Nadciśnienie wrotne - diagnoza

Wizualizacja układu żyły wrotnej

Metody nieinwazyjne

Nieinwazyjne metody badania pozwalają określić średnicę żyły wrotnej, obecność i nasilenie krążenia obocznego. Należy zwrócić uwagę na obecność wszelkich formacji objętościowych. Badanie rozpoczyna się od najprostszych metod - USG i/lub TK. Następnie, w razie potrzeby, ucieka się do bardziej złożonych metod wizualizacji naczyń.

1. Badanie ultrasonograficzne

Konieczne jest zbadanie wątroby wzdłuż łuku żebrowego i poprzecznie w okolicy nadbrzusza. Zazwyczaj zawsze można zobaczyć żyłę wrotną i górną krezkową. Trudniej jest zobaczyć żyłę śledzionową.

Jeśli żyła wrotna jest powiększona, można podejrzewać nadciśnienie wrotne, ale nie jest to objaw diagnostyczny. Wykrycie krążenia obocznego potwierdza rozpoznanie nadciśnienia wrotnego. Badanie ultrasonograficzne pozwala na wiarygodną diagnozę zakrzepicy żyły wrotnej; w jej świetle czasami można wykryć obszary o zwiększonej echogeniczności spowodowane obecnością skrzepów.

Przewagą USG nad tomografią komputerową jest możliwość uwidocznienia dowolnego fragmentu narządu.

Badanie USG Dopplera

Badanie USG Dopplera może ujawnić strukturę żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej. Wyniki badania zależą od starannej analizy szczegółów obrazu, umiejętności technicznych i doświadczenia. Trudności pojawiają się podczas badania małej marskiej wątroby, a także u osób otyłych. Jakość wizualizacji jest poprawiana przez mapowanie Dopplera kolorowego. Prawidłowo wykonane badanie USG Dopplera może zdiagnozować niedrożność żyły wrotnej tak samo niezawodnie, jak angiografia.

Znaczenie kliniczne USG Dopplera

Żyła wrotna

• Zdatność do przejścia
• Przepływ krwi przez wątrobę
• Anomalie anatomiczne
• Drożność zespoleń wrotno-systemowych
• Ostre zaburzenia krążenia

Tętnica wątrobowa

• Drożność (po przeszczepie)
• Anomalie anatomiczne

Żyły wątrobowe

• Wykrywanie zespołu Budda-Chiariego

W 8,3% przypadków marskości wątroby badanie USG Dopplera ujawnia hepatofugalny przepływ krwi przez żyły wrotne, śledzionowe i krezkowe górne. Odpowiada to ciężkości marskości wątroby i obecności objawów encefalopatii. Krwawienie z żylaków najczęściej rozwija się przy hepatopetalnym przepływie krwi.

Badanie USG Doppler pozwala wykryć nieprawidłowości wewnątrzwątrobowych odgałęzień żyły wrotnej, co jest istotne przy planowaniu interwencji chirurgicznej.

Mapowanie metodą kolorowego Dopplera jest przydatne do identyfikacji przetoki wrotno-systemowej, w tym tych po przezszyjnej wewnątrzwątrobowej przetoce wrotno-systemowej ze stentami (TIPS) i kierunku przepływu krwi przez nie. Może również identyfikować naturalne wewnątrzwątrobowe przetoki wrotno-systemowe|.

Badanie kolorowym Dopplerem jest skuteczną metodą diagnozowania zespołu Budda-Chiariego.

Tętnicę wątrobową trudniej wykryć niż żyłę wątrobową ze względu na jej mniejszą średnicę i długość. Jednak ultrasonografia duplex jest główną metodą oceny drożności tętnicy wątrobowej po przeszczepie wątroby.

Do określania przepływu krwi w żyle wrotnej stosuje się badanie ultrasonograficzne metodą duplex. Średnia liniowa prędkość przepływu krwi w żyle wrotnej jest mnożona przez jej pole przekroju poprzecznego. Wartości przepływu krwi uzyskane przez różnych operatorów mogą się różnić. Ta metoda jest bardziej przydatna do określania ostrych, istotnych zmian w przepływie krwi niż do monitorowania przewlekłych zmian w hemodynamice wrotnej.

Prędkość przepływu krwi w żyle wrotnej koreluje z obecnością żylaków przełyku i ich rozmiarem. W marskości wątroby prędkość przepływu krwi w żyle wrotnej zwykle spada; jeśli jej wartość jest poniżej 16 cm/s, prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia wrotnego znacznie wzrasta. Średnica żyły wrotnej zwykle wzrasta; w tym przypadku można obliczyć wskaźnik przekrwienia, tj. stosunek pola przekroju poprzecznego żyły wrotnej do średniej prędkości przepływu krwi przez nią. Wskaźnik ten jest zwiększony w żylakach i koreluje z funkcją wątroby.

Objawy ultrasonograficzne nadciśnienia wrotnego:

• zwiększenie średnicy żyły wrotnej i śledzionowej oraz niewystarczające rozszerzenie żyły wrotnej podczas wdechu. Średnica żyły wrotnej przy wydechu zwykle nie przekracza 10 mm, przy wdechu - 12 mm. Jeśli średnica żyły wrotnej wynosi więcej niż 12 mm przy wydechu i prawie nie reaguje zwiększeniem średnicy przy wdechu - jest to niewątpliwy objaw nadciśnienia wrotnego. Średnica żyły śledzionowej przy wydechu wynosi zwykle do 5-8 mm, przy wdechu - do 10 mm. Rozszerzenie średnicy żyły śledzionowej o więcej niż 10 mm jest wiarygodnym objawem nadciśnienia wrotnego;
• zwiększenie średnicy żyły krezkowej górnej; normalnie jej średnica przy wdechu wynosi do 10 mm, przy wydechu – do 2-6 mm. Zwiększenie średnicy żyły krezkowej górnej i brak jej zwiększenia przy wdechu jest bardziej wiarygodnym objawem nadciśnienia wrotnego niż zwiększenie średnicy żyły wrotnej i śledzionowej;
• rekanalizacja żyły pępowinowej;
• określa się zespolenia wrotno-żylne i żołądkowo-nerkowe.

2. Splenomanometrię wykonuje się po nakłuciu śledziony igłą o średnicy 0,8 mm, do której następnie podłącza się manometr wodny.

Zazwyczaj ciśnienie nie przekracza 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Ciśnienie wynoszące 200–300 mm H2O wskazuje na umiarkowane nadciśnienie wrotne, ciśnienie wynoszące 300–500 mm H2O i wyższe wskazuje na znaczne nadciśnienie.

3. Hepatomanometrię wykonuje się po nakłuciu wątroby, niezależnie od położenia igły w wątrobie, ciśnienie w pobliżu zatok odzwierciedla ciśnienie w układzie wrotnym. Ciśnienie wewnątrzwątrobowe wynosi normalnie 80-130 mm H2O, przy CP wzrasta 3-4 razy.
4. Portomanometria - bezpośredni pomiar ciśnienia w układzie wrotnym (żyła wrotna) może być wykonywany podczas laparotomii, jak również podczas portografii przezpępkowej. W tym przypadku cewnik jest wprowadzany przez bougienię żyły pępkowej do żyły wrotnej. Konwencjonalnie rozróżnia się umiarkowane nadciśnienie wrotne (ciśnienie wrotne 150-300 mm H2O) i ciężkie nadciśnienie wrotne (ciśnienie wrotne powyżej 300 mm H2O).
5. Portomanometria kończy się portohepatografią - wstrzykuje się do żyły wrotnej przez cewnik środek kontrastowy, który pozwala ocenić stan łożyska naczyniowego w wątrobie i obecność blokady wewnątrzwątrobowej.
6. Splenoportografię wykonuje się po splenomanometrii, środek kontrastowy wstrzykuje się do śledziony przez cewnik. Splenoportografia daje pogląd na stan łożyska splenoportalu: jego drożność, rozgałęzienia naczyń układu żyły wrotnej i wątroby, obecność zespoleń między żyłami śledziony i przepony. W przypadku blokady wewnątrzwątrobowej na splenoportogramie widoczne są tylko główne pnie rozgałęzień żyły wrotnej. W przypadku blokady zewnątrzwątrobowej splenoportografia pozwala określić jej lokalizację.
7. Hepatowenografia i kawografia są kluczowymi badaniami w diagnostyce zespołu Badza-Chiariego.
8. Ezofagoskopia i gastroskopia pozwalają na wykrycie żylaków przełyku i żołądka (u 69% chorych), co jest wiarygodnym objawem nadciśnienia wrotnego.
9. Ezofagografia - wykrywanie żylaków przełyku za pomocą fluoroskopii i radiografii. W tym przypadku żylaki przełyku są określane jako zaokrąglone wykwity w postaci łańcucha lub rozgałęzionych pasów. Jednocześnie można zaobserwować poszerzenie żył w części sercowej żołądka. Badanie należy wykonać z gęstą zawiesiną baru, u pacjenta leżącego na plecach.
10. Rektomanoskopia ujawnia żylaki z rozwojem naczyń obocznych wzdłuż drogi krezkowo-hemoroidalnej. Żylaki o średnicy do 6 mm są widoczne pod błoną śluzową odbytnicy i esicy.
11. Selektywna arteriografia (celiakografia itp.) jest rzadko stosowana, zwykle przed operacją. Metoda ta pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat stanu przepływu krwi w tętnicy wątrobowej.
12. Tomografia komputerowa

Po podaniu środka kontrastowego możliwe staje się określenie światła żyły wrotnej i identyfikacja żylaków zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej, a także żył okołotrzewnych i przyprzełykowych. Żylaki przełyku uwypuklają się do jego światła, a uwypuklenie to staje się bardziej widoczne po podaniu środka kontrastowego. Można zidentyfikować żyłę pępowinową. Żylaki żołądka są uwidocznione jako struktury w kształcie pierścienia, nieodróżnialne od ściany żołądka.

Tomografia komputerowa z portografią tętnic pozwala na identyfikację dróg przepływu krwi obocznej i przetok tętniczo-żylnych.

13. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

Rezonans magnetyczny (MRI) umożliwia bardzo wyraźną wizualizację naczyń, ponieważ nie są one zaangażowane w generowanie sygnału, a także ich badanie. Jest stosowany do określania światła shuntów, a także do oceny przepływu krwi przez drogi wrotne. Dane z angiografii rezonansu magnetycznego są bardziej wiarygodne niż dane z ultrasonografii Dopplera.

14. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej umożliwia wykrycie wodobrzusza, powiększenia wątroby i śledziony, zwapnień tętnic wątrobowej i śledzionowej, zwapnień w głównym pniu lub gałęziach żyły wrotnej.

Badanie rentgenowskie pozwala określić wielkość wątroby i śledziony. Czasami możliwe jest zidentyfikowanie zwapnionej żyły wrotnej; tomografia komputerowa (TK) jest bardziej czuła.

W przypadku zawału jelit u dorosłych lub zapalenia jelit u niemowląt sporadycznie obserwuje się liniowe cienie spowodowane gromadzeniem się gazu w gałęziach żyły wrotnej, zwłaszcza w obwodowych obszarach wątroby; gaz powstaje w wyniku aktywności patogennych mikroorganizmów. Pojawienie się gazu w żyle wrotnej może być związane z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym. Badanie TK i USG (USG) ujawniają gaz w żyle wrotnej częściej, na przykład w ropnym zapaleniu dróg żółciowych, w którym rokowanie jest korzystniejsze.

Tomografia żyły nieparzystej może ujawnić jej poszerzenie, gdyż przepływa przez nią znaczna część krwi obocznej.

Może dojść do poszerzenia cienia lewej okolicy przykręgosłupowej, spowodowanego bocznym przemieszczeniem odcinka opłucnej między aortą i kręgosłupem przez poszerzoną żyłę nieparzystą półkulistą.

W przypadku znacznego poszerzenia żył obocznych przełyku, są one widoczne na zwykłym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej jako twór objętościowy w śródpiersiu, zlokalizowany za sercem.

Badanie baru

Badania z użyciem baru stały się w dużej mierze przestarzałe od czasu wprowadzenia technik endoskopowych.

Do zbadania przełyku potrzebna jest niewielka ilość baru.

Zwykle błona śluzowa przełyku wygląda jak długie, cienkie, równomiernie rozmieszczone linie. Żylaki wyglądają jak ubytki wypełnienia na tle gładkiego konturu przełyku. Najczęściej znajdują się w dolnej 1/3, ale mogą rozprzestrzeniać się w górę i być wykrywane na całej długości przełyku. Ich wykrywanie ułatwia fakt, że są rozszerzone, a wraz z postępem choroby rozszerzenie to może stać się znaczne.

Żylaki przełyku są prawie zawsze powiązane z rozszerzeniem żył żołądkowych, które przechodzą przez wpust i wyścielają dno; mają wygląd robakowaty, więc trudno je odróżnić od fałdów śluzówki. Czasami żylaki żołądka pojawiają się jako zrazikowate uformowanie na dnie żołądka, przypominające guz nowotworowy. Kontrastowa portografia może pomóc w diagnostyce różnicowej.

15. Flebografia

Jeśli drożność żyły wrotnej zostanie stwierdzona jakąkolwiek metodą w marskości wątroby, potwierdzenie za pomocą wenografii nie jest obowiązkowe; jest wskazane przy planowaniu przeszczepu wątroby lub operacji żyły wrotnej. Jeśli podejrzewa się zakrzepicę żyły wrotnej na podstawie scyntygrafii, wenografia jest konieczna w celu potwierdzenia rozpoznania.

Badanie drożności żyły wrotnej ma duże znaczenie w diagnostyce splenomegalii u dzieci oraz w wykluczeniu naciekania żyły wrotnej przez raka wątrobowokomórkowego, rozwijającego się na tle marskości wątroby.

Przed zabiegami takimi jak shunting wrotno-systemowy, resekcja wątroby lub przeszczep należy zbadać anatomiczną strukturę układu żył wrotnych. W celu potwierdzenia drożności narzuconego shuntu wrotno-systemowego może być wymagana flebografia.

W diagnozie przewlekłej encefalopatii wątrobowej duże znaczenie ma nasilenie krążenia obocznego w układzie żyły wrotnej. Brak krążenia obocznego wyklucza tę diagnozę.

Flebografia może również ujawnić ubytek wypełnienia w żyle wrotnej lub jej odgałęzieniach, co wskazuje na ucisk spowodowany przez strukturę objętościową.

Żyła wrotna na wenogramach

Jeśli przepływ krwi w żyle wrotnej nie jest zaburzony, kontrastuje się tylko żyły śledzionową i wrotną. W miejscu połączenia żyły śledzionowej i górnej krezkowej może zostać wykryty defekt wypełnienia, spowodowany zmieszaniem się kontrastu z prawidłową krwią. Wielkość i przebieg żyły śledzionowej i wrotnej podlegają znacznym wahaniom. Wewnątrz wątroby żyła wrotna stopniowo się rozgałęzia, a średnica jej gałęzi zmniejsza się. Po pewnym czasie przezroczystość tkanki wątroby zmniejsza się z powodu wypełnienia zatok. Na późniejszych zdjęciach rentgenowskich żyły wątrobowe zwykle nie są widoczne.

W marskości wątroby obraz wenograficzny jest dość zmienny. Może pozostać prawidłowy lub mogą być widoczne liczne naczynia oboczne i znaczne zniekształcenie wewnątrzwątrobowego układu naczyniowego (obraz „drzewa zimą”).

W przypadku niedrożności żyły wrotnej zewnątrzwątrobowej lub niedrożności żyły śledzionowej krew zaczyna cofać się przez liczne naczynia łączące śledzionę i żyłę śledzionową z przeponą, klatką piersiową i ścianą jamy brzusznej.

Gałęzie wewnątrzwątrobowe zazwyczaj nie są wykrywane, choć w przypadku krótkiego zablokowania żyły wrotnej krew może przepływać wokół zablokowanego obszaru przez naczynia omijające, które wpływają do dystalnych części żyły wrotnej; w takim przypadku żyły wewnątrzwątrobowe są wyraźnie widoczne, choć z pewnym opóźnieniem.

16. Ocena przepływu krwi przez wątrobę

Metoda ciągłego wstrzykiwania barwnika

Przepływ krwi przez wątrobę można zmierzyć, wstrzykując zieleń indocyjaninową ze stałą szybkością i umieszczając cewnik w żyle wątrobowej. Przepływ krwi oblicza się metodą Ficka.

Aby określić przepływ krwi, potrzebny jest barwnik, który jest usuwany tylko przez wątrobę i ze stałą szybkością (co potwierdza stabilne ciśnienie tętnicze) i nie uczestniczy w krążeniu jelitowo-wątrobowym. Za pomocą tej metody wykazano zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę w pozycji leżącej badanego, w przypadku omdlenia, niewydolności serca, marskości wątroby i wysiłku fizycznego. Przepływ krwi przez wątrobę zwiększa się w gorączce, ale nie zmienia się wraz ze wzrostem rzutu serca, obserwowanym na przykład w tyreotoksykozie i ciąży.

Metoda oparta na oznaczaniu ekstrakcji z osocza

Przepływ krwi przez wątrobę można zmierzyć po dożylnym podaniu zieleni indocyjaninowej, analizując krzywe stężenia barwnika w tętnicy obwodowej i żyle wątrobowej.

Jeżeli substancja zostanie wyekstrahowana przez wątrobę niemal w 100%, co obserwuje się na przykład przy zastosowaniu koloidalnego kompleksu albuminy zdenaturowanej pod wpływem ciepła z jonem ¹³¹ I, przepływ krwi przez wątrobę można oszacować na podstawie klirensu substancji z naczyń obwodowych; w takim przypadku nie ma potrzeby cewnikowania żyły wątrobowej.

W marskości wątroby do 20% krwi przepływającej przez wątrobę może zostać przekierowane z dala od normalnej drogi przepływu krwi, a eliminacja substancji przez wątrobę jest zmniejszona. W takich przypadkach konieczne jest cewnikowanie żył wątrobowych w celu pomiaru ekstrakcji wątrobowej i w ten sposób oceny przepływu krwi przez wątrobę.

Przepływomierze elektromagnetyczne

Przepływomierze elektromagnetyczne o prostokątnym kształcie impulsu pozwalają na oddzielny pomiar przepływu krwi w żyle wrotnej i tętnicy wątrobowej.

Przepływ krwi przez żyłę nieparzystą

Większa część krwi przepływającej przez żylaki przełyku i żołądka trafia do żyły nieparzystej. Przepływ krwi przez żyłę nieparzystą można zmierzyć metodą termodylucji, stosując podwójny cewnik wprowadzony do żyły nieparzystej pod kontrolą fluoroskopową. W marskości alkoholowej wątroby powikłanej krwawieniem z żylaków przepływ krwi wynosi około 596 ml/min. Przepływ krwi przez żyłę nieparzystą znacznie spada po podaniu propranololu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]