Programy diagnostyczne dla chorób tarczycy

W celu przeprowadzenia racjonalnego leczenia konieczne jest określenie zmian morfologicznych tarczycy oraz stopnia wydolności hormonalnej wszystkich gruczołów regulujących gospodarkę jodu w organizmie.

Program badania pacjenta powinien być skoordynowany z głównymi zespołami klinicznymi i radiologicznymi. Wskazane jest wyróżnienie następujących zespołów:

1. rozlane powiększenie tarczycy - wole rozlane (eutyreoidalne lub toksyczne);
2. wole guzkowe toksyczne (gruczolak toksyczny tarczycy);
3. łagodna, zajmująca przestrzeń zmiana w tarczycy;
4. złośliwa, zajmująca przestrzeń zmiana w tarczycy;
5. niedoczynność tarczycy.

W większości przypadków badania radionuklidów rozpoczynają się od rozróżnienia stanów hiper-, eu- i niedoczynności tarczycy za pomocą radioimmunologicznego oznaczania poziomu hormonów tarczycy we krwi. Zwiększone stężenie T4 i T3 jest charakterystyczne dla nadczynności tarczycy, zmniejszone stężenie jest charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy.

Przede wszystkim oznacza się całkowitą tyroksynę, czyli całkowitą ilość hormonu (zarówno związanego z białkiem transportującym - TSH, jak i w stanie wolnym we krwi - CT4). Prawidłowe stężenie T4 we krwi waha się między 70 a 150 nmol/l. Stężenie poniżej 70 nmol/l wskazuje na niedoczynność tarczycy, a powyżej 150 nmol/l - na nadczynność tarczycy. Ponieważ główną aktywną frakcją T4 jest jej niezwiązana część, określenie jej stężenia jest istotne dla ustalenia aktywności tyroksyny. U zdrowych osób stężenie CT4 we krwi jest znikomo małe, wynosi zaledwie 10-20 nmol/l. Podobnie jak przy oznaczaniu całkowitej tyroksyny, spadek zawartości CT4 wskazuje na niedoczynność tarczycy, a wzrost - na nadczynność tarczycy.

Określenie poziomu T3 jest mniej istotne niż T4. Oznacza się całkowitą T3 i wolną T3 (CT3). Normalnie zawartość T3 wynosi 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Przekroczenie wymaganych wartości jest charakterystyczne dla nadczynności tarczycy, a obniżenie - dla niedoczynności tarczycy. Dane dotyczące zawartości T4 są bardziej wiarygodne, ale określenie stężenia T3 pozwala nam zidentyfikować szczególną postać nadczynności tarczycy - tzw. T3 - tyreotoksykozę. Nie jest ona tak rzadka - u 5-10% chorych na tyreotoksykozę.

W praktyce klinicznej zdarzają się przypadki, gdy przy prawidłowym stężeniu T obserwuje się spadek zawartości T3. W takich przypadkach diagnozuje się „zespół niskiego T3”. Rozwija się on przy różnych chorobach układowych, niewydolności wątroby i nerek, nowotworach złośliwych, głodówkach, oparzeniach i rozległych interwencjach chirurgicznych.

Aby ocenić stan czynnościowy tarczycy, ważne jest określenie nie tylko zawartości T3 i T4, ale także stężenia TSH. U zdrowych osób wynosi ono 0,36-0,42 μmol/l. Poziom TSH wzrasta w czasie ciąży, u noworodków, przy stosowaniu estrogenów i doustnych środków antykoncepcyjnych. Spadek poziomu TSH obserwuje się w chorobach nerek, przy stosowaniu androgenów i prednizolonu. Obliczenie stosunku całkowitej tyroksyny do TSH zyskało szczególną rolę w klinice. Wskaźnik T4/TSH pozwala wyraźnie odróżnić stany eu-, niedoczynności i nadczynności tarczycy, nawet przy zmianie stężenia białek transportowych. Zaproponowano również szereg innych wskaźników. Wśród nich „wskaźnik integralny” (II): II = (ST) + CT4)/STSH, gdzie CT5 jest znormalizowaną wartością całkowitego poziomu T3 (2,38 nmol/lx 100%); ST to znormalizowana wartość całkowitej tyroksyny (90,0 nmol/lx 100%), STSH to znormalizowana wartość tyreotropiny (4,46 mU/lx 100%).

W przypadku braku możliwości wykonania badania radioimmunologicznego, a także konieczności określenia stanu wewnątrztarczycowego stadium metabolizmu jodu, wykonuje się radiometrię tarczycy.

Wole rozlane

Rozróżnia się rozproszone powiększenie całej tarczycy w przypadku braku pojedynczych wyczuwalnych węzłów oraz wole rozproszone-guzkowe, gdy w powiększonym narządzie rozwija się jeden lub więcej węzłów. W obu formach funkcja gruczołu może być prawidłowa, wzmocniona lub osłabiona.

Zdjęcia rentgenowskie wola rozlanego ujawniają powiększony gruczoł tarczycy z zachowaną strukturą akustyczną. Echogeniczność tkanki gruczołowej jest zwykle zmniejszona, ale jednocześnie rozróżnia się grubsze struktury - pasma tkanki łącznej na tle reorganizacji pęcherzykowej. Scyntygramy potwierdzają rozlane równomierne powiększenie gruczołu. Kontury gruczołu są zawsze wypukłe. Zwiększoną intensywność obrazu obserwuje się przy zwiększonej funkcji tkanki tarczycy. W dużych wolach często wykrywa się ogniskowe formacje, w tym torbiele. W zapaleniu tarczycy gruczoł jest również powiększony, ale RFP jest nierównomiernie rozmieszczony, chociaż zwykle nie ma wyraźnie zdefiniowanych węzłów.

Czasami tarczyca znajduje się za mostkiem („wole podmostkowe”). Cień takiego wola pojawia się na zdjęciach rentgenowskich, a zwłaszcza na tomografiach. Scyntygramy pozwalają odróżnić go od guza śródpiersia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wole guzkowe toksyczne

W przypadku zmian guzkowych tarczycy wskazane jest rozpoczęcie badania od badania ultrasonograficznego. Badanie ultrasonograficzne pozwala potwierdzić obecność guzków w gruczole, ustalić ich strukturę makromorfologiczną i odróżnić je od torbieli. Kolejnym etapem różnicowania formacji guzkowych jest scyntygrafia. Większość formacji guzkowych, z wyjątkiem gruczolaka toksycznego, daje na scyntygramie defekt w gromadzeniu radiofarmaceutyków - ognisko "zimne". Podłożem ogniska "gorącego" jest zazwyczaj gruczolak toksyczny - łagodna formacja, w której obserwuje się obraz kliniczny tyreotoksykozy. Gruczolak toksyczny tarczycy to ogniskowy rozrost tkanki tarczycy. Podczas badania ultrasonograficznego jest on wykrywany jako pojedynczy wyraźnie wyrażony węzeł o obniżonej echogeniczności, na scyntygramach powoduje ognisko "gorące". Jednocześnie inne części gruczołu nie gromadzą radiofarmaceutyków lub jest ich w nich bardzo mało. Badanie stymulacyjne służy do potwierdzenia obecności gruczolaka toksycznego: po podaniu tyreotropiny na scyntygramach pojawia się obraz wszystkich pozostałych części tarczycy.

Często w przypadku gruczolaka toksycznego stosuje się również test „supresyjny”. Pozwala on ustalić, czy funkcja tarczycy i gruczolaka zależy od stężenia krążącego we krwi hormonu przysadkowego – tyreotropiny. W tym celu pacjentowi podaje się hormony tarczycy – T3 lub T4. Jeśli funkcja gruczołu i formacja guzkowa w nim zależy od przysadki, wówczas na powtarzanych scyntygramach odnotowuje się znaczny, nawet do 50%, spadek gromadzenia się radiofarmaceutyku. Jednocześnie autonomicznie funkcjonujące węzły, w tym gruczolak toksyczny, nie reagują na podawanie hormonów tarczycy.

Łagodna formacja guzkowa

W tarczycy występują różne łagodne formacje: torbiele, gruczolaki, guzki w niektórych postaciach wola koloidowego, obszary ograniczonego zapalenia tarczycy, pola bliznowaciejące. Wszystkie one na scyntygramach określają obszar, w którym radiofarmaceutyk nie kumuluje się lub kumuluje się bardzo słabo, czyli węzeł „zimny”. Na podstawie wyników badania radionuklidowego trudno, a czasami wręcz niemożliwe, ustalić jego pochodzenie. W takim przypadku w diagnozie pomagają dane kliniczne, wyniki ultrasonografii i biopsji.

Ze względu na strukturę łagodne formacje dzielą się na lite, torbielowate i mieszane. Węzeł lity składa się z gęstej tkanki, węzeł torbielowaty to jama z płynną zawartością, a węzeł mieszany obejmuje zarówno gęstą tkankę, jak i torbiele.

Sonogramy pozwalają na natychmiastową identyfikację wszystkich formacji torbielowatych. Torbiel jest definiowana jako ciało okrągłe lub owalne o gładkich konturach i charakteryzuje się jednolitą echonegatywnością. Gruczolak pęcherzykowy wygląda jak formacja o regularnym okrągłym kształcie o obniżonej echogeniczności z pewną niejednorodnością struktury. Zarysy gruczolaka są zwykle gładkie. Gęstsze obszary w nim są określone przez zwiększoną echogeniczność; w takich przypadkach wokół można zobaczyć obwódkę obniżonej echogeniczności, spowodowaną okołoguzkowym obrzękiem tkanki tarczycy. „Zimna” zmiana w ograniczonym zapaleniu tarczycy wytwarza obszar o niskiej echogeniczności z niewyraźnymi konturami i małymi dodatkowymi strukturami wewnątrz.

[ 5 ]

Złośliwa zmiana zajmująca przestrzeń

Węzeł nowotworowy w tarczycy jest zwykle pojedynczy. Na scyntygramach zwykle pojawia się jako „zimna” zmiana. Jego obraz ultrasonograficzny jest trudny do zinterpretowania, ponieważ zmienia się w zależności od struktury guza. Najczęściej sonogramy pokazują węzeł o niskiej gęstości echa z dość wyraźnymi, ale nierównymi konturami. Istnieją jednak guzy o zwiększonej echogeniczności. Obraz węzła jest niejednorodny: obszary o różnej echogeniczności wyróżniają się na jego tle. Wokół guza nie ma echa-ujemnego. Zamiast tego, bardzo małe zwapnienia w postaci krótkich linii lub ognisk są często widoczne wzdłuż obwodu węzła.

Niedoczynność tarczycy

Istnieją cztery formy niedoczynności tarczycy: pierwotna, wtórna, trzeciorzędowa i niedoboru jodu. W pierwotnej niedoczynności tarczycy zaburzona jest produkcja hormonów w samej tarczycy; w niedoczynności wtórnej funkcja tyreotropowa przysadki mózgowej jest zmniejszona. Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy jest spowodowana supresją podwzgórza. Wreszcie niedoczynność tarczycy z niedoboru jodu rozwija się przy niewystarczającej ilości jodu w pożywieniu i wodzie.

W diagnostyce różnicowej pierwotnej i wtórnej niedoczynności tarczycy decydujące znaczenie ma test tyreotropinowy. Podczas jego wykonywania poziom tyreotropiny we krwi oznacza się dwukrotnie – przed i 30 minut po szybkim dożylnym podaniu tyreotropiny. W przypadku prawidłowej czynności przysadki mózgowej stężenie tyreotropiny wzrasta o 15%.

Gruczolak przytarczyc

Przytarczyce kontrolują cały metabolizm wapnia w organizmie. Nadczynność jednego lub obu gruczołów prowadzi do pierwotnej nadczynności przytarczyc. Poziom parathormonu we krwi określa się za pomocą badania radioimmunologicznego. Jest to bardzo wrażliwa reakcja, która umożliwia ustalenie nadczynności przytarczyc zanim zmiany w kościach pojawią się na zdjęciach rentgenowskich. W około 80% przypadków nadczynność przytarczyc wiąże się z rozwojem pojedynczego gruczolaka przytarczyc. Wtórna nadczynność przytarczyc jest zwykle tłumaczona hiperplazją obu gruczołów w przewlekłej chorobie nerek.

Podstawowym zadaniem radiologa jest wykrycie gruczolaka przytarczyc. Można to zrobić za pomocą sonografii, tomografii komputerowej, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i scyntygrafii.

Na sonogramach typowy gruczolak jest dobrze zdefiniowany i daje obraz o obniżonej echogeniczności. Jest zdefiniowany między tylno-bocznym brzegiem tarczycy a tętnicą szyjną wspólną. Wielkość gruczolaka wynosi zwykle do 1,5 cm.

W celu wykrycia gruczolaka za pomocą radionuklidów należy podać ^99m Tc-nadtechnecjan. Obraz scyntygraficzny z nadtechnecjanem jest „odejmowany” od obrazu uzyskanego na serii scyntygramów z talem.

Zwiększona funkcja przytarczyc prowadzi do zaburzenia metabolizmu minerałów, przede wszystkim wapnia. U pacjenta rozwija się osteodystrofia nadczynności przytarczyc (choroba Recklinghausena). Ma ona wyraźny obraz radiograficzny. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie pokazują osteoporozę układową. Stopniowo towarzyszy jej rozwarstwienie i ścieńczenie warstwy korowej kości. Pojedyncze i liczne torbiele mogą pojawiać się w różnych częściach szkieletu. Często na obrazach można dostrzec cienie kamieni nerkowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]