Normalna anatomia rentgenowska płuc

Na ogólnym zdjęciu rentgenowskim w projekcji bezpośredniej widoczne są górne 5-6 par żeber niemal na całej ich długości. Każde z nich można odróżnić po trzonie, końcach przednim i tylnym. Dolne żebra są częściowo lub całkowicie ukryte za cieniem śródpiersia i narządów zlokalizowanych w przestrzeni podprzeponowej. Obraz przednich końców żeber urywa się w odległości 2-5 cm od mostka, ponieważ chrząstki żebrowe nie dają na obrazach wyraźnego cienia. U osób powyżej 17-20 roku życia w tych chrząstkach pojawiają się osady wapniowe w postaci wąskich pasków wzdłuż krawędzi żebra i wysepek w centrum chrząstki. Oczywiście nie należy ich mylić z zagęszczeniem tkanki płucnej. Na zdjęciach rentgenowskich płuc widoczny jest także obraz kości obręczy barkowej (obojczyków i łopatek), tkanek miękkich ściany klatki piersiowej, gruczołów piersiowych oraz narządów położonych w jamie klatki piersiowej (płuca, narządy śródpiersia).

Oba płuca są widoczne oddzielnie na zwykłym zdjęciu rentgenowskim; tworzą one tzw. pola płucne, które przecinają cienie żeber. Pomiędzy polami płucnymi występuje intensywny cień śródpiersia. Płuca zdrowej osoby są wypełnione powietrzem, dlatego na zdjęciu rentgenowskim wydają się bardzo jasne. Pola płucne mają pewną strukturę, którą nazywa się wzorem płucnym. Tworzą go cienie tętnic i żył płuc oraz, w mniejszym stopniu, otaczająca je tkanka łączna. W przyśrodkowych częściach pól płucnych, między przednimi końcami 2. i 4. żebra, zarysowuje się cień korzeni płuc. Główną oznaką prawidłowego korzenia jest niejednorodność jego obrazu: można rozróżnić cienie poszczególnych dużych tętnic i oskrzeli. Korzeń lewego płuca znajduje się nieco powyżej korzenia prawego, jego dolna (ogonowa) część jest ukryta za cieniem serca.

Pola płucne i ich struktura są widoczne tylko dlatego, że pęcherzyki płucne i oskrzela zawierają powietrze. U płodu lub martwego dziecka ani pola płucne, ani ich wzór nie są odzwierciedlone w obrazie. Dopiero przy pierwszym oddechu po urodzeniu powietrze dostaje się do płuc, po czym pojawia się obraz pól płucnych i ich wzór.

Pola płucne dzielą się na wierzchołki - obszary położone nad obojczykami, górne odcinki - od wierzchołka do poziomu przedniego końca II żebra, środkowe - między II a IV żebrem, dolne - od IV żebra do przepony. Od dołu pola płucne ograniczone są cieniem przepony. Każda jej połowa, oglądana w projekcji bezpośredniej, tworzy płaski łuk biegnący od bocznej części ściany klatki piersiowej do śródpiersia. Zewnętrzna część tego łuku tworzy ostry kąt żebrowo-przeponowy z obrazem żeber, odpowiadający zewnętrznej części zatoki żebrowo-przeponowej opłucnej. Najwyższy punkt prawej połowy przepony rzutowany jest na poziomie przednich końców V - VI żebra (po lewej - 1 - 2 cm niżej).

Na obrazie bocznym obrazy obu połówek klatki piersiowej i obu płuc nakładają się na siebie, ale struktura płuca najbliższego filmowi jest wyrażona ostrzej niż przeciwległego. Obraz szczytu płuca, cień mostka, kontury obu łopatek i cienie ThIII-ThIX z ich łukami i wyrostkami są wyraźnie widoczne. Od kręgosłupa do mostka żebra biegną skośnie w dół i do przodu.

W polu płucnym na obrazie bocznym wyróżniają się dwa jasne obszary: przestrzeń retrosternalna - obszar między mostkiem a cieniem serca i aortą wstępującą oraz przestrzeń retrocardiac - między sercem a kręgosłupem. Na tle pola płucnego można dostrzec wzór utworzony przez tętnice i żyły, które biegną do odpowiednich płatów płuc. Obie połowy przepony na obrazie bocznym wyglądają jak łukowate linie biegnące od przedniej do tylnej ściany klatki piersiowej. Najwyższy punkt każdego łuku znajduje się mniej więcej na granicy jego przedniej i środkowej trzeciej części. Brzusznie do tego punktu znajduje się krótkie przednie nachylenie przepony, a grzbietowo do tego punktu długie tylne nachylenie. Oba nachylenia tworzą ostre kąty ze ścianami klatki piersiowej, odpowiadające zatoce żebrowo-przeponowej.

Płuca są podzielone na płaty szczelinami międzypłatowymi: lewe na dwa - górny i dolny, prawe na trzy - górny, środkowy i dolny. Płat górny jest oddzielony od pozostałej części płuca skośną szczeliną międzypłatową. Znajomość projekcji szczelin międzypłatowych jest bardzo ważna dla radiologa, ponieważ pozwala ustalić topografię ognisk wewnątrzpłucnych, ale granice płatów nie są bezpośrednio widoczne na obrazach. Szczeliny skośne są skierowane od poziomu wyrostka kolczystego Cienkiego do połączenia części kostnej i chrzęstnej żebra IV. Projekcja szczeliny poziomej przebiega od przecięcia prawej szczeliny skośnej i linii pachowej środkowej do miejsca przyczepu żebra IV do mostka.

Mniejszą jednostką strukturalną płuca jest segment oskrzelowo-płucny. Jest to część płuca wentylowana przez oddzielne (segmentalne) oskrzele i zaopatrywana przez osobną gałąź tętnicy płucnej. Zgodnie z przyjętą nomenklaturą płuco dzieli się na 10 segmentów (w lewym płucu często nie występuje segment przyśrodkowy).

Podstawową jednostką morfologiczną płuca jest acinus - zespół odgałęzień jednego oskrzelika końcowego z przejściami pęcherzykowymi i pęcherzykami płucnymi. Kilka acinus tworzy zrazik płucny. Granice normalnych zrazików nie są rozróżnialne na obrazach, ale ich obraz pojawia się na zdjęciach rentgenowskich, a zwłaszcza na tomografiach komputerowych z przekrwieniem żylnym płuc i zagęszczeniem tkanki śródmiąższowej płuc.

Zdjęcia rentgenowskie ogólne dają obraz sumaryczny całej grubości tkanek i narządów klatki piersiowej – cień niektórych części jest częściowo lub całkowicie nałożony na cień innych. Tomografia rentgenowska jest stosowana do bardziej dogłębnego badania struktury płuc.

Jak już wspomniano, istnieją dwa rodzaje tomografii rentgenowskiej: liniowa i tomografia komputerowa (CT). Tomografia liniowa może być wykonywana w wielu pracowniach rentgenowskich. Ze względu na dostępność i niski koszt jest nadal szeroko stosowana.

Tomografia liniowa daje ostry obraz tych formacji, które znajdują się w badanej warstwie. Cienie struktur znajdujących się na innej głębokości nie są ostre („rozmazane”) na obrazie. Główne wskazania do tomografii liniowej to: badanie stanu dużych oskrzeli, identyfikacja obszarów rozkładu lub osadów wapiennych w naciekach płucnych i formacjach nowotworowych, analiza struktury korzenia płuca, w szczególności określenie stanu węzłów chłonnych korzenia i śródpiersia.

Bardziej wartościowe informacje o morfologii narządów klatki piersiowej można uzyskać za pomocą tomografii komputerowej. W zależności od celu badania lekarz wybiera „szerokość okna” podczas analizy obrazu. Skupia się więc na badaniu struktury płuc lub narządów śródpiersia.

W normalnych warunkach gęstość tkanki płucnej, według danych densytometrycznych, waha się między -650 a -850 N. Tak niską gęstość tłumaczy się tym, że 92% miąższu płucnego to powietrze, a tylko 8% to tkanki miękkie i krew w naczyniach włosowatych. Na tomogramach komputerowych określa się cienie tętnicy i żył płucnych, wyraźnie różnicuje się oskrzela główne płatowe i segmentowe, a także przegrody międzysegmentowe i międzypłatowe.

Narządy śródpiersia są otoczone tłuszczem śródpiersia. Jego gęstość waha się od -70 do -120 HU. Mogą być w nim widoczne węzły chłonne. Zazwyczaj są okrągłe, owalne lub trójkątne. Jeśli rozmiar węzła chłonnego przekracza 1 cm, uważa się go za patologicznie zmieniony. Używając przekrojów na różnych głębokościach, możemy zobrazować węzły chłonne przedtchawiczne i przytchawkowe, węzły w „okienku” aortalno-płucnym, w korzeniach płuc i pod rozwidleniem tchawicy. TK odgrywa ważną rolę w ocenie stanu narządów śródpiersia: pozwala nam badać drobne szczegóły morfologii tkanki płucnej (ocena stanu zrazików i tkanki okołozrazikowej, identyfikacja rozstrzenia oskrzeli, obszarów rozedmy oskrzelikowej, małych ognisk zapalnych i guzków nowotworowych). Tomografia komputerowa jest często konieczna w celu ustalenia związku wykrytej w płucach struktury z opłucną ścienną, osierdziem, żebrami i dużymi naczyniami krwionośnymi.

Rezonans magnetyczny jest rzadziej stosowany w badaniu płuc ze względu na niski sygnał wytwarzany przez tkankę płucną. Zaletą MRI jest możliwość izolowania warstw w różnych płaszczyznach (osiowej, strzałkowej, czołowej itd.).

Badanie ultrasonograficzne stało się bardzo ważne w badaniu serca i dużych naczyń klatki piersiowej, ale dostarcza również ważnych informacji o stanie opłucnej i powierzchniowej warstwy płuc. Za jego pomocą można wykryć niewielką ilość wysięku opłucnowego wcześniej niż za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego.

Wraz z rozwojem tomografii komputerowej i bronchoskopii wskazania do specjalistycznego badania rentgenowskiego oskrzeli - bronchografii - znacznie się zawęziły. Bronchografia polega na sztucznym kontrastowaniu drzewa oskrzelowego substancjami radiopaque. W praktyce klinicznej wskazaniem do jej wykonania jest podejrzenie nieprawidłowości w rozwoju oskrzeli, a także wewnętrzna przetoka oskrzelowa lub oskrzelowo-opłucnowa. Jako środek kontrastowy stosuje się propylodon w postaci zawiesiny olejowej lub rozpuszczalnego w wodzie preparatu jodu. Badanie wykonuje się głównie w znieczuleniu miejscowym dróg oddechowych przy użyciu 1% roztworu dikainy lub lidokainy, ale w niektórych przypadkach, głównie przy wykonywaniu bronchografii u małych dzieci, stosuje się znieczulenie dożylne lub wziewne. Środek kontrastowy podaje się przez cewniki radiopaque, które są wyraźnie widoczne pod fluoroskopią. Niektóre rodzaje cewników posiadają system sterowania częścią końcową, który umożliwia wprowadzenie cewnika do dowolnej części drzewa oskrzelowego.

Podczas analizy bronchogramów identyfikuje się każde kontrastowane oskrzele, określa się położenie, kształt, kaliber i zarysy wszystkich oskrzeli. Normalne oskrzele ma kształt stożkowaty, odchodzi od większego pnia pod ostrym kątem i oddaje szereg kolejnych odgałęzień pod tymi samymi kątami. W początkowej części oskrzeli drugiego i trzeciego rzędu często zauważa się płytkie, koliste przewężenia, odpowiadające położeniu fizjologicznych zwieraczy. Kontury cienia oskrzeli są gładkie lub lekko faliste.

Dopływ krwi do płuc zapewniają tętnice płucne i oskrzelowe. Te pierwsze stanowią krążenie płucne; pełnią funkcję wymiany gazowej między powietrzem a krwią. Układ tętnic oskrzelowych należy do krążenia systemowego i zapewnia odżywianie płuc. Tętnice oskrzelowe nie dają obrazu na zdjęciach rentgenowskich i tomogramach, ale gałęzie tętnicy płucnej i żył płucnych są dość dobrze zarysowane. W korzeniu płuca wyróżnia się cień gałęzi tętnicy płucnej (odpowiednio prawej lub lewej), a z niego ich gałęzie płatowe i dalsze segmentowe rozchodzą się promieniście do pól płucnych. Żyły płucne nie wychodzą z korzenia, ale przecinają jego obraz, kierując się w stronę lewego przedsionka.

Metody radiacyjne pozwalają nam badać morfologię i funkcję naczyń krwionośnych płuc. Spiralna tomografia rentgenowska i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego mogą być użyte do uzyskania obrazu początkowych i proksymalnych części pnia płucnego, jego prawych i lewych odgałęzień oraz do ustalenia ich relacji z aortą wstępującą, żyłą główną górną i oskrzelami głównymi, do prześledzenia rozgałęzień tętnicy płucnej w tkance płucnej aż do najmniejszych podziałów i do wykrycia defektów w wypełnianiu naczyń w zatorach zakrzepowych odgałęzień tętnicy płucnej.

Według szczególnych wskazań wykonuje się badania rentgenowskie, które wiążą się z wprowadzeniem środka kontrastowego do łożyska naczyniowego – angiopulmonografię, arteriografię oskrzelową, wenokawografię.

Angiopulmonografia to badanie układu tętnic płucnych. Po cewnikowaniu żyły łokciowej lub udowej koniec cewnika wprowadza się przez prawy przedsionek i prawą komorę do pnia płucnego. Dalszy przebieg zabiegu zależy od konkretnych zadań: jeśli konieczne jest kontrastowanie dużych odgałęzień tętnicy płucnej, środek kontrastowy wlewa się bezpośrednio do pnia płucnego lub jego głównych odgałęzień, natomiast jeśli mają być badane małe naczynia, cewnik przesuwa się w kierunku dystalnym do pożądanego poziomu.

Arteriografia oskrzelowa to kontrastowanie tętnic oskrzelowych. W tym celu cienki radioprzepuszczalny cewnik jest wprowadzany przez tętnicę udową do aorty, a stamtąd do jednej z tętnic oskrzelowych (jak wiadomo, jest ich kilka po każdej stronie).

Wskazania do angiopulmonografii i arteriografii oskrzelowej w praktyce klinicznej nie są zbyt szerokie. Angiopulmonografię wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie nieprawidłowości rozwojowej tętnic (tętniaka, zwężenia, przetoki tętniczo-żylnej) lub zatorowości płucnej. Arteriografia oskrzelowa jest konieczna w przypadku krwotoku płucnego (krwioplucia), którego charakteru nie można ustalić innymi badaniami, w tym fibrobronchoskopią.

Termin „kawografia” odnosi się do sztucznego kontrastowania żyły głównej górnej. Badanie żyły głównej podobojczykowej, bezimiennej i górnej ułatwia wybór dostępu żylnego do racjonalnego umiejscowienia cewników, instalacji filtra w żyle głównej, określenia poziomu i przyczyny niedrożności przepływu krwi żylnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]