Przyczyny i patogeneza niedoczynności tarczycy

W przeważającej większości przypadków (90-95%) niedoczynność tarczycy jest spowodowana patologicznym procesem w tarczycy, co obniża poziom produkcji hormonów (pierwotna niedoczynność tarczycy). Naruszenie regulacyjnego i stymulującego przysadki lub podwzgórza uwalniający tyreotropinę współczynnik (tireoliberina) prowadzi do wtórnej niedoczynności tarczycy, częstotliwości znacznie niższej od pierwotnej. W dużej mierze nie rozwiązany problem niedoczynności obwodowym występuje zarówno na skutek naruszenia metabolizmu hormonów tarczycy w obwodzie, w szczególności tworzenie związku T ₄ nie oznacza t ₃ i nieaktywne, odwrotnej T ₃, albo przez zmniejszenie wrażliwości narządów receptorów jądrowych i tkanek na tarczycy hormony. Zagadnienie związanej z wiekiem degradacji poziomu aktywnych hormonów tarczycy w wyniku upośledzonego metabolizmu obwodowego i zmian w samej tarczycy podczas procesu starzenia się pozostaje kontrowersyjne. W badaniach przesiewowych populacji powyżej 60 lat w niektórych badaniach wykryto niedoczynność tarczycy 3,4%, przedkliniczne 5,2% pacjentów, a w innych wskaźnik wykrywalności był znacznie niższy.

Ocena tarczycy i jej rolę w różnych zespołów klinicznych i chorób może być trudne z powodu zmian w metabolizmie obwodowej hormonów tarczycy, co prowadzi do obniżenia poziomu kinazy tyrozynowej w przypadku wielu chorób i schorzeń, takich jak zespołu nerczycowego, marskości wątroby, czasami podczas ciąży .

Oczywiście, znaczenie syndromu niewrażliwości obwodowej na hormony tarczycy w genezie niedoczynności tarczycy jest niedoszacowane w rzeczywistej praktyce klinicznej.

Obecnie u dorosłych najczęstsza pierwotna niedoczynność tarczycy występuje na podstawie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Pod tym względem idea tzw. Idiopatycznej niedoczynności tarczycy jako głównego wariantu spontanicznej niewydolności tarczycy została znacznie przekształcona. Z przewlekłą tarczycy tarczycy, po etapie infiltracji limfoidalnej, stopniowo zanika i jest zastąpiony włóknieniem. Gruczoł może również zmniejszać swój rozmiar i nie zmieniać się znacząco, a także przerost spowodowany hiperstymulacją kompensacyjną TSH (goiter Hashimoto).

Niedoczynności tarczycy w różnych kombinacjach z uszkodzeń gruczołów nadnerczy, gonad przytarczyc i trzustki i w młodym wieku u dzieci z grzybowych chorób skóry, bielactwo i łysienie są znane jako pierwotny zespół wielokrotnego niedoborem wydzielania wewnętrznego, przy czym chorobą autoimmunologiczną charakter jest bezsprzeczne. Może to, wraz z klęską układu hormonalnego u pacjentów być inne choroby immunologiczne (astma oskrzelowa, anemia złośliwa, zanikowe zapalenie żołądka). Podstawowym niedoczynność tarczycy występuje z kilku powodów.

1. Powikłania leczenia po:
   • leczenie operacyjne różnych chorób tarczycy;
   • leczenie wola toksycznego radioaktywnym jodem;
   • radioterapia chorób nowotworowych narządów zlokalizowanych na szyi (chłoniak, rak krtani);
   • źle kontrolowane leczenie środkami tyreotoksycznymi (merkazolil, lit);
   • stosowanie leków zawierających jod, w tym rentgenowskich środków kontrastowych;
   • przyjmowanie glikokortykoidów, estrogenów, androgenów, preparatów sulfanilamidowych.
2. Niszczące zmiany tarczycy: nowotwór, ostre i przewlekłe infekcje (zapalenie tarczycy, ropień, gruźlica, promienica rzadko amyloidoza, sarkoidoza, Cystynoza).
3. Dysgeneza (aplazja lub niedorozwój) tarczycy z powodu wewnątrzmacicznych wad rozwojowych występuje zwykle u noworodków i dzieci w wieku 1-2 lat, często w połączeniu z głuchotą i kretynizmem. Czasem pozostała część tkanki tarczycy znajduje się w okolicy podjęzykowo-tarczycy i w korzeniu języka. Wada rozwojowa tarczycy może być spowodowana niedoborem jodu w środowisku, nieleczoną niedoczynnością matki, dziedziczną predyspozycją.

Wtórne tarczycy rozwija się zapalnych, szkodliwych lub urazami przysadki i / lub podwzgórza (nowotworu, krwotoku, martwica, promieniowania i hypophysectomy chirurgicznego) niewystarczającej uwalniania TRH TSH i późniejsze obniżenie tarczycy aktywności funkcjonalnej. Izolowane naruszenie syntezę TSH występuje bardzo rzadko. Większość wtórnej niedoczynności tarczycy występuje w ogólnych patologii mózgowej (głównie płat przedni) i połączono z hipogonadyzmem hypocorticoidism nadmiarem hormonu wzrostu.

[1], [2], [3]

Patogeneza niedoczynności tarczycy

Patogeneza (szczególnie pierwotna) niedoczynności tarczycy jest określana przez obniżenie poziomu hormonów tarczycy, które mają spektrum wpływu na funkcje fizjologiczne i procesy metaboliczne w organizmie. W wyniku tego wszystkie rodzaje wymiany są obniżane, wykorzystywany jest tkankowy tlen, hamowane są reakcje utleniania i zmniejszana jest aktywność różnych układów enzymatycznych, wymiana gazowa i podstawowy metabolizm. Wolniej syntezę i metabolizm frakcji białkowych i białek, a także sposób ich usunięcia z ciała prowadzi do znacznego zwiększenia przestrzeni produktów rozkładu białka naczyniami narządów i tkanek, skóry, mięśni szkieletowych i gładkich. W szczególności w mięśniu sercowym i innych grupach mięśni gromadzi się fosforan kreatyny. Jednocześnie zmniejsza się zawartość kwasów nukleinowych (DNA, RNA), widma białka krwi zmienia się w górę frakcji globulin i gromadzi się w śródmiąższu znaczące ilości albuminy, zmodyfikowaną strukturę hemoglobiny. Patogenezę zwiększonej przepuszczalności błony i przezbłonka dla białka, charakterystyczną dla niedoczynności tarczycy, nie badano pod wieloma względami. Przewiduje się, że możliwe jest zaangażowanie substancji wazoaktywnych (np. Histaminy), bardziej prawdopodobne jest powiązanie ze spowolnieniem drenażu limfatycznego, co zmniejsza powrót białka do łożyska naczyniowego.

W serca, płuc, nerek surowiczego jam, a zwłaszcza we wszystkich warstwach skóry nadmiernie złożone kwasu glycosoaminoglycanes (GAG), głównie z kwasu glukuronowego i w mniejszym stopniu - chondroityny. Poziom glikozoaminoglikanów w fibroblastach krwi, pod bezpośrednim wpływem hormonów tarczycy, rzadko wzrasta. W badaniach przeprowadzonych przez autorów wraz z AN Nazarowem wykazano, że poziom glikozoaminoglikanów zwiększa się wraz z czasem trwania choroby.

Nadmiar glikozoaminoglikanów zmienia koloidową strukturę tkanki łącznej, poprawia jej hydrofilowość i wiąże sód, który tworzy obrzęk śluzowaty w warunkach ograniczonego przepływu limfy.

Na mechanizm opóźnienia w tkankach sodu i wody może również wpływać nadmiar wazopresyny, której wytwarzanie jest hamowane przez hormony tarczycy, a także obniżenie poziomu przedsionkowego czynnika natriuretycznego. Wraz z tendencją do zwiększania poziomu wewnątrzkomórkowego i śródmiąższowego sodu występuje tendencja do hiponatremii i obniżania poziomu wewnątrzkomórkowego stężenia potasu. Nasilone jest także nasycanie tkanek wolnymi jonami wapnia. Spowolnione wykorzystanie i usuwanie produktów lipolizy, podwyższony poziom cholesterolu, trójglicerydów, beta-lipoprotein.

Niedobór hormonów tarczycy hamuje rozwój tkanki mózgowej i obniża aktywność nerwową, co jest szczególnie widoczne w dzieciństwie. Jednak dorośli rozwijają encefalopatię niedoczynności tarczycy, która charakteryzuje się zmniejszeniem aktywności umysłowej i inteligencji, osłabieniem warunkowej i nieuwarunkowanej aktywności odruchowej. Aktywność fizjologiczna innych gruczołów wewnątrzwydzielniczych jest ograniczona, a przede wszystkim kora nadnerczy, która gwałtownie zmniejsza jej funkcję podczas hipotermii. Zaburzony jest również metabolizm obwodowy kortykosteroidów i hormonów płciowych (ten ostatni prowadzi do braku jajeczkowania). Jednak poziom katecholamin jest rekompensowany, ale przy braku hormonów tarczycy ich fizjologiczne efekty nie są realizowane z powodu zmniejszenia wrażliwości beta adrenoreceptorów. Zmniejszenie poziomu hormonów tarczycy we krwi przez mechanizm negatywnego sprzężenia zwrotnego zwiększa wydzielanie hormonu tarczycy i często prolaktyny. TTG stymuluje wyrównawczą hiperplazję tkanki tarczycy, tworzenie cyst, gruczolaków itp.

Podstawą tarczycy śpiączka leżą depresja ośrodek oddechowy i stopniowego zmniejszenia pojemności minutowej serca, zwiększenie niedotlenienia mózgu i hipotermię w wyniku całkowitego hipometabolizmu w spadku prędkości główne reakcje metaboliczne oraz wykorzystywaniu tlenu. Wraz z depresją ośrodka oddechowego wentylacja płucna jest utrudniona przez nagromadzenie wydzieliny oskrzelowej i zmniejszenie odruchu kaszlu. Najważniejszym ogniwem w patogenezie, określającym nasilenie i rokowanie, jest hipokortyzacja. Utratę przytomności zwykle poprzedzają okres przed śpiączką, kiedy główne objawy niedoczynności tarczycy są skoncentrowane i ważone. W warunkach ciężkiej hipotermii (30 ° C i jeszcze niższej) zmniejszają się funkcje wszystkich narządów wewnętrznych, a przede wszystkim nadnerczy. Jednak w rzadkich przypadkach temperatura ciała w śpiączce niedoczynności tarczycy może być normalna. Diagnoza i diagnostyka różnicowa mogą być trudne, jeśli nie ma historii niedoczynności tarczycy lub leczenia radioaktywnym jodem. To właśnie ten rodzaj terapii prowadzi do odległej niedoczynności tarczycy, której główne objawy stymulują inwolucję związaną z wiekiem.

Sekcja zwłok

Powodem, dla zmniejszenia funkcji tarczycy są najczęściej zanikowe zmienia swoją wykazywaną w różnym stopniu. W ciężkiej postaci atrofii żelaza posiada masę nie więcej niż 3,6 g, a reprezentowana zagęszczonej kapsułki z dobrze rozwiniętych naczyń krwionośnych i łącznej warstw tkanki, pomiędzy którymi znajduje się kilka wysepek tarczycy, tkanki z drobnych pęcherzyków gęstym koloidu i komórek pęcherzykowych i komórek płaskich Hurthle-aszkenazyjskich. W zrębie istnieje kilka komórek limfoidalnych z domieszką infiltracji makrofagów i innych komórek. Czasami występuje znaczna infiltracja tłuszczów. Zmiany takie zazwyczaj występuje w niedoczynności związany z zaburzeniami czynności podwzgórza tyreotropowe i / lub w przysadce.

Jeśli wrodzona niedoczynność tarczycy jest wywołana genetycznie i towarzyszy jej niezdolność tarczycy do produkcji hormonów, odnotowuje się wole. Żelazo w tym samym czasie wzrasta z powodu rozrostu i przerostu nabłonka tarczycy, tworząc pasma, stałe skupienia, cylindryczne i rzadko - pęcherzykowe struktury praktycznie bez zawartości. Nabłonek tarczycy jest duży, często z lekką plazmocytową cytoplazmą. Jądra są szczególnie przerośnięte. Mogą być gigantyczne i brzydkie. Ten nabłonek intensywnie się rozmnaża, co prowadzi do szybkiego wzrostu wola. Subtotalna resekcja tarczycy wytwarzana przez tych pacjentów często nie jest radykalna. Wole powtarza się szybko. Zestalenie i dysplastyczne zmiany w nabłonku tarczycy stają się jeszcze bardziej widoczne. Często te przypadki są traktowane jako raki tarczycy. Jednak brak angioinwazji i kiełkowania torebki gruczołów nie pozwala na leczenie tej patologii jako nowotworów złośliwych. Nawroty i zwiększona proliferacja nabłonka tarczycy w tych przypadkach wynika z hiperstymulacji ich TSH. W takich gruczołach często występują liczne gruczolaki o zróżnicowanej strukturze, szczególnie typu zarodkowego.

Hipertrofii mięśni szkieletowych obserwowanego we włóknach mięśniowych porcji tarczycy ze zniknięciem przekroju prążkowania w nich szczeliny miofibryle naruszenie integralności sarkolemy, pęcznienie poszczególnych włókien, zwiększenie liczby jąder z ich rozmieszczenia włókien. Czasami występuje infiltracja limfoplazmityczna, tak jak w zapaleniu wielomięśniowym. Wszystkie te zmiany są charakterystyczne dla obrzęku śluzowatego i są uważane za miopatię wywołaną przez myxedemaemia.

W sercu pacjentów z obrzękiem mykobazowym często występuje obrzęk osierdziowy, aw tętnicach wieńcowych - liczne miażdżycy. Błona podstawna naczyń włosowatych mięśnia sercowego jest zwykle ostro zgrubiała.

Przysadka mózgowa jest często powiększana, można w niej znaleźć różne zmiany: gwałtowny spadek granulocytów kwasochłonnych, wzrost liczby granulocytów zasadogniwa.

Kora nadnerczy ulega atrofii. Autoimmunologiczną niedoczynność tarczycy można łączyć z autoimmunologiczną zmianą kory nadnerczy (zespół Schmidta).

Polineuropatia z niedoczynnością tarczycy jest spowodowana przede wszystkim zwyrodnieniem neuro - litycznym, które z kolei zaostrza miopatię mykopatii.

Zjawiska tarczycy mogą towarzyszyć różne przykłady wykonania guzkowym, głównie koloidalna oraz uogólnione lub pojedyncze amyloidoza tarczycy, w jakich powstają, zanik z powodu ogromnych złogów amyloidu w miąższu pęcherzyków błony podstawnej i gruczołów zrębu.