża trwa dłużej niż 12 tygodni;
• Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie badania dwuręcznego, aby dokładnie określić wielkość i położenie macicy;
• Niezbędne jest przyłożenie kleszczy do przedniej i tylnej wargi szyjki macicy: ta prosta technika podczas opuszczania szyjki macicy zapewnia wyprostowanie kąta między nią a trzonem macicy;
• w żadnym wypadku nie należy zaniedbywać starannego sondowania, za pomocą którego określa się długość jamy macicy i kierunek kanału szyjki macicy;
• ostrożnie wykonaj rozszerzenie kanału szyjki macicy: do 8 tygodnia ciąży wskazane jest użycie rozszerzacza wibracyjnego; rozszerzacze hegarowe należy zakładać ściśle według numeracji; sztywne szyjki macicy należy przygotować poprzez wstępne podanie środków rozkurczowych lub prostaglandyn;
• usunięcie zapłodnionego jaja w okresie ciąży nieprzekraczającym 8 tygodni powinno być przeprowadzone najlepiej przy użyciu urządzenia próżniowo-ssącego; w niektórych przypadkach należy użyć łyżeczki, a kleszczy aborcyjnych używać wyłącznie w celu usunięcia oderwanych części;
• przeprowadzenie operacji w odpowiednim znieczuleniu nie tylko w interesie kobiety, ale także w celu stworzenia dogodnych warunków pracy lekarza.

Do perforacji macicy może dojść podczas diagnostycznego łyżeczkowania wykonywanego z powodu podejrzenia nowotworu złośliwego. W przypadku głębokiego uszkodzenia warstwy mięśniowej przez proces nowotworowy, perforację wykonuje się bez większego wysiłku ze strony operatora. Dla lepszej orientacji w stanie jamy macicy, diagnostyczne łyżeczkowanie najlepiej poprzedzić histerografią lub histeroskopią. Uzyskane informacje pozwolą na precyzyjne, maksymalne ostrożne i co nie mniej ważne, ablastyczne pobranie tkanki.

Perforacja macicy może być powikłaniem antykoncepcji wewnątrzmacicznej. Najczęściej występuje ona natychmiast w momencie założenia wkładki wewnątrzmacicznej, zwłaszcza jeśli jest ona wykonywana bezpośrednio po aborcji. Jednakże perforacja ściany macicy może wystąpić spontanicznie. Według różnych autorów częstość perforacji jest bardzo zróżnicowana i zależy od formy antykoncepcji. Częstotliwość perforacji macicy jest w dużej mierze determinowana przez kwalifikacje lekarza.

Perforacja macicy, nawet jeśli występuje w momencie założenia wkładki wewnątrzmacicznej, nie zawsze jest łatwa do rozpoznania. Istnieją tzw. ciche perforacje, które nie ujawniają się natychmiast. Jeszcze trudniej jest zdiagnozować perforację spontaniczną lub wtórną.

Lekarz musi wziąć pod uwagę możliwość perforacji macicy, jeśli kobieta odczuwa ostry ból podczas zakładania wkładki wewnątrzmacicznej. Możliwość wystąpienia tego powikłania można również założyć w przypadkach, gdy silne skurcze utrzymują się przez kilka dni po założeniu wkładki wewnątrzmacicznej. Wtórną perforację można podejrzewać, jeśli kobieta skarży się na stały łagodny ból w dolnej części brzucha, podczas gdy nie zauważyła wydalenia wkładki wewnątrzmacicznej, a lekarz nie wykryje nitek wkładki wewnątrzmacicznej w pochwie.

Wyraźne objawy kliniczne krwawienia wewnętrznego są rzadko wykrywane. Objawy ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej pojawiają się dość późno. Wewnętrzne badanie ginekologiczne nie dostarczy wyraźnych dowodów perforacji. Dlatego też podstawowe znaczenie mają nowoczesne metody diagnostyki sprzętowej: badanie ultrasonograficzne, histeroskopia i laparoskopia.

Dokładną diagnostykę całkowitej i niepełnej perforacji macicy przez wkładkę wewnątrzmaciczną można przeprowadzić za pomocą USG. Niepełną perforację macicy najlepiej określić w fazie II cyklu menstruacyjnego, gdy wyraźnie widać echo mediany macicy. Wkładka wewnątrzmaciczna wykraczająca poza M-echo wskazuje na niepełną perforację macicy. Całkowita perforacja jest wskazywana przez środek antykoncepcyjny znajdujący się poza macicą.

Po potwierdzeniu penetracji wkładki do jamy brzusznej należy przystąpić do jej chirurgicznego usunięcia. „Podczas operacji macica jest dokładnie badana i w zależności od wykrytych zmian, rozstrzyga się kwestię jej usunięcia lub zachowania. Wczesne rozpoznanie perforacji macicy i terminowa interwencja chirurgiczna zapewniają bezpieczeństwo macicy. Długotrwała obecność wkładki domacicznej w jamie brzusznej prowadzi do odleżyn, rozwoju procesu zapalnego i zrostowego, niedrożności jelit. Martwicze i zapalne zmiany w ścianie macicy są bezpośrednim wskazaniem do jej usunięcia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoza

Jeżeli przyczyna perforacji jest znana i leczenie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie, rokowanie jest pomyślne.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]