Rentgenowskie objawy choroby jelit

Rozpoznanie chorób jelit opiera się na danych klinicznych, radiologicznych, endoskopowych i laboratoryjnych. Kolonoskopia z biopsją odgrywa coraz ważniejszą rolę w tym kompleksie, zwłaszcza w diagnostyce wczesnych stadiów procesów zapalnych i nowotworowych.

Ostra mechaniczna niedrożność jelit. W jej rozpoznaniu duże znaczenie ma badanie radiologiczne. Pacjent znajduje się w pozycji wyprostowanej i wykonuje się ogólne zdjęcia rentgenowskie narządów jamy brzusznej. Niedrożność jest wskazywana przez obrzęk pętli jelitowych znajdujących się powyżej miejsca niedrożności lub ucisk jelita. W pętlach tych określa się nagromadzenia gazu i poziome poziomy płynu (tzw. kubeczki lub poziomy Kloibera). Wszystkie pętle jelitowe dystalnie od miejsca niedrożności są w stanie zapadniętym i nie zawierają gazu ani płynu. To właśnie ten objaw - zapadnięcie się odcinka poststenozy jelita - pozwala odróżnić mechaniczną niedrożność jelit od dynamicznej (w szczególności od niedowładu pętli jelitowych). Ponadto przy dynamicznej niedrożności porażennej nie obserwuje się perystaltyki pętli jelitowych. Fluoroskopia nie ujawnia ruchu treści w jelicie i wahań poziomu płynu. Przy niedrożności mechanicznej natomiast powtarzane obrazy nigdy nie odzwierciedlają tych wykonanych wcześniej, obraz jelita ulega ciągłym zmianom.

O wystąpieniu ostrej niedrożności mechanicznej jelit świadczą dwa główne objawy: obrzęk przedzwężeniowej części jelita i zapadnięcie się zazwężeniowej części jelita.

Objawy te pojawiają się po upływie 1–2 godzin od wystąpienia objawów choroby i zazwyczaj ustępują po kolejnych 2 godzinach.

Ważne jest rozróżnienie niedrożności jelita cienkiego i grubego. W pierwszym przypadku pętle jelita cienkiego są rozdęte, podczas gdy jelito grube jest zapadnięte. Jeśli nie jest to wystarczająco jasne na podstawie obrazów, można wykonać wsteczne wypełnienie jelita grubego zawiesiną baru. Rozdęte pętle jelitowe w niedrożności jelita cienkiego zajmują głównie środkowe odcinki jamy brzusznej, a kaliber każdej pętli nie przekracza 4 - 8 cm. Na tle rozdętych pętli widoczne jest poprzeczne prążkowanie, spowodowane rozłożonymi fałdami okrężnymi (Kerckring). Naturalnie nie ma wciągnięć haustra na konturach jelita cienkiego, ponieważ występują one tylko w jelicie grubym.

W przypadku niedrożności jelita grubego obserwuje się ogromne rozdęte pętle z wysokimi pęcherzykami gazu w nich. Nagromadzenie płynu w jelicie jest zwykle niewielkie. Na konturach jelit zaznaczają się wciągnięcia haustral, widoczne są również łukowate grube fałdy półksiężycowate. Wprowadzając zawiesinę kontrastową przez odbytnicę można określić lokalizację i charakter niedrożności (np. wykryć guz nowotworowy, który doprowadził do zwężenia jelita). Zaznaczymy tylko, że brak objawów radiologicznych nie wyklucza niedrożności jelit, ponieważ w niektórych postaciach niedrożności uduszenia interpretacja obrazu radiograficznego może być trudna. W takich przypadkach bardzo pomocna jest sonografia i tomografia komputerowa. Pozwalają one wykryć rozciągnięcie odcinka przedzwężeniowego jelita, przerwanie jego obrazu na granicy z zapadniętym odcinkiem poststenotycznym i cień tworzenia się guzków.

Rozpoznanie ostrego niedokrwienia jelit i martwicy ściany jelita jest szczególnie trudne. Gdy tętnica krezkowa górna jest zablokowana, gaz i płyn gromadzą się w jelicie cienkim i w prawej połowie okrężnicy, podczas gdy drożność tej ostatniej nie jest zaburzona. Jednak radiografia i ultrasonografia umożliwiają rozpoznanie zawału krezkowego tylko u 25% pacjentów. Tomografia komputerowa może zdiagnozować zawał u ponad 80% pacjentów na podstawie pogrubienia ściany jelita w strefie martwicy, pojawienia się gazu w jelicie i w żyle wrotnej. Najdokładniejszą metodą jest angiografia, wykonywana przy użyciu spiralnej tomografii komputerowej, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego lub cewnikowania tętnicy krezkowej górnej. Zaletą mesenterikografii jest możliwość późniejszego celowanego przezcewnikowego podania leków rozszerzających naczynia krwionośne i fibrynolitycznych. Racjonalne taktyki badawcze przedstawiono na poniższym schemacie.

W przypadku częściowej niedrożności bardzo korzystne jest ponowne badanie po 2-3 godzinach. Dopuszczalne jest wprowadzenie niewielkiej ilości środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie przez usta lub sondę nosowo-jelitową (enterografia). W przypadku skrętu okrężnicy esowatej cenne dane uzyskuje się za pomocą irygoskopii. W przypadku niedrożności adhezyjnej stosuje się badanie rentgenowskie w różnych pozycjach pacjenta, rejestrując obszary fiksacji pętli jelitowych.

Zapalenie wyrostka robaczkowego. Objawy kliniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są znane każdemu lekarzowi. Badanie rentgenowskie służy jako cenna metoda potwierdzenia diagnozy i jest szczególnie wskazane w przypadku odchyleń od typowego przebiegu choroby. Taktyka badania jest przedstawiona w formie poniższego diagramu.

Jak widać na schemacie, wskazane jest rozpoczęcie badania radiologicznego od badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują: poszerzenie wyrostka robaczkowego, wypełnienie go płynem, pogrubienie jego ściany (ponad 6 mm), wykrycie kamieni w wyrostku robaczkowym i jego unieruchomienie, gromadzenie się płynu przy ścianie wyrostka robaczkowego i kątnicy, hipoechogeniczny obraz ropnia, wgłębienie ropnia na ścianie jelita, przekrwienie tkanek okołowyrostkowych (z dopplerografią).

Głównymi objawami radiograficznymi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są: niewielkie nagromadzenia gazu i płynu w dystalnym odcinku jelita krętego i w kątnicy jako przejaw ich niedowładu, pogrubienie ściany kątnicy z powodu jej obrzęku, pogrubienie i sztywność fałdów błony śluzowej tego jelita, kamienie w wyrostku robaczkowym, niewielki wysięk w jamie brzusznej, obrzęk tkanek miękkich ściany jamy brzusznej, rozmycie zarysów prawego mięśnia lędźwiowego. Ropień wyrostka robaczkowego powoduje zaciemnienie w prawej okolicy biodrowej i wgłębienie na ścianie kątnicy. Czasami stwierdza się niewielkie nagromadzenie gazu w ropniu i w rzucie wyrostka robaczkowego. Przy perforacji wyrostka robaczkowego pod wątrobą mogą znajdować się drobne pęcherzyki gazu.

Tomografia komputerowa jest nieco skuteczniejsza niż ultrasonografia i radiografia w diagnozowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ umożliwia dokładniejsze wykrycie pogrubienia ściany wyrostka robaczkowego oraz ropnia wyrostka robaczkowego.

W przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego stwierdza się jego deformację, unieruchomienie, fragmentację jego cienia podczas badania rentgenowskiego z kontrastem lub niemożność wypełnienia wyrostka siarczanem baru, obecność kamieni w wyrostku robaczkowym oraz zbieżność punktu bólu z cieniem wyrostka robaczkowego.

Dyskinezyna jelitowa. Badanie rentgenowskie jest prostą i dostępną metodą określania charakteru ruchu treści przez pętle jelita cienkiego i grubego oraz diagnozowania różnych rodzajów zaparć.

Zapalenie jelit. Podobne objawy obserwuje się w ostrym zapaleniu jelit o różnej etiologii. W pętlach jelitowych pojawiają się małe pęcherzyki gazu z krótkimi poziomami płynu. Przemieszczanie się środka kontrastowego jest nierównomierne, obserwuje się jego oddzielne nagromadzenia, między którymi występują zwężenia. Fałdy błony śluzowej są pogrubione lub w ogóle nie są zróżnicowane. Wszystkie przewlekłe zapalenia jelit z zespołem złego wchłaniania charakteryzują się wspólnymi objawami: rozszerzeniem pętli jelitowych, gromadzeniem się w nich gazu i płynu (hipersekrecja), rozdzieleniem masy kontrastowej na oddzielne grudki (osadzanie i fragmentacja zawartości). Przemieszczanie się środka kontrastowego jest powolne. Rozprowadza się on nierównomiernie po wewnętrznej powierzchni jelita, mogą być widoczne małe owrzodzenia.

Złe wchłanianie. Jest to zaburzenie wchłaniania różnych składników pożywienia. Najczęstsze choroby to te z grupy sprue. Dwie z nich - celiakia i sprue nietropikalne - są wrodzone, a sprue tropikalne jest nabyte. Niezależnie od charakteru i rodzaju złego wchłaniania, obraz rentgenowski jest mniej więcej taki sam: stwierdza się rozszerzenie pętli jelita cienkiego. Gromadzą się w nich płyn i śluz. Z tego powodu zawiesina baru staje się niejednorodna, kłaczkuje, dzieli się na fragmenty i zamienia się w płatki. Fałdy błony śluzowej stają się płaskie i podłużne. Badanie radionuklidów z trioleatem-glicerolu i kwasem oleinowym ustala zaburzenie wchłaniania w jelicie.

Zapalenie jelit regionalne i ziarniniakowe zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna).

W tych chorobach może być dotknięta każda część przewodu pokarmowego – od przełyku do odbytnicy. Jednak najczęstszymi zmianami są zmiany w dystalnym odcinku jelita czczego i proksymalnym odcinku jelita krętego (jelito kręte), końcowym odcinku jelita krętego (terminal ileitis) i proksymalnym odcinku jelita grubego.

Choroba postępuje w dwóch etapach. W pierwszym etapie obserwuje się pogrubienie, wyprostowanie, a nawet zanik fałdów błony śluzowej i powierzchniowe owrzodzenia. Kontury jelita stają się nierówne i poszarpane. Następnie zamiast zwykłego obrazu fałdów znajdują się liczne zaokrąglone wybrzuszenia, spowodowane wyspami zapalonej błony śluzowej. Wśród nich mogą wyróżniać się cienie przypominające paski baru osadzone w poprzecznych pęknięciach i owrzodzeniach przypominających szczeliny. W dotkniętym obszarze pętle jelitowe są wyprostowane i zwężone. W drugim etapie obserwuje się znaczne zwężenie pętli jelitowych z utworzeniem bliznowatych przewężeń o długości od 1-2 do 20-25 cm. Na obrazach obszar zwężenia może wyglądać jak wąski nierówny kanał (objaw „sznura”). W przeciwieństwie do zespołu upośledzonego wchłaniania, nie obserwuje się rozproszonego rozszerzenia pętli jelitowych, nadmiernego wydzielania i fragmentacji środka kontrastowego, wyraźnie wyraża się ziarnisty charakter wypukłości wewnętrznej powierzchni jelita. Jednym z powikłań choroby Leśniowskiego-Crohna są ropnie, których drenaż przeprowadza się pod kontrolą radiologiczną.

Gruźlica jelita. Najczęściej dotknięty jest kąt krętniczo-kątniczy, ale badanie jelita cienkiego ujawnia już pogrubienie fałdów błony śluzowej, niewielkie nagromadzenia gazu i płynu oraz powolny ruch masy kontrastowej. W dotkniętym obszarze kontury jelita są nierówne, fałdy błony śluzowej są zastąpione obszarami nacieku, czasami z owrzodzeniami, a nie ma haustracji. Ciekawe jest to, że masa kontrastowa nie zatrzymuje się w strefie nacieku, ale szybko przesuwa się dalej (objaw miejscowej hiperkinezji). Następnie pętla jelitowa kurczy się ze zmniejszeniem światła i ograniczoną ruchomością z powodu zrostów.

Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Łagodne formy charakteryzują się pogrubieniem fałdów błony śluzowej, punktowymi nagromadzeniami baru i drobnym ząbkowaniem konturów jelit w wyniku tworzenia się nadżerek i małych owrzodzeń. Ciężkie formy charakteryzują się zwężeniem i sztywnością dotkniętych odcinków jelita grubego. Rozciągają się one w niewielkim stopniu i nie rozszerzają się przy wstecznym podaniu masy kontrastowej. Haustration zanika, kontury jelit stają się drobno ząbkowane. Zamiast fałdów błony śluzowej pojawiają się ziarninowania i nagromadzenia baru w owrzodzeniach. Dotknięta jest głównie dalsza połowa jelita grubego i odbytnica, które w tej chorobie są ostro zwężone.

Rak jelita grubego. Rak pojawia się jako niewielkie zgrubienie błony śluzowej, blaszka lub polipowata płaska formacja. Zdjęcia rentgenowskie pokazują brzeżny lub centralny defekt wypełnienia w cieniu masy kontrastowej. Fałdy błony śluzowej w obszarze defektu są naciekające lub nieobecne, perystaltyka jest przerwana. W wyniku martwicy tkanki guza w ubytku może pojawić się nieregularnie ukształtowany depozyt baru - odbicie owrzodzonego raka. W miarę dalszego wzrostu guza obserwuje się głównie dwa rodzaje obrazów radiograficznych. W pierwszym przypadku ujawnia się guzowata formacja wystająca do światła jelita (typ wzrostu egzofitycznego). Defekt wypełnienia ma nieregularny kształt i nierówne kontury. Fałdy błony śluzowej są zniszczone. W drugim przypadku guz nacieka ścianę jelita, co prowadzi do jego stopniowego zwężenia. Dotknięty odcinek zamienia się w sztywną rurkę o nierównych konturach (typ wzrostu endofitycznego). Sonografia, TK i MRI pomagają wyjaśnić stopień naciekania ściany jelita i sąsiednich struktur. W szczególności, sonografia endorektalna jest cenna w przypadku raka odbytnicy. Tomografia komputerowa umożliwia ocenę stanu węzłów chłonnych w jamie brzusznej.

Łagodne nowotwory. Około 95% łagodnych nowotworów jelita to guzy nabłonkowe - polipy. Mogą być pojedyncze lub mnogie. Najczęściej występują polipy gruczolakowate. Są to niewielkie, zwykle nie większe niż 1-2 cm, narośla tkanki gruczołowej, często mają trzon (łodygę). W badaniu rentgenowskim polipy te powodują ubytki wypełnienia w cieniu jelita, a przy podwójnym kontraście - dodatkowe zaokrąglone cienie o równych i gładkich krawędziach.

Polipy kosmkowe wyglądają nieco inaczej na zdjęciu rentgenowskim. Ubytek wypełnienia lub dodatkowy cień z podwójnym kontrastem ma nierówne kontury, powierzchnia guza jest nierównomiernie pokryta barem: przepływa on między zakrętami, do rowków. Ściana jelita zachowuje jednak elastyczność. Guzy kosmkowe, w przeciwieństwie do polipów gruczolakowatych, często stają się złośliwe. Na zwyrodnienie złośliwe wskazują takie objawy, jak obecność trwałego depozytu zawiesiny baru w owrzodzeniu, sztywność i cofanie się ściany jelita w miejscu polipa, jego szybki wzrost. Decydujące znaczenie mają wyniki kolonoskopii z biopsją.

Ostry brzuch.

Przyczyny zespołu ostrego brzucha są różne. Dla ustalenia pilnej i dokładnej diagnozy ważne są informacje anamnesiczne, wyniki badań klinicznych i badań laboratoryjnych. Badanie rentgenowskie stosuje się, gdy konieczne jest wyjaśnienie diagnozy. Z reguły rozpoczyna się od prześwietlenia klatki piersiowej, ponieważ zespół ostrego brzucha może być konsekwencją napromieniowania bólowego z powodu uszkodzenia płuc i opłucnej (ostre zapalenie płuc, samoistna odma opłucnowa, nadprzeponowe zapalenie opłucnej).

Następnie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie narządów jamy brzusznej w celu identyfikacji perforacji odmy otrzewnowej, niedrożności jelit, kamieni nerkowych i żółciowych, zwapnień w trzustce, ostrego skrętu żołądka, uwięźniętej przepukliny itp. Jednak w zależności od organizacji przyjęcia pacjenta do placówki medycznej i podejrzenia charakteru choroby procedura badania może ulec zmianie. Na pierwszym etapie można wykonać badanie ultrasonograficzne, które w niektórych przypadkach pozwoli nam w przyszłości ograniczyć się do zdjęcia rentgenowskiego narządów klatki piersiowej.

Rola sonografii jest szczególnie duża w wykrywaniu niewielkich nagromadzeń gazu i płynu w jamie brzusznej, a także w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrych chorób ginekologicznych i uszkodzeń nerek. Jeśli istnieją wątpliwości co do wyników sonografii, wskazana jest TK. Jej przewaga nad sonografią polega na tym, że nagromadzenia gazu w jelicie nie zakłócają diagnostyki.