Pierwotny okres kiły: ciężki chancre

Kiła pierwotna charakteryzuje się rozwojem stałego chancre (ulcus durum, pierwotny kiły) w miejscu wprowadzenia bladego treponemy i regionalnego zapalenia naczyń chłonnych i węzłów chłonnych. Kiła pierwotna zaczyna się od utworzenia czerwonej plamki, która następnie przechodzi do ograniczonego nacieku (papule). Z powodu zaburzeń w odżywianiu się naskórka, spowodowanych charakterystyczną zmianą naczyń kiły, nekrotyzacja zachodzi w środku infiltracji i erozji lub powstaje wrzód. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Histologicznie, typowy twardy język ma wiele objawów patohistologicznych: brak naskórka (i części skóry właściwej) w strefie centralnej ze względu na tworzenie się ognisk i stref martwicy; w skórze właściwej - gęsty naciek okołonaczyniowy, składający się z limfocytów i komórek plazmatycznych. Istnieje zmiana w naczyniach krwionośnych i limfatycznych w skórze właściwej w postaci proliferacji i infiltracji wszystkich błon (panvasculitis) z zatarciem i zakrzepicą niektórych naczyń; dużo bladych trepów we wszystkich obszarach (szczególnie w ścianach naczyń i ich obwodzie).

Regionalne zapalenie węzłów chłonnych (zapalenie pęcherzyka płucnego, miejscowe zapalenie skóry) rozwija się 5-7 dni po pojawieniu się stałego chancre i jest drugim obowiązkowym klinicznym objawem pierwotnej kiły. Klinicznie, zapalenie twardziny charakteryzuje się szczególnym wzrostem i konsolidacją węzłów chłonnych położonych najbliżej chancroid. Kiedy wrzód zlokalizowany jest na genitaliach, pachwinowe węzły chłonne charakteryzują się charakterystycznymi zmianami. Jeśli główny kiły jest zlokalizowany na wargach i błonie śluzowej jamy ustnej, wtedy podbródek i podżuchwowe węzły chłonne powiększają się. Kiedy wrzód zlokalizowany jest na górnej wardze, ślinianki przyusznicowe powiększają się.

Węzły chłonne są powiększane do wielkości ziaren, płytkich śliwek, czasem jaja gołębi, gęste, nie przylutowane do siebie i do otaczających tkanek, są ruchliwe, mają owalną postać i są całkowicie bezbolesne. Skóra nad nimi nie jest zmieniona. Podczas łączenia się z wtórną infekcją węzły chłonne mogą być bolesne. Charakterystyczne jest, że nie zwiększa się jeden węzeł chłonny, ale grupa ("plejady") węzłów, z których jeden jest największy. Zapalenie sklerogenezy może być zarówno obustronne, jak i jednostronne i prawie nigdy nie jest tłumione i nie jest otwierane. Przez 3-4 tygodnie istnienie solidnego chancru zaczyna stopniowo narastać, a wszystkie węzły chłonne stają się gęste - powstaje specyficzne zapalenie poliadenów - ważny współwystępujący objaw końca pierwotnego i początku drugiej kiły.

Regionalne zapalenie naczyń chłonnych jest naczyniową chorobą limfatyczną od chancre do pobliskich węzłów chłonnych. W tym przypadku naczynie limfatyczne jest badane w postaci gęstej, elastycznej, bezbolesnej nici, niekiedy mającej pogrubienie.

[6], [7], [8], [9]

Objawy kiła pierwotna

Główne objawy kliniczne typowej litej chancry: erozja (wrzód) z brakiem ostrych objawów zapalnych; pojedynczy lub pojedynczy; poprawne (okrągłe lub owalne) kontury; jasne granice; wartość z małą monetą; podniesienie elementu powyżej zdrowej skóry otaczającej (błony śluzowej); gładki, lśniący ("lakierowany") spód; delikatnie nachylone krawędzie; cyjanotyczny czerwony kolor dna; niewielki surowicza absolutorium; gęsto-sprężyste ("chrząstkowe") infiltrują w podstawie (guzowaty, płytkowy, liściasty); bezbolesność; odporność na lokalne środki dezynfekujące i terapię przeciwzapalną.

Pod koniec okresu pierwotnego występują niekiedy ogólne zaburzenia grypopodobne: ból głowy, ból kostno-stawowy i mięśniowy, ogólne osłabienie, bezsenność, gorączka.

Ciężki chancre często zachowuje się do początku okresu wtórnego i wkrótce goi się, rzadko istnieje aż do kilku tygodni i po wystąpieniu uogólnionej wysypki, jeszcze rzadziej - leczy aż do wystąpienia wtórnych objawów. Zależy to głównie od jego wielkości.

Solidny chancre może być pojedynczy lub wielokrotny. W przypadku równoczesnej infekcji przez kilka bramek wejściowych powstające stałe skupienia znajdują się w tym samym stadium rozwoju. Są to tak zwane chancry-bliźniaki. Jeśli infekcja wystąpiła w różnym czasie (na przykład w wyniku wielokrotnego stosunku płciowego w odstępie kilku dni), pojawiają się w różnych momentach i różnią się od siebie w pewnym stopniu dojrzałości. Są to tak zwane kolejne chorały. Lokalizacja solidnego chancre zależy od drogi zakażenia. W przypadku infekcji narządów płciowych ciężki stan złośliwy występuje z reguły na genitaliach lub sąsiednich obszarach (spódnice, brzuch, uda wewnętrzne, krocze, obszar odbytu). W przypadku infekcji pozagatunkowej chancre jest pozatoreparalne (na przykład na wargach, języku, gruczołach sutkowych, palcach). Drugie miejsce po genitaliach za częstotliwość lokalizacji kiły pierwotnej zajmuje błona śluzowa jamy ustnej (wargi, dziąsła, język, miękkie podniebienie, ciało migdałowate). Inne lokalizacje twardego trzustki są rzadkie.

Formularze

Nietypowe postacie litego chancre obejmują obrzęk induracyjny, zapalenie łodygowe trzustki i panaryt pospolity.

W przypadku obrzęku induralnego występuje bezbolesny gęsty obrzęk warg sromowych lub napletka. Charakterystyczne dla braku ostrych zjawisk zapalnych, które odróżnia obrzęk obrzęku od takich procesów, jak bartolinit lub stulejka zapalna. Skóra w ognisku nabiera stagnacyjnego koloru sinusoidalnego lub utrzymuje normalny kolor.

Chancra-migdałowate charakteryzuje się ostrym, zwykle jednostronnym wzrostem migdałków. Migdałek jest gęsty, nie ma ostrych zjawisk zapalnych. Shankr-amygdalite jest bardzo podobny do obrzęku indukcyjnego. Ta nietypowa chancre jest często mylona z banalną dławicą.

Shankr-paparinium jest najbardziej nietypowym ze wszystkich chancres. On naprawdę symuluje panaryt: dystalna falanga jest edemiczna, sinoczerwona, której towarzyszą ostre, "strzelające" bóle, pokryte ropiejącą martwiczą blaszką. Następnie są erozje i wrzody.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku powikłań powikłowych może rozwinąć się stulejka, parafimoza, gangrenizacja pierwotnego kiły, u kobiet - zapalenie sromu i sromu i pochwy.

[16], [17], [18], [19],

Leczenie kiła pierwotna

Cztery dziesięciolecia zastosowania klinicznego pokazują, że pozajelitowa penicylina G jest skuteczna w usuwaniu miejscowych zmian (gojenie uszkodzeń i zapobieganie przenoszeniu drogą płciową), a także w zapobieganiu długofalowym konsekwencjom. Jednak nie przeprowadzono odpowiednich testów porównawczych w celu określenia optymalnego schematu podawania penicyliny (dawki, czasu trwania leczenia, leku). Nawet mniej danych jest dostępnych w odniesieniu do stosowania innych leków.

Zalecany program dla dorosłych

Pacjenci z pierwotną lub wtórną kiłą powinni być leczeni zgodnie z następującym schematem:

Karnityna penicylina G 2,4 miliona jednostek IM raz /

UWAGA: Zalecenia dotyczące leczenia kiły u kobiet w ciąży i pacjentów zakażonych HIV omówiono w odpowiednich sekcjach.

Zalecany program dla dzieci

Po okresie nowonarodzonych dzieci z rozpoznaniem kiły powinny zostać zbadane, aby wykluczyć Kiła mózgowo-rdzeniowa CSF, należy również dokładnie przeanalizować historię zarówno dziecka i matki, aby określić, czy kiła wrodzona lub nabyta (zob. Kiła wrodzona). Dzieci z nabytych kiły pierwotnych lub wtórnych powinny być oceniane (w tym służb ochrony konsultacja dziecko) i traktowane zgodnie ze schematem leczenia kiły u dzieci (zob. Wykorzystywanie seksualne dzieci czy gwałtu).

Karnityna penicylina G, od 50 000 jednostek / kg IM do dawki dorosłej 2,4 miliona jednostek IM na jednostkę w pojedynczej dawce

Inne obserwacje dotyczące zarządzania pacjentami

Wszyscy pacjenci z kiłą powinni zostać przebadani na obecność wirusa HIV. Na obszarach o wysokiej częstości zakażenia HIV pacjenci z pierwotną kiłą powinni zostać ponownie przetestowani na obecność wirusa HIV po 3 miesiącach, jeśli pierwsza reakcja była negatywna. W przypadku serokonwersji należy natychmiast rozpocząć intensywne leczenie przeciwwirusowe.

Pacjenci z kiłą, którzy również mają uszkodzenia układu nerwowego lub narządu wzroku, powinni być dokładnie zbadani (w tym badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badanie oczu za pomocą lampy szczelinowej). Pacjenci ci powinni być leczeni zgodnie z wynikami badania.

Penetracja T. Pallidum w CSF, wraz z patologicznymi zmianami w CSF, występuje u dorosłych z pierwotną lub wtórną kiłą. Jednak tylko niewielka liczba pacjentów cierpi na kiła układu nerwowego po leczeniu zgodnie ze schematami przedstawionymi w tym przeglądzie. Dlatego, pomimo obecności objawów klinicznych i oznak zajętości układu nerwowego i narządu wzroku, nie zaleca się nakłucia rdzenia w rutynowym badaniu pacjentów z kiłą pierwotną lub wtórną.

Kontynuacja

Brak efektu leczenia można zaobserwować przy stosowaniu dowolnego schematu. Jednak ocena reakcji na leczenie jest często trudna i nie ma konkretnych kryteriów skuteczności. Serologiczne testy kleszczowe mogą zmniejszać się wolniej u pacjentów z wcześniejszą infekcją syfilityczną. Powtórne badanie kliniczne i serologiczne wykonuje się po 3 miesiącach i ponownie po 6 miesiącach; z niepewnymi wynikami ankieta może być przeprowadzana częściej.

U chorych z przetrwałym lub nawracających objawów oraz u pacjentów, którzy zatrzymanych 4-krotny wzrost miana w porównaniu do wartości wyjściowych lub miana otrzymanego w poprzednim badaniu, atrybuty te wskazują albo niepowodzenia leczenia lub do ponownego zakażenia. Po przetestowaniu pod kątem zakażenia HIV, pacjenci ci powinni być ponownie leczeni. Pomimo możliwości ponownej infekcji, konieczne jest wykonanie punkcji rdzeniowej.

Jeśli po 6 miesiącach po leczeniu u pacjentów z kiła pierwotną lub wtórną nie ma czterokrotnego spadku miana w testach bez wykrzywiania, leczenie jest uważane za nieskuteczne. Takich pacjentów należy ponownie sprawdzić pod kątem zakażenia HIV. Optymalna taktyka postępowania z tymi pacjentami jest niejasna. Co najmniej tacy pacjenci powinni przejść dodatkowe kontrole kliniczne i serologiczne. Pacjenci zakażeni HIV powinni być częściej monitorowani (tj. Po 3 miesiącach zamiast 6). Jeśli nie ma gwarancji, że zostanie przeprowadzona dalsza kontrola, zaleca się powtórzenie leczenia. Niektórzy eksperci zalecają badania w zakresie CSF w takich sytuacjach.

W przypadku wielokrotnego leczenia większość ekspertów zaleca 3 cotygodniowe wstrzyknięcia penicyliny benzatowej G w 2,4 miliona jednostek IM in / m, jeśli test płynu mózgowo-rdzeniowego nie wskazuje na obecność kiły.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Uwagi specjalne

• Alergia na penicylinę

U mężczyzn i kobiet nie będących w ciąży z alergią na penicylinę z pierwotną lub wtórną kiłą, leczenie powinno być prowadzone zgodnie z jednym z poniższych schematów, podczas gdy bardzo ważne jest monitorowanie leczenia.

Zalecane schematy

Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 2 tygodnie

Lub Tetracyklina 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 2 tygodnie.

Dane dotyczące klinicznego zastosowania doksycykliny w porównaniu z tetracykliną są mniejsze, ale tolerancja doksycykliny jest lepsza. W leczeniu pacjentów, którzy nie tolerują doksycykliny lub tetracykliny, wymagana jest gwarancja, że zostaną całkowicie poddani leczeniu i będą kontynuowane.

Farmakologiczne i przeciwdrobnoustrojowe właściwości ceftriaksonu oraz ograniczone badania sugerują, że ceftriakson jest skuteczny, ale dane te są niewystarczające do oceny długoterminowych konsekwencji jego stosowania. Optymalna dawka i czas leczenia ceftriaksonem nie zostały ustalone, ale proponowany schemat dawkowania 1 g na dobę można stosować, jeśli stężenie we krwi antybiotyku we krwi utrzymuje się przez 8-10 dni. Pojedyncza dawka ceftriaksonu do leczenia kiły jest nieskuteczna.

U mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży, którym można zagwarantować całkowite leczenie i kontrolę, alternatywnym schematem może być erytromycyna doustnie 4 razy dziennie przez 2 tygodnie z jej tolerancją. Jednak erytromycyna jest mniej skuteczna niż inne zalecane leki.

W przypadku nietolerancji powyższych leków i niemożności przeprowadzenia obserwacji, pacjenci powinni odczuwać nadwrażliwość i przepisywać penicylinę. Jeśli to możliwe, zaleca się wykonywanie testów skórnych na penicylinę (patrz: Zarządzanie pacjentami z alergią na penicylinę).

Ciąża

Pacjentki w ciąży z alergią na penicylinę należy w razie potrzeby odczulić, a następnie leczyć penicyliną (patrz: Zarządzanie pacjentami z alergią na penicylinę i kiłą podczas ciąży).