Przyczyny i patogeneza policystycznych jajników

Przyczyna i patogeneza zespołu policystycznych jajników jest nieznana. Wczesna znajomość wiodącej roli w patogenezie stwardnienia pęcherzyka żółciowego, która hamuje owulację, została odrzucona, ponieważ wykazano, że jej nasilenie jest objawem zależnym od androgenów.

Jedną z głównych patogenetyczne linki policystycznych jajników, jest w dużej mierze zależy od obrazu klinicznego choroby, hiperandrogenizm jest pochodzenia jajników w połączeniu z naruszeniem funkcji gonadotropowego. Wczesne badania poziomy androgenów, dokładniej ich metabolitów w postaci sumy frakcyjnych i 17-ketosteroidów (KS-17), wykazywały znaczące różnice w policystycznych jajników, od normalnych wartości, umiarkowanie podniesiony. Bezpośrednie oznaczanie androgenów we krwi (testosteron - T, androstenodion - A) metodą radioimmunologiczną wykazało ich stały i niezawodny wzrost.

W latach 60. Wielu badaczy przeprowadziło badania in vitro nad steroidogenezą w tkance jajnika. W inkubacji fragmentów jajników policystycznych jajników z oznakowaniem A, V. V. Mahesh i R. V. W. Greenblatt odkryli nadmierne nagromadzenie dehydropeandrosteronu (DHEA). Po dodaniu do inkubacji A, szybko przekształciła się w estrogeny, a po dodaniu gonadotropiny kosmówkowej, poziom DHEA wzrósł.

GF Erickson wykazały, że zarówno vpolikistoznyh jajnika i normalnego jajnika powstawania nadmiaru testosteron (T) i androgeny (A) występuje w małych pęcherzyków dojrzewających nie osiągnęły o średnicy 6 mm, ponieważ w tych pęcherzyków, komórki ziarniste nie osiągnęły jeszcze dojrzałości i nie wykazały aktywność aromatazy. Według teorii bikletochnoy Falk, synteza estrogenów prowadzi się w dwóch etapach w dwóch grup komórek: w interna folliculi syntezy otoczki jest głównie na testosteron i A, a ich aromatyzacji do estrogenów (E1 i E2) występuje w ziarnistej. Według GF Erickson i in., W dużych pęcherzyków zdrowych kobiet i mężczyzn z zespołem policystycznych jajników aktywności aromatazy komórki ziarniste są takie same i zapachowe T i A, A1 i A2 w równych ilościach. Czynność aromatazy w komórkach ziarnistych jest sterowany przez mózgowej FSH. Ponadto K. Savard, B.F. Ryżu wykazały, że zarówno w zdrowej i zespołu policystycznych jajników, testosteron jest unikalny produkt zrębu, a gdy jest to z powodu nadmiernej rozrost hormonu luteinizującego jest zrozumiałe nadmiar testosteronu we krwi. Dodatkowym źródłem androgenów w organizmie kobiety może być metabolizm obwodowy.

Większość naukowców ma podwyższony poziom hormonu luteinizującego w zespole policystycznych jajników, brak szczytu owulacji, normalny lub obniżony poziom FSH. Przy tym stosunku LH / FSH jest zawsze naruszane w kierunku przewagi hormonu luteinizującego. Naruszenie regulacji gonadotropowej nie ogranicza się tylko do poziomu układu podwzgórzowo-przysadkowego. AD Dobracheva ujawniła naruszenie interakcji jajnikowych hormonu luteinizującego z receptorem, tj. Na pierwszym etapie regulacji gonadotropowej. Stwierdzono korelację poziomu jajnika T z cechami wiązania znakowanego hormonu luteinizującego w tkance śródmiąższowej jajników. Jednak podwyższony poziom LH może nie być związany z pierwotnymi zaburzeniami podwzgórza, ale jest spowodowany pierwotnym hiperandrogenizmem.

Zatem wzrost poziomu hormonu luteinizującego jest bezpośrednio hiperandrogenizm i nadmiar E2 w wyniku metabolizmu obwodowych (zwłaszcza w tkankach tłuszczowych) androgenów do estrogenów (A-A1). Estron (E1) uwrażliwia przysadkę na LH-RG, co powoduje zwiększone wydzielanie hormonu luteinizującego.

Szczyt owulacyjny tego ostatniego jest nieobecny. Uczulenie przysadki mózgowej na LH-RG potwierdzono przez rozpad z lulliberyną w dawce 100 μg iv, co ujawniło reakcję hiperge- niczną hormonu luteinizującego, ale nie FSH. Wysoki poziom hormonu luteinizującego powoduje rozrost zrębu jajnika, co pociąga za sobą zwiększoną syntezę androgenów jajnikowych. Ponadto, źródłem androgenów jest również międzypłużkowy folwarczek w warunkach braku jajeczkowania i niedostatecznej dojrzałości komórek ziarnistych.

Uruchamianie to mechanizm może być przeprowadzone w okresie przedpokwitaniowym, adrenarche, kiedy występuje wzrost androgenów nadnerczowych, nie zależy od wydzielania ACTH, ponieważ ten czas nie obserwuje się równoczesny wzrost wydzielania kortyzolu. Podwyższone poziomy androgenów mogą prowadzić do zwiększenia estraglundularnej produkcji estrogenów, co z kolei spowoduje wzrost LH / FSH. Podłoże androgeniczne tego zespołu przechodzi następnie z nadnerczy do jajnika.

Rola nadnerczy w patogenezie zespołu policystycznych jajników nie ogranicza się do okresu adrenarchego. Liczne próby wyraźnego określenia udziału androgenów w nadnerczach i jajnikach poprzez próbki supresji i stymulacji, selektywne cewnikowanie żył jajników i nadnerczy nie przyniosło żadnego efektu. Około 20% pacjentów z zespołem policystycznych jajników ma podwyższony poziom wydalania 17-CS, ale należy podkreślić, że ten wskaźnik odzwierciedla głównie zawartość DHEA i A, a nie testosteronu.

DHEA i jego siarczan są głównymi androgenami nadnerczowymi. Ich supresja deksametazonu u pacjentów z zespołem policystycznych jajników świadczy o nadnerczowej genezie hiperandrogenizmu. Poziomy T (testosteronu), A i 17-OH-progesteronu są nieco tłumione przez deksametazon, co wskazuje na ich pochodzenie jajników. Te badania sugerują, ale nie ustalają dokładnie, że hiperandrogenizm u pacjentów z zespołem policystycznych jajników jest mieszany - nadnercza i jajnik. U niektórych pacjentów z zespołem policystycznych jajników stwierdza się rozrost nadnerczy. M. L. Leventhal wskazuje, że znaczne wydzielanie androgenów z policystycznymi jajnikami może prowadzić do częściowego zablokowania układu enzymu lipoksyhydroksylazy u pacjentów z zespołem policystycznych jajników. Wnioski te są oparte na większy wzrost dehydroepiandrosteronu (DHEA), 17-pregnenolon, progesteron, 17-OH-progesteronu u pacjentów z tym zespołem w odpowiedzi na długotrwałe działanie ACTH. Wielu autorów dochodzi do wniosku, że w zespole policystycznych jajników występuje połączony hiperandrogenizm - jajnik i nadnercza.

Innym ważnym patogenetycznym ogniwem w wirylizacji u kobiet jest zmiana w wiązaniu androgenów z globuliną wiążącą testosteron-estradiol (TESG). Przeniesienie hormonów z ich źródła do miejsca przeznaczenia następuje w połączonej formie. TESG jest syntetyzowany w wątrobie, jego względna masa cząsteczkowa wynosi około 100 000. Najwyższą zdolność wiązania TESG można znaleźć dla DNT (trzykrotnie wyższa niż dla T i 9 razy większa niż dla E2). A i DHEA nie są połączone przez TESG. Stężenie globuliny wiążącej testosteron z estradiolem w osoczu dorosłych kobiet jest 2 razy większe niż u mężczyzn. Ta różnica jest spowodowana faktem, że jego produkcja jest stymulowana przez estrogeny i hamowana przez androgeny. Dlatego kobiety z hiperandrogenią mają niższą koncentrację TESG niż kobiety zdrowe. Stopień aktywności biologicznej androgenów określa się na podstawie poziomu wolnych steroidów (związane ze sterydami TESG są nieaktywne biologicznie).

Należy pamiętać, że nadmiar glukokortykoidów, nadmiar STH, niedobór hormonów tarczycy prowadzi do zmniejszenia stężenia tej globuliny.

Hormony tarczycy są jedynymi, z wyjątkiem E2, które stymulują produkcję TESG.

W ostatnich latach stwierdzono, że u chorych z zespołem policystycznych jajników w 20-60% przypadków występuje hiperprolaktynemia, co sugeruje, że zaburzenia dopaminergiczne w aktywności układu podwzgórze-przysadka-jajnika. Istnieje opinia, że wysoki poziom prolaktyny może zwiększyć hiperandrogenizm nadnerczy. M. E. Quigley ujawnił gwałtowny spadek podwyższonych poziomów LH po podaniu dopaminy (DA), tj. U pacjentów z policystycznymi jajnikami, stwierdzono zwiększoną wrażliwość hormonu luteinizującego na działanie hamujące DA. Odkrycia sugerują, że wzrost poziomu LH może być związany z niższym endogennym efektem dopaminergicznym na wydzielanie hormonu luteinizującego u pacjentów z zespołem policystycznych jajników. Ostatnie badania wykazały, że nadmiar beta-endorfiny może odgrywać rolę w patogenezie zespołu policystycznych jajników, zwłaszcza w obecności triady: hiperandrogenia otyłości z niedoborem owsa.

Jak zauważył SS S. Yen, pojawiły się doniesienia, że syndrom może przejawiać się jako choroba dziedziczona przez dominujący typ i związana z chromosomem X. U wielu pacjentów zanotowano zniknięcie długiego ramienia chromosomu X, mozaiki. Niemniej jednak większość pacjentów z zespołem policystycznych jajników ma prawidłowy kariotyp 46 / XX.

Szczególnie interesująca jest podgrupa pacjentów z zespołem policystycznych jajników w rodzinach z nadciśnieniem jajnika (tekomatoza), która często jest klinicznie trudna do odróżnienia od zespołu policystycznych jajników. Rodzinne formy tej choroby świadczą na korzyść zaburzeń genetycznych. Jednak w patogenezie tekomatozy w ostatnich latach ujawniono rolę insuliny. RL Barbieri wykazała, że istnieje ścisły związek między hiperandrogenią a hiperinsulinemią. Prawdopodobnie insulina bierze udział w prawach do steroidogenezy jajników. W inkubacjach zrębu jajnika zdrowych kobiet, LG plus insulina działały jako agoniści, stymulując produkcję A i T.

Patanatomia. U większości kobiet z zespołem Stein-Leventhala jajniki zachowują normalną owalną postać. I tylko u niewielkiej części pacjentów nabywają oni formę "podobną do kiełbasy", która nie jest charakterystyczna dla nich. Rozmiar przekracza liczbę jajników u zdrowych kobiet w odpowiednim wieku: u kobiet poniżej 30 lat objętość jajników zwiększa się 1,5-3 razy, a u pacjentów w wieku powyżej tego wieku 4-10 razy. Największe jajniki u kobiet z tromatektomią stromiczną jajników. Wzrost jest dwustronny, symetryczny, rzadko jednostronny lub asymetryczny. U niewielkiej liczby pacjentów wielkość jajników nie przekracza normy. Ich powierzchnia jest gładka, perłowa, często o wyraźnym wzorze naczyniowym. Te jajniki wyróżniają się niezwykłą gęstością. W zmiennej liczby wykrytych przekroju torbielowate pęcherzyków o średnicy 0,2 do 1 cm. Tekomatoze zrębu torbieli jajnika pęcherzyków małych, liczne i są rozmieszczone w postaci kapsuły naszyjnika. Ich wnęka wypełniona jest przezroczystą, czasami krwotoczną treścią. Warstwa korowa jest powiększona. Najgłębsze warstwy żółtawego koloru. W innych przypadkach zespołu policystycznych jajników tkanka jajników to biały marmur.

Histologicznie, charakterystyczne są zgrubienia i stwardnienia warstwy brzusznej i powierzchniowej warstwy kory. Grubość kapsułki może wynosić 500-600 nm, co jest 10-15 razy większe niż normalnie. W warstwie korowej w większości przypadków zachowana jest liczba pierwotnych pęcherzyków charakterystycznych dla wieku. Są również mieszki włosowe na różnych etapach dojrzewania. Torbiel torbielowata najczęściej ulega antralnym pęcherzykom. Część dojrzewania pęcherzyków jak torbielowate zmiany i przejście fazy włóknistej zarośnięcie, ale rzadziej niż u zdrowych kobiet. Większość przetrwałych pęcherzyków atrowych utrzymuje się. Ten jajniki pacjentów z zespołem Steina-Leventhal różnią się przede wszystkim z jajników i zdrowych kobiet z zespołem policystycznych jajników innej etiologii Trwałość torbieli pęcherzyków przyczyn, wraz z przerostem kory i pogrubienie osłonki, wzrost masy i wielkości jajników. Mieszki pęcherzykowe różnią się rozmiarem i cechami morfologicznymi ich wewnętrznej powłoki (theca externa). Więcej niż połowa pacjentów, w tym te z zrębu tekomatozom torbielowatego modyfikowane część nie jest wystarczająco zróżnicowane interna pęcherzyków case utworzona przez fibroblasty, komórki jak przypominające zewnętrznej (theca zewnętrznego) pęcherzyka. Ale w przeciwieństwie do tych ostatnich są one nieco powiększone, z wyraźniejszymi granicami. Komórki te są ułożone z długą osią prostopadłą do wnęki pęcherzyka, w przeciwieństwie do komórek zewnętrznej powłoki. Wśród nich jest kilka przerośniętych komórek nabłonka tekalnego.

Inny rodzaj wewnętrznej błony pozostaje nienaruszony, tak jak w dojrzałych pęcherzykach, tworzy się 3-6, czasem 6-8 rzędów okrągłych wielokątnych komórek tecomalnych. Cystic pęcherzyki z tego rodzaju błoną wewnętrzną najczęściej występują u pacjentów z hiperandrogenizmem i pochodzeniem nadnerczy, chociaż w niektórych lub wszystkich z nich występują u wszystkich pacjentów.

W procesie zarośnięcia torbielowatego, prąd wewnętrzny często ulega atrofii, podczas gdy jest on zastępowany przez hialinizowaną tkankę łączną lub przez komórki otaczające zręby jajnika. Takie pęcherzyki w jednej lub drugiej ilości znajdują się u wszystkich pacjentów. Wyraźna hiperplazja błony wewnętrznej pęcherzyków pęcherzykowych, która decyduje o jej hipertrofii, występuje tylko u chorych z trzęsakiem jajnika zrębu. Taki wewnętrzny prąd tworzy 6-8-12 rzędów dużych komórek nabłonka z lekką piankową cytoplazmą i dużymi jądrami. Podobne komórki są rozmieszczone w kolumnach przypominających kolumny wiązki kory nadnerczy. W jajnikach z tekomatozą podścieliska hipertroficzny wewnętrzny prąd utrzymuje się nawet w włóknistej atrezji pęcherzyków.

Wczesna atrezja dojrzewających pęcherzyków jest przyczyną braku gotowej do owulacji, w wyniku czego żółte i białe ciała są niezwykle rzadkie. Ale jeśli dojdzie do spontanicznej owulacji, powstaje żółte ciało, którego odwrotny rozwój zachodzi wolniej niż u zdrowych kobiet. Często żółte ciała poddawane niekompletnej inwolucji trwają przez długi czas, podobnie jak białe ciała. Zastosowanie klomifenu, gonadotropiny, steroidy i inne leki do leczenia zespołu Steina-Leventhala i stymulowania owulacji towarzyszy często wielu owulacji i tworzeniem cyst lutea. Dlatego w ostatnich latach w wyciętej tkance jajników pacjentów z zespołem Stein-Leventala (policystycznych jajników), żółte ciała i / lub cysty żółtego ciała są dość powszechne. W takim przypadku zagęszczony i zesłuskany brzuch nie zapobiega owulacji.

Tkanka śródmiąższowa kory jajnika z zespołem Stein-Leventhala (policystycznych jajników) jest bardziej masywna niż w jajnikach zdrowych kobiet. Zmiany proliferacyjne powodujące jego nadmierny rozwój występują oczywiście we wczesnych stadiach choroby. Jedynie w jajnikach z tekomatozą podścieliska stale wzrasta proliferacja komórek tkanki śródmiąższowej, w wyniku czego występuje guzowy lub rozproszony korowy hiperplazję zrębu. To powoduje znaczny wzrost rozmiarów jajników u pacjentów z tekomatozą podścieliska. Pokazują również transformację komórek tkanki śródmiąższowej w komórki nabłonka, podobne do komórek i gromadzenie się lipidów w cytoplazmie, w tym cholesterolu wolnego i związanego. Takie wielokątne komórki z cytoplazją wypróżnioną w różnym stopniu są rozproszone pojedynczo lub w gniazdach wśród wrzecionowatych komórek tkanki śródmiąższowej, tworząc ogniska różnych typów tekomatozy. Obfitość lipidów cytoplazmatycznych decyduje o żółtawym zabarwieniu odcinków tecomatozy.

Tkanka śródmiąższowa podlega również zmianom zanikowym i sklerotycznym, które są głównie ogniskowe.

W procesie torbieli gruczołowej nabłonek pęcherzykowy ulega degeneracji i zasychaniu, w wyniku czego w większości takich pęcherzyków nie ma warstwy ziarnistej. Wyjątkiem są torbielowate pęcherzyki z niewystarczająco zróżnicowaną powłoką wewnętrzną: zawsze przechowują do 2-3 rzędów komórek pęcherzykowych.

Według histochemicznymi badania SEM Bronstein, et al. (1967, 1968) u pacjentów z zespołem jajnika Stein-Leventhal wykazały te same enzymy, które zapewniają biosyntezy steroidów, a w jajnikach zdrowych kobiet - mianowicie, 3-beta-hydroksysteroidowej, NAD i NADH-reduktazę tetrazoliową, glukoza 6-fosforanowa, alkoldegidrogenaza i inni. Aktywność ich jest porównywalna do aktywności odpowiednich enzymów jajników u zdrowych kobiet.

W ten sposób, gdy obserwowano zespół Steina-Leventhala (policystycznych jajników) nadprodukcja androgenów pochodzenia jajnika jest przede wszystkim ze względu na obecność jajnikowych androgenów nadmiernej ilości komórek z powodu ich trwałości i zwłóknieniem torbielowatym zarośnięcie pęcherzyków. Znaczny udział w nadprodukcji androgenów tkanki jajnika podejmowania tekalnye komórek zrębu ogniska tekomatoza pokazanego i immunohistochemicznych. Sklerotycznych zmiany obserwowane u pacjentów z zespołem jajnika Steina-Leventhala (tunica albuginea rozsiane, tkanki śródmiąższowej ścian naczyniowych) drugorzędne. One, podobnie jak wariometryczne objawy choroby, są spowodowane hiperandrogenizmem i są jego przejawem.