Przyczyny i patogeneza choroby wrzodowej

Zaproponowano wiele teorii rozwoju choroby wrzodowej żołądka (zapalno-żołądkowej, korowo-trzewnej, neuro-odruchowej, psychosomatycznej, kwasoopornej, zakaźnej, hormonalnej, naczyniowej, immunologicznej, urazowej), ale żadna z nich w pełni nie uwzględnia zmian, które zachodzą w postaci wrzodziejącego ubytku błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. W związku z tym chorobę wrzodową żołądka uważa się za chorobę polietiologiczną z niejednorodnością czynników predysponujących genetycznie.

Istnieje szereg najważniejszych czynników etiologicznych wpływających na rozwój choroby wrzodowej żołądka:

• dziedziczno-genetyczny;
• neuropsychiatryczne (psychotrauma, przewlekły stres, w tym konflikty rodzinne);
• neuroendokrynny;
• pokarmowy;
• zakaźny;
• odporny.

Do rozwoju choroby wrzodowej żołądka u dzieci predysponują następujące czynniki:

1. Zakażenie Helicobacter pylori. U dzieci z chorobą wrzodową żołądka Helicobacter pylori jest obecny w błonie śluzowej odźwiernika żołądka w 99% przypadków, a w błonie śluzowej dwunastnicy w 96% przypadków;
2. wczesne przejście na karmienie sztuczne, które powoduje wzrost liczby komórek G (produkujących gastrynę) i H (produkujących histaminę) błony śluzowej odźwiernika żołądka;
3. błędy żywieniowe;
4. długotrwałe stosowanie niektórych leków (salicylany, glikokortykosteroidy, cytostatyki itp.);
5. cechy życia rodzinnego - organizacja życia codziennego i wychowanie dzieci, cechy żywienia rodziny, stosunki panujące w rodzinie;
6. brak aktywności fizycznej lub przeciążenie fizyczne;
7. ogniska przewlekłego zakażenia;
8. pasożytnictwo jelitowe;
9. przeciążenie neuropsychiczne;
10. palenie tytoniu i nadużywanie substancji psychoaktywnych;
11. alergie pokarmowe.

Predyspozycje genetyczne do choroby wrzodowej żołądka są realizowane poprzez zwiększenie syntezy kwasu solnego w żołądku (genetycznie uwarunkowany wzrost masy komórek okładzinowych i nadczynność aparatu wydzielniczego), zwiększenie zawartości gastryny i pepsynogenu (zwiększone stężenie pepsynogenu I w surowicy, dziedziczone w sposób autosomalny dominujący i stwierdzane u 50% pacjentów z chorobą wrzodową żołądka). U pacjentów z chorobą wrzodową żołądka rozpoznaje się defekt w tworzeniu śluzu w wewnętrznej wyściółce żołądka i dwunastnicy, wyrażający się niedoborem mukopolisacharydów, w tym fukoglikoprotein, siarczanów syndrochondroityny i glukozaminoglikanów.

Pewien wpływ na powstawanie wady wrzodowej wywiera zaburzenie motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego w postaci zastoju kwaśnej treści lub przyspieszenia ewakuacji z żołądka do dwunastnicy bez dostatecznej alkalizacji kwasu.

W wyniku badania statusu genetycznego pacjentów z chorobą wrzodową żołądka według 15 systemów polimorfizmu fenotypowego stwierdzono, że choroba wrzodowa dwunastnicy częściej rozwija się u osób z grupą krwi 0(1), Rh-ujemną i fenotypem Gml(-). Natomiast osoby z grupą krwi B(III), Rh-dodatnią, Lewis ab- i fenotypem Gml(+) zazwyczaj nie chorują na chorobę wrzodową dwunastnicy. Ważnym czynnikiem w genetycznym uwarunkowaniu choroby wrzodowej żołądka jest upośledzone ukrwienie błony śluzowej żołądka (głównie krzywizny mniejszej) i opuszki dwunastnicy.

Analiza kliniczna i genealogiczna rodowodów dzieci z chorobą wrzodową dwunastnicy wykazała, że dziedziczna predyspozycja do patologii przewodu pokarmowego wynosiła 83,5%. W tym ponad połowa dzieci miała obciążenie dziedziczne chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy.

Zaburzenia neuropsychiatryczne wpływające na układ odpornościowy odgrywają ważną rolę w rozwoju choroby wrzodowej żołądka. Wpływ czynnika stresu stwierdzono u 65% dzieci z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy z dodatnim wynikiem testu na obecność Helicobacter oraz u 78% dzieci z ujemnym wynikiem testu na obecność Helicobacter.

Czynniki neuroendokrynne są realizowane poprzez mechanizmy układu APUD (gastryna, bombesyna, somatostatyna, sekretyna, cholecystokinina, motylina, enkefaliny, acetylocholina). Gastryna jest hormonem jelitowym wytwarzanym przez komórki G żołądka pod wpływem acetylocholiny (charakteryzuje działanie nerwu błędnego), produktami częściowej hydrolizy białek pokarmowych, specyficznym „peptydem uwalniającym gastrynę” (bombesyna) i rozciągania żołądka. Gastryna stymuluje wydzielanie żołądkowe (przewyższa histaminę o 500-1500 razy), sprzyja przerostowi gruczołów dna żołądka, ma działanie ochronne przed wrzodami. Nadprodukcja gastryny lub histaminy może być objawem zespołu Zollingera-Ellisona, mastocytozy.

Acetylocholina działa również jako czynnik indukujący zwiększoną produkcję histaminy przez komórki ECL (komórki enterochromafinowe Hke), co prowadzi do nadmiernego wydzielania i hiperkwasowości soku żołądkowego oraz zmniejszenia odporności błony śluzowej żołądka na agresywne działanie kwasu.

Somatostatyna hamuje wydzielanie żołądkowe poprzez hamowanie produkcji gastryny przez komórki G, zwiększając objętość produkcji wodorowęglanu przez trzustkę w odpowiedzi na spadek pH w dwunastnicy.

Badana jest rola melatoniny w rozwoju i przebiegu procesu wrzodowego. Melatonina jest hormonem szyszynki (ciałka szyszynki), syntetyzowanym również przez komórki enterochromafinowe (komórki EC) przewodu pokarmowego. Udowodniono, że melatonina uczestniczy w regulacji biorytmów organizmu, działa antyoksydacyjnie i immunomodulująco, wpływa na motorykę przewodu pokarmowego, mikrokrążenie i proliferację błony śluzowej oraz ma zdolność hamowania tworzenia się kwasu. Melatonina wpływa na przewód pokarmowy zarówno bezpośrednio (wchodząc w interakcje z własnymi receptorami), jak i poprzez wiązanie i blokowanie receptorów gastryny.

W patogenezie bierze udział nie tylko wzmożone wydzielanie hormonów jelitowych, ale także genetycznie uwarunkowana nadwrażliwość komórek okładzinowych na gastrynę i histaminę.

Czynniki dietetyczne ujawniają się przy naruszeniu diety: nieregularne spożywanie posiłków, spożywanie potraw smażonych, wędzonych, stosowanie produktów o dużej zawartości soli, substancji ekstraktywnych, konserwantów, wzmacniaczy smaku.

Za główny czynnik przewlekłej owrzodzeń uważa się zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy wywołane i podtrzymywane przez H. pylori. Regularnie publikowane są dane, że choroba wrzodowa żołądka jest chorobą związaną z zapaleniem żołądka. H. pylori kontaktuje się z cytokinami wydzielanymi przez różne komórki nabłonkowe błony śluzowej, przede wszystkim z interleukiną 8, która zmienia parametry chemotaksji, chemokinezy, agregacji i uwalniania enzymów lizosomalnych z neutrofili. Wystąpienie lub nawrót choroby wrzodowej żołądka może być spowodowane ciągłym wpływem zmienionych układów sygnałowych uruchamianych przez H. pylori, nawet jeśli patogen został wyeliminowany.

Patogeneza choroby wrzodowej dwunastnicy jest nadal słabo poznana. Istotna jest koncepcja zmiany równowagi między czynnikami agresywnymi i ochronnymi, która powoduje uszkodzenie błony śluzowej. Czynniki agresywne obejmują czynnik kwaso-peptyczny i helikobakteriozę odźwiernikową, a czynniki ochronne obejmują śluz żołądkowy i dwunastniczy (glikoproteiny, wodorowęglany, immunoglobuliny itp.), wysoką aktywność naprawczą błony śluzowej, pod warunkiem odpowiedniego ukrwienia.

Większość badaczy zgadza się, że indywidualne różnice w składnikach naturalnej odporności pozwalają na neutralizację lub zmniejszenie „agresywności” danego czynnika ryzyka (predyspozycje genetyczne, brak równowagi między czynnikami agresywnymi i ochronnymi), a także na dezaktywację działania czynników wyzwalających, które w izolacji nie są w stanie doprowadzić do rozwoju choroby wrzodowej żołądka.

Udowodniono znaczącą rolę zaburzeń równowagi autonomicznej w rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (prowokowanie zmian homeostazy, zwiększenie intensywności lokalnych czynników agresywnych i zmniejszenie właściwości ochronnych bariery śluzowej, hiperhemocoagulacja, zmniejszenie odporności immunologicznej i aktywacja lokalnej mikroflory, upośledzenie motoryki).

Pozostałości organicznego podłoża i/lub sytuacje psychotraumatyczne (depresja) poprzez wzmożone napięcie układu przywspółczulnego prowadzą do nadmiernego wydzielania żołądkowego i powstania ubytku wrzodowego dwunastnicy. Z kolei długotrwały przebieg choroby wrzodowej dwunastnicy przyczynia się do powstawania zaburzeń psychoemocjonalnych, w tym depresji, postępu zaburzeń wegetatywnych w układzie serotoninowym, zaostrzając przebieg procesu patologicznego. Powstawaniu wrzodów sprzyja zarówno wagotonia (poprzez pobudzenie wydzielania żołądkowego), jak i sympatikotonia (zaburzenia mikrokrążenia w ścianie narządu).

Wrodzony rozrost komórek G produkujących gastrynę w odźwierniku żołądka i dwunastnicy przyczynia się do hipergastrynemii i nadmiernego wydzielania soku żołądkowego z późniejszym tworzeniem się wrzodziejącego ubytku w dwunastnicy.

Kolonizacja antrum żołądka przez H. pylori u pacjenta ze zwiększoną wrażliwością prowadzi do rozwoju hiperplazji komórek G, nadmiernego wydzielania żołądkowego, metaplazji żołądkowej w dwunastnicy i powstania ubytku wrzodowego. Możliwość i konsekwencje kolonizacji błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przez H. pylori zależą od cech makroorganizmu, w tym stanu układu odpornościowego, cech szczepu H. pylori (czynników patogeniczności).

Wpływ czynników immunologicznych na rozwój choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy wywoływany jest zarówno przez defekty reaktywności immunologicznej organizmu (dziedziczne lub nabyte), jak i przez wpływ czynników patogennych H. pylori oraz zaburzenie biocenozy górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badania układu odpornościowego u dzieci z chorobą wrzodową dwunastnicy związaną z zakażeniem H. pylori wykazały zaburzenia statusu immunologicznego spowodowane brakiem równowagi w układzie cytokin (interleukiny 1, 4, 6, 8, 10 i 12, transformujący czynnik wzrostu beta, interferon-y), zwiększeniem zawartości przeciwciał IgG przeciwko antygenom tkankowym i bakteryjnym oraz zwiększoną produkcją aktywnych form choroby wrzodowej dwunastnicy przez neutrofile. Wykrywana u dzieci produkcja przeciwciał IgG przeciwko strukturom tkankowym (elastyna, kolagen, zdenaturowane DNA) i antygenom tkanek przewodu pokarmowego (żołądek, jelito cienkie i grube, trzustka) może być uznana za oznakę autoimmunologicznej genezy zaostrzenia choroby. Produkcja autoprzeciwciał przeciwko tkankom żołądka podczas zakażenia H. pylori została udowodniona również u dorosłych. Zwiększona produkcja reaktywnych form tlenu przez neutrofile u dzieci z chorobą wrzodową dwunastnicy wskazuje na udział w procesie destrukcyjnym substancji toksycznych wydzielanych przez neutrofile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]