Porfiria

Istnienie substancji porfiryny i zaburzenie jej metabolizmu odkryto ponad 100 lat temu. H. Guntör (1901) nazwał choroby występujące przy zaburzeniu metabolizmu porfiryny „hemoporfirią”, a J. Waldenstrom (1937) terminem „porfiria”.

Porfiryny (gr. porphyreis - ciemnoczerwony) to związki organiczne należące do grupy tetrapiroli. W organizmie człowieka ciemna część hemoglobiny jest syntetyzowana z porfiryn, a w roślinach - z chlorofili. Hemoglobina w organizmie składa się z globiny białkowej i bezbiałkowego hemu. W czystej postaci porfiryny są czerwonymi kryształami. Kolor ten zależy od podwójnego wiązania w pierścieniu pirolowym i grupy metylowej. W organizmie porfiryny pełnią funkcje biologicznego utleniania, transportu tlenu i inne ważne funkcje. Egzogenne porfiryny dostają się do organizmu razem z mięsem i produktami roślinnymi, są wchłaniane przez krew, przenikają do wątroby i przekształcają się w koproporfiryny. Główna część koproporfiryn jest wydalana do jelit z żółcią, a reszta dostaje się do krwi i jest wydalana przez nerki z moczem.

Endogenne wolne porfiryny powstają w wyniku rozpadu hemów i mioglobin. Wszystkie porfiryny pojawiają się w wyniku przemiany chemicznej etyloporfiryny w organizmie. Porfiryna IX, będąca jedną z głównych porfiryn w organizmie, łączy się z żelazem, tworząc hem. W szpiku kostnym syntetyzowane jest 250-300 mg porfiryny dziennie, która jest wykorzystywana do syntezy hemu. Największa ilość wolnych porfiryn (50 mg) przenika do erytrocytów. W stanie patologicznym ilość porfiryn wewnątrz erytrocytów zwiększa się 10-15 razy. W wyniku naruszenia stanu czynnościowego wątroby zmniejsza się przekształcanie porfiryny w kwas żółciowy i jego neutralizacja. Prowadzi to do wzrostu zawartości porfiryn. W wyniku rozpadu hemoglobiny w jelicie mogą również powstawać porfiryny. Jednak pod wpływem bakterii porfiryna przekształca się w deuterporfiryny IX (III) i lizoporfirynę IX (III). Wszystkie związki z pierścieniem porfirynowym pochłaniają promienie o długości fali 400 nm. Wszystkie porfiryny fluoryzują, emitując czerwone promienie.

Pod wpływem nasłonecznienia erytrocyty mogą ulec hemolizie i powstają porfiryny. Proces ten zachodzi wraz ze wzrostem zawartości histaminy, w wyniku czego wzrasta wrażliwość organizmu na światło słoneczne. Ze względu na zdolność porfiryn do wywoływania skurczu naczyń krwionośnych, w tej chorobie obserwuje się bóle brzucha, zaparcia i skąpomocz.

W zespole objawów krzywicy, hipokaliemii, niedociśnienia i stanów depresyjnych obserwuje się spadek zawartości porfiryn.

W zależności od miejsca syntezy porfiryn rozróżnia się erytropoetyczną i wątrobową postać porfirii. Wrodzona porfiria Gunthera, protoporfiria erytropoetyczna, koproporfiria erytropoetyczna tworzą grupę porfirii erytropoetycznych. Grupa porfirii wątrobowych obejmuje ostro zmieniającą się, czyli piroloporfirię (postaci jawne, utajone); pstrokatą, czyli protokoprofirię (występującą z wysypką na skórze, skórną, utajoną - bez wysypki), późną porfirię skórną (urokaporfirię) i dziedziczne koproporfirie.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny porfirii

Benzyna etylowana, ołów, zatrucie solami metali ciężkich, alkoholizm, długotrwałe stosowanie estrogenów, barbituranów, gryzeofulwiny, ciężkie postacie zapalenia wątroby itp. odgrywają ważną rolę w etiologii i patogenezie późnej porfirii skórnej.

W wyniku badań u pacjentów chorych na porfirię stwierdzono podwyższony poziom żelaza w surowicy krwi i miąższu wątroby, syderozę komórek Kupffera oraz uszkodzenie wątroby różnego stopnia.

Udowodniono, że w patogenezie choroby bierze udział postęp peroksydacji lipidów. Pod wpływem promieni ultrafioletowych proces peroksydacji lipidów ulega nasileniu. W efekcie dochodzi do zahamowania aktywności tlenu singletowego i tripletowego, dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy, peroksydazy, reduktazy glutationowej, zmniejszenia zawartości grup alfa-tokoferolowych i sulfhydrylowych. W wyniku nasilenia procesu peroksydacji lipidów następuje wzrost ilości dialdehydu malonowego i jonów żelaza zlokalizowanych w błonach. W efekcie niszczone są linidy. W błonie erytrocytu u pacjentów z późną porfirią skórną zmniejsza się zawartość frakcji łatwo utlenionych fosfolipidów, a zwiększa się zawartość trudno utlenionych fosfolipidów. W celu zmniejszenia zawartości zwiększonej ilości lizofosfatydylocholiny zaangażowane są reakcje transmutazy i fosfolipazy. Przebieg tych reakcji w organizmie potwierdza wzrost zawartości fosfolipaz A i C. W rezultacie zmienia się kształt błony komórkowej, a czasem komórka ulega zniszczeniu, wydzielają się enzymy hydrolazy i rozwija się proces patologiczny (zapalenie). W rozwoju choroby porfirynowej duże znaczenie ma przebyte wcześniej zapalenie wątroby typu A, B i C.

Jak pokazują badania naukowe przeprowadzone w ostatnich latach, późna porfiria skórna ma charakter dziedziczny, a choroba ta najczęściej występuje u osób będących nosicielami antygenu HLA A3 i HLA B7. W rozwoju choroby istotne znaczenie patogenetyczne ma niedobór enzymu uroporfirynogenu dekorboksylazy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy porfirii

Porfiria to choroba, która najczęściej występuje u mężczyzn, ponieważ palą oni i piją więcej alkoholu niż kobiety. Choroba charakteryzuje się powstawaniem pęcherzy pourazowych lub aktynicznych na skórze, nadmiernym wzrostem zawartości uroporfiryn w moczu w porównaniu z normą, pewnym wzrostem zawartości koproporfiryn oraz różnymi zmianami czynnościowymi i organicznymi w wątrobie. Choroba zaczyna się głównie wiosną i latem, gdy wzrasta promieniowanie słoneczne.

Objawy kliniczne dermatozy pojawiają się na odsłoniętych częściach ciała (twarz, szyja, dłonie) w postaci przebarwień, pęcherzyków (lub pęcherzy), nadmiernego owłosienia, mikrocyst i szybkiej wrażliwości skóry.

Choroba charakteryzuje się występowaniem pęcherzy na zdrowej lub przebarwionej skórze, która jest wystawiona na działanie promieni słonecznych lub często uszkodzona. Pęcherze są okrągłe lub jajowate, nieliczne, mają średnicę 15-20 cm i zawierają żółtawy lub surowiczy płyn (jeśli występuje infekcja). Pęcherze nie mają tendencji do zlewania się ze sobą, a na otaczającej skórze nie ma oznak stanu zapalnego. W wyniku niewielkich uszkodzeń pęcherze szybko pękają, pozostawiając na swoim miejscu erozję lub powierzchowne owrzodzenia.

W późnej porfirii skórnej u 1/3 chorych można zaobserwować dodatni zespół Nikolskiego. W miejscu nadżerki lub powierzchownych owrzodzeń po 10-15 dniach pojawiają się plamy pigmentowe, różowo-siniaste blizny, a czasem trądzik podobny do prosa. Czasami jedynym objawem klinicznym jest pigmentacja na skórze, ale najczęściej ta pigmentacja występuje razem z innymi objawami. Pigmentacja może być brudnoszara, czerwonobrązowa lub brązowa. Na skórze chorych z długotrwałą późną porfirią skórną, obok plam pigmentowych, można zaobserwować plamy podobne do białych plam w bielactwie lub plamy achromiczne typu pseudopoikilodermicznego. Czasami, w wyniku niewielkich uszkodzeń lub urazów (przy zdejmowaniu pierścionka, wycieraniu rąk ręcznikiem itp.), na otwartych obszarach ciała (najczęściej bocznej powierzchni rąk) pojawiają się nadżerki lub eskorie. Nadmierne owłosienie widoczne jest na skroniowych okolicach głowy, tzn. rzęsy i brwi rosną szybko, ich kolor ciemnieje. W okresie klinicznej remisji choroby objawy te zanikają. Na dłoniach i zewnętrznej stronie palców, twarzy, uszach pacjentów, którzy od dłuższego czasu cierpieli na porfirię, można znaleźć mikrocysty podobne do prosa. Kolor takich elementów jest białawy, średnica wynosi 2-3 cm, są one rozmieszczone w grupach, wyglądem przypominają zaskórniki.

W późnej porfirii skórnej mogą wystąpić zmiany patologiczne na palcach. Obserwuje się hiperkeratozę pod paznokciami, są one zdeformowane i zniszczone (fotoonycholiza).

Rozróżnia się postać prostą (łagodną) i dystroficzną późnej porfirii skórnej.

W porfirii prostej pęcherze typowe dla porfirii obserwuje się w miesiącach letnich, które nie utrzymują się długo. Nadżerki nabłonkują się w krótkim czasie. Choroba nawraca raz w roku i jest łagodna. Wygląd i ogólny stan chorych prawie się nie zmieniają.

W postaci dystroficznej choroba trwa do późnej jesieni, a pęcherze utrzymują się przez długi czas. Dotknięte są górne warstwy skóry właściwej, pojawiają się głębokie erozje i owrzodzenia. Następnie w miejscu owrzodzeń pojawiają się zanikowe blizny, a w miejscu erozji torbiele przypominające prosaki. Ogniska patologiczne często są powikłane wtórnym zakażeniem, paznokcie wypadają i ulegają zniszczeniu. U pacjentów można wykryć różne zmiany (hiperkeratoza na odsłoniętych obszarach ciała, nadmierne owłosienie, skóra przypominająca twardzinę).

Oprócz opisanego powyżej klasycznego objawu klinicznego późnej porfirii skórnej, mogą również występować formy atypowe, takie jak sklerodermia-like, sclerovitiliginous, sclerolichinoid, porfiria-melanodermia, porfiria naciekowo-płytkowa lub porfiria typu tocznia rumieniowatego i erozji warg. Formy atypowe stanowią 8-9% struktury dermatozy.

Postać dermatozy przypominająca twardzinę jest powszechna i objawia się następującymi objawami klinicznymi:

• wysypka występuje na częściach ciała wystawionych na działanie promieni słonecznych (twarz, szyja, stopy - sklerodaktylia), niekiedy obserwuje się także proces okaleczenia;
• Obok ognisk dyschromii (sekwencja pojawiania się ognisk hiperpigmentacji) można zaobserwować pogrubione obszary skóry, charakterystyczne dla twardziny. Następnie rozwija się zanik skóry;
• Podobnie jak w przypadku twardziny skórnej, zmiany mają żółto-szarą lub jasnożółtą barwę;
• choroba nawraca wiosną i latem, a w głównych zmianach pojawiają się pęcherze;
• kruchość skóry na odsłoniętych obszarach ciała i jej brak na zamkniętych obszarach ciała. Ten stan nie jest typowy dla twardziny;
• zwiększona synteza włókien kolagenowych przez fibroblasty pod wpływem uroporfiryn, co wyjaśnia rozwój postaci twardzinopodobnej porfirii;
• U 3% chorych występuje późna porfiria skórna, podobna w formie do bielactwa. Charakteryzuje się ona pojawieniem się dużych odbarwionych plam w miejscu pęcherzy. Czasami przy bielaczej postaci choroby skóra twardnieje, pogrubia się i nazywa się ją sklerodermicznopodobną postacią późnej porfirii skórnej. Postacie twardzinopodobne i bielacze rozwijają się w okresie ciężkiej dermatozy. Proces patologiczny pojawia się na skórze czoła, skroniowej części głowy. W ogniskach obserwuje się plamy bezpigmentacyjne i przebarwione, następnie rozwija się tutaj zanik skóry.

Opisano przypadek jednoczesnego wystąpienia postaci sklerowitililiginicznej i twardzinopodobnej porfirii skórnej późnej u tego samego pacjenta.

W nietypowej postaci dermatozy w postaci tocznia rumieniowatego plamy w ogniskach przypominają „motyla”, znikają w ciągu kilku dni i nie pozostawiają po sobie zaniku. Wokół ognisk rumieniowych na twarzy obserwuje się naciekowy podściół, a w centrum – powoli rozwijający się zanik skóry. Jednak badając skórę pacjentów z tą postacią, nie stwierdza się objawów charakterystycznych dla tocznia rumieniowatego. Opisano przypadek jednoczesnego występowania tocznia rumieniowatego i późnej porfirii skórnej.

Nietypową postać porfirii, objawiającą się nadżerkowym zapaleniem warg, obserwuje się u 10,7% chorych. Objawia się ona obrzękiem dolnej krawędzi wargi, łuszczeniem się skóry i pojawieniem się nadżerek.

W późnej porfirii skórnej zachodzą różne zmiany w narządach wewnętrznych, układzie nerwowym i sercowo-naczyniowym. Pacjenci skarżą się na bóle serca, kołatanie serca (tachykardia), bóle głowy, bóle po lewej stronie, wzrost lub spadek ciśnienia krwi. Po dokładnym zbadaniu pacjentów obserwuje się rozszerzenie brzegów serca, wzmożone uwypuklenie drugiego tonu nad aortą, upośledzenie automatyzmu, pobudliwości, drożności, a także zmianę kurczliwych cech czynnościowych mięśnia sercowego. Zmiany dystroficzne zachodzące w sercu występują z powodu działania szkodliwych substancji powstających w wyniku naruszenia metabolizmu porfiryn.

U wszystkich chorych stwierdza się specyficzne zmiany o różnym stopniu zaawansowania (rozszerzenie naczyń krwionośnych, zapalenie spojówek, pigmentację twardówki i tarczy nerwu wzrokowego, pojawienie się pęcherzy na rogówce, rozsiane zapalenie naczyniówki i inne dystrofie).

W późnej porfirii skórnej zmiany w wątrobie (specyficzne zapalenie wątroby porfirynowe) są wtórne w wyniku działania patologicznych metabolitów porfiryn na miąższ wątroby. Według niektórych naukowców w początkowym okresie rozwija się stan przedmarskości, a następnie marskość wątroby. Patologiczne zmiany w wątrobie świadczą o zaburzeniach metabolicznych u pacjentów. Zaburzenie metabolizmu białek obserwuje się w postaci zmniejszenia albumin i współczynnika albumina-globulina, wzrostu gamma-globulin. Przy palpacji prawego podżebrza i okolicy nadbrzusza konsystencja wątroby jest twarda, wątroba jest powiększona, bolesna, zwiększa się pigmentacja skóry, rozszerzają się drobne naczynia włosowate w okolicy klatki piersiowej.

Porfiria skórna późna może występować w przebiegu łuszczycy, tocznia rumieniowatego, twardziny układowej i innych chorób skóry, a także raka wątroby, raka żołądka, sarkoidozy płuc, hemochromocytozy i szpiczaka.

Histopatologia

Pod naskórkiem widoczna jest obecność otworu lub pęcherzyków. Zwężony naskórek tworzy pokrywę pęcherzyka, warstwa brodawkowa skóry właściwej jest jego dnem. W warstwie kolczystej naskórka obserwuje się gładką akantozę, niedorozwiniętą gąbczastą, papillomatozy brodawek skórnych, uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, degenerację kolagenów, ścieńczenie włókien komórkowych i ich fragmentację. W płynie pęcherzyka nie stwierdza się elementów komórkowych, czasami można znaleźć leukocyty.

Diagnostyka różnicowa

Późną porfirię skórną należy odróżnić od pęcherzowego oddzielania się naskórka, pęcherzycy zwykłej, opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa i pelagry.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wrodzona porfiria erytropoetyczna (choroba Lintera)

Objawy kliniczne tej choroby zostały po raz pierwszy opisane przez H. Guntera w 1911 r. Wrodzona porfiria erytropoetyczna występuje u przedstawicieli wszystkich narodów, we wszystkich krajach europejskich i afrykańskich, w Japonii i USA. Największą częstość występowania choroby zaobserwowano w Indiach.

Jak pokazują badania naukowe, porfiria wrodzona występuje u braci i sióstr należących do tego samego pokolenia. Opisano przypadki zaburzeń metabolizmu porfiryny u dzieci urodzonych przez pacjentów z wrodzoną porfirią erytropoetyczną. Ujawniono przenoszenie dermatozy drogą autosomalną recesywną. Pacjenci z wrodzoną porfirią erytropoetyczną są homozygotami w odniesieniu do genu patologicznego, a bliscy krewni są heterozygotami.

Za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej i radioizotopów stwierdzono obecność prawidłowych i patologicznych erytroblastów w szpiku kostnym pacjentów z wrodzoną porfirią erytropoetyczną. Wewnątrz patologicznych erytroblastów porfiryny są produkowane w ilościach przekraczających normę, a po zniszczeniu erytrocytów substancje te przedostają się do surowicy krwi, a następnie kumulują się w tkankach. Udowodniono, że wewnątrz erytrocytów tzw. enzymy deaminaza porfobilinogenu (synteza urokorfiryny I) i izomeraza uroporfiryny (uroporfiryny III) kontrolują syntezę hemu.

Na skutek dziedzicznego niedoboru (deficytu) enzymu kosyntazy uroporfirynogenu III, znajdującego się w patologicznych erytroblastach pacjenta, dochodzi do zaburzenia biosyntezy hemu i zwiększenia zawartości uroporfirynogenu I w organizmie pacjenta.

Wrodzona porfiria erytropoetyczna rozwija się wraz z narodzinami dziecka lub w pierwszym roku jego życia. Czasami pierwsze objawy choroby mogą pojawić się w wieku 3-4 lat i później. Choroba występuje u mężczyzn i kobiet w równym stopniu. Czerwony mocz jest pierwszym objawem choroby.

Dermatoza rozpoczyna się głównie wiosną i latem. Na odsłoniętych częściach ciała wystawionych na działanie promieni słonecznych pojawiają się pęcherze, którym towarzyszy świąd. Pęcherze zawierają płyn surowiczy lub surowiczo-krwotoczny. Pęcherze mogą również powstawać pod wpływem różnych czynników mechanicznych. W wyniku dodania wtórnego zakażenia pęcherze i nadżerki zamieniają się w owrzodzenia, a na ich miejscu (najczęściej na części prostowniczej ramion) tworzą się blizny. W wyniku długiego i przewlekłego przebiegu choroby w proces patologiczny zaangażowane są głębokie tkanki i obserwuje się okaleczenie uszu. stóp. Paznokcie ulegają dystrofii, pogrubieniu, deformacji i wypadają. Rentgenowskie badanie układu kostno-stawowego ujawnia osteoporozę, całkowite lub częściowe przykurcze więzadeł. Zmiany w oczach pacjenta wyrażają się zapaleniem spojówek, zmętnieniem rogówki i źrenic. Kolor wysypki zależy od nagromadzenia porfiryn na szkliwie i zębinie, cała powierzchnia zębów może być różowa, różowożółta lub ciemnoczerwona. Zęby wystawione na działanie promieni ultrafioletowych mają ciemnoczerwony połysk. Nadmierne owłosienie obserwuje się na skórze twarzy! Brwi i powieki.

Różowo-czerwona fluorescencja może być widoczna w dziąsłach i zębach niektórych zdrowych dzieci. Fluorescencja ta jest spowodowana przez porfiryny wydzielane przez bakterie żyjące w jamie ustnej.

Wrodzona porfiria erytropoetyczna charakteryzuje się powiększoną śledzioną, która może ważyć 1,5 kg. Jednocześnie obserwuje się poikilocytozę, anizocytozę, sferocytozę, trombocytopenię itp.

Wcześniej rokowanie wrodzonej porfirii erytropoetycznej było niekorzystne, pacjenci poniżej 30 roku życia umierali z powodu różnych chorób współistniejących i niedokrwistości hemolitycznej. Obecnie rokowanie choroby jest korzystne, jednak pacjenci nie wracają do pełni zdrowia.

W dobowym moczu pacjentów, w porównaniu z normą, uroporfiryny wzrastają kilkaset razy, osiągając 140-160 mg, a koproporfiryny - 30-52 mg. Tak wysokie wskaźniki w moczu, w przeciwieństwie do wątrobowej formy porfiryn, są charakterystyczne tylko dla wrodzonej porfirii erytropoetycznej.

Histopatologicznie liczba melanocytów wzrasta w warstwie podstawnej naskórka, a liczba włókien zmniejsza się w skórze właściwej, obserwuje się proliferację fibroblastów, a wokół naczyń krwionośnych, gruczołów łojowych i potowych wykrywa się nacieki składające się z limfocytów. W warstwie podstawnej naskórka i warstwie brodawkowatej wykrywa się lokalizację porfiryn, ścian powierzchownych naczyń krwionośnych oraz dodatni objaw Schicka i diastazy, oporny rhuccopolisacharyd i immunoglobuliny.

W leczeniu wrodzonej porfirii erytropoetycznej pacjentom zaleca się unikanie ekspozycji na słońce, przyjmowanie preparatów beta-karotenu i przyjmowanie leków przeciwgorączkowych. Czasami splenektomia daje dobre rezultaty.

[ 12 ]

Protoporfiria erytropoetyczna

Erytropoetyczna protoporfiria została opisana po raz pierwszy w latach 1953-54 przez W. Kosenow i L. Treids. Autorzy zauważyli podwyższone poziomy protoporfiryny w kale, objawy nadwrażliwości na światło u dwóch chorych niemowląt oraz fluorescencję czerwonych krwinek i nazwali tę chorobę fotodermatozą protoporfirynemiczną. Po kompleksowym badaniu metabolizmu w tej chorobie, w 1961 roku L. Magnus zaliczył ją do grupy porfirii. Porfiria erytropoetyczna jest chorobą dziedziczną i dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący.

Dermatoza występuje głównie wśród populacji Europy i Azji oraz Europejczyków mieszkających na kontynencie afrykańskim. W porfirii erytropoetycznej, z powodu niedoboru enzymu ferrochelatazy w erytrocytach i erytroblastach, osłabiona jest przemiana protoorfiryny w hem, a zawartość tego metabolitu w erytrocytach i erytroblastach gwałtownie wzrasta. Pacjenci są szczególnie wrażliwi na promienie o długości fali powyżej 400 nm. W rozwoju porfirii erytronetycznej ważną rolę odgrywa wątroba. Podobnie jak w fitoblastach, protoporfiryny są syntetyzowane w wątrobie w kierunku patologicznym i gromadzą się w komórkach wątroby, w wyniku czego słabo rozpuszczalne protoporfiryny są zatrzymywane i mają toksyczny wpływ na wątrobę. Porfiryny obecne w dużych ilościach w osoczu krwi przedostają się następnie do skóry właściwej, rozwijają się reakcje fotodynamiczne, komórki i organelle komórkowe są dotknięte, uwalniane są z nich enzymy lizosomalne i cytolityczne, które uszkadzają tkanki i komórki. W ten sposób na skórze pojawiają się objawy kliniczne charakterystyczne dla porfirii fitopoetycznej. Okres od początku ekspozycji na słońce do wystąpienia objawów klinicznych choroby zależy od siły działających promieni i stężenia porfiryn w pobudzonej tkance.

Badania biochemiczne bliskich krewnych pacjentów chorych na protoporfirię erytropoetyczną wykazały obecność dermatozy w formie utajonej.

W diagnostyce utajonej formy protoporfirii erytropoetycznej duże znaczenie ma względny współczynnik proto- i koproporfiryn w kale.

Protoporfiria erytropoetyczna występuje najczęściej u mężczyzn i charakteryzuje się przewlekłym, nawracającym przebiegiem.

W przeciwieństwie do innych porfirii, pacjenci z protoporfirią erytropoetyczną są bardzo wrażliwi na światło słoneczne. Nawet słabe promienie przenikające przez szybę okienną powodują rozlany obrzęk i rumień na skórze po 2-3 godzinach.

Proces patologiczny przebiega z takimi subiektywnymi objawami jak swędzenie, ból, mrowienie. Na skórze pojawiają się pęcherze.

Objawy kliniczne choroby nie ograniczają się do rumienia i obrzęku, następnie pojawia się plamica i pęcherze. W ciężkich przypadkach choroby pojawiają się głębokie przeczosy, a obraz kliniczny przypomina pelagroidowe zapalenie skóry. Porfiria erytropoetyczna nie ma specyficznych objawów klinicznych i w swoim przebiegu klinicznym jest bardzo podobna do takich fotodermatoz jak pokrzywka wywołana ekspozycją na światło słoneczne, fotodermatoza świądowo-wypryskowa i ospa świetlna Bazina.

U prawie wszystkich pacjentów skóra wokół oczu, ust, górnej części nosa i dłoni jest szorstka, pogrubiona, a wzór skóry jest wyraźny. Wiosną i latem u niektórych pacjentów można zaobserwować hiperkeratozę i pęknięcia na czerwonej granicy ust, ograniczone jasnobrązowe plamy i powierzchowne zanikowe owalne blizny.

W erytrocytach prawie wszystkich pacjentów zawartość protoporfiryn jest gwałtownie zwiększona. Zwiększona zawartość uroporfiryn jest rzadko obserwowana. Istnieją informacje o zwiększonej zawartości protoporfiryn w surowicy krwi, zwiększonej zawartości koproporfiryn u niektórych pacjentów i niemożności określenia zawartości uroporfiryn (lub małej zawartości). W diagnozowaniu choroby dużą rolę odgrywa stosunek proto- i koproporfiryn.

Histopatologicznie w ostrym okresie choroby zmiany na skórze charakteryzują się objawami ostrego stanu zapalnego. W górnych warstwach skóry właściwej wokół naczyń zlokalizowane są substancje hialinowe, które manifestują się pozytywnym objawem Schicka.

[ 13 ]

Koproporfiria erytropoetyczna

Erytropoetyczna koproporfiria jest mniej powszechna i dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Choroba opiera się na zwiększeniu zawartości koproporfiryn w erytrocytach. Dermatoza charakteryzuje się występowaniem objawów nadwrażliwości na światło, a ze względu na podobieństwo obrazu klinicznego choroby do erytropoetycznej protoporfirii bardzo trudno je od siebie odróżnić.

Porfirie erytropoetyczne należy odróżniać od innych postaci porfirii, zaniku skóry.

W leczeniu proto- i koproporfirii erytropoetycznej zaleca się przyjmowanie 60-180 mg beta-karotenu dziennie w słoneczne dni (lub miesiące). Skuteczność leczenia zaczyna się ujawniać po 1 i 3 dniach. Korekcja zmian patologicznych w wątrobie jest złożonym zadaniem. W tym celu wskazane jest skonsultowanie się z hepatologiem, gastroenterologiem, przetoczenie czerwonych krwinek, cholesterolu, hematyny i innych leków hepatotropowych.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Porfiria mieszana

Porfiria mieszana należy do grupy wrodzonych porfirii wątrobowych i jest dziedziczona w sposób dominujący.

Przyczyny i patogeneza. Choroba opiera się na niedoborze enzymu oksydazy protoporfirynogenu, w wyniku czego protoporfirynogen nie jest w stanie przekształcić się w protoporfirynę. Podczas ataku gwałtownie wzrasta zawartość kwasu aminolewulanowego. W porfirii mieszanej istnieją informacje o spadku aktywności ferrodelataz, które są częścią normoblastów.

Objawy brzuszne i neurologiczne choroby mogą być spowodowane głównie przez leki (barbiturany, sulfonamidy, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe itp.), napoje alkoholowe i inne środki hepatotoksyczne. Pewne znaczenie w występowaniu choroby ma wirusowe zapalenie wątroby, ciąża, niska zawartość węglowodanów w pożywieniu.

Objawy

Choroba występuje głównie u osób rasy białej w wieku od 20 do 30 lat mieszkających w Republice Południowej Afryki. Objawy skórne choroby są bardzo podobne do porfirii skórnej późnej (nadwrażliwość na światło na odsłoniętej skórze, pęcherze, nadżerki, blizny). Ponadto obserwuje się zaburzenia psychiczne, dysfunkcję ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego oraz bóle brzucha. Opisane powyżej objawy kliniczne nie zawsze pojawiają się jednocześnie. Podczas badania 113 pacjentów z porfirią mieszaną, 50% z nich miało ostre ataki i wysypkę skórną, 3,4% miało tylko wysypkę skórną, a 15% miało tylko ataki. Według niektórych autorów porfiria mieszana w Anglii i Finlandii, w porównaniu z Republiką Południowej Afryki, jest łagodna, wysypka skórna jest początkowym objawem choroby.

Zawartość proto- i koproporfirii w kale może być znacznie zwiększona. Podczas ataku w moczu wykrywa się porfobilinogen, aminolewulinę i X-porfiryny.

Histopatologia

Zmiany patologiczne na skórze niczym nie różnią się od zmian występujących w późnej porfirii skórnej.

Leczenie

Stosuje się leczenie objawowe. Podczas ataku przepisuje się glukozę, adenozynomonofosforan, ryboksynę, a w ciężkich przypadkach choroby - hematynę. Wskazane jest stosowanie przeciwutleniaczy.

Porfiria wątrobowo-erytropoetyczna

Przyczyny i patogeneza porfirii hepatoerytropoetycznej nie są w pełni poznane. Istnieją dowody, że gen ten jest jedynym, który powoduje porfirię hepatoerytropoetyczną i mieszaną postać późnej porfirii skórnej, aktywność dekarboksylazy protoporfiropogenu jest hamowana.

Zawartość protoporfiryn wzrasta w erytrocytach i surowicy, uroporfiryny w moczu, a koproporfiryny w kale.

Objawy

Choroba zaczyna się przy urodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie. Porfiria wątrobowo-erytropoetyczna obejmuje takie objawy kliniczne chorób jak porfiria skórna późna, wrodzona porfiria erytropoetyczna.

Histopatologia

Pod naskórkiem obserwuje się pęcherz, w skórze właściwej - hemogenizację włókien kolagenowych, pogrubienie ścian naczyń krwionośnych, a wokół nich - nagromadzenie się szkliwa.

Diagnostyka różnicowa

Chorobę tę należy odróżnić od wrodzonego oddzielania się naskórka, fotoksiążki Bazina, która jest wynikiem napromieniowania, a także od innych postaci porfirii.

Leczenie

Stosowane są leki stosowane w leczeniu wrodzonej porfirii erytropoetycznej.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dziedziczna koproporfiria

Przyczyny i patogeneza dziedzicznej koproporfirii: powstaje w wyniku niedoboru enzymu koproporfirynogenazy.

Objawy

Pod względem objawów klinicznych choroba, będąc zbliżona do porfirii mieszanej, jest łagodna. Częściej występują bóle jelit. Zmiany neurologiczne i psychologiczne są rzadsze. Ze względu na to, że koproporfiryny mają mniejszą zdolność fototoksyczną niż uroporfirynogen, kumulują się w niewielkim stopniu na skórze. Zmiany skórne występują tylko u 1/3 chorych. W miejscu urazu tworzą się pęcherze, a obraz kliniczny przypomina późną porfirię skórną.

W kale pacjenta stwierdzono gwałtowny wzrost poziomu koproporfiryny III. Czasami substancję tę można wykryć w moczu.

Histopatologia

Pod względem patologicznym zmiany skórne nie różnią się od zmian występujących w późnej porfirii skórnej.

Leczenie

Stosuje się takie same środki jak w leczeniu porfirii mieszanej.

Leczenie porfirii

Nie ma konkretnego leczenia porfirii skórnej późnej. Podczas leczenia konieczne jest znormalizowanie zaburzonego metabolizmu w organizmie, usunięcie z organizmu zwiększonej ilości krążących porfiryn. W dawkach terapeutycznych wskazane jest stosowanie witamin z grupy B (B1, B6, B12), kwasu nikotynowego. Witaminy zaleca się co drugi dzień, witamin B1 i B6 nie można podawać jednocześnie tego samego dnia. Oprócz tego zaleca się kwas foliowy (0,01 g 3 razy dziennie), ryboflawinę (3 razy dziennie po 0,005 g), kwas askorbinowy (3 razy dziennie po 0,1 g), aevit (2-3 razy po 1 kapsułce), metioninę (0,5-0,75 g dziennie), sirepar (domięśniowo 2-3 ml, 50-60 zastrzyków na 1 kurs) itp.

W późnej porfirii skórnej nie ma konsensusu co do stosowania leków przeciwmalarycznych (przeciwgorączkowych). Niektórzy dermatolodzy uważają, że nie można stosować delagilu ani innych leków przeciwgorączkowych w późnej porfirii skórnej, ponieważ pod wpływem tych leków często występuje retinopatia, agranulocytoza, wymioty, psychoza toksyczna, depigmentacja włosów i inne negatywne skutki. Inni naukowcy sugerują również stosowanie leków przeciwgorączkowych w małych dawkach (125 mg chlorochiny 2 razy w tygodniu przez 8-18 miesięcy). Według naukowców leki przeciwgorączkowe tworzą rozpuszczalne kompleksy z porfirami w wodzie i są łatwo wydalane z organizmu wraz z moczem. Zaleca się zalecanie leków przeciwgorączkowych po terapii witaminowej, po 15-20 dniach.

Aby zahamować peroksydację lipidów, przepisuje się leki antyoksydacyjne, beta-karoten, alfa-tokoferol (100 mg raz dziennie).

W ciężkich przypadkach choroby przepisuje się prednizolon przez 2 tygodnie w dawce 5 mg 2 razy dziennie, a także witaminy z grupy B, kwas askorbinowy, chlorek wapnia (10% roztwór, jedna łyżka stołowa 3 razy dziennie).

Aby chronić się przed promieniami słonecznymi, zaleca się stosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym. Następujące leki są zabronione dla pacjentów: sulfonamidy, gryzeofulwina, barbiturany (barbital, tiopental, fenobarbital itp.).

Zalecana jest dieta dietetyczna. Dieta nie powinna zawierać tłustego mięsa (jagnięciny lub wieprzowiny), smażonych ryb ani bogatych zup.

Porfirie erytropoetyczne charakteryzują się następującymi cechami:

• choroba zaczyna się zwykle w dzieciństwie;
• przyczyną choroby jest genetyczny (dziedziczny) niedobór enzymów;
• do momentu wystąpienia objawów klinicznych choroby czynniki prowokujące nie mają wpływu;
• zaburzenie metabolizmu porfiryn występuje w erytroblastach szpiku kostnego;
• Podczas mikroskopii fluorescencyjnej erytrocytów i erytroblastów znajdujących się we krwi obwodowej można zaobserwować charakterystyczną dla porfiryn czerwoną fluorescencję (świecenie);
• Czerwone krwinki we krwi obwodowej zawsze zawierają dużą ilość porfiryn.

Rozróżnia się wrodzoną porfirię erytropoetyczną, proto- i koproporfirię erytropoetyczną.