Przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

Proces zapalny z powstawaniem polipów w nosie i zatokach z nawracającym wzrostem wskazuje na rozwój przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa (CRSwNP). Polipy pojawiają się wielokrotnie, pomimo leczenia zachowawczego i chirurgicznego. Proces patologiczny rozprzestrzenia się na łożysko mikrokoliste, wydzielnicze struktury gruczołowe. Narośla polipowate powstają głównie z obrzękniętych tkanek naciekających neutrofile i eozynofile. W reakcji biorą udział również inne struktury limfadenoidalne. Środki lecznicze są złożone, ukierunkowane na poprawę jakości życia pacjentów i zapobieganie nawrotom.

Epidemiologia

Częstość występowania przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych z obecnymi objawami klinicznymi wynosi 1-5%.CRSwNP jest chorobą wieku średniego, ze średnim wiekiem zachorowania wynoszącym 42 lata i typowym wiekiem rozpoznania wynoszącym 40-60 lat. [ 1 ] Według statystyk patologię tę stwierdza się u 2-4% populacji europejskiej, ale częstość występowania przebiegu subklinicznego choroby jest znacznie wyższa i szacuje się ją na około 30% populacji ogólnej.

Badanie przeprowadzone w 2015 roku przez Stevensa i współpracowników na pacjentach z CRSwNP, którzy przeszli operację zatok w ośrodku opieki trzeciego stopnia, wykazało, że u kobiet z CRSwNP choroba ma cięższy przebieg niż u mężczyzn. [ 2 ] Istnieje stosunkowo niewiele statystyk dotyczących zapadalności w dzieciństwie. Wiadomo, że u dzieci poniżej dziesiątego roku życia przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych występuje znacznie rzadziej niż u nastolatków i pacjentów dorosłych. Według niektórych informacji polipy nosa występują u nie więcej niż 0,1% populacji pediatrycznej.

Przedstawiciele płci żeńskiej są nieco rzadsi. Częściej patologia jest znajdowana u mężczyzn w średnim wieku.

Najczęstszym objawem choroby, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza jest zatkany nos.

Przyczyny przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

Przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych odnosi się do chorób wieloczynnikowych, które nie mają jednolitej teorii pochodzenia. Istnieją jednak patologie miejscowe i układowe, gdy proces patologiczny dotyczy tylko tkanek śluzowych zatok lub jest łączony z chorobami takimi jak mukowiscydoza, astma oskrzelowa, zespół Kartagenera, nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych itp. Nie można wykluczyć udziału dziedzicznej predyspozycji do rozwoju polipowatego zapalenia zatok przynosowych.

Rola atopii w CRSwNP była przedmiotem licznych badań. Chociaż odsetek pacjentów z alergicznym nieżytem nosa i polipami nosa jest podobny do tego w populacji ogólnej (0,5–4,5%)1, 51–86% pacjentów z CRSwNP jest uczulonych na co najmniej jeden aeroalergen. [ 3 ] Żadne z dotychczasowych badań nie wykazało związku między uczuleniem na jeden konkretny aeroalergen a rozwojem CRSwNP, ale choroba zatok może się nasilać w sezonie alergenowym. [ 4 ]

Związek między astmą a CRSwNP został zdefiniowany bardziej szczegółowo. Zdecydowana większość astmatyków (~88%) ma przynajmniej pewne radiologiczne dowody zapalenia zatok. Dokładniej rzecz biorąc, szacuje się, że CRSwNP występuje u 7% wszystkich astmatyków, podczas gdy astmę zgłasza 26-48% pacjentów z CRSwNP. [ 5 ]

Histologicznie polipy jamy nosowej składają się z chorego, często metaplastycznego nabłonka, który znajduje się na pogrubionej błonie podstawnej, a także z pęczniejącego podścieliska, które zawiera część gruczołów i naczyń, a nie ma zakończeń nerwowych. Typowe podścielisko polipowatości jest reprezentowane przez fibroblasty tworzące podporową podstawę, fałszywe torbiele i elementy komórkowe, głównie eozynofile, zlokalizowane w pobliżu gruczołów i naczyń, a także pod pokrywającą tkanką nabłonkową.

Przypuszczalnie na początku formowania się wzrostu, w wyniku nawracających procesów infekcyjnych, występuje stały obrzęk tkanki śluzowej, wywołany zaburzeniem transportu płynu wewnątrzkomórkowego. Z czasem dochodzi do pęknięcia błony nabłonka podstawnego, wypadania i tworzenia się ziarnistości.

Czynniki ryzyka

Czynniki wpływające na powstawanie procesu zapalnego tkanek śluzowych i występowanie przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych:

• Czynniki wewnętrzne:
  • Predyspozycje dziedziczne;
  • Płeć męska i wiek średni;
  • Obecność astmy oskrzelowej;
  • Nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapalnych;
  • Niewydolność metabolizmu kwasu arachidonowego;
  • Stany niedoboru odporności;
  • Hipowitaminoza D;
  • Zaburzenia metaboliczne, otyłość;
  • Zespół obturacyjnego bezdechu sennego;
  • Refluks żołądkowo-przełykowy;
  • Anomalie anatomiczne jamy nosowej.
• Czynniki zewnętrzne:
  • Patologie zakaźne;
  • Nośnik bakteryjny (np. gronkowiec);
  • Zakażenia wirusowe, koronawirusowe, w tym o charakterze przejściowym;
  • Choroby grzybicze;
  • Alergeny (lekowe, roślinne, przemysłowe itp.);
  • Czynniki zawodowe (zakurzone pomieszczenia, narażenie na działanie substancji chemicznych, metali, pleśni lub rdzy, regularny kontakt ze zwierzętami lub truciznami itp.).

Patogeneza

Obecnie znane są następujące założenia dotyczące patogenezy przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych:

• Proces zapalny eozynofilowy. Komórki eozynofilowe odgrywają główną rolę w rozwoju odpowiedzi zapalnej w polipowatym zapaleniu zatok przynosowych. Wiadomo, że w tkankach polipowatych występuje wzrost obecności interleukiny-5, kationowego białka eozynofilowego, eotaksyny i albuminy. Wszystkie te składniki aktywują migrację eozynofilów, przedłużają apoptozę, co prowadzi do rozwoju eozynofilowej reakcji zapalnej. Nie wiadomo, jaki dokładnie mechanizm wyzwalający ten proces.
• Reakcja alergiczna zależna od IgE (teoria jest teoretyczna i jeszcze niepotwierdzona). Pacjenci z przewlekłym polipowatym zapaleniem zatok przynosowych są podatni na alergię na pyłki i alergiczny nieżyt nosa.
• Interleukina (IL)-17A, cytokinina produkowana głównie przez komórki Th17, odgrywa kluczową rolę w rozwoju reakcji alergicznych, stanów zapalnych i chorób autoimmunologicznych. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego. Salicylany, hamując cyklooksygenazę, aktywują alternatywny kanał metaboliczny kwasu arachidonowego, który pod wpływem 5-lipooksygenazy przekształca się w leukotrieny. Produkty rozpadu kwasu arachidonowego pełnią rolę silnych mediatorów prozapalnych: mają zdolność wywoływania migracji eozynofilów do tkanki śluzowej dróg oddechowych, gdzie wymuszony jest rozwój reakcji zapalnej.
• Zaangażowanie bakteryjne. Rola patogenów bakteryjnych w rozwoju przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych jest obecnie przedmiotem aktywnych badań. Wiadomo, że co drugi pacjent ma obecność swoistych IgE dla egzotoksyny Staphylococcus aureus. Jest prawdopodobne, że czynniki zakaźne uczestniczą w mechanizmie patogenetycznym, ale nie jako powszechne alergeny, ale jako silne antygeny, które wspierają eozynofilową odpowiedź zapalną. Przypuszcza się, że enterotoksyna Staphylococcus aureus powoduje powstawanie i dalszy wzrost polipów, a nawet współrozwój astmy oskrzelowej. Zaangażowanie bakterii jest również wskazane przez wykrycie swoistych „neutrofilowych” narośli i polipowatego ropnego zapalenia zatok przynosowych.
• Inwazja grzybów. Cząsteczki grzybni są wszechobecne w układzie oddechowym, dlatego występują zarówno u osób zdrowych, jak i u pacjentów z predyspozycją do występowania polipowatego zapalenia zatok przynosowych. U drugiej grupy osób dochodzi do aktywacji eozynofili, które pod wpływem limfocytów T migrują do wydzieliny śluzowej obecnej w zatokach. Eozynofile atakują cząsteczki grzybów, uwalniając toksyczne białka, co prowadzi do powstawania gęstego mucyny w świetle zatok, uszkadzając tkankę śluzową, wywołując reakcję zapalną, a następnie - wzrost polipowatości. Przypuszczalnie cząsteczki grzybni mogą wyzwalać i podtrzymywać stan zapalny i wzrost polipów w zatokach u osób z predyspozycją do choroby. Jednak teoria ta nie została jeszcze wystarczająco potwierdzona.
• OSTRE ZAKAŻENIA ODDECHOWE. Istnieją dowody kliniczne, że wirusy często sprzyjają ponownemu pojawieniu się i intensywnemu wzrostowi polipów, nawet w rzekomo stabilnej remisji.
• Predyspozycje dziedziczne. Potwierdzeniem tej teorii jest wyraźny związek między występowaniem polipów a takimi patologiami genetycznymi jak zespół Kartagenera i mukowiscydoza. Naukowcom nie udało się jeszcze zidentyfikować konkretnego genu odpowiedzialnego za powstawanie problemu, takich prac jest niewiele.
• Patologie samych zatok (obecność dodatkowej jamy zatokowej, nowotworów torbielowatych itp.).

Za przyczynę miejscowego polipowatego zapalenia zatok przynosowych uważa się różne wady anatomiczne (skrzywiona przegroda nosowa, nieprawidłowa budowa małżowiny nosowej lub wyrostek haczykowaty), które mogą powodować zaburzenia przewodzenia powietrza. Przy zmianie kierunku głównego przepływu powietrza dochodzi do regularnego podrażnienia odpowiednich stref tkanek śluzowych. Bakterie, wirusy i antygeny w powietrzu przyczyniają się do przekształcenia uszkodzonych obszarów, uruchamiane są procesy naciekania komórkowego, dochodzi do przerostu i zablokowania formacji ujściowo-przewodowej.

Ponieważ przewlekłe zapalenie zatok polipowatych jest chorobą polietiologiczną, nie wyklucza się patologicznego wpływu wszelkiego rodzaju nieprawidłowości biologicznych, wrodzonych lub nabytych, obecnych w organizmie jako całości lub w poszczególnych narządach, komórkach lub strukturach subkomórkowych. Tak więc pewien wkład może wnieść naruszenie autonomicznego układu nerwowego - w szczególności nadmierna aktywność układu przywspółczulnego. Predyspozycja do rozwoju choroby może nie ujawnić się do momentu narażenia na jakikolwiek czynnik prowokujący: infekcję, alergeny, uszkodzenia mechaniczne, uszkodzenia chemiczne itp.

Jako niezależny szlak patogenezy uważa się przewlekłą reakcję ropno-zapalną w zatokach przynosowych. Tutaj przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych staje się patologią wtórną i rozwija się głównie w zatoce, w której występuje ropne zapalenie. Jeśli chodzi o proces rozproszony, towarzyszy mu stopniowe rozprzestrzenianie się na tkanki śluzowe wszystkich zatok przynosowych. Ten typ choroby odnosi się do postaci układowych, wiąże się z zaburzeniami ze strony obrony immunologicznej i niewydolnością ogólnej reaktywności organizmu.

Objawy przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

Przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych objawia się dwoma lub więcej objawami, z których wiodącym jest zatkany nos i trudności w oddychaniu przez nos. Dodatkowe objawy obejmują wydzielinę z nosa, ból twarzy (uczucie ucisku w projekcji dotkniętych zatok), upośledzone odczuwanie zapachu trwające ponad 12 tygodni. Jak widać, powyższa symptomatologia jest niespecyficzna i może wystąpić w przewlekłym zapaleniu zatok bez polipowatości nosa. Dlatego ważne jest, aby przeprowadzić diagnostykę za pomocą tomografii komputerowej zatok i/lub endoskopii nosa.

Pacjenci, u których rozwinęło się polipowate zapalenie zatok przynosowych z powodu nieprawidłowości aerodynamicznych, skarżą się na problemy z oddychaniem przez nos. Podczas badania można wykryć wzrost polipowatości blokujący jedną z połówek nosa lub skrzywioną przegrodę w połączeniu z nieregularną budową muszli. Może nie być wydzieliny.

Pierwszymi objawami grzybiczego przewlekłego polipowatości zatok przynosowych są bóle głowy. Możliwe jest zarówno jednostronne, jak i obustronne zajęcie zatok. Formacje polipowatości czasami przypominają ziarninowanie, co jest również zauważalne w procesie bakteryjnym. Często stwierdza się zapalenie okostnej.

U pacjentów z zaburzonym metabolizmem kwasu arachidonowego polipy nosa różnią się wyglądem, tworząc stałą polipowatą masę śluzową (w zapaleniu ropnym polipy mają gęstszą strukturę). Zatoki wyrostkowe wypełnione są lepką, ciągnącą się wydzieliną, trudną do oddzielenia od ścian zatok.

Z reguły pierwsze objawy pojawiają się, gdy narośla rosną i opuszczają zatoki. Pacjent ma ostry zatkany nos, którego nie można wyeliminować za pomocą środków zwężających naczynia krwionośne. Uważa się, że pacjenci z CRSwNP mają średnio cięższe objawy zatokowo-nosowe niż pacjenci z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych bez polipów nosa (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] W kohorcie 126 pacjentów z CRS, Banjeri i współpracownicy odkryli, że zatkany nos i hiposmia/anosmia były istotniej związane z CRSwNP, podczas gdy ból/uczucie ucisku twarzy występowały częściej u pacjentów z CRSsNP. [ 12 ] Dodatkowe badania pacjentów z CRS w wybranych ośrodkach opieki trzeciego stopnia wykazały, że pacjenci z CRSwNP częściej zgłaszali nieżyt nosa, poważny zatkany nos i utratę węchu/smaku niż pacjenci z CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Dodatkowe cechy patologiczne obejmują:

• Częste bóle głowy;
• Osłabienie lub utrata wrażliwości na zapachy;
• Wydzielina śluzowa i/lub ropna;
• Uczucie ciała obcego w jamie nosowej;
• Problemy z oddychaniem, czasami problemy z połykaniem;
• Zaburzenia snu, drażliwość.

U pacjentów z CRSwNP zajęcie zatok przynosowych jest średnio bardziej rozległe niż u pacjentów z CRSsNP, co ustalono na podstawie gorszych wyników tomografii komputerowej i endoskopii zatok. [ 15 ] Nawet po operacji zatok przynosowych u pacjentów z CRSwNP obiektywne pomiary choroby zatok mogą być nadal gorsze niż u pacjentów z CRSsNP, którzy również przeszli operację. [ 16 ]

Polipowatość zatok przynosowych u dzieci

U małych dzieci (poniżej 10. roku życia) przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych (nie więcej niż 0,1% wszystkich dzieci). Mechanizm patogenetyczny dziecięcych polipów nosa jest słabo poznany. Przypuszczalnie nowotwory powstają w wyniku przewlekłych procesów zapalnych, chorób genetycznych, którym towarzyszą zmiany w tkankach śluzowych układu oddechowego. Często mówimy o mukowiscydozie, a także zespołach pierwotnej dyskinezy rzęsek.

Istnieje pewna korelacja między polipowatym zapaleniem zatok przynosowych a chorobami alergicznymi. Tak więc u dzieci takie połączenie występuje w ponad 30% przypadków.

Obraz kliniczny przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych u dzieci jest praktycznie taki sam jak u dorosłych. Jednak eksperci zauważają, że u dzieci polipy powodują bardziej widoczne pogorszenie jakości życia i negatywnie wpływają na rokowanie innych powiązanych patologii.

Dominującym objawem u dzieci jest zatkany nos, który często się nasila.

W dzieciństwie polipy anthrochoanalne najczęściej występują w 70-75% przypadków. Duże, samotne masy są diagnozowane rzadziej.

Gradacja

Aby obiektywnie ocenić stopień przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych, stosuje się skalę zaawansowania Lund-Kennedy:

• 0 - nie widać polipów;
• 1 Polipowatość ograniczona do środkowego przewodu nosowego;
• 2 - polipy wykraczają poza dolną granicę środkowej muszli nosa do jamy nosowej.

Ocenia się także stopień obrzęku błony śluzowej:

• 0 - brak obrzęku;
• 1 - obrzęk niewielki, umiarkowany;
• 2 - obecne są zmiany tkankowe o charakterze polipowatym.

Obecność nieprawidłowej wydzieliny:

• 0 - brak wyładowania;
• 1 - wydzielina śluzowa;
• 2 - wydzielina jest gęsta i/lub ropna.

Formularze

Ogólnie rzecz biorąc, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych dzieli się na bezpolipowe i polipowate zapalenie zatok przynosowych. Do tej pory nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych. Jednak eksperci rozróżniają różne typy choroby, w zależności od cech klinicznych i histologicznych, a także przyczyn patologii.

W zależności od budowy histologicznej polipów wyróżnia się:

• Alergiczne zapalenie zatok przynosowych (znane również jako obrzękowe, eozynofilowe);
• Polipowate zapalenie zatok, włókniejące zapalenie zatok, neutrofilowe;
• Zapalenie zatok przynosowych;
• Zapalenie zatok z atypią podścieliska.

Ze względu na specyfikę etiopatogenezy, chorobę klasyfikuje się następująco:

• Polipowatość będąca wynikiem zaburzeń aerodynamicznych zatok przynosowych i jamy nosowej;
• Zapalenie zatok przynosowych o charakterze polipowatości ropnej rozwija się na tle przewlekłego ropnego procesu zapalnego w nosie i zatokach;
• Polipowatość grzybicza;
• Zapalenie zatok przynosowych spowodowane zaburzeniami metabolizmu kwasu arachidonowego;
• Polipowatość spowodowana mukowiscydozą, zespół Kartagenera.

Większość ekspertów uważa, że przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych nie jest pojedynczą jednostką chorobową, lecz zespołem obejmującym szereg stanów patologicznych, od miejscowego uszkodzenia którejkolwiek z zatok, do rozproszonej patologii, która występuje na tle astmy oskrzelowej, nietolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych, chorób uwarunkowanych genetycznie.

Dodatkowo wyróżniono:

• Rozlana obustronna postać przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych (charakteryzująca się postępem wzrostu polipów w jamie nosowej i wszystkich zatokach);
• Jednostronna, odosobniona postać choroby (w szczególności zapalenie zatok przynosowych etmochoanalne, antropochoanalne, klinowo-choanalne).

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstszymi powikłaniami są częste krwawienia z nosa, przewlekły katar, pogorszenie lub utrata węchu. Ponadto często występuje wtórne zakażenie, zwiększające ryzyko mikroflory ropnej, która przyczynia się do rozwoju ropnego procesu zapalnego w jamie nosowej. W skomplikowanych przypadkach nie wyklucza się rozwoju stanów septycznych.

Polipy same w sobie nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta, ale znacznie pogarszają jego jakość. Narośla w jamie nosowej i zatokach stają się idealnym miejscem do osiedlania się i gromadzenia różnych drobnoustrojów, co prowadzi do częstych infekcji bakteryjnych, krwawień z nosa, zapalenia migdałków, nieżytu nosa, zapalenia zatok, zapalenia tchawicy i krtani, a także innych chorób, które mogą mieć również skomplikowany przebieg.

Polipy nosa są niebezpieczne ze względu na stałą obecność przewlekłego stanu zapalnego. Wyrośla uniemożliwiają normalną funkcję oddychania i wydalania wydzieliny śluzowej. W rezultacie pojawiają się problemy takie jak:

• Bezdech senny obturacyjny (przerwy, wstrzymywanie oddechu podczas snu);
• Nawroty astmy oskrzelowej;
• Częste infekcje jamy nosowej i zatok.

Aby uniknąć negatywnych skutków, należy w odpowiednim czasie zgłosić się do lekarza, przejść wszystkie niezbędne etapy diagnostyki i leczenia.

Diagnostyka przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

Środki diagnostyczne rozpoczynają się od zebrania skarg i anamnezy, a także obiektywnego badania. Uzyskane informacje służą do ustalenia dalszych taktyk diagnostycznych.

Specjalista wyjaśnia:

• Czas wystąpienia pierwszych objawów (trudności w oddychaniu przez nos, nieprawidłowa wydzielina, ból głowy, zaburzenia węchu);
• Jeśli występuje zapalenie zatok przynosowych w wywiadzie;
• Czy przeprowadzono jakiekolwiek zabiegi chirurgiczne w obrębie narządów laryngologicznych;
• Czy pacjent przyjmował jakiekolwiek leczenie (przepisane przez innego lekarza lub leczył się sam).

Należy obowiązkowo ustalić prawdopodobieństwo predyspozycji genetycznej do polipowatości, przejrzeć historię chorób. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność chorób genetycznych, astmy oskrzelowej, zaburzeń endokrynologicznych, złych nawyków.

Następnie lekarz wykonuje przednią i tylną rinoskopię, endoskopię jamy nosowej. Zwraca się uwagę na anatomię struktury, stan tkanek śluzowych i kompleksu ujściowo-przewodowego. W polipowatym zapaleniu zatok przynosowych polipy wykrywa się zazwyczaj w przewodzie nosowym lub poza nim, w jamie nosowej i/lub nosogardzieli. Określa się również obrzęk błony śluzowej, obecność wydzieliny śluzowej lub ropnej. Ważne jest ustalenie stadium rozwoju polipowatości.

Analizy histologiczne są obowiązkowe. Typowy wyrost polipowaty jest reprezentowany przez uszkodzoną, często metaplastyczną tkankę nabłonkową zlokalizowaną na zagęszczonej błonie podstawnej, a także obrzęknięty podścielisko z niewielką liczbą gruczołów i skąpą siecią naczyniową, z minimalną liczbą zakończeń nerwowych. W podścielisku obecne są fibroblasty, na których opiera się podporowy szkielet, a także elementy komórkowe i fałszywe torbiele. Głównymi obecnymi komórkami są neutrofile, eozynofile, zlokalizowane w pobliżu naczyń i gruczołów lub bezpośrednio pod tkanką nabłonkową. [ 17 ]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje przede wszystkim badania radiologiczne - w szczególności tomografię komputerową zatok. TK pozwala dowiedzieć się, jak nasilona jest reakcja zapalna, wykryć cechy anatomiczne. Jeśli operacja ma być przeprowadzona, specjalista musi mieć kompleksową informację o obszarze interwencji, aby zapobiec rozwojowi powikłań pooperacyjnych. Za pomocą zdjęć rentgenowskich lekarz szczegółowo bada zatoki szczękowe, czołowe, klinowate, przednie i tylne odcinki kratownicy błędnika. Stan ocenia się punktowo w następującej skali:

• 0 - występuje pneumatyzacja zatokowa;
• 1 - pneumatyzacja jest częściowo zredukowana;
• 2 - pneumatyzacja jest całkowicie zredukowana.

Dodatkowo stan kompleksu ujściowo-przewodowego po obu stronach ocenia się punktowo:

• 0 - brak zmian patologicznych;
• 2 - kompleks ujściowo-przewodowy nie jest zdefiniowany.

Maksymalny możliwy wynik całkowity u pacjentów z całkowitym rozlanym zapaleniem zatok przynosowych i polipowatością wynosi 24 punkty.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku wykrycia polipów nosa u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku należy zwrócić szczególną uwagę na wykluczenie następujących schorzeń:

• W dzieciństwie - mukowiscydoza w przypadku obustronnego procesu patologicznego, przepuklina mózgowa - w przypadku procesu jednostronnego;
• U pacjentów w podeszłym wieku - inne nowotwory łagodne i złośliwe, co jest szczególnie istotne w przypadku zmian jednostronnych lub o nietypowej lokalizacji.

Połączenie polipowatego zapalenia zatok przynosowych i astmy oskrzelowej stanowi jeden z najbardziej złożonych fenotypów chorobowych, utrudniając sformułowanie zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów.

U każdego pacjenta zgłaszającego się po pomoc lekarską przeprowadzany jest szczegółowy wywiad lekarski, dotyczący jego życia i chorób, a także obowiązkowy wywiad alergologiczny.

We wszystkich przypadkach przeprowadza się diagnostykę różnicową z nowotworami następujących typów:

• Brodawczak odwrócony jest nowotworem nabłonkowym, który może ulec złośliwemu zwyrodnieniu.
• Rak płaskonabłonkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym zatok.
• Czerniak to złośliwy nowotwór zbudowany z melanocytów jamy nosowej lub zatok przynosowych.
• Esthesioneuroblastoma to rzadki typ nowotworu, który rozwija się z nabłonka węchowego.
• Hemangiopericytoma to nowotwór naczyniowy, który rozwija się u podstawy czaszki.
• Glejak nosa jest rzadkim łagodnym nowotworem tkanki glejowej. W 40% przypadków jest to glejak wewnątrznosowy.
• Młodzieńczy włókniak naczyniowy nosogardła jest rzadkim, łagodnym nowotworem naczyniowym przypominającym polip.

W przypadku jednostronnego procesu patologicznego konieczne jest wykluczenie wszystkich możliwych łagodnych i złośliwych nowotworów. Każdy guz może imitować lub współistnieć z przewlekłym polipowatym zapaleniem zatok przynosowych. Wszystkie tkanki polipowate usunięte podczas interwencji chirurgicznej powinny zostać poddane badaniu histomorfologicznemu w celu wykluczenia możliwości złośliwości i metaplazji, z dalszą racjonalną terapią.

Leczenie przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

Środki leczenia obejmują delikatną operację, przedłużone cykle wziewnych glikokortykosteroidów i krótkie cykle ogólnoustrojowych kortykosteroidów. U niektórych pacjentów wskazane jest leczenie przeciwgrzybicze i antybiotyki.

Opcje leczenia medycznego pacjentów z CRSwNP pozostają ograniczone. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi USA, zarówno miejscowe kortykosteroidy, jak i płukanie nosa solą fizjologiczną są zalecane jako początkowa terapia medyczna dla chorych pacjentów. [ 18 ] Donosowe kortykosteroidy mogą zmniejszyć rozmiar polipów nosa, złagodzić objawy zatokowo-nosowe i poprawić jakość życia pacjentów. [ 19 ], [ 20 ] Doustne kortykosteroidy mogą również zmniejszyć rozmiar polipów i złagodzić objawy, ale zawsze należy je przepisywać ostrożnie ze względu na ich związek z poważnymi ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi. [ 21 ] Antybiotyki mogą być przydatne w leczeniu infekcyjnych zaostrzeń CRSwNP, ale brakuje klinicznie istotnej skuteczności (tj. redukcji polipów) w dużych badaniach randomizowanych.

Terapia farmakologiczna obejmuje stosowanie następujących grup leków i rodzajów leczenia:

• Miejscowe glikokortykosteroidy (donosowe) pomagają zmniejszyć wielkość polipów, zapobiegają rozwojowi wczesnych nawrotów po chirurgicznym usunięciu narośli. Działania niepożądane w większości przypadków ograniczają się do uczucia suchości w nosie i krwawienia z nosa. Nie ma wpływu na stan soczewki i ciśnienie śródgałkowe. Najczęściej stosuje się takie leki jak Mometazon, Flutikazon, Ciclesonid, rzadziej - Budezonid, Beklometazon, Betametazon, Deksametazon, Triamcinolon. Standardowa dawka wynosi 200-800 mcg.
• Wszczepianie implantów kortykosteroidowych do błędnika kratowego jest wskazane u pacjentów z nawracającym przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych po operacji zatok. Zabieg ten poprawia drożność przewodów nosowych i wydłuża okres remisji. Najczęściej jest to implant samowchłanialny, który uwalnia furoinian mometazonu w dawce 370 mcg. Czas działania implantu wynosi 1 miesiąc.
• Krótkotrwałe kuracje kortykosteroidami (od 1 do 3 tygodni) obejmują doustne podawanie metyloprednizolonu w ilości 1 mg na kg masy ciała ze stopniowym zmniejszaniem dawki w ciągu 2-3 tygodni. Takie podejście pozwala na zmniejszenie charakteru objawów klinicznych, poprawę stanu zatok. Leczenie często łączy się z antybiotykoterapią lub wziewnymi kortykosteroidami. Przykład terapii: Prednizolon doustnie w dawce 0,5-1 mg/kg na dobę, przez 10-15 dni. Dawkę stopniowo zmniejsza się, zaczynając od ósmego dnia, o 5 mg na dobę aż do całkowitego odstawienia leku. W przewlekłym polipowatym zapaleniu zatok przynosowych optymalnie jest przeprowadzać 1-2 kuracje takiego leczenia rocznie.
• Irygacje jamy nosowej fizjologicznym roztworem chlorku sodu lub roztworem Ringera, często z dodatkiem hialuronianu sodu, ksylitolu i ksyloglukanu, również wykazują pozytywny efekt terapeutyczny.
• Jeśli jest to wskazane, przepisuje się krótkie lub długie cykle antybiotykoterapii systemowej (skutki uboczne: dysfunkcja jelit, anoreksja). Należy zauważyć, że makrolidy w małych dawkach mają działanie immunomodulujące, zapewniają stabilną remisję pooperacyjną. Przy przepisywaniu przedłużonego cyklu należy wziąć pod uwagę możliwą kardiotoksyczność makrolidów.
• Miejscowe środki przeciwbakteryjne są stosowane do płukania jamy nosowej. Na przykład roztwór mupirocyny ma podobną skuteczność do doustnej amoksycyliny/klawulanianu, który został z powodzeniem zastosowany przeciwko Staphylococcus aureus.
• Leki przeciwhistaminowe są odpowiednie w leczeniu pacjentów, u których występują współistniejące alergie.

Fizjoterapia jest przeciwwskazana w przypadku zapalenia zatok przynosowych na tle torbielowatym i polipowatości.

Terapia biologiczna w polipowatym zapaleniu zatok przynosowych

Jeśli nie można opanować przebiegu przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych, do głównego leczenia dodaje się terapię biologiczną przeciwciałami monoklonalnymi. U pacjentów z obustronnym procesem patologicznym, którzy przeszli już operację zatok, leczenie polipowatego zapalenia zatok przynosowych przeciwciałami monoklonalnymi jest zalecane, jeśli spełnione są trzy kryteria, a u pacjentów bez operacji lub jeśli operacja nie jest możliwa, jeśli spełnione są cztery kryteria:

Kryteria bioterapii	Wskaźniki kryteriów
Objawy kliniczne procesu zapalnego T2. Konieczność ogólnoustrojowej terapii kortykosteroidami lub występowanie przeciwwskazań do jej stosowania. Wyraźny negatywny wpływ na jakość życia. Wyraźne pogorszenie funkcji węchowej. Połączenie z astmą oskrzelową.	Liczba eozynofilów tkankowych w polu widzenia większa niż 10 (x400) lub liczba eozynofilów we krwi większa niż 250 kL/μL lub całkowite stężenie IgE większe niż 100 IU/ml. Więcej niż dwa kursy w roku lub długotrwałe leczenie małymi dawkami. W skali SNOT-22, na poziomie 40 punktów i więcej. Anosmia. Astma oskrzelowa wymagająca regularnej terapii wziewnej kortykosteroidami.

Wyniki bioterapii należy ocenić po 4 miesiącach i roku od jej rozpoczęcia. Jeśli nie ma pozytywnej odpowiedzi według powyższych kryteriów (przynajmniej jednego z nich), leczenie to jest przerywane.

Kryteria oceny wyników:

• Zmniejszanie się rozmiaru polipów;
• Zmniejszenie konieczności systemowego stosowania leków kortykosteroidowych;
• Poprawa funkcji węchowej;
• Ogólna poprawa jakości życia;
• Ograniczanie wpływu patologii tła.

Doskonałym wskaźnikiem bioterapii jest pozytywna odpowiedź na wszystkie powyższe kryteria, umiarkowanym wskaźnikiem jest pozytywna odpowiedź na trzy lub cztery kryteria. Odpowiedź na 1-2 kryteria jest oceniana jako słaba.

Do tej pory jako środki terapeutyczne stosowano różne przeciwciała monoklonalne, w szczególności Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Roztwór podskórny na bazie dupilumabu - Dupixent w przypadku polipowatego zapalenia zatok przynosowych jest często lekiem pierwszego wyboru. [ 24 ] Zalecana dawka początkowa dla osoby dorosłej wynosi 300 mg co dwa tygodnie. W przypadku pominięcia zastrzyku należy go podać jak najszybciej, a następnie kontynuować zgodnie z wcześniej zaleconym schematem leczenia.

Dupilumab	300 mg podskórnie raz na dwa tygodnie. Po 12 miesiącach częstotliwość podawania można zmienić na raz na cztery tygodnie.
Omalizumab	Począwszy od dawki 75–600 mg podskórnie co 2–4 tygodnie.
Mepolizumab	100 mg podskórnie raz w miesiącu.

Leczenie ziołowe

Oficjalna medycyna nie popiera stosowania leczenia ludowego w przewlekłym polipowatym zapaleniu zatok przynosowych, które wiąże się z dużym ryzykiem zaostrzenia choroby i zwiększoną intensywnością wzrostu polipów. Środki ludowe są dozwolone do stosowania wyłącznie po konsultacji z lekarzem prowadzącym i na tle głównego leczenia przepisanego przez lekarzy.

Możliwe przepisy na fitoterapię:

• Pestki dyni (5 łyżek) zmielić z 200 ml oleju rokitnikowego, dobrze wymieszać. Przyjmować 1 łyżeczkę dziennie 15 minut przed pierwszym posiłkiem. Częstotliwość przyjmowania: 10 dni przyjmowania, 5 dni przerwy, aż do uzyskania stałej poprawy stanu. Lek należy przechowywać w lodówce.
• Wymieszaj równe części rumianku i glistnika. Zalej 1 łyżkę powstałej mieszanki 200 ml wrzącej wody, zaparzaj pod przykryciem przez kilka godzin. Przyjmuj środek na 1 łyżkę. L. 30 minut przed każdym posiłkiem. Czas trwania kuracji - 4 tygodnie, następnie odbiór można powtórzyć po 10-dniowej przerwie.
• Włożyć do garnka 1 łyżkę jagód jałowca, zalać 200 ml wrzącej wody i trzymać na małym ogniu przez 10 minut. Następnie środek ostudzić, przecedzić i pić 50 ml trzy razy dziennie godzinę po jedzeniu.

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna polega na wykonaniu zabiegu endoskopowego z użyciem narzędzi funkcyjnych w celu usunięcia polipów, skorygowania wad anatomicznych (skrzywionej przegrody nosowej, przerostu małżowin nosowych itp.), sprawdzenia i korekty wielkości jamy zatoki, otwarcia i usunięcia komórek kratownicy błędnika, w których występują narośla patologiczne.

Polipy usuwa się zgodnie z zasadami chirurgii małoinwazyjnej, z minimalnym uszkodzeniem tkanek śluzowych. Przegrodę nosową operuje się z zachowaniem jej funkcji podporowej. W przypadku wykrycia dodatkowego połączenia zatoki szczękowej łączy się je z głównym.

Jeśli chodzi o polipowatość ropnego zapalenia zatok przynosowych, zabieg polega na przywróceniu komunikacji z jamą nosową, stworzeniu warunków do prawidłowej wymiany powietrza w zatokach, usunięciu narośli i ropy. W tym przypadku nie usuwa się tkanki śluzowej zatok, niezależnie od obecności obrzęku. Przed przystąpieniem do zabiegu lekarz bada mikrobiologiczne cechy procesu zapalnego, określa rodzaj patogenu i jego wrażliwość na leki przeciwbakteryjne.

Podobne podejście stosuje się w przypadku grzybiczego zapalenia zatok przynosowych. W tym przypadku czasami konieczne jest wykonanie mikrogaymorotomii przez ścianę przednią lub przez dolny kanał nosowy. Głównym warunkiem wyeliminowania procesu grzybiczego w zatokach jest przywrócenie napowietrzenia.

U chorych na mukowiscydozę polipy w zespole Kartagenera usuwa się regularnie, gdyż we wszystkich przypadkach dochodzi do ponownego odrostu guzów.

Zapobieganie

Nie ma konkretnej profilaktyki rozwoju przewlekłego polipowatego zapalenia zatok przynosowych. Zaleca się unikanie wpływu czynników ryzyka, systematyczne wizyty u lekarzy w celu przeprowadzenia badań profilaktycznych, terminowe leczenie wszelkich chorób otolaryngologicznych.

Pacjenci z istniejącą już polipowatością powinni dołożyć wszelkich starań, aby zapobiec nawrotowi wzrostu polipów. Wizyty u lekarza są planowane według indywidualnego harmonogramu i obejmują regularne badanie jamy nosowej, usuwanie wydzielin i nagromadzeń, miejscowe leczenie środkami antyseptycznymi. Przez długi okres czasu zalecana jest miejscowa terapia kortykosteroidami. Jeśli pacjent przeszedł interwencję chirurgiczną, to w przyszłości należy odwiedzać lekarza co trzy miesiące. Przy wcześniejszych ropnych lub grzybiczych zmianach zatok, lekarza odwiedza się co najmniej raz na pół roku.

Jeśli przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych jest połączone z astmą oskrzelową lub nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych, donosowe podawanie kortykosteroidów jest przepisywane przez długi okres czasu (kilka lat lub dożywotnio). Jeśli wzrostu polipów nie można zatrzymać lekami, wykonuje się powtarzaną interwencję, zapobiegając intensywnemu wzrostowi formacji i blokując oddychanie nosowe.

W sprzyjających okolicznościach leczenie kortykosteroidami może zostać czasowo zawieszone na okres letni i wznowione wczesną jesienią, jednak wiąże się to z dużym ryzykiem ponownego wzrostu polipów.

Prognoza

Głównym celem leczenia jest przedłużenie bezobjawowego okresu choroby i poprawa jakości życia pacjenta. Większość pacjentów musi przechodzić powtarzające się i wielokrotne zabiegi endoskopowe, codzienne donosowe podawanie miejscowych kortykosteroidów (często do końca życia, w regularnych odstępach czasu).

Pacjenci są systematycznie monitorowani przez otolaryngologa (co 2-3 miesiące). Rokowanie w leczeniu zależy nie tylko od wykonanej interwencji chirurgicznej, kwalifikacji lekarza prowadzącego, ale także od stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że usunięcie polipów nosa nie eliminuje pierwotnej przyczyny ich pojawienia się, więc po pewnym czasie narośla mogą pojawić się ponownie. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu, należy przestrzegać zaleceń lekarza, a po interwencji chirurgicznej poddać się długotrwałemu kursowi terapii farmakologicznej.

Polipowatość zatok przynosowych i wojsko

Jeżeli u poborowego zostaną zdiagnozowane polipy nosa i zatok, można mu przyznać następujące kategorie kwalifikowalności:

• Zdolny do służby wojskowej;
• Ograniczony.

Ograniczenia w świadczeniu usług są możliwe, jeśli przewlekłe polipowate zapalenie zatok zostanie oficjalnie potwierdzone, w tym tomografią komputerową. Ponadto w momencie wstąpienia do służby pacjent musi znajdować się w rejestrze ambulatoryjnym przez co najmniej sześć miesięcy.

Jeżeli poborowy przeszedł zabieg chirurgiczny mający na celu usunięcie narośli, a jednocześnie nie wystąpiły nawroty choroby i nie występuje zagrożenie zdrowia, przyznaje się mu kategorię „zdolny do służby wojskowej”.

Jeżeli istnieją udokumentowane dowody na regularne nawroty nowotworów, problemy z oddychaniem, jeżeli występują powikłania zapalenia zatok przynosowych, wówczas możemy mówić o ograniczeniu zdolności do służby, rzadziej - o niezdolności do służby.

W większości przypadków przewlekłe polipowate zapalenie zatok przynosowych w ostrej fazie jest wskazaniem do odroczenia mobilizacji i obowiązkowej służby wojskowej.