Zespół stresu pourazowego

Zespół stresu pourazowego (PTSD), podobnie jak ostry zespół stresu pourazowego, charakteryzuje się wystąpieniem objawów bezpośrednio po zdarzeniu traumatycznym. W związku z tym pacjenci z PTSD zawsze doświadczają nowych objawów lub zmian w objawach, które odzwierciedlają specyfikę traumy.

Chociaż pacjenci z zespołem stresu pourazowego przypisują wydarzeniom różne poziomy znaczenia, wszyscy mają objawy związane z traumą. Wydarzenie traumatyczne, które prowadzi do rozwoju zespołu stresu pourazowego, zwykle wiąże się z doświadczeniem zagrożenia własnej śmierci (lub obrażeń) lub byciem obecnym przy śmierci lub obrażeniach innych osób. Podczas doświadczania wydarzenia traumatycznego osoby, u których rozwinie się zespół stresu pourazowego, muszą odczuwać intensywny strach lub przerażenie. Takie doświadczenia mogą wystąpić zarówno u świadka, jak i ofiary wypadku, przestępstwa, walki, napaści, kradzieży dziecka lub klęski żywiołowej. PTSD może również rozwinąć się u osoby, która dowiedziała się, że ma śmiertelną chorobę lub która doświadcza systematycznego fizycznego lub seksualnego znęcania się. Zauważono bezpośredni związek między ciężkością traumy psychologicznej, która z kolei zależy od stopnia zagrożenia życia lub zdrowia, a prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu stresu pourazowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną zespołu stresu pourazowego?

Uważa się, że czasami zespół stresu pourazowego występuje po ostrej reakcji na stres. Jednak zespół stresu pourazowego może rozwinąć się również u osób, które nie wykazywały żadnych zaburzeń psychicznych po nagłym wypadku (w takich przypadkach zespół stresu pourazowego jest uważany za opóźnioną reakcję na zdarzenie). Nieco rzadziej zespół stresu pourazowego występuje u osób, które wcześniej doświadczyły nagłego wypadku w wyniku powtarzającego się drobnego urazu psychicznego. U niektórych osób, które doświadczyły ostrej reakcji na stres, zespół stresu pourazowego rozwija się po okresie przejściowym. W takim przypadku ofiary nagłego wypadku często rozwijają myśl o niskiej wartości ludzkiego życia.

Badania naukowe nad zespołem stresu pourazowego to stosunkowo nowy trend, który prawdopodobnie zyska na znaczeniu w psychiatrii sądowej. Odnotowano odniesienia do zespołu stresu pourazowego jako szkody psychologicznej w przypadkach prześladowania. Traumatyczne przeżycia z dzieciństwa, przemoc fizyczna, a zwłaszcza wykorzystywanie seksualne dzieci są ściśle związane z rozwojem ofiary w dorosłego sprawcę i oprawcę. Model zaburzenia osobowości typu borderline sugeruje bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy z przedłużającą się i powtarzającą się traumą ze strony głównych opiekunów w dzieciństwie. Taka przedłużająca się i powtarzająca się trauma może znacznie zakłócać normalny rozwój osobowości. W wieku dorosłym nabyte zaburzenie osobowości może być związane z powtarzającymi się nieprzystosowawczymi lub gwałtownymi zachowaniami, które „odtwarzają” elementy traumy doświadczonej w dzieciństwie. Takie osoby często znajdują się w populacjach więziennych.

Niektóre cechy zespołu stresu pourazowego są związane z przestępczością. Na przykład poszukiwanie wrażeń („przyzwyczajenie się do traumy”), poszukiwanie kary w celu złagodzenia poczucia winy i rozwój współistniejącego nadużywania substancji psychoaktywnych są związane z przestępczością. Podczas „retrospekcji” (natrętnego ponownego przeżywania) osoba może reagować w niezwykle gwałtowny sposób na bodźce środowiskowe, które przypominają pierwotne traumatyczne wydarzenie. Zjawisko to zauważono u weteranów wojny w Wietnamie i funkcjonariuszy policji, którzy mogą reagować gwałtownie na bodziec, który odzwierciedla sytuację „pola bitwy”.

Jak rozwija się zespół stresu pourazowego?

Ponieważ PTSD jest zaburzeniem zachowania wynikającym z bezpośredniej ekspozycji na traumę, zrozumienie jego patogenezy wymaga odniesienia się do licznych badań nad stresem pourazowym przeprowadzonych na zwierzętach laboratoryjnych i ludziach.

Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza

Jedną z najczęściej identyfikowanych zmian w zespole stresu pourazowego jest zaburzenie regulacji wydzielania kortyzolu. Rola osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) w ostrym stresie jest badana od wielu lat. Zgromadzono wiele informacji na temat wpływu ostrego i przewlekłego stresu na funkcjonowanie tego układu. Na przykład stwierdzono, że chociaż ostry stres zwiększa poziom czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF), hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i kortyzolu, z czasem obserwuje się spadek uwalniania kortyzolu pomimo wzrostu poziomu CRF.

W przeciwieństwie do ciężkiej depresji, która charakteryzuje się zaburzeniem funkcji regulacyjnej osi HPA, zespół stresu pourazowego charakteryzuje się wzrostem sprzężenia zwrotnego w tym układzie.

Tak więc pacjenci z PTSD mają niższe poziomy kortyzolu przy normalnych dziennych wahaniach i wyższej wrażliwości receptorów kortykosteroidów limfocytów niż pacjenci z depresją i osoby zdrowe psychicznie. Ponadto testy neuroendokrynologiczne pokazują, że PTSD jest związane ze zwiększonym wydzielaniem ACTH po podaniu CRF i zwiększoną reaktywnością kortyzolu w teście deksametazonowym. Uważa się, że takie zmiany są spowodowane zaburzoną regulacją osi HPA w podwzgórzu lub hipokampie. Na przykład Sapolsky (1997) twierdzi, że stres pourazowy powoduje patologię hipokampa w czasie poprzez swój wpływ na wydzielanie kortyzolu, a morfometria MRI pokazuje, że PTSD jest związane ze zmniejszoną objętością hipokampa.

Autonomiczny układ nerwowy

Ponieważ nadmierna aktywacja autonomicznego układu nerwowego jest jednym z głównych objawów zespołu stresu pourazowego, przeprowadzono badania nad układem noradrenergicznym w tym stanie. Kiedy johimbina (bloker receptora alfa2-adrenergicznego) została podana pacjentom z zespołem stresu pourazowego, wystąpiły zanurzenia w bolesnych doświadczeniach („retrospekcje”) i reakcje przypominające panikę. Pozytonowa tomografia emisyjna wskazuje, że te efekty mogą być związane ze wzrostem wrażliwości układu noradrenergicznego. Zmiany te mogą być związane z danymi dotyczącymi dysfunkcji osi HPA, biorąc pod uwagę interakcję osi HPA i układu noradrenergicznego.

Serotonina

Najbardziej oczywiste dowody na rolę serotoniny w PTSD pochodzą z badań farmakologicznych na ludziach. Istnieją również dane uzyskane w zwierzęcych modelach stresu, które również sugerują udział tego neuroprzekaźnika w rozwoju PTSD. Wykazano, że czynniki środowiskowe mogą znacząco wpływać na układ serotonergiczny gryzoni i małp człekokształtnych. Ponadto wstępne dane pokazują, że istnieje związek między zewnętrznymi warunkami wychowania dzieci a aktywnością układu serotonergicznego u nich. Jednocześnie stan układu serotonergicznego w PTSD pozostaje słabo poznany. Potrzebne są dodatkowe badania z wykorzystaniem testów neuroendokrynologicznych, neuroobrazowania i metod genetyki molekularnej.

Teoria odruchów warunkowych

Wykazano, że zespół stresu pourazowego można wyjaśnić na podstawie modelu odruchu warunkowego lęku. W zespole stresu pourazowego głęboki uraz może służyć jako bodziec bezwarunkowy i teoretycznie może wpływać na stan funkcjonalny ciała migdałowatego i powiązanych obwodów neuronalnych, które generują uczucie strachu. Nadmierna aktywność tego układu może wyjaśniać obecność „retrospekcji” i ogólny wzrost lęku. Zewnętrzne objawy związane z traumą (na przykład odgłosy bitwy) mogą służyć jako bodźce warunkowe. Dlatego podobne dźwięki poprzez mechanizm odruchu warunkowego mogą powodować aktywację ciała migdałowatego, co doprowadzi do „retrospekcji” i wzrostu lęku. Poprzez połączenia ciała migdałowatego i płata skroniowego aktywacja obwodu neuronalnego, który generuje strach, może „ożywić” ślady pamięci zdarzenia psychotraumatycznego nawet przy braku odpowiednich bodźców zewnętrznych.

Wśród najbardziej obiecujących badań znalazły się te badające wzmocnienie odruchu zaskoczenia pod wpływem strachu. Bodźcem warunkowym był błysk światła lub dźwięku, który włączano po przedstawieniu bodźca bezwarunkowego - wstrząsu elektrycznego. Wzrost amplitudy odruchu zaskoczenia po przedstawieniu bodźca warunkowego umożliwił ocenę stopnia wpływu strachu na odruch. Ta reakcja najwyraźniej obejmuje obwód neuronalny generujący strach i opisany przez LeDoux (1996). Chociaż istnieją pewne rozbieżności w uzyskanych danych, wskazują one na możliwy związek między PTSD a odruchem zaskoczenia potencjalizowanym strachem. Metody neuroobrazowania wskazują również na udział formacji związanych z generowaniem lęku i strachu w PTSD, przede wszystkim ciała migdałowatego, hipokampa i innych struktur płata skroniowego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy zespołu stresu pourazowego

Zespół stresu pourazowego charakteryzuje się trzema grupami objawów: ciągłe ponowne przeżywanie traumatycznego zdarzenia; chęć unikania bodźców, które przypominają o traumie psychologicznej; zwiększona aktywacja autonomiczna, w tym zwiększona reakcja na przestrach (odruch przestrachu). Nagłe bolesne zanurzenia w przeszłości, kiedy pacjent ponownie przeżywa to, co się wydarzyło, tak jakby wydarzyło się to właśnie teraz (tzw. „retrospekcje”), są klasycznym objawem zespołu stresu pourazowego. Ciągłe doświadczenia mogą być również wyrażane w nieprzyjemnych wspomnieniach, trudnych snach, zwiększonych reakcjach fizjologicznych i psychologicznych na bodźce, które są w jakiś sposób związane z traumatycznymi zdarzeniami. Aby zdiagnozować zespół stresu pourazowego, pacjent musi mieć co najmniej jeden z powyższych objawów, które odzwierciedlają ciągłe ponowne przeżywanie traumatycznego zdarzenia. Inne objawy PTSD obejmują próby unikania myśli i działań związanych z traumą, anhedonię, zmniejszoną pamięć zdarzeń związanych z traumą, stępione uczucia, uczucia wyobcowania lub derealizacji oraz uczucia beznadziei.

PTSD charakteryzuje się zaostrzeniem instynktu samozachowawczego, który charakteryzuje się wzrostem i utrzymaniem stale podwyższonego wewnętrznego napięcia psychoemocjonalnego (pobudzenia) w celu utrzymania stale działającego mechanizmu porównywania (filtrowania) przychodzących bodźców zewnętrznych z bodźcami utrwalającymi się w świadomości jako oznaki sytuacji awaryjnej.

W tych przypadkach obserwuje się wzrost wewnętrznego stresu psycho-emocjonalnego - hiperczujność (nadmierna czujność), koncentrację uwagi, wzrost stabilności (odporności na zakłócenia), zwracanie uwagi na sytuacje, które jednostka odbiera jako zagrażające. Dochodzi do zawężenia zakresu uwagi (zmniejszenia zdolności do utrzymania dużej liczby idei w kręgu dobrowolnej celowej aktywności i trudności w swobodnym ich operowaniu). Nadmierny wzrost uwagi na bodźce zewnętrzne (struktura pola zewnętrznego) następuje z powodu zmniejszenia uwagi na strukturę pola wewnętrznego podmiotu z trudnością w przełączaniu uwagi.

Jednym ze znaczących objawów zespołu stresu pourazowego są zaburzenia subiektywnie postrzegane jako różne zaburzenia pamięci (trudności z zapamiętywaniem, utrzymywaniem w pamięci tej lub innej informacji i jej odtwarzaniem). Zaburzenia te nie są związane z prawdziwymi zaburzeniami różnych funkcji pamięciowych, ale są spowodowane przede wszystkim trudnościami z koncentracją na faktach, które nie są bezpośrednio związane z wydarzeniem traumatycznym i groźbą jego nawrotu. Jednocześnie ofiary nie mogą pamiętać ważnych aspektów wydarzenia traumatycznego, co jest spowodowane zaburzeniami, które wystąpiły na etapie ostrej reakcji stresowej.

Ciągle wzrastający wewnętrzny stres psycho-emocjonalny (podniecenie) utrzymuje gotowość człowieka do reagowania nie tylko na realny stan nagły, ale także na przejawy, które w mniejszym lub większym stopniu przypominają zdarzenie traumatyczne. Klinicznie objawia się to nadmierną reakcją strachu. Zdarzeniom symbolizującym stan nagły i/lub przypominającym o nim (odwiedzanie grobu zmarłego 9. i 40. dnia po śmierci itp.) towarzyszy subiektywne pogorszenie stanu i wyraźna reakcja naczyniowo-wegetatywna.

Obok wyżej wymienionych zaburzeń występują mimowolne (bez poczucia celowości) wspomnienia najbardziej wyrazistych zdarzeń związanych z sytuacją kryzysową. W większości przypadków są one nieprzyjemne, ale niektórzy ludzie sami (wysiłkiem woli) „przywołują wspomnienia sytuacji kryzysowej”, co ich zdaniem pomaga im przetrwać tę sytuację: zdarzenia z nią związane stają się mniej straszne (bardziej zwyczajne).

U niektórych osób z PTSD mogą czasami występować flashbacki – zaburzenia, które objawiają się pojawieniem mimowolnych, bardzo żywych wyobrażeń sytuacji psychotraumatycznej. Czasami trudno je odróżnić od rzeczywistości (stany te są zbliżone do syndromów zamglenia świadomości), a osoba może przejawiać agresję w momencie doświadczania flashbacku.

Zaburzenia snu są prawie zawsze wykrywane w zespole stresu pourazowego. Trudności z zasypianiem, jak zauważają ofiary, są związane z napływem nieprzyjemnych wspomnień o sytuacji awaryjnej. Występują częste nocne i wczesne wybudzenia z uczuciem nieuzasadnionego lęku „prawdopodobnie coś się stało”. Odnotowuje się sny, które bezpośrednio odzwierciedlają traumatyczne wydarzenie (czasami sny są tak żywe i nieprzyjemne, że ofiary wolą nie zasypiać w nocy i czekać do rana, „aby spać spokojnie”).

Stałe napięcie wewnętrzne, w którym znajduje się ofiara (z powodu nasilenia instynktu samozachowawczego), utrudnia modulację afektu: czasami ofiary nie potrafią powstrzymać wybuchów gniewu nawet z błahych powodów. Chociaż wybuchy gniewu mogą być związane z innymi zaburzeniami: trudnością (niezdolnością) w odpowiednim postrzeganiu nastroju emocjonalnego i gestów emocjonalnych innych osób. Ofiary wykazują również aleksytymię (niezdolność do przekładania emocji doświadczanych przez siebie i innych na formę werbalną). Jednocześnie zauważa się trudności w rozumieniu i wyrażaniu półtonów emocjonalnych (uprzejme, łagodne odmawianie, ostrożna życzliwość itp.).

Osoby cierpiące na zespół stresu pourazowego mogą odczuwać obojętność emocjonalną, letarg, apatię, brak zainteresowania otaczającą rzeczywistością, chęć zabawy (anhedonia), chęć poznania czegoś nowego, nieznanego oraz spadek zainteresowania dotychczas znaczącymi aktywnościami. Ofiary zazwyczaj niechętnie rozmawiają o swojej przyszłości i najczęściej postrzegają ją pesymistycznie, nie widząc perspektyw. Drażnią je duże grupy (wyjątkiem są jedynie osoby, które przeżyły ten sam stres, co sam pacjent), wolą być same. Jednak po pewnym czasie zaczyna ich przytłaczać samotność, a także zaczynają wyrażać niezadowolenie w stosunku do bliskich, zarzucając im nieuwagę i bezduszność. Jednocześnie pojawia się uczucie wyobcowania i dystansu do innych ludzi.

Szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększoną podatność ofiar na sugestię. Łatwo je namówić, by spróbowały szczęścia w hazardzie. W niektórych przypadkach gra jest tak wciągająca, że ofiary często tracą wszystko, nawet dodatek przyznany przez władze na zakup nowego mieszkania.

Jak już wspomniano, w przypadku zespołu stresu pourazowego człowiek znajduje się w stanie ciągłego napięcia wewnętrznego, co z kolei obniża próg zmęczenia. Wraz z innymi zaburzeniami (obniżony nastrój, zaburzenia koncentracji, subiektywne upośledzenie pamięci) prowadzi to do spadku wydajności. W szczególności, przy rozwiązywaniu niektórych problemów, ofiarom trudno jest zidentyfikować główny, przy otrzymaniu kolejnego zadania, nie potrafią uchwycić jego głównego znaczenia, próbują przerzucić odpowiedzialność za podejmowanie odpowiedzialnych decyzji na innych itp.

Należy szczególnie podkreślić, że w większości przypadków osoby poszkodowane są świadome („czują”) swojego upadku zawodowego i z różnych powodów odmawiają przyjęcia oferowanej pracy (nie jest ona interesująca, nie odpowiada poziomowi i wcześniejszemu statusowi społecznemu, jest słabo płatna), woląc otrzymywać wyłącznie zasiłek dla bezrobotnych, który jest znacznie niższy od oferowanego wynagrodzenia.

Nasilenie instynktu samozachowawczego prowadzi do zmiany w codziennym zachowaniu. Podstawą tych zmian są akty behawioralne, z jednej strony, ukierunkowane na wczesne rozpoznanie sytuacji kryzysowych, z drugiej, stanowiące środki ostrożności w przypadku możliwego ponownego rozwoju sytuacji traumatycznej. Środki ostrożności podejmowane przez jednostkę determinują charakter doświadczanego stresu.

Ludzie, którzy doświadczyli trzęsienia ziemi, mają tendencję do siadania blisko drzwi lub okna, aby w razie potrzeby móc szybko opuścić pomieszczenie. Często patrzą na żyrandol lub akwarium, aby ustalić, czy zaczyna się trzęsienie ziemi. Jednocześnie wybierają twarde krzesło, ponieważ miękkie siedzenia łagodzą wstrząs, a tym samym utrudniają wykrycie momentu rozpoczęcia trzęsienia ziemi.

Ofiary bombardowań, wchodząc do pokoju, natychmiast zamykają zasłony, sprawdzają pokój, zaglądają pod łóżko, próbując ustalić, czy można się tam ukryć podczas bombardowania. Osoby, które brały udział w działaniach wojennych, wchodząc do pokoju, starają się nie siedzieć plecami do drzwi i wybrać miejsce, z którego mogą obserwować wszystkich obecnych. Byli zakładnicy, jeśli zostali schwytani na ulicy, starają się nie wychodzić sami i odwrotnie, jeśli schwytanie nastąpiło w domu, nie pozostają sami w domu.

Ludzie, którzy byli narażeni na sytuacje awaryjne, mogą rozwinąć tak zwaną nabytą bezradność: myśli ofiar są stale zajęte pełnym niepokoju oczekiwaniem na powtórkę sytuacji awaryjnej, doświadczeniami związanymi z tym czasem i poczuciem bezradności, którego doświadczyli. To uczucie bezradności zazwyczaj utrudnia modulowanie głębokości osobistego zaangażowania w kontakt z innymi. Różne dźwięki, zapachy lub sytuacje mogą łatwo stymulować wspomnienia zdarzeń związanych z traumą. A to prowadzi do wspomnień własnej bezradności.

W ten sposób ofiary sytuacji kryzysowych doświadczają spadku ogólnego poziomu funkcjonowania jednostki. Jednak osoba, która przeżyła sytuację kryzysową, w większości przypadków nie postrzega odchyleń i dolegliwości, które ma jako całości, wierząc, że mieszczą się one w normie i nie wymagają opieki medycznej. Co więcej, większość ofiar uważa odchylenia i dolegliwości, które ma, za naturalną reakcję na codzienne życie i nie wiąże ich z zaistniałą sytuacją kryzysową.

Interesująca jest ocena przez ofiary roli, jaką kryzys odegrał w ich życiu. W zdecydowanej większości przypadków (nawet jeśli nikt z ich bliskich nie ucierpiał w kryzysie, szkody materialne zostały w pełni zrekompensowane, a warunki życia uległy poprawie) uważają, że kryzys miał negatywny wpływ na ich los („Kryzys przekreślił ich perspektywy”). Jednocześnie następuje pewnego rodzaju idealizacja przeszłości (niedocenianie zdolności i zmarnowane szanse). Zazwyczaj w kryzysach naturalnych (trzęsienia ziemi, lawiny błotne, osuwiska) ofiary nie szukają winnych („woli Bożej”), podczas gdy w katastrofach spowodowanych przez człowieka dążą do „znalezienia i ukarania winnych”. Chociaż jeśli mikrospołeczne środowisko (w tym ofiara) przypisuje „wszystko, co dzieje się pod księżycem”, „woli Wszechmogącego”, zarówno w kryzysach naturalnych, jak i spowodowanych przez człowieka, następuje stopniowa deaktualizacja pragnienia znalezienia winnych.

Jednocześnie niektórzy poszkodowani (nawet jeśli zostali ranni) wskazują, że kryzys odegrał pozytywną rolę w ich życiu. Zauważają, że przewartościowali swoje wartości i zaczęli „naprawdę cenić ludzkie życie”. Opisują swoje życie po kryzysie jako bardziej otwarte, w którym udzielanie pomocy innym ofiarom i pacjentom odgrywa dużą rolę. Osoby te często podkreślają, że po kryzysie urzędnicy państwowi i mikrospołeczne środowisko okazali im troskę i udzielili im dużej pomocy, co skłoniło ich do rozpoczęcia „publicznych działań filantropijnych”.

W dynamice rozwoju zaburzeń w pierwszym stadium PSR jednostka zanurzona jest w świecie przeżyć związanych z sytuacją kryzysową. Jednostka wydaje się żyć w świecie, sytuacji, wymiarze, które miały miejsce przed sytuacją kryzysową. Wydaje się, że próbuje powrócić do przeszłego życia („wrócić wszystko tak, jak było”), próbuje zrozumieć, co się wydarzyło, poszukuje winnych i stara się określić stopień swojej winy w tym, co się wydarzyło. Jeśli jednostka doszła do wniosku, że sytuacja kryzysowa jest „wolą Wszechmogącego”, to w tych przypadkach nie dochodzi do ukształtowania się poczucia winy.

Oprócz zaburzeń psychicznych, w stanach nagłych występują również odchylenia somatyczne. W około połowie przypadków obserwuje się wzrost zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego (o 20-40 mm Hg). Należy podkreślić, że obserwowanemu nadciśnieniu towarzyszy jedynie wzrost częstości tętna bez pogorszenia stanu psychicznego lub fizycznego.

Po nagłym wypadku często zaostrzają się (lub są diagnozowane po raz pierwszy) choroby psychosomatyczne (wrzód trawienny dwunastnicy i żołądka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie okrężnicy, zaparcia, astma oskrzelowa itp.). Należy szczególnie zauważyć, że kobiety w wieku rozrodczym często doświadczają przedwczesnej miesiączki (rzadziej opóźnionej), poronień we wczesnych stadiach ciąży. Wśród zaburzeń seksualnych obserwuje się spadek libido i erekcji. Często ofiary skarżą się na zimno i mrowienie w dłoniach, stopach, palcach rąk i nóg, nadmierne pocenie się kończyn i pogorszenie wzrostu paznokci (rozdwajanie się i łamliwość). Obserwuje się pogorszenie wzrostu włosów.

Z czasem, jeśli człowiekowi uda się „przetrawić” wpływ sytuacji awaryjnej, wspomnienia stresującej sytuacji stają się mniej istotne. Stara się aktywnie unikać nawet mówienia o tym doświadczeniu, aby „nie budzić trudnych wspomnień”. W takich przypadkach na pierwszy plan wysuwa się drażliwość, konflikt, a nawet agresja.

Opisane powyżej rodzaje reakcji stosuje się głównie w sytuacjach kryzysowych, w których istnieje fizyczne zagrożenie życia.

Innym zaburzeniem, które rozwija się po okresie przejściowym, jest uogólnione zaburzenie lękowe.

Oprócz ostrej reakcji stresowej, która zazwyczaj ustępuje w ciągu trzech dni od wystąpienia nagłego zdarzenia, mogą wystąpić zaburzenia na poziomie psychotycznym, które w literaturze rosyjskiej określane są mianem psychoz reaktywnych.

Przebieg zespołu stresu pourazowego

Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów, a także ich nasilenie i uporczywość są wprost proporcjonalne do realności zagrożenia, a także czasu trwania i intensywności traumy (Davidson, Foa, 1991). Tak więc wielu pacjentów, którzy doświadczyli długotrwałego, intensywnego urazu z realnym zagrożeniem dla życia lub integralności fizycznej, rozwija ostre reakcje stresowe, przeciwko którym z czasem może rozwinąć się zespół stresu pourazowego. Jednak wielu pacjentów nie rozwija zespołu stresu pourazowego po ostrych objawach stresu. Co więcej, pełnoobjawowa postać zespołu stresu pourazowego ma zmienny przebieg, który zależy również od charakteru traumy. Wielu pacjentów doświadcza całkowitych remisji, podczas gdy inni doświadczają jedynie łagodnych objawów. Tylko 10% pacjentów z zespołem stresu pourazowego - prawdopodobnie tych, którzy doświadczyli najcięższego i najbardziej długotrwałego urazu - ma przewlekły przebieg. Pacjenci często napotykają na przypomnienia o traumie, które mogą wywołać zaostrzenie przewlekłych objawów.

Kryteria diagnostyczne zespołu stresu pourazowego

A. Osoba przeżyła traumatyczne zdarzenie, w którym występowały oba te stany.

1. Osoba była uczestnikiem lub świadkiem zdarzenia, w którym nastąpiła rzeczywista lub groźba śmierci, poważne obrażenia fizyczne lub zagrożenie integralności fizycznej jej samej lub innych osób.
2. Osoba doświadczyła intensywnego strachu, bezradności lub przerażenia. Uwaga: U dzieci może to zostać zastąpione niewłaściwym zachowaniem lub pobudzeniem.

B. Wydarzenie traumatyczne jest przedmiotem ciągłych doświadczeń, które mogą przybierać jedną lub więcej z następujących form.

1. Powtarzające się, natrętne, przytłaczające wspomnienia traumy w formie obrazów, myśli, wrażeń. Uwaga: małe dzieci mogą mieć ciągłe gry, które są powiązane z fabułą traumy, której doświadczyły.
2. Powtarzające się niepokojące sny, które obejmują sceny z przeżytego wydarzenia. Uwaga: Dzieci mogą mieć przerażające sny bez żadnej konkretnej treści.
3. Osoba zachowuje się lub czuje tak, jakby przeżywała traumatyczne wydarzenie na nowo (w formie przeżywania doświadczeń, iluzji, halucynacji lub epizodów dysocjacyjnych, takich jak „retrospekcje”, w tym po przebudzeniu lub w stanie upojenia alkoholowego). Uwaga: Dzieci mogą powtarzalnie odgrywać epizody traumy.
4. Silny dyskomfort psychiczny odczuwany w wyniku narażenia na bodźce wewnętrzne lub zewnętrzne, które symbolizują lub przypominają traumatyczne wydarzenie.
5. Reakcje fizjologiczne na kontakt z bodźcami wewnętrznymi lub zewnętrznymi, które symbolizują lub przypominają zdarzenie traumatyczne.

B. Uporczywe unikanie bodźców skojarzonych z traumą oraz szereg ogólnych objawów, które nie występowały przed traumą (wymagane jest występowanie co najmniej trzech z następujących objawów).

1. Chęć uniknięcia myślenia, odczuwania i mówienia o traumie.
2. Chęć unikania działań, miejsc i ludzi, którzy mogą przypominać o traumie.
3. Niemożność zapamiętania istotnych szczegółów dotyczących urazu.
4. Wyraźne ograniczenie zainteresowań i chęci uczestniczenia w jakiejkolwiek aktywności.
5. Oderwanie, izolacja.
6. Osłabienie reakcji afektywnych (w tym niemożność przeżywania uczuć miłości).
7. Poczucie beznadziei (brak jakichkolwiek oczekiwań związanych z karierą, małżeństwem, dziećmi i długością przyszłego życia).

D. Utrzymujące się objawy wzmożonej pobudliwości (nieobecne przed urazem), które objawiają się co najmniej dwoma z następujących objawów.

1. Trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu.
2. Drażliwość lub wybuchy gniewu.
3. Zaburzenia koncentracji.
4. Zwiększona czujność.
5. Wzmocniony odruch zaskoczenia.

D. Czas trwania objawów określonych w kryteriach B, C, D nie jest krótszy niż jeden miesiąc.

E. Zaburzenie powoduje klinicznie istotny dyskomfort lub zaburza funkcjonowanie pacjenta w sferze społecznej, zawodowej lub innych ważnych obszarach.

Zaburzenie to klasyfikuje się jako ostre, jeżeli czas trwania objawów nie przekracza trzech miesięcy; przewlekłe - jeżeli objawy utrzymują się przez okres dłuższy niż trzy miesiące; opóźnione - jeżeli objawy pojawiają się nie wcześniej niż sześć miesięcy po zdarzeniu traumatycznym.

Aby zdiagnozować PTSD, muszą być obecne co najmniej trzy z wymienionych objawów. Muszą być obecne co najmniej dwa z objawów zwiększonego pobudzenia (bezsenność, drażliwość, zwiększona pobudliwość, zwiększony odruch zaskoczenia). PTSD diagnozuje się tylko wtedy, gdy zauważone objawy utrzymują się przez co najmniej miesiąc. Przed upływem miesiąca diagnozuje się ostre zaburzenie stresowe. DSM-IV identyfikuje trzy typy PTSD o różnym przebiegu. Ostre PTSD trwa krócej niż trzy miesiące, przewlekłe PTSD trwa dłużej. Opóźnione PTSD diagnozuje się, gdy jego objawy stają się widoczne sześć lub więcej miesięcy po urazie.

Ponieważ poważny uraz może powodować cały szereg reakcji biologicznych i behawioralnych, pacjent, który go przeżył, może rozwinąć inne zaburzenia somatyczne, neurologiczne lub psychiczne. Zaburzenia neurologiczne są szczególnie prawdopodobne, gdy uraz obejmował nie tylko wpływ psychologiczny, ale także fizyczny. Pacjenci, którzy doświadczyli urazu, często rozwijają zaburzenia afektywne (w tym dystymię lub ciężką depresję), inne zaburzenia lękowe (lęk uogólniony lub zaburzenie paniczne) i uzależnienie od narkotyków. Badania wykazały związek między niektórymi objawami psychicznymi zespołów pourazowych a stanem przedchorobowym. Na przykład objawy pourazowe występują częściej u osób z lękiem przedchorobowym lub objawami afektywnymi niż u osób, które były zdrowe psychicznie. Dlatego analiza stanu psychicznego przedchorobowego jest ważna dla zrozumienia objawów, które rozwijają się po zdarzeniu psychotraumatycznym.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka różnicowa

Należy zachować ostrożność przy diagnozowaniu PTSD, aby wykluczyć inne zespoły chorobowe, które mogą rozwinąć się po urazie. Szczególnie ważne jest rozpoznanie uleczalnych zaburzeń neurologicznych lub somatycznych, które mogą przyczyniać się do rozwoju objawów pourazowych. Na przykład urazowe uszkodzenie mózgu, nadużywanie narkotyków lub objawy odstawienia mogą być przyczyną objawów, które pojawiają się bezpośrednio po urazie lub kilka tygodni później. Identyfikacja zaburzeń neurologicznych lub somatycznych wymaga szczegółowego wywiadu, dokładnego badania fizykalnego, a czasami badania neuropsychologicznego. W klasycznym niepowikłanym PTSD świadomość i orientacja pacjenta nie są zaburzone. Jeśli badanie neuropsychologiczne ujawni deficyt poznawczy, który nie występował przed urazem, należy wykluczyć organiczne uszkodzenie mózgu.

Objawy zespołu stresu pourazowego mogą być trudne do odróżnienia od objawów zespołu lęku napadowego lub uogólnionego zaburzenia lękowego, ponieważ wszystkie trzy stany obejmują wyraźny lęk i zwiększoną reaktywność autonomicznego układu nerwowego. Ustalenie związku czasowego między rozwojem objawów a zdarzeniem traumatycznym jest ważne w diagnozie zespołu stresu pourazowego. Ponadto zespół stresu pourazowego charakteryzuje się uporczywym przeżywaniem na nowo zdarzeń traumatycznych i chęcią uniknięcia jakichkolwiek przypomnień o nich, co nie jest typowe dla zespołu lęku napadowego i uogólnionego zaburzenia lękowego. Zespół stresu pourazowego często należy odróżnić od ciężkiej depresji. Chociaż te dwa stany można łatwo odróżnić na podstawie ich fenomenologii, ważne jest, aby nie przegapić współistniejącej depresji u pacjentów z PTSD, co może mieć istotny wpływ na wybór terapii. Wreszcie, PTSD należy odróżnić od zaburzenia osobowości typu borderline, zaburzenia dysocjacyjnego lub celowego symulowania, które mogą mieć objawy kliniczne podobne do PTSD.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]