Jaskra pierwotna

W 1952 roku na Wszechzwiązkowym Kongresie Jaskry przyjęto klasyfikację zaproponowaną przez profesora B.L. Polyaka.

Klasyfikacja ta uwzględnia główne postacie kliniczne jaskry, dynamikę procesu, stan funkcji oka i stopień kompensacji ciśnienia śródgałkowego.

• Postacie: jaskra zastoinowa i prosta.
• Stadia: początkowe, rozwinięte, zaawansowane, prawie absolutne i absolutne.
• Ze względu na stopień rekompensaty: zrekompensowana, niedokompensowana, nieskompensowana, zdekompensowana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jaskra zastoinowa

Jaskra zastoinowa jest najczęstszą postacią jaskry. Charakteryzuje się ona szeregiem charakterystycznych zmian w przednim odcinku oka. Najczęściej jaskra charakteryzuje się długotrwałym przebiegiem przewlekłym. Bardzo rzadko choroba zaczyna się ostro, jako pierwszy atak w dotychczas zdrowym oku. Jaskra zwykle dotyka obu oczu, ale proces zaczyna się najpierw w jednym. Odstęp między chorobami obu oczu jest zwykle niewielki: kilka miesięcy, rok, dwa. Ale często zdarzają się przypadki, gdy jaskrę w drugim oku wykrywa się wiele lat (10-15) po wykryciu jej w pierwszym oku.

Zastoinowa postać jaskry charakteryzuje się występowaniem wczesnych objawów subiektywnych, co ułatwia wczesną diagnozę choroby. W początkowym stadium pacjenci skarżą się na niewyraźne widzenie, pojawienie się tęczowych kręgów, dyskomfort, czasami niewielki ból w okolicy oczu, zmiany refrakcji - pojawienie się krótkowzroczności. Często objawy te pojawiają się po stresie emocjonalnym, przeciążeniu psychicznym i fizycznym. Przyczyną tych dolegliwości jest krótkotrwały wzrost ciśnienia śródgałkowego, powodujący przejściowe, niestabilne zmiany w przednim odcinku oka.

W początkowych stadiach jaskry zastoinowej nie występują żadne zmiany organiczne w narządzie wzroku. Okresy wzrostu ciśnienia śródgałkowego są krótkotrwałe, dlatego podczas badania pacjentów ostrość wzroku i pole widzenia pozostają niezmienione, a w nerwie wzrokowym nie występują żadne zmiany. Początkowy okres trwa od kilku dni do roku.

Z czasem wzrost ciśnienia śródgałkowego powtarza się częściej, okresy zwiększonego ciśnienia śródgałkowego stają się dłuższe, a jaskra postępuje do stadium wyraźnej jaskry zastoinowej. Na tym etapie pojawiają się trwałe obiektywne zmiany w przednim odcinku oka i wykrywa się upośledzenie wzroku.

W zaawansowanym stadium jaskry zastoinowej obserwuje się:

1. przekrwienie zastoinowe naczyń rzęskowych przednich. Naczynia te są widoczne na twardówce w pobliżu rąbka i stanowią kontynuację tętnic i żył mięśniowych;
2. zmatowienie rogówki;
3. zmniejszona wrażliwość rogówki. Zmniejszona wrażliwość rogówki występuje w wyniku ucisku zakończeń czuciowych, a później - w wyniku głębokich zaburzeń troficznych w nich;
4. zmniejszenie głębokości komory przedniej na skutek zwiększenia objętości ciała szklistego;
5. źrenica jest lekko rozszerzona, niekiedy ma kształt pionowo wydłużonego owalu, ospale reaguje na światło. Jest to zależne od ucisku nerwów rzęskowych i początku zaniku tęczówki, wzrostu napięcia współczulnego układu nerwowego;
6. oftalmoskopia ujawnia zanik nerwu wzrokowego, ubytek tarczy, zagięcie i przemieszczenie naczyń krwionośnych;
7. Jednocześnie upośledzeniu ulegają funkcje oka: zmniejsza się widzenie centralne, zwęża się pole widzenia (najpierw od wewnątrz, potem wzdłuż reszty obwodu), plamka ślepa zwykle się powiększa i zlewa z ubytkiem w polu widzenia.

W przypadku znacznego zwężenia pola widzenia nie tylko od strony nosa, ale i z innych stron oraz pogorszenia ostrości wzroku, można mówić o zaawansowanej jaskrze.

W wyniku postępującego zaniku włókien wzrokowych może dojść do jaskry niemal całkowitej, w której pacjent jest w stanie dostrzec jedynie ruch dłoni lub światło.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jaskra bezwzględna

Jaskra bezwzględna to smutny koniec choroby, kiedy następuje całkowita utrata wzroku (zero).

Przejście jaskry z jednego stadium do drugiego następuje stopniowo lub szybko w zależności od stopnia kompensacji procesu u danego pacjenta. Osiągnięcie stanu kompensacji jaskry oznacza zatrzymanie rozwoju jaskry. Przy jaskrze skompensowanej (niepostępującej) funkcje wzrokowe są zachowane. Aby to zrobić, konieczne jest stworzenie odpowiednich warunków leczenia i reżimu (pracy i życia) dla pacjenta od samego początku choroby (na etapie jaskry początkowej). Aby skompensować jaskrę, konieczne jest przede wszystkim zapewnienie normalizacji ciśnienia śródgałkowego.

W zależności od stopnia kompensacji procesu jaskrowego rozróżnia się:

1. jaskra kompensowana, w której dzięki leczeniu ciśnienie śródgałkowe ulega normalizacji, a funkcje wzrokowe nie ulegają pogorszeniu;
2. subkompensowane, w którym ciśnienie śródgałkowe waha się pomiędzy 23 a 35 mm Hg;
3. nieskompensowana – w której ciśnienie śródgałkowe przekracza 35 mm Hg;
4. jaskra zdekompensowana lub jej ostra faza, w której obecne są wszystkie zjawiska charakterystyczne dla jaskry początkowej, lecz wyrażone w postaci łagodnej i występujące nagle.

Cechy porównawcze jaskry i zapalenia tęczówki

Atak jaskry Atak zapalenia tęczówki 1. Zwiększa się ciśnienie śródgałkowe 1. Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest zazwyczaj prawidłowe, a jedynie czasami jest nieznacznie obniżone lub podwyższone. 2. Rogówka jest spuchnięta, zmętniała i podziurawiona. 2. Rogówka jest prawidłowa 3. Na gałce ocznej dochodzi do rozszerzenia naczyń żylnych. 3. Znaczne wstrzyknięcie rzęskowe 4. Źrenica jest szersza niż po stronie zdrowej 4. Źrenica, jeżeli nie zostanie rozszerzona atropiną, jest węższa niż po drugiej stronie 5. Zmniejszona wrażliwość rogówki 5. Wrażliwość rogówki jest normalna 6. Przednia kamera jest mała 6. Komora przednia o normalnej głębokości 7. Ból promieniuje do czoła, szczęki i tyłu głowy. 7. Ból samego oka 8. Skargi na tęczowe koła przed oczami 8. Nie ma tęczowych kręgów

Objawy te są głównie związane z jaskrą zastoinową.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jaskra prosta

Jaskra prosta jest znacznie rzadsza niż jaskra zastoinowa: 4-5% przypadków w porównaniu do jaskry zastoinowej. Występuje bez obiektywnych zmian w przednim odcinku oka. Choroba zaczyna się niezauważona, więc pacjenci bardzo często nie podejrzewają, że jedno z ich oczu jest dotknięte chorobą i odkrywają to przypadkowo.

Wygląd oczu w jaskrze prostej jest normalny: podrażnienie jest całkowicie nieobecne, sporadycznie można zauważyć lekko rozszerzone żyły i lekko rozszerzoną źrenicę, która słabo reaguje na światło. Główny objaw jaskry - podwyższone ciśnienie śródgałkowe - w jaskrze prostej może być tylko słabo wyrażony.

Często podczas pierwszego badania ciśnienie śródgałkowe okazuje się być prawidłowe, a dopiero powtarzane i systematyczne pomiary w różnych godzinach przez kilka dni pozwalają stwierdzić pewien wzrost i niestabilność tego ciśnienia. Jednocześnie okazuje się, że wieczorem ciśnienie jest znacznie niższe niż rano (różnica 5 mm Hg będzie przemawiać na korzyść jaskry).

W przypadku jaskry prostej, podobnie jak w przypadku jaskry zastoinowej, pole widzenia stopniowo się zmniejsza, a ostrość wzroku spada. Ponieważ źrenica świeci szarawo i dlatego nie wydaje się całkowicie przejrzysta, niedoświadczony lekarz, który nie ma umiejętności oftalmoskopowych, może pomylić jaskrę prostą z zaćmą starczą. W istocie jaskra prosta i zastoinowa to ta sama choroba, a te formy mogą się wzajemnie przekształcać: jaskra zastoinowa przekształca się w jaskrę prostą i odwrotnie.

Jaskra prosta, w przeciwieństwie do jaskry zastoinowej, charakteryzuje się łagodnym, powolnym przebiegiem, wzrosty ciśnienia śródgałkowego są niewielkie, gwałtowne wahania ciśnienia śródgałkowego są rzadkie. Jednak choroba postępuje stopniowo.

Głównymi objawami jaskry prostej są: wzrost ciśnienia, rozwój zaniku nerwu wzrokowego z wycięciem jego tarczy, zwężenie pola widzenia i pogorszenie ostrości wzroku. Brak wczesnych subiektywnych odczuć powoduje, że pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy funkcje wzrokowe są osłabione, tj. gdy już nastąpiły nieodwracalne zmiany. Często widzenie w jednym oku jest całkowicie utracone lub znacznie ograniczone. Późne wizyty pacjenta u lekarza odpowiednio pogarszają rokowanie jaskry prostej. Przy późnym rozpoznaniu i nieregularnym leczeniu jaskry dochodzi do ślepoty.

Jaskra bezwzględna jest wynikiem wszystkich postaci klinicznych jaskry, które przebiegają niekorzystnie i kończą się ślepotą. Pod wpływem stale działającego wzmożonego ophthalmotonus, zaburzeń krążenia i metabolizmu w tkankach oka, dochodzi do ostrych zmian zanikowych, funkcja całkowicie zanika, oko jest twarde jak kamień. Czasami zaczyna się silny ból. Jaskra bezwzględna staje się jaskrą bezwzględną bolesną. W oku z jaskrą bezwzględną obserwuje się procesy dystroficzne, rogówka często jest dotknięta w postaci dystroficznego zapalenia rogówki, owrzodzeń rogówki itp. Wrzody dystroficzne mogą ulec zakażeniu, rozwija się ropny owrzodzenie rogówki, często kończący się perforacją rogówki. Gdy rogówka zostanie przebita w oku z wysokim ciśnieniem śródgałkowym, może dojść do obrzęku wylewu krwi - pęknięcia długich tylnych tętnic rzęskowych pod naczyniówką. W tym przypadku cała błona gałki ocznej lub jej część zostaje wypychana z gałki ocznej pod wpływem ciśnienia krwi.

W 1975 roku na Ogólnopolskim Kongresie Okulistów, poświęconym mechanizmom patofizjologicznym nadciśnienia tętniczego, wyróżniono następujące postacie tego schorzenia:

1. jaskra z zamkniętym kątem, w której wzrost ciśnienia śródgałkowego spowodowany jest blokadą kąta komory przedniej, struktur wewnątrzgałkowych (tęczówki, soczewki, ciała szklistego) lub goniozynechii;
2. jaskra z otwartym kątem, spowodowana uszkodzeniem układu odwadniającego oka;
3. jaskra mieszana, w której oba mechanizmy wzrostu ciśnienia śródgałkowego są połączone. Istnieje również nadciśnienie oczne niejaskrowe, spowodowane brakiem równowagi między produkcją i odpływem cieczy wodnistej oka.

Podczas stawiania diagnozy określa się stopnie zaawansowania jaskry.

• Stopień I (początkowy) – pole widzenia obwodowego jest prawidłowe, ale występują ubytki w polu widzenia centralnym. Dno oka bez widocznych zmian, ale może być już zauważone niewielkie wgłębienie tarczy nerwu wzrokowego, nie sięgające jej krawędzi.
• (Stadium I (zaawansowane) - obwodowe pole widzenia zwężone po stronie nosowej o ponad 10°, uwypuklenie tarczy nerwu wzrokowego jest umiarkowanie wyrażone i w niektórych miejscach sięga krawędzi.
• Stopień III (zaawansowany) – obwodowe pole widzenia zwężone po stronie nosowej do 15°, głębokie brzeżne zagłębienie tarczy nerwu wzrokowego.
• Stopień IV (terminalny) – brak widzenia obiektów lub zachowana percepcja światła, nieprawidłowa projekcja światła, całkowite wycięcie i zanik nerwu wzrokowego.

Stan ciśnienia śródgałkowego. Do jego oznaczenia stosuje się następujące gradacje:

• A - ciśnienie prawidłowe (nie przekraczające 21 mm Hg);
• B - ciśnienie krwi umiarkowanie podwyższone (od 22 do 32 mm Hg);
• C - wysokie ciśnienie krwi (powyżej 32 mm Hg).

Dynamika procesu jaskry:

1. jaskra ustabilizowana – przy długotrwałej obserwacji (min. 3 miesiące) stan pola widzenia i tarczy nerwu wzrokowego pozostaje stabilny;
2. Jaskra nieustabilizowana - zwężenie pola widzenia i zwiększenie zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego. Jaskra pierwotna z otwartym kątem. Jaskra pierwotna z ostrym kątem występuje również u osób młodych, ale jest bardziej typowa dla osób dojrzałych i starszych i jest najczęstszą postacią jaskry. Choroba występuje równie często u mężczyzn i kobiet. Jaskra pierwotna z otwartym kątem jest uważana za chorobę genetyczną, w większości przypadków odnotowuje się wielogenowe przenoszenie choroby.