Pierwotny okres kiły: wrzód twardy

Kiła pierwotna charakteryzuje się rozwojem twardej wrzodowej (ulcus durum, kiła pierwotna) w miejscu wprowadzenia bladych krętków i regionalnego zapalenia naczyń chłonnych i węzłów chłonnych. Kiła pierwotna rozpoczyna się od powstania czerwonej plamy, która następnie przekształca się w ograniczony naciek (grudkę). Z powodu zaburzenia odżywiania naskórka spowodowanego przez charakterystyczną dla kiły zmianę naczyniową, w centrum nacieku pojawia się martwica i powstaje erozja lub owrzodzenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Histologicznie typowy twardy wrzód ma szereg cech patomorfologicznych: brak naskórka (i części skóry właściwej) w strefie centralnej z powodu powstawania ognisk i stref martwicy; w skórze właściwej - gęsty naciek okołonaczyniowy składający się z limfocytów i komórek plazmatycznych. Zmiany w naczyniach krwionośnych i limfatycznych skóry właściwej obserwuje się w postaci proliferacji i naciekania wszystkich błon (panvasculitis) z obliteracją i zakrzepicą niektórych naczyń; liczne blade trepopematy we wszystkich obszarach (szczególnie w ścianach naczyń i ich obwodzie).

Regionalne zapalenie węzłów chłonnych (współistniejące dymienice, regionalne zapalenie twardówki) rozwija się 5-7 dni po pojawieniu się twardego wrzodu i jest drugim obowiązkowym objawem klinicznym kiły pierwotnej. Klinicznie, zapalenie twardówki charakteryzuje się specyficznym powiększeniem i zagęszczeniem węzłów chłonnych znajdujących się najbliżej wrzodu. Gdy twardy wrzód zlokalizowany jest na narządach płciowych, charakterystyczne zmiany zachodzą w pachwinowych węzłach chłonnych. Gdy pierwotny kiła zlokalizowany jest na wargach i błonie śluzowej jamy ustnej, powiększają się węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe. Gdy wrzód zlokalizowany jest na górnej wardze, powiększeniu ulegają przyusznice.

Węzły chłonne są powiększone do wielkości fasoli, małej śliwki, czasami jaja gołębiego, gęste, niezrośnięte ze sobą lub z otaczającymi tkankami, ruchome, jajowate i całkowicie bezbolesne. Skóra nad nimi pozostaje niezmieniona. Gdy dochodzi do wtórnego zakażenia, węzły chłonne mogą stać się bolesne. Typowe jest, że nie powiększa się jeden węzeł chłonny, ale grupa („plejada”) węzłów, z których jeden wydaje się być największy. Zapalenie twardówki może być zarówno obustronne, jak i jednostronne, i prawie nigdy nie ropieje ani nie otwiera się. Po 3-4 tygodniach od twardego wrzodu wszystkie węzły chłonne stopniowo zaczynają się powiększać i stają się gęste - występuje specyficzne zapalenie wieloguzowe - ważny objaw towarzyszący kończeniu się pierwotnej i początku wtórnej kiły.

Regionalne zapalenie naczyń chłonnych to uszkodzenie naczyń limfatycznych na całej długości od twardego wrzodu do pobliskich węzłów chłonnych. W tym przypadku naczynie limfatyczne jest palpowane jako gęsty, elastyczny, bezbolesny sznur, czasami mający zgrubienia wzdłuż swojego przebiegu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy kiła pierwotna

Główne objawy kliniczne typowej twardej wrzodowej to: erozja (wrzód) bez ostrych zjawisk zapalnych; obecność pojedyncza lub pojedyncza; regularne (okrągłe lub owalne) kontury; wyraźne granice; wielkość małej monety; element wystaje ponad otaczającą zdrową skórę (błonę śluzową); gładkie, błyszczące („lakierowane”) dno; opadające (w kształcie spodka) krawędzie; niebieskawoczerwony kolor dna; skąpa wydzielina surowicza; gęsto-elastyczny („chrząstkowy”) naciek u podstawy (guzkowy, blaszkowy, liściasty); bezbolesność; oporność na miejscową terapię dezynfekującą i przeciwzapalną.

Pod koniec okresu pierwotnego czasami obserwuje się ogólne objawy grypopodobne: bóle głowy, bóle kości i stawów, ogólne osłabienie, bezsenność i podwyższoną temperaturę ciała.

Twardy wrzód utrzymuje się zazwyczaj do początku okresu wtórnego i szybko goi się, rzadko utrzymuje się przez kilka tygodni i po pojawieniu się uogólnionej wysypki, jeszcze rzadziej goi się przed wystąpieniem objawów wtórnych. Zależy to głównie od jego wielkości.

Twardy wrzód może być pojedynczy lub wielokrotny. W przypadku jednoczesnego wniknięcia zakażenia przez kilka portali wejścia, powstałe twarde wrzody znajdują się w tym samym stadium rozwoju. Są to tzw. wrzody bliźniacze. Jeśli zakażenie nastąpiło w różnym czasie (na przykład w wyniku powtarzających się kontaktów seksualnych w odstępie kilku dni), wówczas wrzody pojawią się w różnym czasie i będą się różnić stopniem dojrzałości. Są to tzw. wrzody sekwencyjne. Lokalizacja twardego wrzodu zależy od drogi zakażenia. W przypadku zakażenia drogą płciową twardy wrzód pojawia się zwykle na narządach płciowych lub na obszarach przyległych (spódnicach, brzuchu, wewnętrznej stronie ud, kroczu, odbycie). W przypadku zakażenia nieseksualnego twardy wrzód jest zlokalizowany poza narządami płciowymi (na przykład na wargach, języku, gruczołach piersiowych, palcach). Drugim miejscem po narządach płciowych pod względem częstości lokalizacji kiły pierwotnej jest błona śluzowa jamy ustnej (wargi, dziąsła, język, podniebienie miękkie, migdałki). Inne lokalizacje wrzodu twardego są rzadkie.

Formularze

Do nietypowych postaci wrzodu twardego zalicza się obrzęk stwardniały, wrzód z zapaleniem migdałków oraz wrzód z panarytem.

W przypadku obrzęku stwardniałego charakteryzuje się bezbolesnym, gęstym obrzękiem warg sromowych lub napletka. Charakterystyczny jest brak ostrych zjawisk zapalnych, co odróżnia obrzęk stwardniały od procesów takich jak Bartholinitis lub stulejka zapalna. Skóra w miejscu zmiany chorobowej przyjmuje zastoinowy, niebieskawy kolor lub zachowuje normalny kolor.

Chancre-amygdalitis charakteryzuje się jedynie ostrym, zazwyczaj jednostronnym powiększeniem migdałków. Migdałek jest gęsty, nie występują ostre zjawiska zapalne. Chancre-amygdalitis jest bardzo podobne do obrzęku stwardniałego. Ten nietypowy wrzód jest często mylony ze zwykłym zapaleniem migdałków.

Chancre-paparicium jest najbardziej nietypowym ze wszystkich wrzodów. Naprawdę symuluje panaritium: paliczek dystalny jest obrzęknięty, niebieskawo-czerwony, towarzyszy mu ostry, „przeszywający” ból, pokryty ropno-martwiczą blaszką. Następnie pojawiają się nadżerki i owrzodzenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku powikłań wrzodu może dojść do stulejki, załupka, gangrenizacji kiły pierwotnej, a u kobiet do zapalenia sromu i sromu i pochwy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie kiła pierwotna

Cztery dekady stosowania klinicznego pokazują, że pozajelitowa penicylina G jest skuteczna w leczeniu miejscowych zmian (gojenie się zmian i zapobieganie przenoszeniu drogą płciową) oraz w zapobieganiu długoterminowym następstwom. Jednak nie przeprowadzono odpowiednich badań porównawczych w celu ustalenia optymalnego schematu leczenia penicyliną (dawka, czas trwania leczenia, lek). Jeszcze mniej danych jest dostępnych dla stosowania innych leków.

Zalecany schemat leczenia dla osób dorosłych

Pacjenci z kiłą pierwotną lub wtórną powinni być leczeni według następującego schematu:

Penicylina benzatynowa G 2,4 mln jednostek domięśniowo jednorazowo

UWAGA: Zalecenia dotyczące leczenia kiły u kobiet w ciąży i pacjentów zakażonych wirusem HIV omówiono w odpowiednich rozdziałach.

Zalecany schemat dla dzieci

Po okresie noworodkowym u dzieci ze zdiagnozowaną kiłą należy wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia kiły układu nerwowego, a także przeprowadzić dokładny wywiad zarówno od dziecka, jak i matki, aby ustalić, czy kiła jest wrodzona czy nabyta (patrz Kiła wrodzona). Dzieci z nabytą kiłą pierwotną lub wtórną należy poddać ocenie (w tym konsultacji z Child Protective Services) i leczyć zgodnie ze schematem leczenia kiły u dzieci (patrz Nadużycia seksualne lub gwałty u dzieci).

Penicylina benzatynowa G, od 50 000 U/kg IM do dawki dla dorosłych wynoszącej 2,4 mln U IM w pojedynczej dawce

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Wszyscy pacjenci z kiłą powinni zostać przebadani na obecność HIV. W rejonach o wysokiej częstości występowania zakażenia HIV pacjenci z kiłą pierwotną powinni zostać ponownie przebadani na obecność HIV po 3 miesiącach, jeśli początkowa reakcja była ujemna. W przypadku serokonwersji należy natychmiast rozpocząć intensywną terapię przeciwwirusową.

Pacjenci z kiłą, którzy mają również zmiany w układzie nerwowym lub oku, powinni zostać dokładnie przebadani (w tym badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badanie oczu lampą szczelinową). Pacjenci ci powinni być leczeni zgodnie z wynikami badania.

Penetracja T. pallidum do płynu mózgowo-rdzeniowego, której towarzyszą zmiany patologiczne w płynie mózgowo-rdzeniowym, występuje u dorosłych z kiłą pierwotną lub wtórną. Jednak tylko niewielka liczba pacjentów rozwija kiłę układu nerwowego po leczeniu schematami przedstawionymi w tym przeglądzie. Dlatego też, pomimo obecności objawów klinicznych i oznak sugerujących zajęcie układu nerwowego i oczu, nakłucie lędźwiowe nie jest zalecane w rutynowej ocenie pacjentów z kiłą pierwotną lub wtórną.

Obserwacja następcza

Brak odpowiedzi na leczenie może wystąpić w przypadku każdego schematu leczenia. Jednak ocena odpowiedzi na leczenie jest często trudna i nie ma jednoznacznych kryteriów jego skuteczności. Miana testów serologicznych mogą spadać wolniej u pacjentów z wcześniejszym zakażeniem kiłowym. Powtórne testy kliniczne i serologiczne wykonuje się po 3 miesiącach i ponownie po 6 miesiącach; jeśli wyniki są niejednoznaczne, testy mogą być wykonywane częściej.

U pacjentów z uporczywymi lub nawracającymi objawami i oznakami lub u pacjentów, u których utrzymuje się 4-krotny wzrost miana przeciwciał w stosunku do wartości wyjściowych lub miana uzyskanego w poprzednim badaniu, cechy te wskazują na niepowodzenie leczenia lub ponowne zakażenie. U tych pacjentów należy przeprowadzić ponowną interwencję po przeprowadzeniu testu na zakażenie wirusem HIV. Nakłucie lędźwiowe jest konieczne pomimo możliwości ponownego zakażenia.

Jeśli u pacjentów z kiłą pierwotną lub wtórną nie obserwuje się czterokrotnej redukcji miana przeciwciał w testach niekrętkowych po 6 miesiącach leczenia, leczenie uznaje się za nieskuteczne. U takich pacjentów należy ponownie wykonać test na zakażenie wirusem HIV. Optymalne postępowanie u takich pacjentów nie jest jasne. U takich pacjentów należy przynajmniej przeprowadzić dodatkowe monitorowanie kliniczne i serologiczne. U pacjentów zakażonych wirusem HIV należy częściej wykonywać badania (tj. po 3 miesiącach zamiast po 6). Jeśli nie ma gwarancji, że badania kontrolne zostaną przeprowadzone, zaleca się ponowne leczenie. Niektórzy eksperci zalecają w takich sytuacjach badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

W przypadku ponownego leczenia większość ekspertów zaleca 3 cotygodniowe zastrzyki penicyliny benzatynowej G w dawce 2,4 miliona jednostek domięśniowo, chyba że badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykaże kiłę układu nerwowego.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Uwagi specjalne

• Alergia na penicylinę

U mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży z alergią na penicylinę i kiłą pierwotną lub wtórną leczenie należy prowadzić według jednego z poniższych schematów, przy czym bardzo ważne jest monitorowanie przebiegu choroby.

Zalecane schematy

Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 2 tygodnie

Lub tetracyklina 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 2 tygodnie.

Istnieje mniej danych na temat klinicznego stosowania doksycykliny w porównaniu z tetracykliną, ale doksycyklina jest lepiej tolerowana. Podczas leczenia pacjentów, którzy nie tolerują doksycykliny lub tetracykliny, ważne jest, aby upewnić się, że ukończą oni cykl leczenia i powrócą na ocenę kontrolną.

Właściwości farmakologiczne i przeciwdrobnoustrojowe ceftriaksonu oraz ograniczone badania sugerują, że ceftriakson jest skuteczny, ale dane te są niewystarczające do oceny długoterminowych skutków jego stosowania. Optymalna dawka i czas trwania leczenia ceftriaksonem nie zostały ustalone, ale sugerowany schemat dawkowania 1 g dziennie może być stosowany, jeśli poziom treponemobójczy we krwi utrzymuje się przez 8 do 10 dni. Pojedyncza dawka ceftriaksonu jest nieskuteczna w leczeniu kiły.

U mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży, u których można zagwarantować pełny cykl leczenia i obserwacji, erytromycyna podawana doustnie 4 razy dziennie przez 2 tygodnie może być alternatywnym schematem leczenia, jeśli jest tolerowana. Jednak erytromycyna jest mniej skuteczna niż inne zalecane środki.

Jeśli powyższe leki są nietolerowane i nie ma możliwości dalszego monitorowania, pacjenci powinni przejść odczulanie i otrzymać penicylinę. Jeśli to możliwe, zaleca się wykonanie testów skórnych na alergię na penicylinę (patrz Postępowanie z pacjentami z alergią na penicylinę).

Ciąża

U pacjentek w ciąży z alergią na penicylinę należy w razie konieczności zastosować odczulanie, a następnie leczenie penicyliną (patrz Postępowanie z pacjentkami z alergią na penicylinę i kiłą w czasie ciąży).