Choroba wrzodowa u dzieci

Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy u dzieci jest przewlekłą, cykliczną chorobą charakteryzującą się owrzodzeniem żołądka, dwunastnicy, rzadziej okolicy pozaopuszkowej.

Epidemiologia

Choroba wrzodowa jest jedną z najczęstszych chorób wśród populacji dorosłych. Według zagranicznych i krajowych badań statystycznych, co 10. mieszkaniec krajów europejskich cierpi na wrzody żołądka i dwunastnicy. Obecnie u gastroenterologów zarejestrowanych jest ponad 3,5 miliona pacjentów z tą patologią.

Częstość występowania choroby wrzodowej żołądka u dzieci jest różna w różnych krajach świata, nie ma dokładnych statystyk. Tak więc, według British Columbia Children's Hospital (Kanada), co roku na 4 miliony pacjentów, u 4-6 dzieci diagnozuje się nowe przypadki choroby wrzodowej żołądka. Według Niżnego Nowogrodzkiego Instytutu Badawczego Gastroenterologii Dziecięcej w Rosji, częstość występowania choroby wrzodowej żołądka wynosi 1,6 ± 0,1 na 1000 dzieci. Najnowsze dane wskazują, że proces owrzodzenia u dzieci jest zlokalizowany w opuszce dwunastnicy w 99%, w żołądku w 0,5-0,75%, a w 0,25% przypadków diagnozuje się lokalizację łączoną. Proces owrzodzenia żołądka u dzieci ma często charakter ostry i ma różną etiologię (stres, uraz, infekcja, zmiany polekowe itp.). Dane te potwierdzają wyniki długotrwałej (ponad 3-letniej) regularnej planowej obserwacji klinicznej i endoskopowej, która pozwoliła wykluczyć przewlekły proces wrzodowy w żołądku.

Badania epidemiologiczne oparte na dokładnym badaniu danych anamnestycznych, paralelach klinicznych, endoskopowych i czynnościowych pozwalają ustalić częstość występowania wrzodów dwunastnicy w zależności od wieku i płci dziecka. Odnotowano przypadki wykrycia wrzodów dwunastnicy u dzieci w pierwszym roku życia; w wieku przedszkolnym zapadalność wynosi 0,4 na 1000, a u dzieci w wieku szkolnym - 2,7 na 1000 populacji dziecięcej. W tym przypadku choroba wrzodowa żołądka u dziewczynek jest częściej wykrywana w wieku 10-12 lat, a u chłopców - w wieku 12-15 lat. Różnice płciowe nie są zauważane do 4-8 roku życia, ale wraz z wiekiem kształtuje się tendencja do przewagi liczby chłopców cierpiących na wrzody dwunastnicy nad dziewczętami w stosunku 3:1, osiągając 5:1 w wieku 18 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny wrzód trawienny u dziecka

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (PUD) ma różne przyczyny, jednak za większość etiologii tej choroby uznaje się chorobę wrzodową związaną z zakażeniem Helicobacter pylori i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). [ 6 ]

Częste powody

• Zakażenie bakterią H. pylori
• NLPZ
• Leki

Rzadkie przyczyny

• Zespół Zollingera-Ellisona
• Nowotwory złośliwe (rak żołądka/płuc, chłoniaki)
• Stres (ostra choroba, oparzenia, uraz głowy)
• Zakażenie wirusowe
• Niewydolność naczyniowa
• Radioterapia
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Chemoterapia

Choroba wrzodowa żołądka związana z Helicobacter pylori

H. pylori to Gram-ujemna pałeczka, która znajduje się w komórkach nabłonkowych żołądka. Bakteria ta odpowiada za 90% wrzodów dwunastnicy i 70% do 90% wrzodów żołądka. Zakażenie H. pylori jest częstsze u osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym i zwykle nabywa się je w dzieciństwie. Organizm ten ma szeroki zakres czynników wirulencji, które pozwalają mu przylegać do błony śluzowej żołądka i wywoływać stan zapalny. Powoduje to hipochlorhydrię lub achlorhydrię, co prowadzi do wrzodów żołądka.

Choroba wrzodowa żołądka związana z NLPZ

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest drugą najczęstszą przyczyną PUD po zakażeniu H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Wydzielanie prostaglandyn normalnie chroni błonę śluzową żołądka. NLPZ blokują syntezę prostaglandyn poprzez hamowanie enzymu COX-1, co powoduje zmniejszenie produkcji śluzu żołądkowego i wodorowęglanu, a także zmniejszenie przepływu krwi przez błonę śluzową.

Przyczyny medyczne wrzodów żołądka

Oprócz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w etiologii choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy podejrzewa się także stosowanie kortykosteroidów, bisfosfonianów, chlorku potasu i fluorouracylu.

Palenie również odgrywa rolę w przypadku wrzodów dwunastnicy, ale korelacja nie jest liniowa. Alkohol może podrażniać wyściółkę żołądka i powodować zwiększoną kwasowość.

Środowisko hipersekrecyjne występuje w następujących warunkach:

• Zespół Zollingera-Ellisona
• Mastocytoza układowa
• Mukowiscydoza
• Nadczynność przytarczyc
• Hiperplazja komórek G antralnych

Przeczytaj więcej w tym artykule: Przyczyny i patogeneza wrzodów żołądka

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy wrzód trawienny u dziecka

Objawy choroby wrzodowej żołądka u dziecka mogą się różnić w zależności od umiejscowienia choroby i wieku. Wrzody żołądka i dwunastnicy można różnicować na podstawie czasu wystąpienia objawów w odniesieniu do przyjmowania pokarmu. Ból nocny jest powszechny w przypadku wrzodu dwunastnicy. Dzieci z niedrożnością ujścia żołądka zwykle zgłaszają wzdęcie brzucha lub uczucie pełności.

Przeczytaj więcej w tym artykule: Objawy wrzodu żołądka

Formularze

W literaturze anglojęzycznej terminy „wrzód trawienny” i „wrzód” są używane jako synonimy, odnoszące się zarówno do nadżerek, jak i wrzodów żołądka i dwunastnicy. Nadżerka to defekt błony śluzowej, który nie przenika do blaszki mięśniowej, podczas gdy wrzód to głębsza zmiana, która sięga do błony podśluzowej.

Choroba wrzodowa dzieli się na pierwotną i wtórną. Istnieją pierwotne wrzody trawienne związane z H. pylori i Helicobacter-ujemne (idiopatyczne), które są przewlekłe i mają tendencję do nawrotów.

Przyczyny wtórnych wrzodów trawiennych są różne: stres fizjologiczny, oparzenia, hipoglikemia, urazowe uszkodzenie mózgu, stosowanie leków, infekcje, choroby autoimmunologiczne, choroby związane z nadmiernym wydzielaniem i zaburzenia immunologiczne, niewydolność naczyniowa, marskość wątroby itp. Wtórne wrzody trawienne, w zależności od przyczyny etiologicznej, mogą mieć przebieg ostry lub przewlekły.

Krajowa szkoła medyczna wyraźnie rozróżnia chorobę wrzodową żołądka i objawowe owrzodzenia błony śluzowej okolicy żołądka i dwunastnicy, które występują w różnych chorobach i stanach.

W praktyce pediatrycznej najpowszechniej stosowaną klasyfikacją choroby wrzodowej żołądka jest klasyfikacja AV Mazurina.

Proces patologiczny może być zlokalizowany w żołądku, dwunastnicy (części opuszkowej i pozaopuszkowej), możliwa jest również kombinacja zmian. Wyróżnia się następujące fazy choroby: zaostrzenie, niepełną remisję kliniczną i remisję kliniczną. Wyróżnia się niepowikłane i powikłane postacie choroby wrzodowej żołądka, do tych ostatnich zalicza się krwawienie, penetrację, perforację, zwężenie odźwiernika i zapalenie okołotrzewne. Ocenie podlega stan czynnościowy strefy żołądkowo-dwunastniczej (kwaśność treści żołądkowej, motoryka może być zwiększona, zmniejszona lub prawidłowa). Klinicznie i endoskopowo chorobę wrzodową żołądka klasyfikuje się następująco:

• Stopień I - owrzodzenie świeże;
• Stopień II - początek epitelializacji ubytku wrzodziejącego:
• Stopień III - gojenie ubytku wrzodowego w ciężkim zapaleniu żołądka i dwunastnicy;
• Stopień IV - remisja kliniczna i endoskopowa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacje i konsekwencje

Choroba wrzodowa żołądka, jeśli nie zostanie zdiagnozowana i leczona na czas, może prowadzić do poważnych powikłań. Następujące powikłania mogą wystąpić w przypadku PU:

• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Niedrożność ujścia żołądka.
• Perforacja.
• Penetracja.
• Rak żołądka.

Diagnostyka wrzód trawienny u dziecka

Rozpoznanie wrzodu żołądka u dziecka wymaga wywiadu, badania fizykalnego oraz inwazyjnych/nieinwazyjnych badań medycznych. Należy przeprowadzić dokładny wywiad i odnotować wszelkie powikłania. Dzieci, które zgłaszają ból w nadbrzuszu, wczesne uczucie sytości i uczucie sytości po jedzeniu, budzą podejrzenie wrzodu żołądka. Ból wrzodu żołądka nasila się 2–3 godziny po jedzeniu i może prowadzić do utraty wagi, podczas gdy ból wrzodu dwunastnicy ustępuje po jedzeniu, co może prowadzić do przyrostu masy ciała. Każde dziecko z anemią, smolistym stolcem, krwawymi wymiotami lub utratą wagi powinno zostać poddane dalszej ocenie pod kątem powikłań wrzodu żołądka, głównie krwawienia, perforacji lub raka. Badanie fizykalne może ujawnić tkliwość w nadbrzuszu i objawy anemii.

Przeczytaj więcej w tym artykule: Diagnostyka wrzodów żołądka

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka różnicowa

W początkowym badaniu klinicznym chorego dziecka nie ma jednoznacznych kryteriów rozpoznania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, dlatego też konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej bólów brzucha i zespołów dyspeptycznych z obrazem klinicznym innych chorób przewodu pokarmowego, płuc i serca:

• zapalenie przełyku, w tym nadżerkowe;
• zaostrzenie przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy;
• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy;
• nadżerkowe zapalenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie dwunastnicy:
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego;
• ostre zapalenie trzustki i zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki;
• choroby serca (reumatyzm, kardialgia, kardiomiopatia);
• zapalenie płuc, zapalenie opłucnej.

Diagnostykę różnicową choroby wrzodowej żołądka przeprowadza się również w przypadku wrzodów objawowych (ostrych).

Ostre owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego nie mają typowych objawów klinicznych, są bardzo dynamiczne i z jednej strony szybko się bliznowacą, a z drugiej często prowadzą do poważnych powikłań - krwawienia, perforacji. W zależności od przyczyny owrzodzenia wyróżnia się owrzodzenia ostre:

• wrzody stresowe najczęściej lokalizują się w żołądku i powstają w wyniku oparzeń, urazów i odmrożeń;
• Wrzody alergiczne najczęściej rozwijają się w wyniku alergii pokarmowych;
• owrzodzenia polekowe, które powstają po zażyciu leków zaburzających funkcje barierowe błony śluzowej (niesteroidowe i steroidowe leki przeciwzapalne, cytostatyki itp.);
• Wrzody układu hormonalnego u dzieci zdarzają się rzadko - towarzyszą nadczynności przytarczyc, cukrzycy i zespołowi Zollingera-Ellisona (hiperplazja komórek produkujących gastrynę w odźwierniku żołądka lub trzustce).

Ta ostatnia choroba objawia się objawami podobnymi do choroby wrzodowej żołądka. Charakteryzuje się wyraźną hipersekrecją wewnątrzżołądkową, przerostem błony śluzowej żołądka i sztywnością w stosunku do konwencjonalnej terapii. Badaniem przesiewowym jest wykrycie wzrostu stężenia gastryny w surowicy krwi na czczo.

Wtórne owrzodzenia mogą być:

• hepatogenne – powodujące zmniejszenie inaktywacji gastryny i histaminy w wątrobie;
• trzustkowe – powodujące zmniejszenie produkcji wodorowęglanów i zwiększenie produkcji kinin;
• niedotlenienie - z niewydolnością serca płucną;

• w rozsianych chorobach tkanki łącznej – na skutek zaburzeń mikrokrążenia;
• w przewlekłej niewydolności nerek – na skutek zmniejszenia rozpadu gastryny w nerkach i zaburzenia bariery ochronnej żołądka.

Leczenie wrzód trawienny u dziecka

Celem leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest złagodzenie objawów klinicznych choroby i wygojenie ubytku wrzodowego, a następnie podjęcie działań rehabilitacyjnych mających na celu przywrócenie zaburzeń strukturalnych i czynnościowych strefy żołądkowo-dwunastniczej oraz zapobieganie nawrotom procesu wrzodowego.

Ważnym zadaniem jest podjęcie decyzji o miejscu leczenia choroby wrzodowej żołądka u dzieci. Powszechnie uznaje się, że w przypadku pierwszego wykrycia choroby wrzodowej żołądka obowiązkowe jest badanie i leczenie szpitalne, dostosowane do wywiadu, cech stanu psychicznego dziecka i klimatu psychologicznego w rodzinie, szkole lub przedszkolu.

Leki przeciwwydzielnicze stosowane w chorobie wrzodowej żołądka obejmują antagonistów receptora H2 i inhibitory pompy protonowej (IPP). IPP w dużej mierze zastąpiły blokery receptora H2 ze względu na ich lepsze gojenie i skuteczność. IPP blokują produkcję kwasu w żołądku, łagodząc objawy i wspomagając gojenie. Leczenie może obejmować suplementy wapnia, ponieważ długotrwałe stosowanie IPP może zwiększać ryzyko złamań kości.

Wrzody wywołane przez NLPZ można leczyć, odstawiając NLPZ lub zmieniając dawkę na niższą. Jeśli to możliwe, należy również odstawić kortykosteroidy, bisfosfoniany i leki przeciwzakrzepowe. Analogi prostaglandyn (mizoprostol) są czasami stosowane jako środek zapobiegawczy w przypadku wrzodów trawiennych wywołanych przez NLPZ.

Leczeniem pierwszego rzutu w przypadku PUD wywołanego przez H. pylori jest potrójny schemat leczenia dwoma antybiotykami i inhibitorem pompy protonowej. [ 23 ] Antybiotyki i IPP działają synergicznie, aby wykorzenić H. pylori. [ 24 ] Wybrany antybiotyk powinien uwzględniać obecność oporności na antybiotyki w środowisku. Jeśli leczenie pierwszego rzutu zawiedzie, stosuje się poczwórną terapię bizmutem i różnymi antybiotykami.

Przeczytaj więcej w tym artykule: Jak leczy się wrzody żołądka u dzieci?

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy obejmuje monitorowanie stanu górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwłaszcza u dzieci z historią rodzinną choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy), działania epidemiologiczne mające na celu zapobieganie zakażeniu H. pylori, monitorowanie przestrzegania diety odpowiedniej do wieku i jakości odżywiania, promowanie zdrowego stylu życia, a także terminowe leczenie eradykacyjne w przypadku wykrycia zakażenia H. pylori i korygowanie dysfunkcji autonomicznych.

Prognoza

Wczesne wykrycie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy u dzieci, odpowiednie leczenie, regularna obserwacja ambulatoryjna i zapobieganie nawrotom pozwalają na uzyskanie stabilnej remisji klinicznej i endoskopowej choroby przez wiele lat, co znacząco poprawia jakość życia pacjentów.

Zapobieganie chorobie wrzodowej żołądka wraz z wykluczeniem czynników zewnętrznych jej powstawania obejmuje terminowe wykrycie i leczenie stanu przedwrzodowego. Obecność dziedzicznych cech morfofunkcjonalnych żołądka i dwunastnicy u dziecka, które mogą przekształcić się w chorobę wrzodową żołądka w określonych warunkach, jest uważana za stan przedwrzodowy. Ustalono kryteria, przy których połączeniu powstanie choroby wrzodowej żołądka jest bardzo prawdopodobne:

1. obciążenie dziedziczne chorobą wrzodową żołądka, zwłaszcza przypadki choroby wrzodowej żołądka wśród krewnych pierwszego stopnia;
2. wzmożona kwasowość, zwłaszcza podstawowa, agresja żołądka;
3. zwiększone stężenie pepsynogenu I we krwi i moczu;
4. dominacja frakcji Pg3 w fenotypie pepsynogenu;
5. zmniejszenie ilości mucyny i wodorowęglanów w soku dwunastniczym.

Ważne jest także posiadanie grupy krwi I (ABO) i objawy wagotonii.

Ponieważ ujawnienie się dziedzicznej predyspozycji do choroby wrzodowej żołądka następuje w wyniku zapalenia żołądka i dwunastnicy związanego z HP, to ostatnie należy również uznać za ważne kryterium stanu przedwrzodowego.

Stan przedwrzodowy wymaga takiego samego podejścia diagnostycznego, terapeutycznego i lekarskiego jak choroba wrzodowa żołądka.

Obserwację ambulatoryjną prowadzi się dożywotnio, w pierwszym roku po zaostrzeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy przeprowadza się ją 4 razy w roku, od drugiego roku – 2 razy w roku. Główną metodą obserwacji dynamicznej, oprócz wywiadu i badania, jest endoskopia. Należy również ocenić infekcję HP w dynamice i osiągnąć eradykację.