Przewlekłe polipowate zapalenie nosa i zatok.

Proces zapalny z powstawaniem polipów nosa i zatok z nawracającym wzrostem wskazuje na rozwój przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa (CRSwNP). Polipy pojawiają się wciąż na nowo, pomimo leczenia zachowawczego i leczenia operacyjnego. Proces patologiczny rozprzestrzenia się na łożysko mikrokołowe, struktury gruczołów wydzielniczych. Narośla polipowate powstają głównie z tkanek obrzękowych naciekanych neutrofilami i eozynofilami. W reakcji biorą udział także inne struktury limfadenoidalne. Środki lecznicze są złożone, mają na celu poprawę jakości życia pacjentów i zapobieganie nawrotom.

Epidemiologia

Częstość występowania przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok z obecnymi objawami klinicznymi wynosi 1-5%.CRSwNP jest chorobą w średnim wieku, ze średnim wiekiem zachorowania wynoszącym 42 lata i typowym wiekiem rozpoznania 40-60 lat. [1]Według statystyk patologię tę stwierdza się u 2-4% populacji Europy, jednak częstość występowania subklinicznego przebiegu choroby jest znacznie większa i szacuje się ją na około 30% populacji ogólnej.

Badanie przeprowadzone w 2015 roku przez Stevensa i współpracowników pacjentów z CRSwNP, którzy przeszli operację zatok w ośrodku trzeciego stopnia, wykazało, że kobiety z CRSwNP mają cięższą chorobę niż mężczyźni. [2]Istnieje stosunkowo niewiele statystyk dotyczących zachorowalności w dzieciństwie. Wiadomo, że u dzieci w wieku poniżej 10 lat przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych występuje znacznie rzadziej niż u młodzieży i dorosłych. Według niektórych informacji polipy nosa występują u nie więcej niż 0,1% populacji pediatrycznej.

Przedstawiciele płci żeńskiej są nieco rzadsi. Częściej patologię stwierdza się u mężczyzn w średnim wieku.

Najczęstszym objawem choroby, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarzy, jest przekrwienie błony śluzowej nosa.

Przyczyny przewlekłe polipowate zapalenie nosa i zatok.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipowatością odnosi się do chorób wieloczynnikowych, które nie mają jednolitej teorii pochodzenia. Istnieją jednak patologie lokalne i ogólnoustrojowe, gdy proces patologiczny dotyczy tylko tkanek śluzowych zatok lub jest połączony z chorobami takimi jak mukowiscydoza, astma oskrzelowa, zespół Kartagenera, nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych i tak dalej . Nie można wykluczyć udziału dziedzicznej predyspozycji do rozwoju polipowatego zapalenia nosa i zatok.

Rola atopii w CRSwNP była przedmiotem licznych badań. Choć odsetek chorych na alergiczny nieżyt nosa i polipy nosa jest podobny do populacji ogólnej (0,5–4,5%) 1 , 51–86% chorych na CRSwNP jest uczulonych na co najmniej jeden alergen wziewny. [3]Żadne dotychczasowe badania nie wykazały związku między uczuleniem na jeden konkretny alergen wziewny a rozwojem CRSwNP, ale choroba zatok może się pogorszyć w sezonie alergicznym. [4]

Związek między astmą a CRSwNP został zdefiniowany bardziej szczegółowo. U zdecydowanej większości astmatyków (~88%) występują przynajmniej pewne radiologiczne objawy zapalenia zatok. Dokładniej, szacuje się, że CRSwNP występuje u 7% wszystkich astmatyków, podczas gdy astmę stwierdza się u 26–48% pacjentów z CRSwNP. [5]

Histologicznie polipy jamy nosowej składają się z chorego, często metaplastycznego nabłonka, zlokalizowanego na pogrubionej błonie podstawnej oraz obrzękniętego zrębu, który posiada część gruczołów i naczyń i jest pozbawiony zakończeń nerwowych. Typowy zrąb polipowatości reprezentowany jest przez fibroblasty tworzące podstawę podporową, fałszywe cysty i elementy komórkowe, głównie eozynofile, zlokalizowane w pobliżu gruczołów i naczyń, a także pod pokrywającą tkanką nabłonkową.

Prawdopodobnie na początku powstawania wzrostu z powodu nawracających procesów zakaźnych następuje trwały obrzęk tkanki błony śluzowej, wywołany zaburzeniem transportu płynów wewnątrzkomórkowych. Z biegiem czasu podstawna błona nabłonkowa pęka, wypada i tworzą się granulacje.

Czynniki ryzyka

Czynniki wpływające na powstawanie procesu zapalnego błon śluzowych i występowanie przewlekłego polipowatego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:

• Czynniki wewnętrzne:
  • Dziedziczna predyspozycja;
  • płeć męska i wiek średni;
  • obecność astmy oskrzelowej;
  • nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych;
  • zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego;
  • stany niedoborów odporności;
  • hipowitaminoza D;
  • zaburzenia metaboliczne, otyłość;
  • zespół obturacyjnego bezdechu sennego;
  • refluks żołądkowo-przełykowy;
  • anomalie anatomiczne jamy nosowej.
• Czynniki zewnętrzne:
  • Zakaźne patologie;
  • nośnik bakteryjny (np. gronkowiec);
  • zakażenia wirusowe, koronawirusowe, w tym także o charakterze przejściowym;
  • choroby grzybowe;
  • alergeny (lekowe, roślinne, przemysłowe itp.);
  • czynniki zawodowe (zakurzone pomieszczenia, narażenie na chemikalia, metale, pleśń lub rdzę, regularny kontakt ze zwierzętami lub truciznami itp.).

Patogeneza

Obecnie znane są następujące założenia dotyczące patogenezy przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok:

• Eozynofilowy proces zapalny. Komórki eozynofilowe odgrywają główną rolę w rozwoju odpowiedzi zapalnej w polipowatym zapaleniu nosa i zatok. Wiadomo, że w tkankach polipowatych wzrasta zawartość interleukiny-5, kationowego białka eozynofilów, eotaksyny i albuminy. Wszystkie te składniki aktywują migrację eozynofilów, wydłużają apoptozę, co skutkuje rozwojem eozynofilowej reakcji zapalnej. Nie wiadomo, co dokładnie staje się mechanizmem wyzwalającym ten proces.
• Reakcja alergiczna IgE-zależna (teoria jest teoretyczna i nie została jeszcze potwierdzona). Pacjenci z przewlekłym polipowatym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok są podatni na alergię pyłkową i alergiczny nieżyt nosa.
• Interleukina (IL)-17A, cytokina wytwarzana głównie przez komórki Th17, odgrywa kluczową rolę w rozwoju reakcji alergicznych, zapalnych i autoimmunologicznych. [6], [7], [8], [9]
• Zaburzenie metabolizmu kwasu arachidonowego. Salicylany, hamując cyklooksygenazę, aktywują alternatywny kanał metaboliczny kwasu arachidonowego, który pod wpływem 5-lipooksygenazy przekształca się w leukotrieny. Produkty rozpadu kwasu arachidonowego pełnią rolę silnych mediatorów prozapalnych: mają zdolność wywoływania migracji eozynofilów do tkanki błony śluzowej dróg oddechowych, gdzie wymuszany jest rozwój reakcji zapalnej.
• Zaangażowanie bakterii. Rola patogenów bakteryjnych w rozwoju przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok jest obecnie przedmiotem aktywnych badań. Wiadomo, że co drugi pacjent ma obecność swoistych IgE przeciwko egzotoksynie Staphylococcus aureus. Jest prawdopodobne, że czynniki zakaźne uczestniczą w mechanizmie patogenetycznym, ale nie jako zwykłe alergeny, ale jako silne antygeny, które wspierają eozynofilową odpowiedź zapalną. Przypuszcza się, że enterotoksyna Staphylococcus aureus powoduje powstawanie i dalszy wzrost polipów, a nawet współrozwój astmy oskrzelowej. Na udział bakterii wskazuje także wykrycie specyficznych narośli „neutrofilowych” oraz polipowatość ropnego zapalenia nosa i zatok.
• Inwazja grzybów. Cząsteczki grzybni są wszechobecne w drogach oddechowych, dlatego spotykane są zarówno u osób zdrowych, jak i u pacjentów z predyspozycją do występowania polipowatego zapalenia nosa i zatok. U drugiej grupy osobników dochodzi do aktywacji eozynofilów, które pod wpływem limfocytów T migrują do wydzieliny śluzowej znajdującej się w zatokach. Eozynofile atakują cząstki grzybów, uwalniając toksyczne białka, co prowadzi do tworzenia się gęstej mucyny w świetle zatok, uszkadzając tkankę błony śluzowej, wywołując reakcję zapalną, a w konsekwencji - rozwój polipowatości. Przypuszczalnie cząsteczki grzybni mogą wywoływać i podtrzymywać stany zapalne i wzrost polipów w zatokach u osób z predyspozycją do tej choroby. Jednak teoria ta nie została jeszcze dostatecznie potwierdzona.
• Ostre infekcje dróg oddechowych. Istnieją dowody kliniczne na to, że wirusy często sprzyjają ponownemu pojawieniu się i intensywnemu wzrostowi polipów, nawet w rzekomo stabilnej remisji.
• Dziedziczna predyspozycja. Potwierdzeniem tej teorii jest wyraźny związek pomiędzy występowaniem polipów a takimi patologiami genetycznymi, jak zespół Kartagenera i mukowiscydoza. Naukowcom nie udało się dotychczas zidentyfikować konkretnego genu odpowiedzialnego za powstawanie problemu, takich prac jest niewiele.
• Patologie samych zatok (obecność dodatkowej jamy zatokowej, nowotwory torbielowate itp.).

Za przyczynę miejscowego polipowatego zapalenia zatok przynosowych uważa się, że różne wady anatomiczne (skrzywiona przegroda nosowa, nieregularna budowa małżowiny nosowej czy wyrostek haczykowaty) mogą powodować zaburzenia przewodzenia powietrza. Przy zmianie kierunku głównego przepływu powietrza następuje regularne podrażnienie odpowiednich stref tkanek śluzowych. Bakterie, wirusy i antygeny znajdujące się w powietrzu przyczyniają się do transformacji uszkodzonych obszarów, uruchamiają się procesy infiltracji komórkowej, dochodzi do przerostu i zablokowania tworzenia oczodołu.

Ponieważ przewlekłe zapalenie zatok z polipowatością jest chorobą wieloetiologiczną, nie wyklucza się patologicznego wpływu wszelkiego rodzaju nieprawidłowości biologicznych, wrodzonych lub nabytych, występujących w organizmie jako całości lub w poszczególnych narządach, komórkach lub strukturach subkomórkowych. Zatem pewien wkład może spowodować naruszenie autonomicznego układu nerwowego - w szczególności nadmierną aktywność działu przywspółczulnego. Predyspozycja do rozwoju choroby może nie ujawnić się aż do momentu narażenia na jakikolwiek czynnik prowokujący: infekcję, alergeny, uszkodzenia mechaniczne, uszkodzenia chemiczne itp.

Jako niezależną drogę patogenezy uważa się przewlekłą reakcję ropno-zapalną w zatokach wyrostka robaczkowego. Tutaj przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipowatością staje się patologią wtórną i rozwija się głównie w zatoce, w której występuje ropne zapalenie. Jeśli chodzi o proces rozproszony, towarzyszy mu stopniowe rozprzestrzenianie się na tkanki błony śluzowej wszystkich zatok przybyszowych. Ten typ choroby odnosi się do postaci ogólnoustrojowych, wiąże się z naruszeniami obrony immunologicznej i niepowodzeniem ogólnej reaktywności organizmu.

Objawy przewlekłe polipowate zapalenie nosa i zatok.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością objawia się dwoma lub większą liczbą objawów, z których najważniejszym jest niedrożność nosa i trudności w oddychaniu przez nos. Dodatkowe objawy to wydzielina z nosa, ból twarzy (uczucie ucisku w projekcji dotkniętych zatok), zaburzenia percepcji zapachu utrzymujące się dłużej niż 12 tygodni. Jak widać, powyższa symptomatologia jest niespecyficzna i może wystąpić w przewlekłym zapaleniu zatok bez polipów nosa. Dlatego ważne jest, aby postawić diagnozę za pomocą tomografii komputerowej zatok i/lub endoskopii nosa.

Pacjenci, u których rozwinęło się polipowate zapalenie nosa i zatok z powodu nieprawidłowości aerodynamicznych, skarżą się na problemy z oddychaniem przez nos. Podczas badania można wykryć rozrost polipowatości blokujący jedną z połówek nosa lub skrzywioną przegrodę w połączeniu z nieregularną budową muszli. Może nie być wydzieliny.

Pierwszym objawem grzybiczego przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych jest ból głowy. Możliwe jest zarówno jednostronne, jak i obustronne zajęcie zatok. Formacje polipowatości czasami przypominają granulacje, co obserwuje się również w procesie bakteryjnym. Często stwierdza się zapalenie okostnej.

U pacjentów z zaburzonym metabolizmem kwasu arachidonowego polipy nosa różnią się wyglądem, tworząc stałą masę śluzową polipowatości (w ropnym zapaleniu polipy mają gęstszą strukturę). Zatoki wyrostka wypełnione są lepką, ciągnącą się wydzieliną, trudną do oddzielenia od ścian zatok.

Z reguły pierwsze objawy pojawiają się, gdy narośla rosną i opuszczają zatoki. Pacjent ma ostry nieżyt nosa, którego nie można wyeliminować za pomocą środków zwężających naczynia krwionośne. Uważa się, że u pacjentów z CRSwNP objawy ze strony zatok i nosa są średnio poważniejsze niż u pacjentów z przewlekłym zapaleniem nosa i zatok bez polipów nosa (CRSsNP). [10], [11]W kohorcie 126 pacjentów z CRS Banjeri i wsp. odkryli, że przekrwienie nosa i hiposmia/anosmia były w większym stopniu powiązane z CRSwNP, podczas gdy ból/ucisk twarzy występował częściej u pacjentów z CRSsNP. [12]Dodatkowe badania pacjentów z CRS w wybranych ośrodkach trzeciego stopnia wykazały, że pacjenci z CRSwNP częściej zgłaszali wyciek z nosa, ciężkie przekrwienie nosa i utratę węchu/smaku niż pacjenci z CRSsNP. [13], [14]

Dodatkowe cechy patologiczne obejmują:

• częste bóle głowy;
• osłabienie lub utrata wrażliwości na zapachy;
• wydzielina śluzowa i/lub ropa;
• uczucie ciała obcego w jamie nosowej;
• problemy z oddychaniem, czasami problemy z połykaniem;
• zaburzenia snu, drażliwość.

Pacjenci z CRSwNP mają średnio bardziej rozległe zajęcie zatok przynosowych niż pacjenci z CRSsNP, co potwierdzają gorsze wyniki tomografii komputerowej i endoskopii zatok. [15]Nawet po operacji zatok przynosowych pacjenci z CRSwNP mogą w dalszym ciągu wykazywać gorsze obiektywne wskaźniki choroby zatok niż pacjenci z CRSsNP, którzy również przeszli operację. [16]

Polipowatość zapalenia nosa i zatok u dzieci

U małych dzieci (poniżej 10. roku życia) przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych (nie więcej niż 0,1% wszystkich dzieci). Mechanizm patogenetyczny polipów nosa u dzieci jest słabo poznany. Prawdopodobnie nowotwory powstają w wyniku przewlekłych procesów zapalnych, chorób genetycznych, którym towarzyszą zmiany w tkankach błony śluzowej układu oddechowego. Często mówimy o mukowiscydozie, a także o zespołach pierwotnej dyskinezy rzęsek.

Istnieje pewna korelacja pomiędzy polipowatością zapalenia nosa i zatok a chorobami alergicznymi. Tak więc u dzieci ta kombinacja występuje w ponad 30% przypadków.

Obraz kliniczny przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok u dzieci jest praktycznie taki sam jak u dorosłych. Jednak eksperci zauważają, że u dzieci polipy powodują bardziej oczywiste pogorszenie jakości życia i negatywnie wpływają na rokowanie innych powiązanych patologii.

Dominującym objawem u dzieci staje się przekrwienie błony śluzowej nosa, często nasilające się.

W dzieciństwie polipy antrochoanalne występują najczęściej w 70–75% przypadków. Rzadziej diagnozuje się duże masy samotne.

Gradacja

W celu obiektywnej oceny stopnia zaawansowania przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych stosuje się skalę stopnia zaawansowania Lund-Kennedy’ego:

• 0 – nie widać polipów;
• 1 Polipowatość ograniczona do środkowego kanału nosowego;
• 2 - polipy wystają poza dolną granicę środkowej osłony nosa do jamy nosowej.

Ocenia się również stopień obrzęku błony śluzowej:

• 0 - brak obrzęku;
• 1 - mały, umiarkowany obrzęk;
• 2 - obecne są zmiany w tkance polipowatej.

Obecność nieprawidłowej wydzieliny:

• 0 - brak rozładowania;
• 1 - wydzielina śluzowa;
• 2 - wydzielina jest gęsta (gęsta) i/lub ropna.

Formularze

Ogólnie rzecz biorąc, przewlekłe zapalenie nosa i zatok dzieli się na wolne od polipów i polipowate zapalenie nosa i zatok. Do chwili obecnej nie ma powszechnie przyjętej klasyfikacji bezpośredniego przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok. Ale eksperci rozróżniają różne typy choroby, w zależności od cech klinicznych i histologicznych, a także od przyczyn patologii.

W zależności od budowy histologicznej polipów rozróżnij:

• Alergiczne polipowate zapalenie nosa i zatok (inaczej -obrzękowe, eozynofilowe);
• Polipowate torbielowate zapalenie zatok, zwłóknieniowe zapalenie, neutrofilowe;
• gruczołowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok;
• zapalenie zatok z atypią zrębu.

Zgodnie ze specyfiką etiopatogenezy chorobę klasyfikuje się w następujący sposób:

• Polipowatość wynikająca z zaburzeń aerodynamicznych zatok przynosowych i jamy nosowej;
• polipowatość ropne zapalenie nosa i zatok rozwinęła się na tle przewlekłego ropnego procesu zapalnego w nosie i zatokach;
• polipowatość grzybicza;
• zapalenie błony śluzowej nosa i zatok spowodowane zaburzeniami metabolizmu kwasu arachidonowego;
• polipowatość spowodowana mukowiscydozą, zespół Kartagenera.

Większość ekspertów jest zdania, że ​​przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipowatością nie jest pojedynczą jednostką nozologiczną, ale zespołem obejmującym szereg stanów patologicznych, począwszy od miejscowego uszkodzenia którejkolwiek z zatok, po patologię rozsianą, którą stwierdza się na tle podłoże astmy oskrzelowej, nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych, choroby uwarunkowane genetycznie.

Dodatkowo wyróżnione:

• rozlana obustronna postać przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok (charakteryzująca się postępem wzrostu polipów w jamie nosowej i wszystkich zatokach);
• jednostronna, samotna postać choroby (w szczególności etmochoanalne, antrochoanalne, klinowo-zapalenie zatok przynosowych).

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstsze powikłania to częste krwawienia z nosa, przewlekły katar, pogorszenie lub utrata węchu. Ponadto często dochodzi do wtórnej infekcji, która zwiększa ryzyko rozwoju mikroflory ropotwórczej, która przyczynia się do rozwoju ropnego procesu zapalnego w jamie nosowej. W skomplikowanych przypadkach nie wyklucza się rozwoju warunków septycznych.

Same polipy nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta, jednak znacznie pogarszają jego jakość. Narośle w jamie nosowej i zatokach stają się idealnym miejscem do osiedlania się i gromadzenia różnych mikroorganizmów, co prowadzi do częstych infekcji bakteryjnych, krwawień z nosa, zapalenia migdałków, nieżytu nosa, zapalenia zatok, zapalenia tchawicy i krtani, a także innych chorób, które mogą mieć również skomplikowany przebieg .

Polipy nosa są niebezpieczne ze względu na ciągłą obecność przewlekłego stanu zapalnego. Narośle uniemożliwiają normalne funkcjonowanie oddychania i wydalanie wydzieliny śluzowej. W rezultacie problemy takie jak:

• Obturacyjny bezdech senny (przerwy, wstrzymywanie oddechu podczas snu);
• nawroty astmy oskrzelowej;
• częste infekcje jamy nosowej i zatok.

Aby uniknąć negatywnych konsekwencji, należy w odpowiednim czasie skonsultować się z lekarzami, przejść wszystkie niezbędne etapy diagnozy i leczenia.

Diagnostyka przewlekłe polipowate zapalenie nosa i zatok.

Środki diagnostyczne rozpoczynają się od zebrania skarg i wywiadu, a także obiektywnego badania. Uzyskane informacje służą do ustalenia dalszej taktyki diagnostycznej.

Specjalista wyjaśnia:

• czas wystąpienia pierwszych objawów (trudności w oddychaniu przez nos, nienormalna wydzielina, ból głowy, zaburzenia węchu);
• jeśli w przeszłości występowało zapalenie zatok przynosowych;
• czy wykonano jakiekolwiek interwencje chirurgiczne na narządach laryngologicznych;
• czy pacjent podjął jakiekolwiek leczenie (przepisane przez innego lekarza lub samoleczenie).

Obowiązkowo należy sprawdzić prawdopodobieństwo genetycznej predyspozycji do polipowatości, zapoznać się z historią chorób. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność chorób genetycznych, astmy oskrzelowej, zaburzeń endokrynologicznych, złych nawyków.

Następnie lekarz wykonuje rynoskopię przednią i tylną, endoskopię jamy nosowej. Zwraca się uwagę na anatomię struktury, stan tkanek śluzowych i kompleksu ustrojowo-przewodowego. W polipowatym zapaleniu zatok przynosowych polipy wykrywa się najczęściej w kanale nosowym lub poza nim, w jamie nosowej i/lub nosogardzieli. Określa się również obrzęk błony śluzowej, obecność śluzu lub ropnej wydzieliny. Ważne jest, aby dowiedzieć się, na jakim etapie rozwoju polipowatości.

Analizy histologiczne są obowiązkowe. Typowym wyrostkiem polipowatym jest uszkodzona, często metaplastyczna tkanka nabłonkowa zlokalizowana na zagęszczonej błonie podstawnej, a także obrzękowy zręb z małą liczbą gruczołów i skąpą siecią naczyniową, z minimalną liczbą zakończeń nerwowych. W zrębie obecne są fibroblasty, na których opiera się szkielet nośny, a także elementy komórkowe i cysty fałszywe. Głównymi obecnymi komórkami są neutrofile, eozynofile, zlokalizowane w pobliżu naczyń i gruczołów lub bezpośrednio pod tkanką nabłonkową. [17]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje przede wszystkim badania radiologiczne - w szczególności tomografię komputerową zatok. CT pozwala określić intensywność reakcji zapalnej, wykryć cechy anatomiczne. Jeśli operacja ma zostać przeprowadzona, specjalista musi posiadać kompleksową informację na temat obszaru interwencji, aby zapobiec rozwojowi powikłań pooperacyjnych. Za pomocą promieni rentgenowskich lekarz szczegółowo bada zatoki szczękowe, czołowe, klinowe, przedni i tylny odcinek błędnika kratowego. Stan ocenia się punktowo w następującej skali:

• 0 - występuje pneumatyzacja zatok;
• 1 - pneumatyzacja jest częściowo zmniejszona;
• 2 - pneumatyzacja jest całkowicie zmniejszona.

Dodatkowo stan kompleksu ustrojowo-przewodowego po obu stronach ocenia się w punktach:

• 0 – brak zmian patologicznych;
• 2 - kompleks ustrojowo-przewodowy nie jest zdefiniowany.

Maksymalny możliwy łączny wynik u pacjentów z całkowitym rozlanym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wynosi 24 punkty.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku wykrycia polipów nosa u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku należy zwrócić szczególną uwagę, aby wykluczyć następujące schorzenia:

• w dzieciństwie - mukowiscydoza w przypadku obustronnego procesu patologicznego, przepuklina mózgowa - w przypadku jednostronnego procesu;
• u pacjentów w podeszłym wieku - inne nowotwory łagodne i złośliwe, co jest szczególnie ważne w przypadku zmian jednostronnych lub nietypowej lokalizacji.

Polipowate zapalenie zatok przynosowych i astma oskrzelowa w połączeniu stanowią jeden z najbardziej złożonych fenotypów choroby i powodują trudności w formułowaniu zaleceń dotyczących postępowania diagnostycznego i terapeutycznego pacjentów.

U wszystkich pacjentów zgłaszających się po pomoc lekarską zbierany jest szczegółowy wywiad dotyczący życia i choroby oraz obowiązkowy wywiad alergologiczny.

We wszystkich przypadkach przeprowadza się diagnostykę różnicową z nowotworami następujących typów:

• Brodawczak odwrócony jest nowotworem nabłonkowym, który może ulegać zwyrodnieniu złośliwemu.
• Rak płaskonabłonkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym zatok.
• Czerniak jest nowotworem złośliwym składającym się z melanocytów jamy nosowej lub zatok przynosowych.
• Esthesioneuroblastoma jest rzadkim typem nowotworu, który rozwija się z nabłonka węchowego.
• Hemangiopericytoma to nowotwór naczyniowy rozwijający się u podstawy czaszki.
• Glejak nosa jest rzadkim łagodnym nowotworem tkanki glejowej. W 40% przypadków jest to glejak wewnątrznosowy.
• Młodzieńczy włókniak nosowo-gardłowy to rzadki, łagodny nowotwór naczyniowy przypominający polip.

W przypadku jednostronnego procesu patologicznego należy wykluczyć wszystkie możliwe nowotwory łagodne i złośliwe. Każdy guz może imitować lub współistnieć z przewlekłym polipowatym zapaleniem nosa i zatok. Wszystkie tkanki polipowatości usunięte podczas interwencji chirurgicznej należy poddać badaniu histomorfologicznemu w celu wykluczenia możliwości nowotworu złośliwego i metaplazji, a następnie podjąć racjonalne leczenie.

Leczenie przewlekłe polipowate zapalenie nosa i zatok.

Metody leczenia obejmują delikatny zabieg chirurgiczny, przedłużone cykle wziewnych glikokortykosteroidów i krótkie kursy kortykosteroidów ogólnoustrojowych. U niektórych pacjentów wskazana jest terapia przeciwgrzybicza i antybiotyki.

Możliwości leczenia pacjentów z CRSwNP pozostają ograniczone. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi USA, u chorych pacjentów w ramach początkowej terapii leczniczej zaleca się zarówno miejscowe stosowanie kortykosteroidów, jak i płukanie nosa solą fizjologiczną. [18]Kortykosteroidy podawane donosowo mogą zmniejszać wielkość polipów nosa, łagodzić objawy zatokowo-nosowe i poprawiać jakość życia pacjentów. [19], [20]Doustne kortykosteroidy mogą również zmniejszać wielkość polipów i łagodzić objawy, ale zawsze należy je przepisywać z zachowaniem ostrożności, biorąc pod uwagę ich związek z poważnymi ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi. [21]Antybiotyki mogą być przydatne w leczeniu infekcyjnych zaostrzeń CRSwNP, ale w dużych randomizowanych badaniach brakuje klinicznie istotnej skuteczności (tj. redukcji polipów).

Terapia lekowa polega na stosowaniu następujących grup leków i rodzajów leczenia:

• Miejscowe glikokortykosteroidy (do nosa) pomagają zmniejszyć wielkość polipów, zapobiegają rozwojowi wczesnych nawrotów po chirurgicznym usunięciu narośli. Skutki uboczne w większości przypadków ograniczają się do uczucia suchości w nosie i krwawienia z nosa. Nie ma wpływu na stan soczewki i ciśnienie wewnątrzgałkowe. Najczęściej stosuje się takie leki jak Mometazon, Flutikazon, Cyklezonid, rzadziej - Budezonid, Beklometazon, Betametazon, Deksametazon, Triamcynolon. Standardowa dawka wynosi 200-800 mcg.
• Wszczepienie implantów kortykosteroidowych do błędnika kratowego jest wskazane u pacjentów z nawracającym przewlekłym polipowatym zapaleniem nosa i zatok po operacji zatok. Zabieg ten poprawia drożność przewodów nosowych i wydłuża okres remisji. Najczęściej jest to implant samowchłaniający się, który uwalnia furoinian Mometazonu w dawce 370 mcg. Czas działania implantu wynosi 1 miesiąc.
• Krótkoterminowe kursy leków kortykosteroidowych (od 1 do 3 tygodni) polegają na doustnym podawaniu metyloprednizolonu w ilości 1 mg na kg masy ciała ze stopniowym zmniejszaniem przez 2-3 tygodnie. Takie podejście pozwala zmniejszyć charakter objawów klinicznych, poprawić stan zatok. Leczenie często łączy się z antybiotykoterapią lub wziewnymi kortykosteroidami. Przykład terapii: Prednizolon doustnie w dawce 0,5-1 mg/kg dziennie, przez 10-15 dni. Dawkę zmniejsza się stopniowo, począwszy od ósmego dnia, o 5 mg na dobę, aż do całkowitego odstawienia leku. W przewlekłej polipowatości zapalenia nosa i zatok optymalnie jest przeprowadzać 1-2 cykle takiego leczenia rocznie.
• Pozytywny efekt terapeutyczny wykazują również płukania jamy nosowej fizjologicznym roztworem chlorku sodu lub roztworem Ringera, często z dodatkiem hialuronianu sodu, ksylitolu i ksyloglukanu.
• W razie wskazań przepisywane są krótkie lub długie cykle antybiotyków ogólnoustrojowych (skutki uboczne: dysfunkcja jelit, anoreksja). Należy zauważyć, że makrolidy w małych dawkach mają działanie immunomodulujące, zapewniają stabilną remisję pooperacyjną. Przepisując przedłużony kurs, należy wziąć pod uwagę możliwą kardiotoksyczność makrolidów.
• Do płukania jamy nosowej stosuje się miejscowe środki przeciwbakteryjne. Na przykład roztwór mupirocyny ma podobną skuteczność do doustnej amoksycyliny z klawulanianem, którą z powodzeniem zastosowano przeciwko Staphylococcus aureus.
• Leki przeciwhistaminowe są odpowiednie w leczeniu pacjentów ze współistniejącymi alergiami.

Fizjoterapia jest przeciwwskazana w przypadku torbielowatego i polipowatego zapalenia nosa i zatok.

Terapia biologiczna polipowatego zapalenia nosa i zatok

Jeżeli nie udaje się opanować przebiegu przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok, do głównego leczenia włącza się terapię biologiczną przeciwciałami monoklonalnymi. U pacjentów z obustronnym procesem patologicznym, którzy przeszli już operację zatok, leczenie polipowatego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przeciwciałami monoklonalnymi jest zalecane, jeśli spełnione są trzy kryteria, a u chorych bez operacji lub gdy operacja nie jest możliwa – spełnione są cztery kryteria:

Kryteria bioterapii	Wskaźniki kryteriów
Objawy kliniczne procesu zapalnego T2. Konieczność ogólnoustrojowej terapii kortykosteroidami lub obecność przeciwwskazań do niej. Wyraźny negatywny wpływ na jakość życia. Wyraźne pogorszenie funkcji węchowej. Połączenie z astmą oskrzelową.	Eozynofile tkankowe większe niż 10 w polu widzenia (x400) lub eozynofile we krwi większe niż 250 kL/μL lub całkowite IgE większe niż 100 IU/ml. Więcej niż dwa kursy rocznie lub długotrwałe leczenie niskimi dawkami. W skali SNOT-22 wynoszącej 40 lub więcej punktów. Anosmia. Astma oskrzelowa wymagająca regularnej terapii inhalacyjnej kortykosteroidami.

Efekty bioterapii należy ocenić po 4 miesiącach i roku od jej rozpoczęcia. W przypadku braku pozytywnej odpowiedzi według powyższych kryteriów (przynajmniej jednego z nich) leczenie należy przerwać.

Kryteria oceny wyników:

• zmniejszanie się rozmiarów polipów;
• zmniejszenie konieczności ogólnoustrojowego stosowania leków kortykosteroidowych;
• poprawiona funkcja węchowa;
• Ogólna poprawa jakości życia;
• Zmniejszanie wpływu patologii tła.

O doskonałym wskaźniku bioterapii mówimy, gdy występuje pozytywna odpowiedź na wszystkie powyższe kryteria, o wskaźniku umiarkowanym, jeśli występuje pozytywna odpowiedź na trzy lub cztery kryteria. Odpowiedź w zakresie 1-2 kryteriów oceniana jest jako słaba.

Do chwili obecnej jako środki lecznicze stosowano różne przeciwciała monoklonalne, w szczególności Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Roztwór podskórny na bazie dupilumabu - Dupixent w leczeniu polipowatego zapalenia nosa i zatok jest często lekiem z wyboru. [24]Początkowa zalecana dawka dla osoby dorosłej wynosi 300 mg co dwa tygodnie. W przypadku pominięcia wstrzyknięcia, należy wykonać wstrzyknięcie tak szybko, jak to możliwe, a następnie kontynuować leczenie według wcześniej przepisanego schematu.

Dupilumab	300 mg podskórnie raz na dwa tygodnie. Po 12 miesiącach częstotliwość podawania można zmienić na raz na cztery tygodnie.
Omalizumab	Począwszy od 75 do 600 mg podskórnie raz na 2 do 4 tygodni.
Mepolizumab	100 mg podskórnie raz w miesiącu.

Leczenie ziołowe

Oficjalna medycyna nie akceptuje stosowania ludowych metod leczenia przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych, co wiąże się z dużym ryzykiem zaostrzenia choroby i zwiększonej intensywności wzrostu polipów. Środki ludowe można stosować wyłącznie po konsultacji z lekarzem prowadzącym i na tle głównego leczenia przepisanego przez lekarzy.

Możliwe przepisy fitoterapeutyczne:

• Pestki dyni (5 łyżek) zmielić z 200 ml oleju rokitnikowego, dobrze wymieszać. Weź 1 łyżeczkę. codziennie 15 minut przed pierwszym posiłkiem. Częstotliwość przyjmowania: 10 dni przyjmowania, 5 dni przerwy, aż do stałej poprawy stanu. Lek należy przechowywać w lodówce.
• Wymieszaj równe części rumianku i glistnika. Wlać 1 łyżkę. powstałej mieszaniny 200 ml wrzącej wody, nalegać pod pokrywką przez kilka godzin. Weź lekarstwo na 1 łyżkę. l. 30 minut przed każdym posiłkiem. Czas trwania leczenia - 4 tygodnie, następnie odbiór można powtórzyć po 10-dniowej przerwie.
• Włóż do garnka 1 łyżka. jagód jałowca zalać 200 ml wrzącej wody i trzymać na małym ogniu przez 10 minut. Następnie lek schładza się, filtruje i pije 50 ml trzy razy dziennie na godzinę po posiłku.

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna polega na czynnościowej chirurgii endoskopowej polegającej na usunięciu polipów, korekcji wad anatomicznych (skrzywiona przegroda, przerost muszli nosowych itp.), kontroli i korekcie wielkości jamy zatokowej, otwarciu i usunięciu komórek błędnika siatkowego, które są dotknięte patologicznymi naroślami.

Polipy usuwa się zgodnie z zasadami chirurgii małoinwazyjnej, przy minimalnym uszkodzeniu tkanki śluzowej. Przegrodę nosową operuje się z zachowaniem jej funkcji podporowej. W przypadku wykrycia dodatkowego połączenia zatoki szczękowej, łączy się je z głównym.

Jeśli mówimy o ropnym zapaleniu zatok przynosowych z polipowatością, interwencja polega na przywróceniu komunikacji z jamą nosową, stworzeniu warunków do normalnej wymiany powietrza w zatokach, usunięciu narośli i ropy. W tym przypadku tkanka śluzowa zatok nie jest usuwana, niezależnie od obecności obrzęku. Przed przystąpieniem do operacji lekarz bada cechy mikrobiologiczne procesu zapalnego, określa rodzaj patogenu i jego wrażliwość na leki przeciwbakteryjne.

Podobne podejście stosuje się w przypadku grzybiczego zapalenia zatok z polipowatością. W takim przypadku czasami konieczne jest wykonanie mikrogymorotomii przez ścianę przednią lub przez dolny kanał nosowy. Głównym warunkiem wyeliminowania procesu grzybiczego w zatokach jest przywrócenie napowietrzenia.

U pacjentów z mukowiscydozą polipy zespołu Kartagenera są regularnie usuwane, ponieważ we wszystkich przypadkach następuje ponowny wzrost formacji.

Zapobieganie

Nie ma specyficznego zapobiegania rozwojowi przewlekłego polipowatego zapalenia nosa i zatok. Zaleca się unikanie wpływu czynników ryzyka, systematyczne odwiedzanie lekarzy w celu badań profilaktycznych, terminowe leczenie wszelkich chorób otolaryngologicznych.

Pacjenci z istniejącą wcześniej polipowatością powinni dołożyć wszelkich starań, aby zapobiec nawrotowi wzrostu polipów. Wizyty u lekarza planowane są według indywidualnego harmonogramu i obejmują regularne badanie jamy nosowej, usuwanie wydzieliny i nagromadzeń, miejscowe leczenie środkami antyseptycznymi. Przez długi czas przepisuje się miejscową terapię kortykosteroidami. Jeśli pacjent przeszedł interwencję chirurgiczną, w przyszłości wizyta u lekarza powinna odbywać się co trzy miesiące. W przypadku wcześniejszych zmian ropnych lub grzybiczych zatok lekarz odwiedza co najmniej raz na sześć miesięcy.

W przypadku współistnienia przewlekłego polipowatego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z astmą oskrzelową lub nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych, donosowe podawanie kortykosteroidów jest przepisywane przez długi okres czasu (kilka lat lub do końca życia). Jeśli wzrostu polipów nie można zatrzymać za pomocą leków, przeprowadza się powtarzaną interwencję, zapobiegając intensywnemu wzrostowi formacji i blokując oddychanie przez nos.

W sprzyjających okolicznościach terapię kortykosteroidami można czasowo zawiesić na okres letni i wznowić wczesną jesienią, co wiąże się z dużym ryzykiem rozpoczęcia odrostu polipów.

Prognoza

Głównym celem leczenia jest wydłużenie okresu bezobjawowego choroby i poprawa jakości życia pacjenta. Większość pacjentów musi poddawać się wielokrotnym operacjom endoskopowym, codziennemu donosowemu podawaniu miejscowych kortykosteroidów (często przez całe życie, w regularnych odstępach czasu).

Pacjenci są pod stałą kontrolą otolaryngologa (co 2-3 miesiące). Rokowanie w leczeniu zależy nie tylko od wykonanej interwencji chirurgicznej, kwalifikacji lekarza prowadzącego, ale także od przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich.

Należy zdawać sobie sprawę, że usunięcie polipów nosa nie eliminuje pierwotnej przyczyny ich pojawienia się, dlatego po pewnym czasie narośla mogą pojawić się ponownie. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu, należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza, a po interwencji chirurgicznej poddać się długotrwałej terapii lekowej.

Polipowatość zapalenia nosa i zatok a wojsko

Jeżeli u poborowego zdiagnozowano polipy nosa i zatok, można mu przypisać takie kategorie uprawnień:

• zdolny do służby wojskowej;
• ograniczony.

Ograniczenia w świadczeniu usług są możliwe w przypadku oficjalnego potwierdzenia przewlekłego polipowatego zapalenia zatok, w tym tomografii komputerowej. Ponadto w momencie przyjęcia pacjent musi znajdować się w rejestrze przychodni przez co najmniej sześć miesięcy.

Jeżeli poborowy przeszedł operację usunięcia narośli, a jednocześnie nie doszło do powstania nawrotów i nie ma zagrożenia dla zdrowia, przypisuje się kategorię „zdolny do służby wojskowej”.

Jeśli istnieją dokumenty potwierdzające regularne nawroty nowotworów, problemy z oddychaniem, jeśli występują powikłania zapalenia nosa i zatok, wówczas możemy mówić o ograniczeniach sprawności, rzadziej - o niezdolności do służby.

W większości przypadków przewlekłe polipowate zapalenie nosa i zatok w ostrej fazie staje się wskazaniem do odroczenia mobilizacji i obowiązkowej służby.