Propofol

Propofol jest jednym z ostatnich wprowadzonych do praktyki klinicznej w / w anestezjologii. Jest to pochodna alkilofenoli (2,6-diizopropylofenol), przygotowana jako 1% emulsja zawierająca 10% oleju sojowego, 2,25% glicerolu i 1,2% fosfatydu jaj. Chociaż propofol nie jest idealnym środkiem znieczulającym, zdobył zasłużone uznanie anestezjologów na całym świecie ze względu na swoje unikalne właściwości farmakokinetyczne. Jego szersze zastosowanie jest ograniczone tylko wysokimi kosztami.

[1], [2], [3], [4], [5]

Propofol: miejsce w terapii

Poszukiwanie idealnego znieczulenia doprowadziło do stworzenia propofolu. Wyróżnia się szybkim i łagodnym początkiem efektu hipnotycznego, stworzeniem optymalnych warunków dla wentylacji maski, laryngoskopii i instalacji krtaniowej dróg oddechowych. Propofol, w przeciwieństwie do barbituranów, DB, ketaminy, hydroksymaślanu sodu, podaje się tylko IV w postaci bolusa (korzystnie przez miareczkowanie) lub wlewu (kropli lub infuzji za pomocą pompy). Podobnie jak w przypadku innych środków znieczulających, na wybór dawkowania i szybkość snu po podaniu propofolu mają wpływ takie czynniki, jak obecność premedykacji, częstość podawania, wiek starszy i starszy, nasilenie stanu pacjenta i połączenie z innymi lekami. U dzieci dawka indukcyjna propofolu jest wyższa niż u dorosłych ze względu na różnice farmakokinetyczne.

Aby utrzymać znieczulenie, propofol jest stosowany jako podstawowy środek nasenny w połączeniu z inhalacją lub innym znieczuleniem dożylnym (TBBA). Podaje się bolus w małych porcjach 10-40 mg co kilka minut w zależności od potrzeb klinicznych lub wlewu, co jest z pewnością korzystne ze względu na tworzenie stabilnych stężeń leków we krwi i większą wygodę. Klasyczny schemat 1980 b-10-8 mg / kg / h (od jednej dużej dawki 1 mg / kg w ciągu 10 minut infuzji przy 10 mg / kg / h, po 10 min - w dawce 8 mg / kg / h, ponadto, b mg / kg / h) jest obecnie rzadziej stosowany, ponieważ nie pozwala na szybki wzrost stężenia propofolu we krwi, ilość bolusa nie zawsze jest łatwa do ustalenia i, jeśli to konieczne, zmniejsza głębokość znieczulenia poprzez zatrzymanie infuzji; Trudno jest określić odpowiedni czas na jego wznowienie.

W porównaniu z innymi lekami stosowanymi w znieczuleniu dobrze jest modelować farmakokinetykę propofolu. To był warunek do wykonywania technik infuzji docelowego stężenia propofolu we krwi (ITSK) tworząc niezawodność pompy strzykawki z wbudowanymi mikroprocesorów. Taki układ eliminuje anestezjologa ze złożonych obliczeń arytmetycznych w celu utworzenia pożądanego stężenia leku we krwi (to jest wybierając infuzji prędkości) podawanie umożliwia szeroki zakres prędkości, pokazuje efekt miareczkowania i orientuje przebudzenia taktowania na zakończenie wlewu łączy łatwość obsługi i sterowania głębokości znieczulenie.

Propofol sprawdził się w kardioanestezjologii ze względu na wewnątrz- i pooperacyjną stabilność hemodynamiczną, zmniejszenie częstości występowania epizodów niedokrwiennych. Dzięki operacjom na mózg, kręgosłup i rdzeń kręgowy, zastosowanie propofolu pozwala, w razie potrzeby, na wykonanie testu pobudki, co czyni go alternatywą dla znieczulenia wziewnego.

Propofol jest lekiem z wyboru do znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych z powodu szybkości przebudzenia, orientacji odzyskiwania i charakterystyki aktywacji porównywalnym z najlepszymi przedstawicieli anestetyków wziewnych, jak również małe prawdopodobieństwo PONV. Szybkie przywrócenie odruchu połykania sprzyja wcześniejszemu bezpiecznemu jedzeniu.

Innym obszarem zastosowania w / na nie-barbiturowych lekach nasennych jest sedacja podczas operacji w warunkach znieczulenia regionalnego, z krótkoterminowymi manipulacjami medycznymi i diagnostycznymi oraz w OIT.

Propofol jest uważany za jeden z najlepszych leków uspokajających. Charakterystyczne jest szybkie osiągnięcie pożądanego poziomu sedacji poprzez miareczkowanie i szybkie odzyskanie świadomości, nawet przy długich okresach infuzji. Jest również stosowany do uspokojenia kontrolowanego przez pacjenta, a jednocześnie ma przewagę nad midazolamem.

Propofol ma dobre właściwości środka indukującego, kontrolowany środek nasenny na etapie utrzymania i najlepszą charakterystykę regeneracji po znieczuleniu. Jednak jego stosowanie u pacjentów z niedoborem BCC i depresją krążenia jest niebezpieczne.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Uważa się, że propofol stymuluje podjednostki beta receptora GABA, aktywując jon chlorkowy. Ponadto hamuje również receptory NMDA.

Główny mechanizm działania etomidatu jest prawdopodobnie związany z systemem GABA. W tym przypadku szczególnie wrażliwe są podjednostki alfa, gamma, beta 1 i beta 2 receptora GABAA, a mechanizm uspokajającego i hipnotycznego działania steroidów jest również związany z modulacją receptorów GABA.

Wpływ na centralny układ nerwowy

Propofol nie wykazuje działania przeciwbólowego i dlatego jest postrzegany głównie jako środek nasenny. W przypadku braku innych leków (opioidów, zwiotczających), nawet przy stosunkowo wysokich dawkach można zaobserwować mimowolne ruchy kończyn, zwłaszcza przy każdej traumatycznej stymulacji. Stężenie propofolu, w którym 50% pacjentów nie reaguje na nacięcie skóry, jest bardzo wysokie i wynosi 16 μg / ml krwi. Dla porównania: w obecności 66% tlenku diazotu obniża się do 2,5 μg / ml, a przy premedykacji morfiną - do 1,7 μg / ml.

W zależności od zastosowanej dawki propofol powoduje uspokojenie, amnezję i sen. Spanie odbywa się płynnie, bez etapu podniecenia. Po przebudzeniu pacjenci są zadowoleni ze znieczulenia, są zadowoleni z siebie, czasami zgłaszają halucynacje i marzenia seksualne. Poprzez zdolność wywoływania amnezji propofol zbliża się do midazolamu i przekracza tiopental sodu.

Wpływ na mózgowy przepływ krwi

Po podaniu propofolu pacjentom z normalnym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym zmniejsza się o około 30%, nieznacznie spadając CPD (o 10%). U pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jego spadek jest bardziej wyraźny (30-50%); Również spadek CPD jest bardziej zauważalny. Aby zapobiec wzrostowi tych parametrów podczas intubacji tchawicy, konieczne jest wprowadzenie opioidów lub dodatkowej dawki propofolu. Propofol nie zmienia autoregulacji naczyń mózgowych w odpowiedzi na zmiany w ogólnoustrojowym ciśnieniu krwi i poziomie dwutlenku węgla. Przy niezmienności głównych stałych metabolicznych mózgu (glukozy, mleczanu), PM02 zmniejsza się średnio o 35%.

[6], [7], [8]

Obraz elektroencefalograficzny

Gdy stosuje się propofol, EEG charakteryzuje się początkowym wzrostem rytmu, a następnie dominacją aktywności fali y i 9 fal. Przy znacznym wzroście stężenia leku we krwi (ponad 8 μg / ml), amplituda fal jest znacznie zmniejszona i okresowo pojawiają się błyski supresyjne. Ogólnie, zmiany w EEG są podobne do zmian z barbituranami.

Stężenie propofolu we krwi, zdolność reagowania na bodźce i obecność wspomnień są dobrze skorelowane z wartościami BIS. Propofol powoduje zmniejszenie amplitudy wczesnych odpowiedzi korowych i nieco zwiększa opóźnienie SSEP i MVP. Wpływ na propofol MVP jest bardziej wyraźny niż wpływ etomidatu. Propofol powoduje zależne od dawki zmniejszenie amplitudy i wzrost opóźnienia średnio utajonych SVP. Należy zauważyć, że jest to jeden z tych leków, gdy wykorzystanie informacji zawartych w tych opcjach do przetwarzania sygnałów elektrycznej aktywności mózgu podczas znieczulenia jest najwyższe.

Informacje na temat wpływu propofolu na aktywność konwulsyjną i epileptyczną EEG są w dużej mierze sprzeczne. Różni badacze przypisywali ją zarówno właściwościom przeciwdrgawkowym, jak i odwrotnie, zdolności do powodowania dużych napadów padaczkowych. Ogólnie należy uznać, że prawdopodobieństwo wystąpienia konwulsyjnej aktywności na tle stosowania propofolu jest niskie, w tym. U pacjentów z padaczką.

Wiele badań potwierdziło właściwości przeciwwymiotne podhipnotycznych dawek propofolu, w tym. Podczas przeprowadzania chemioterapii. To odróżnia ją od wszystkich stosowanych środków znieczulających. Mechanizm przeciwwymiotnego działania propofolu nie jest całkowicie klarowny. Istnieją dane na temat braku jego wpływu na receptory B2-dopaminy i braku zaangażowania tego efektu emulsji tłuszczowej. W przeciwieństwie do innych dożylnych leków nasennych (na przykład tiopentalu sodu), propofol obniża ośrodki podkorowe. Istnieją sugestie, że propofol zmienia połączenia podkorowe lub bezpośrednio obniża centrum wymiotów.

Oczywiście w przypadku znieczulenia wieloskładnikowego, zwłaszcza przy użyciu opioidów, zmniejsza się zdolność propofolu do zapobiegania POT. Wiele zależy również od innych czynników ryzyka wystąpienia POTR (charakterystyka pacjenta, rodzaj interwencji chirurgicznej). Przy pozostałych warunkach równych występowania zespołu POIW jest znacznie mniejsza przy stosowaniu Propofol jako podstawa hipnotyczne, ale wydłużenie opioidów propofolu eliminuje znieczulenia że przewagę nad tiopentalu znieczuleniem izofluranem.

Istnieją doniesienia o osłabieniu świądu w cholestazie i stosowaniu opioidów na tle podhipnotycznych dawek propofolu. Być może efekt ten jest związany ze zdolnością leków do tłumienia aktywności rdzenia kręgowego.

[9], [10], [11], [12], [13]

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Podczas indukcji znieczulenia propofol powoduje rozszerzenie naczyń i depresję mięśnia sercowego. Niezależnie od obecności współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, podczas podawania leku propofolu jest znaczne zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi (skurczowe, rozkurczowe i średnie), zmniejszenie krążenia objętości wyrzutowej (OP) (około 20%), indeks sercowy (SI) (około 15%), OPSS (o 15-25%), wskaźnik pracy szokowej lewej komory (IURLC) (około 30%). U pacjentów z zastoinową chorobą serca zmniejsza przed- i późniejsze obciążenie. Rozluźnienie włókien mięśni gładkich tętniczek i żył spowodowane jest depresją współczulnego zwężenia naczyń. Negatywne działanie inotropowe może być związane ze zmniejszeniem poziomu wewnątrzkomórkowego wapnia.

Niedociśnienie może być bardziej widoczny u pacjentów z hipowolemii, niewydolność lewej komory serca i w podeszłym wieku, jak również w zależności od dawki i stężenia leku w osoczu krwi, szybkość podawania i obecności premedykacji jednoczesnym stosowaniu innych leków do coinduction. Maksymalne stężenie w osoczu po bolusie dawkę propofolu znacznie wyższe niż w przypadku wprowadzenia do procesu zaparzania, zmniejszając w ten sposób ciśnienie było bardziej wyraźne, gdy oszacowana dawki preparatu.

W odpowiedzi na bezpośrednią laryngoskopię i intubację tchawicy zwiększa się ciśnienie krwi, ale stopień tej reakcji presostatu jest mniejszy niż w przypadku stosowania barbituranów. Propofol jest najlepszym lekiem nasennym, ostrzegającym o hemodynamicznej odpowiedzi na instalację maski krtaniowej. Natychmiast po indukcji znieczulenia ciśnienie śródgałkowe zmniejsza się znacząco (o 30-40%) i normalizuje się po intubacji tchawicy.

Charakterystyczne jest, że gdy stosuje się propofol, ucisk ochronnego baroreflex występuje w odpowiedzi na niedociśnienie. Propofol bardziej znacząco hamuje aktywność układu współczulnego niż przywspółczulnego. Nie wpływa na przewodność i funkcję zatok i węzłów przedsionkowo-komorowych.

Opisano rzadkie przypadki wyraźnej bradykardii i asystolii po zastosowaniu propofolu. Należy zauważyć, że byli to zdrowi dorośli pacjenci, którzy przeszli profilaktykę przeciwcholinergiczną. Śmiertelność związana z bradykardią wynosi 1,4: 100 000 przypadków propofolu.

Podczas utrzymywania znieczulenia ciśnienie krwi pozostaje niższe niż wartość wyjściowa o 20-30%. Przy izolowanym stosowaniu propofolu, OPSS zmniejsza się do 30% wartości początkowej, podczas gdy LZO i SI nie zmieniają się. Na tle połączonego stosowania ditlenku azotu lub opioidów, wręcz przeciwnie, zmniejszono UOS i SI z niewielką zmianą w OPSS. W ten sposób utrzymuje się tłumienie współczulnej odpowiedzi odruchowej w odpowiedzi na niedociśnienie. Propofol zmniejsza przepływ krwi wieńcowej i zużycie tlenu przez mięsień sercowy, podczas gdy stosunek dostarczania / konsumpcji pozostaje niezmieniony.

Z powodu rozszerzenia naczyń propofol eliminuje możliwość termoregulacji, co prowadzi do hipotermii.

Wpływ na układ oddechowy

Po podaniu propofolu następuje wyraźne zmniejszenie DO i krótkotrwały wzrost BH. Propofol powoduje zatrzymanie oddechu, którego prawdopodobieństwo i czas trwania zależy od dawki, szybkości podawania i obecności premedykacji. Bezdech po wprowadzeniu dawki indukcyjnej występuje w 25-35% przypadków i może trwać dłużej niż 30 sekund. Czas trwania bezdechu zwiększa się po dodaniu opioidów do premedykacji lub indukcji.

Propofol wywiera długotrwały efekt na DO niż na BH. Podobnie jak inne środki znieczulające, powoduje zmniejszenie odpowiedzi ośrodka oddechowego na poziom dwutlenku węgla. Jednak, w przeciwieństwie do anestetyków wziewnych, podwojenie stężenia propofolu w osoczu nie prowadzi do dalszego wzrostu wartości PaCOa. Podobnie jak w przypadku barbituranów, PaO2 nie zmienia się znacząco, ale odpowiedź wentylacji na hipoksję jest zahamowana. Propofol nie hamuje niedotlenienia naczyń krwionośnych w wentylacji płucnej. Z przedłużonym wlewem, w tym. W dawkach uspokajających, DO i BH pozostają zmniejszone.

Propofol wykazuje działanie rozszerzające oskrzela, w tym: u pacjentów z POChP. Ale w tym jest zauważalnie gorszy od halotanu. Skurcz krtani jest mało prawdopodobny.

Wpływ na przewód żołądkowo-jelitowy i nerki

Propofol nie zmienia znacząco ruchliwości przewodu pokarmowego i funkcji wątroby. Zmniejszenie przepływu krwi w wątrobie spowodowane jest spadkiem ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Przy długotrwałej infuzji możliwa jest zmiana koloru moczu (zielony odcień z powodu obecności fenoli) i jego przezroczystość (zmętnienie spowodowane kryształami kwasu moczowego), ale to nie zmienia funkcji nerek.

[14], [15], [16], [17], [18]

Wpływ na odpowiedź endokrynologiczną

Propofol nie wpływa znacząco na produkcję kortyzolu, aldosteronu, reniny, a także na reakcję na zmiany stężenia ACTH.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Wpływ na transmisję nerwowo-mięśniową

Podobnie jak tiopental sodu, propofol nie wpływa na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, zablokowane przez leki zwiotczające mięśnie. Nie powoduje napięcia mięśni, tłumi odruchy gardłowe, co zapewnia dobre warunki do założenia maski krtaniowej i intubacji tchawicy po podaniu samego propofolu. Zwiększa to jednak prawdopodobieństwo aspiracji u pacjentów zagrożonych wymiotami i niedomykalnością.

[25], [26], [27], [28], [29]

Inne efekty

Propofol ma właściwości przeciwutleniające podobne do witaminy E. Ten efekt może być częściowo związany ze strukturą fenolową leku. Propofolowe rodniki fenolowe mają opóźniający wpływ na procesy peroksydacji lipidów. Propofol ogranicza przepływ jonów wapnia do komórek, zapewniając w ten sposób działanie ochronne przeciwko indukowanej wapniem apoptozie komórkowej.

Hydroksymaślan sodu ma wyraźne ogólnoustrojowe działanie przeciw niedotlenieniu, właściwości radioprotekcyjne, zwiększa odporność na kwasicę i hipotermię. Lek jest skuteczny w przypadku niedotlenienia miejscowego, w szczególności niedotlenienia siatkówki. Po wprowadzeniu aktywnie wchodzi w metabolizm komórki, zwany metabolicznymi lekami nasennymi.

Propofol nie powoduje złośliwej hipertermii. Stosowanie propofolu i etomidatu u pacjentów z dziedziczną porfirią jest bezpieczne.

Tolerancja i uzależnienie

Tolerancja na propofol może wystąpić w przypadku wielokrotnego znieczulenia lub wielodniowej infuzji w celu uspokojenia. Istnieją doniesienia o rozwoju uzależnienia od propofolu.

Farmakokinetyka

Propofol jest podawany dożylnie, co pozwala szybko osiągnąć wysokie stężenie we krwi. Jego wyjątkowo wysoka rozpuszczalność w tłuszczach determinuje szybką penetrację leków do mózgu i osiągnięcie stężeń równowagi. Początek działania odpowiada jednemu kręgowi krążenia przedramienia - mózgu. Po podaniu dawki indukcyjnej efekt szczytowy pojawia się około 90 sekund, znieczulenie trwa 5-10 minut.

Czas trwania działania większości leków nasennych I / jest w dużej mierze zależny od dawki i zależny od szybkości redystrybucji mózgowego krwi i innych tkankach. Farmakokinetyka propofolu z zastosowaniem różnych dawek opisane przy użyciu modelu z dwóch lub trzech sektorów (trzy komory), bez względu na wielkość bolusa. W przypadku korzystania z dwóch kompartmentowym początkowa T1 / 2 propofolu w fazie dystrybucji wynosi od 2 do 8 minut, T1 / 2 fazy eliminacji. - od 1 do 3 godzin trzema sektorami modelu kinetyki wydaje treheksponentsialnym równanie i zawiera początkowy szybki rozkład powoli redystrybucji, rozkład między sektorami, biorąc pod uwagę nieuniknioną kumulację leków. T1 / 2 propofolu początkowa faza szybkiej dystrybucji wahały się od 1 do 8 minut, rozkład fazy wolnego - 30-70 minut w zakresach faza eliminacji od 4 do 23 godzin, po dłuższym T1 / 2 bardziej dokładnie odzwierciedla powolną fazę eliminacji. Powrót leków z lekko perfundowanych tkanek do centralnego sektora w celu późniejszej eliminacji. Ale to nie ma wpływu na szybkość przebudzenia. W przypadku długotrwałej infuzji należy wziąć pod uwagę zależny od kontekstu lek T1 / 2.

Objętość dystrybucji propofolu natychmiast po iniekcji nie jest bardzo wysoka i wynosi około 20-40 litrów, ale w stanie równowagi, to jest zwiększone i jest w zakresie od 150 do 700 l u zdrowych ochotników i u osób starszych może wynosić do 1900 litrów. Narkotyki charakteryzują się wysokim klirensem z centralnego sektora i powolnym powrotem z nieprawidłowo ukrwionych tkanek. Główny metabolizm zachodzi w wątrobie, gdzie propofol tworzy rozpuszczalne w wodzie metabolity (glukuronid i siarczan). W postaci niezmienionej z kałem wydalane jest do 2% moczu - mniej niż 1% leku. Propofol charakteryzuje się dużym klirensem całkowitym (1,5-2,2 l / min), przekraczającym wątrobowy przepływ krwi, co wskazuje na pozaustrojowe szlaki metabolizmu (prawdopodobnie przez płuca).

W związku z tym wczesny koniec hipnotycznego działania propofolu wynika z szybkiej dystrybucji dużych farmakologicznie nieaktywnych tkanek i intensywnego metabolizmu, który przewyższa jego powolny powrót z powrotem do sektora centralnego.

Na farmakokinetykę propofolu mają wpływ takie czynniki, jak wiek, płeć, współistniejące choroby, masa ciała i wspólne leki. U pacjentów w podeszłym wieku objętość komory centralnej i klirens propofolu są niższe niż u dorosłych. Natomiast u dzieci objętość komory centralnej jest większa (o 50%), a klirens jest większy (o 25%), gdy obliczono masę ciała. Dlatego u pacjentów w podeszłym wieku dawki propofolu należy zmniejszyć, a u dzieci - zwiększyć. Chociaż należy zauważyć, że dane dotyczące zmiany dawek indukcyjnych propofolu u osób starszych nie są tak przekonujące, jak w przypadku benzodiazepin. U kobiet, objętość dystrybucji i klirens jest większa, chociaż T1 / 2 nie różni się od mężczyzn. W chorobach wątroby zwiększa się objętość centralnej komory i objętość dystrybucji propofolu, natomiast T1 / 2 jest nieco wydłużony, a klirens nie ulega zmianie. Obniżając wątrobowy przepływ krwi, propofol może spowolnić własny klirens. Ale co ważniejsze, jego wpływ na własną redystrybucję między tkankami poprzez redukcję CB. Należy wziąć pod uwagę, że przy korzystaniu z urządzenia IR wzrasta objętość komory centralnej, a zatem wymagana początkowa dawka preparatu.

Wpływ opioidów na kinetykę propofolu jest w dużej mierze sprzeczny i indywidualny. Istnieją dowody na to, że pojedynczy bolus fentanylu nie zmienia farmakokinetyki propofolu. Według innych danych, fentanyl może zmniejszać objętość dystrybucji i całkowity klirens propofolu, a także zmniejszać zużycie propofolu przez płuca.

Czas do zmniejszenia stężenia propofolu dwa razy po 8-godzinnym wlewie wynosi mniej niż 40 minut. Oraz ze względu na fakt, że szybkość klinicznie stosowany z infuzją się zazwyczaj wymaga stężenia propofolu zmniejszenie o mniej niż 50% stężenia wymaganego do utrzymania znieczulenia lub działania uspokajającego, odzyskiwanie świadomości pojawia się szybko, nawet po dłuższym okresie wlewu. Tak więc, wraz z etomidanem propofolem jest lepszy niż inne leki nasenne odpowiednie do przedłużonego wlewu w celu znieczulenia lub sedacji.

Przeciwwskazania

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania propofolu jest nietolerancja tego leku lub jego składników. Względnym przeciwwskazaniem jest hipowolemia o różnej genezie, wyrażona miażdżyca tętnic wieńcowych i mózgowych, stany, w których niepożądanie zmniejsza się CPD. Propofol nie jest zalecany do stosowania w czasie ciąży i znieczulania w położnictwie (z wyjątkiem aborcji).

Propofol nie jest stosowany w znieczuleniu u dzieci w wieku poniżej 3 lat oraz w uspokojeniu na OIOM u dzieci w każdym wieku. Nadal bada swoje zaangażowanie w kilka śmiertelnych skutków tej kategorii wiekowej. Stosowanie nowej postaci dawkowania propofolu, zawierającego mieszaninę triglicerydów o długim i średnim łańcuchu, jest dozwolone od miesiąca życia dziecka. Stosowanie etomidatu jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nadnerczy. Ze względu na hamowanie wytwarzania kortykosteroidów i mineralokortykoidów jest przeciwwskazane w przypadku długotrwałej sedacji na OIT. Uważa się za niestosowne stosowanie etomidatu u pacjentów z wysokim ryzykiem POT.

[30], [31]

Tolerancja i skutki uboczne

Propofol i etomidat są zwykle dobrze tolerowane przez pacjentów. Jednak w wielu przypadkach pacjenci odczuwają osłabienie i osłabienie przez pewien czas po znieczuleniu etomidatem. Większość niepożądanych działań propofolu wiąże się z przedawkowaniem i początkową hipowolemią.

Ból po podaniu

Propofol i pregnenolon powodują umiarkowane bolesności.

Po podaniu propofolu ból jest mniejszy niż po podaniu etomidatu, ale bardziej niż po podaniu tiopentalu sodu. Ból zmniejsza się przez zastosowanie większej średnicy żyły przed podawania (20-30 sek) 1% lidokainę i inne środki znieczulające miejscowo (prilokaina, prokaina) lub szybko działającego opioidy (alfentanilla, remifentanilla). Możliwe jest mieszanie propofolu z lidokainą (0,1 mg / kg). Nieco mniejszym efektem jest wstępne (na 1 h) nanoszenie kremu propofolu zawierającego 2,5% lidokainy i 2,5% prylokainy do strefy domniemanego podawania. Wykazano zmniejszenie bólu przy wstępnym podawaniu 10 mg labetalolu lub 20 mg ketaminy. Zakrzepowe zapalenie żył występuje rzadko (<1%). Próby wytworzenia niefluidowego rozpuszczalnika dla propofolu do tej pory nie powiodły się z powodu wysokiej częstotliwości zakrzepowego zapalenia żył wywołanego przez rozpuszczalnik (do 93%). Dostarczanie leków w paravasal powoduje rumień, który przechodzi bez leczenia. Przypadkowemu podaniu dotchawiczemu propofolu towarzyszy ciężka bolesność, ale nie prowadzi ona do uszkodzenia śródbłonka naczynia.

Hamowanie oddychania

Podczas stosowania propofolu, bezdech występuje na tej samej częstotliwości, co po barbituranach, ale częściej trwa dłużej niż 30 sekund, szczególnie w połączeniu z opioidami.

Zmiany hemodynamiczne

Wraz z indukcją znieczulenia propofolem, największą korzyść kliniczną stanowi obniżenie ciśnienia krwi, które jest wyższe u pacjentów z hipowolemią, u osób w podeszłym wieku oraz w skojarzonym podawaniu opioidów. Kolejna laryngoskopia i intubacja nie powodują tak wyraźnej odpowiedzi hiperdynamicznej, jak indukcja przez barbiturany. Niedociśnienie jest zapobiegane i eliminowane przez obciążenie infuzyjne. W przypadku nieskutecznego zapobiegania efektom wagotonicznym leków antycholinergicznych konieczne jest stosowanie sympatykomimetyki, takiej jak izoproterenol lub epinefryna. Podczas długotrwałej sedacji propofolu u dzieci w OIOM jest opisany rozwój kwasicy metabolicznej „lipidowy osocza” bradykardia oporna z zaawansowaną niewydolnością serca, w niektórych przypadkach były śmiertelne.

Reakcje alergiczne

Chociaż po podaniu propofolu nie wykryto zmian w immunoglobulinie, poziomach dopełniacza i histaminy, leki mogą powodować reakcje anafilaktoidalne w postaci zaczerwienienia skóry, niedociśnienia i skurczu oskrzeli. Podaje się, że częstotliwość takich reakcji jest mniejsza niż 1: 250 000. Prawdopodobieństwo anafilaksji jest wyższe u pacjentów z reakcjami alergicznymi w wywiadzie, w tym. Na zwiotczające mięśnie. Odpowiedzialne za reakcje alergiczne nie są emulsje tłuszczowe, ale rdzeń fenolowy i boczny łańcuch diizopropylowy propofolu. Anafilaksja przy pierwszym użyciu jest możliwa u pacjentów uczulonych na rodnik diizopropylowy, który jest obecny w niektórych lekach dermatologicznych (fingon, zinerit). Rdzeń fenolowy jest również częścią struktury wielu leków. Propofol nie jest przeciwwskazany u pacjentów z alergią na białko jaja kurzego, ponieważ jest on realizowany poprzez frakcję albuminy.

[32], [33], [34]

Zespół pooperacyjny z nudnościami i wymiotami

Propofol rzadko jest związany z prowokacją POT. Wręcz przeciwnie, wielu naukowców uważa, że jest to środek hipnotyczny o właściwościach przeciwwymiotnych.

Reakcja przebudzenia

W znieczuleniu propofolem, przebudzenie następuje najszybciej, z wyraźną orientacją, wyraźnym przywróceniem świadomości i funkcji umysłowych. W rzadkich przypadkach możliwe są wzbudzenia, zaburzenia neurologiczne i psychiczne, astenia.

Wpływ na odporność

Propofol nie zmienia chemotaksji leukocytów polimorfojądrowych, ale hamuje fagocytozę, w szczególności w odniesieniu do Staphylococcus aureus i Escherichia coli. Ponadto, pożywka tłuszczowa wytworzona przez rozpuszczalnik sprzyja szybkiemu wzrostowi patogennej mikroflory, gdy zasady aseptyczne nie są przestrzegane. Okoliczności te sprawiają, że propofol jest potencjalnie odpowiedzialny za ogólnoustrojowe infekcje o przedłużonym podawaniu.

Inne efekty

Propofol nie ma klinicznie znaczącego wpływu na hemostazę i fibrynolizę, chociaż w doświadczeniach in vitro agregacja płytek zmniejsza się pod działaniem emulsji tłuszczowej.

Interakcja

Propofol jest najczęściej stosowany jako środek nasenny w połączeniu z innymi lekami znieczulającymi (inne anestetyki dożylne, opioidy, anestetyki wziewne, środki zwiotczające mięśnie, leki pomocnicze). Interakcje farmakokinetyczne między środkami znieczulającymi mogą wystąpić z powodu zmian w rozmieszczeniu i klirensie spowodowanych zmianami hemodynamicznymi, zmianami wiązania białka lub metabolizmu spowodowanymi aktywacją lub hamowaniem enzymów. Jednak farmakodynamiczne interakcje środków znieczulających mają znacznie większe znaczenie kliniczne.

Zalecane obliczone dawki są zmniejszone u pacjentów z premedykacją, z jednoczesną indukcją. Kombinacja z ketaminą pozwala uniknąć wrodzonego obniżenia poziomu hemodynamiki propofolu i neutralizuje jego negatywne wpływy hemodynamiczne. Coinduction z midazolamem również zmniejsza ilość podawanego propofolu, co zmniejsza uciążliwy wpływ propofolu na hemodynamikę i nie spowalnia okresu przebudzenia. Połączenie propofolu z DB zapobiega możliwej spontanicznej aktywności mięśniowej. Gdy stosuje się propofol z tiopentalną solą sodową lub DB, obserwuje się synergię w odniesieniu do działania uspokajającego, nasennego i amnestycznego. Jednak, jak się wydaje, niepożądane jest dzielenie się propofolem z lekami, które mają podobny wpływ na hemodynamikę (barbiturany).

Zastosowanie tlenku azotu i izofluranu zmniejsza również zużycie propofolu. Na przykład, na tle mieszaniny inhalacyjnej z 60% tlenku diazotu, EC50 propofol zmniejsza się z 14,3 do 3,85 mkg / ml. Jest to ważne z ekonomicznego punktu widzenia, ale pozbawia TWVA jego głównych zalet. Zapotrzebowanie na propofol na etapie indukcji również zmniejsza esmolol.

Silne opioidy grupy fentanylowej (sufentanil, remifentanil) w połączeniu zmniejszają zarówno dystrybucję, jak i klirens propofolu. Wymaga to ostrożnego ich łączenia u pacjentów z niedoborem BCC ze względu na niebezpieczeństwo ciężkiego niedociśnienia i bradykardii. Z tych samych powodów łączne stosowanie propofolu i leków do stabilizacji wegetatywnej (klonidyna, droperidol) jest ograniczone. Podczas stosowania suksametonium podczas indukcji konieczne jest uwzględnienie wagotonicznego efektu propofolu. Synergizm opioidów i propofolu pozwala zmniejszyć ilość podawanego propofolu, co przy krótkich interwencjach nie pogarsza parametrów regeneracyjnych po znieczuleniu. W przypadku ciągłego wlewu, przebudzenie następuje szybciej z remifentanylem niż z propofolem w połączeniu z alfentanilem, sufentanylem lub fentanylem. Pozwala to na stosowanie względnie niższych szybkości infuzji propofolu i wyższych wskaźników remifentanilu.

Propofol, w zależności od dawki, hamuje aktywność cytochromu P450, co może zmniejszać szybkość biotransformacji i zwiększać działanie leków metabolizowanych przy udziale tego układu enzymatycznego.

Ostrzeżenia

Pomimo oczywistych odrębnych zalet i względnego bezpieczeństwa niebarbitycznych leków uspokajająco-nasennych, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• wiek. Aby zapewnić odpowiednie znieczulenie, starsi pacjenci wymagają niższego stężenia propofolu we krwi (o 25-50%). U dzieci dawki indukcyjne i podtrzymujące propofolu, w oparciu o masę ciała, powinny być wyższe niż u dorosłych;
• czas trwania interwencji. Unikalna charakterystyka farmakokinetyczna propofolu umożliwia stosowanie go jako składnika nasennego w celu utrzymania długotrwałego znieczulenia przy niewielkim ryzyku długotrwałej depresji świadomości. Ale do pewnego stopnia wciąż dochodzi do akumulacji narkotyków. To wyjaśnia potrzebę zmniejszenia szybkości infuzji w miarę wydłużania czasu interwencji. Zastosowanie propofolu w długotrwałej sedacji u pacjentów na OIOM wymaga okresowego monitorowania stężenia lipidów we krwi;
• współistniejące choroby sercowo-naczyniowe. Zastosowanie propofolu u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i wyniszczającymi wymaga ostrożności w związku z jego przygnębiającym wpływem na hemodynamikę. Częstotliwość kompensacji częstości akcji serca może nie być spowodowana pewną wagotoniczną aktywnością propofolu. Zmniejszenie stopnia ucisku hemodynamiki przy podawaniu propofolu może być wstępne nawodnienie, powolne podawanie przez miareczkowanie. Nie należy stosować propofolu u pacjentów w stanie wstrząsu iz domniemaną masywną utratą krwi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania propofolu u dzieci podczas korekty zeza w związku z prawdopodobieństwem wzmocnienia odruchu okulistkowego;
• współistniejące choroby układu oddechowego nie mają znaczącego wpływu na reżim dawkowania propofolu. Astma oskrzelowa nie jest przeciwwskazaniem do stosowania propofolu, ale służy jako wskazanie do stosowania ketaminy;
• współistniejąca choroba wątroby. Pomimo faktu, że marskość wątroby nie wykazuje zmian w farmakokinetyce propofolu, powrót do zdrowia po jego zastosowaniu u takich pacjentów jest wolniejszy. Przewlekłe uzależnienie od alkoholu nie zawsze wymaga zwiększonych dawek propofolu. Przewlekły alkoholizm powoduje tylko niewielkie zmiany w farmakokinetyce propofolu, ale powrót do zdrowia może być nieco opóźniony;
• Współistniejąca choroba nerek nie zmienia znacząco farmakokinetyki i reżimu dawkowania propofolu;
• znieczulenie przy porodzie, wpływ na płód, GHB jest nieszkodliwy dla płodu, nie obniża kurczliwości macicy, ułatwia otwarcie szyjki macicy, więc można go użyć do znieczulenia porodu. Propofol zmniejsza podstawowy ton macicy i jej kurczliwość, przenika przez barierę łożyskową i może powodować depresję płodu. Dlatego nie należy go stosować podczas ciąży i znieczulenia podczas porodu. Może być stosowany do przerwania ciąży w pierwszym trymestrze ciąży. Bezpieczeństwo leków dla noworodków karmiących piersią jest nieznane;
• patologia wewnątrzczaszkowa. Ogólnie rzecz biorąc, propofol zdobył sympatię neuroanestezjologów ze względu na łatwość manipulowania, właściwości przeciwkrzepliwe, możliwość monitorowania neurofizjologicznego podczas operacji. Nie zaleca się jego stosowania w leczeniu parkinsonizmu, t. Może zniekształcić skuteczność chirurgii stereotaktycznej;
• niebezpieczeństwo zanieczyszczenia. Stosowanie propofolu, szczególnie w przypadku długotrwałych działań lub sedacji (ponad 8-12 godzin), wiąże się z ryzykiem zakażenia, ponieważ intralipid (rozpuszczalnik propofolu tłuszczowego) jest korzystnym podłożem dla wzrostu kultur mikroorganizmów. Najczęstszymi patogenami są naskórkowe i staphylococcus aureus, grzyby Candida albicans, rzadziej Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella i mieszana flora. Dlatego konieczna jest ścisła zgodność z zasadami aseptyki. Niedopuszczalne jest przechowywanie leków w otwartych ampułkach lub strzykawkach, a także wielokrotne używanie strzykawek. Co 12 godzin należy zmienić system na infuzję i zawory trójdrożne. Przy ścisłym przestrzeganiu tych wymagań częstotliwość występowania zanieczyszczeń propofolem jest niska.

[35], [36], [37]