Objawy rentgenowskie chorób wątroby i dróg żółciowych

Rozpoznawanie chorób wątroby i dróg żółciowych jest obecnie wynikiem zbiorowych wysiłków terapeutów, chirurgów, radiodiagnostów, lekarzy laboratoryjnych i innych specjalistów. Metody radiacyjne zajmują ważne miejsce w kompleksie środków diagnostycznych.

Rozlane zmiany wątrobowe. Dokładna diagnoza rozlanych zmian opiera się na danych anamnestycznych i klinicznych, wynikach badań biochemicznych, a w niektórych przypadkach biopsji wątroby. Metody radioterapii odgrywają zazwyczaj jedynie rolę pomocniczą. Wyjątkiem jest stłuszczenie wątroby. Tłuszcz pochłania promieniowanie rentgenowskie gorzej niż inne tkanki miękkie, dlatego cień wątroby w stłuszczeniu wątroby na skanach TK charakteryzuje się niską gęstością.

W zapaleniu wątroby zdjęcia rentgenowskie, sonogramy i scyntygramy pokazują równomierne powiększenie wątroby. Zarówno sonogramy, jak i scyntygramy mogą pokazywać niewielką niejednorodność obrazu. Śledziona jest umiarkowanie powiększona.

Znacznie bardziej wyraźne są objawy popromienne marskości wątroby. Wątroba jest powiększona, jej brzeg jest nierówny. Później można zaobserwować zmniejszenie i deformację prawego płata wątroby. Zawsze zauważalna jest powiększona śledziona. Scyntygrafia z roztworami koloidalnymi wykazuje znaczny wzrost radioaktywności śledziony, podczas gdy w wątrobie stężenie radiofarmaceutyku spada. Wykrywane są ogniska zmniejszonego gromadzenia radiofarmaceutyku w obszarach proliferacji tkanki łącznej i odwrotnie, zwiększone gromadzenie w węzłach regeneracyjnych. Pstrokaty wygląd narządu jest szczególnie wyraźnie określony przez badanie radionuklidów warstwa po warstwie - emisyjną tomografię jednofotonową. Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych ujawnia oznaki upośledzenia funkcji hepatocytów: krzywa radioaktywności wątroby osiąga swoje maksimum późno, 20-25 minut po rozpoczęciu badania, plateau krzywej wydłuża się (objaw cholestazy wewnątrzwątrobowej), drogi żółciowe są kontrastowane późno.

Sonogramy potwierdzają heterogeniczność struktury wątroby: jej obraz ujawnia liczne ogniska o różnej echogeniczności - zmniejszonej i zwiększonej. MRI i CT pozwalają wykryć obszary regeneracji wśród pól marskości. Gałęzie żyły wrotnej w wątrobie są zwężone, a sama żyła wrotna i żyła śledzionowa są rozszerzone, ponieważ marskość prowadzi do nadciśnienia wrotnego. Sonografia i CT ustalają obecność wysięku w jamie brzusznej. Żylaki - konsekwencja nadciśnienia wrotnego - można wykryć na tomogramach komputerowych i angiogramach.

Żylaki przełyku i żołądka są dość wyraźnie widoczne podczas badania rentgenowskiego górnego odcinka przewodu pokarmowego z siarczanem baru. Na tle fałdów błony śluzowej przełyku i w mniejszym stopniu żołądka węzły żylakowate tworzą okrągłe, owalne i wężowate paski rozjaśnienia - wypełnienia ubytków.

U pacjentów z marskością wątroby zawsze wykonuje się badanie rentgenowskie przełyku i żołądka z użyciem siarczanu baru.

W marskości wątroby w procesie biorą udział wszystkie układy naczyniowe wątroby. Tętnica wątrobowa, a zwłaszcza jej gałęzie, są mocno zwężone, natomiast tętnice żołądkowe i śledzionowe są rozszerzone. Jest to wyraźnie widoczne w angiografii. W fazie miąższowej angiografii wątroba jest nierównomiernie kontrastowana. W większości obszarów wzór tkankowy jest zubożony, podczas gdy w węzłach regeneracyjnych obserwuje się strefy hiperwaskularyzacji. W fazie powrotnej (żylnej) można udokumentować drogi przepływu krwi obocznego, żylaki, w tym w przełyku i żołądku, rozszerzenie pnia wrotnego śledziony, a jednocześnie deformację i zwężenie wewnątrzwątrobowych naczyń wrotnych.

Ogniskowe zmiany wątroby. Ogniskowe (objętościowe) zmiany wątroby obejmują torbiele, ropnie i guzy. Torbiele wypełnione płynem są najbardziej niezawodnie rozpoznawane. Na sonogramach taka torbiel wygląda jak echowo-ujemna okrągła formacja o wyraźnych, równych konturach i cienkiej ścianie. Istnieją zarówno pojedyncze, jak i wielokrotne torbiele o różnych rozmiarach. Torbiele mniejsze niż 0,5-1,0 cm średnicy nie są określane, jeśli nie ma zwapnień w ich torebce. Brzeżne zwapnienia pierścieniowe są najbardziej typowe dla torbieli echo-jugularnych. Jedną z odmian torbielowatych zmian wątroby jest choroba wielotorbielowata, w której większość miąższu narządu jest zastąpiona przez jamy zawierające płyn. W tej chorobie torbiele można znaleźć również w nerkach i trzustce.

Na tomogramach komputerowych i rezonansu magnetycznego torbiel jest widoczna jako okrągła formacja o gładkich konturach zawierająca płyn. Torbiele są szczególnie wyraźnie widoczne na wzmocnionych tomogramach komputerowych, tj. uzyskanych po wprowadzeniu środków kontrastowych. Rozdzielczość przestrzenna CT i MRI jest znacznie wyższa niż sonografii. Badania te mogą wykryć formacje torbielowate o średnicy zaledwie 2-3 mm. Scyntygrafia wątroby jest rzadko stosowana do wykrywania torbieli ze względu na jej niską rozdzielczość przestrzenną.

Ropień wątroby, podobnie jak torbiel, powoduje ograniczoną wadę obrazu na sonogramach, scyntygramach, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym. Oprócz danych klinicznych, dodatkowe znaki pomagają odróżnić te dwie zmiany. Po pierwsze, ropień jest zwykle otoczony strefą zmienionej tkanki. Po drugie, kontury ropnia są mniej równomierne niż torbieli, a pod względem gęstości densytometrycznej na skanach tomografii komputerowej przewyższa torbiel. Małe ropne ropnie są zwykle zlokalizowane w grupach, a często widoczne są w nich uszczelnienia - wzdłuż krawędzi lub w środku jamy.

Większość łagodnych guzów wątroby to naczyniaki, rzadziej występują gruczolak i hiperplazja guzkowa. Na sonogramach są widoczne jako hiperechogeniczne formacje o kształcie okrągłym lub owalnym z wyraźnymi konturami i jednorodną strukturą. Na tomografii komputerowej naczyniak powoduje ograniczony obszar o niskiej gęstości heterogenicznej struktury o nierównych zarysach. Przy wzmocnionej tomografii komputerowej obserwuje się wzrost gęstości densytometrycznej dotkniętego obszaru. Gruczolak daje podobny obraz na tomografii komputerowej, ale po wzmocnieniu środkiem kontrastowym jego cień jest mniej intensywny niż otaczająca tkanka wątroby. Przy hiperplazji guzkowej na tomografii komputerowej wykrywa się wiele małych ognisk hipodensyjnych. Naczyniak jest dość wyraźnie zarysowany w MRI, zwłaszcza gdy badanie to jest połączone z kontrastowaniem paramagnetykami. Jeśli chodzi o wizualizację radionuklidów, pod względem rozdzielczości przestrzennej ustępuje ona wszystkim wymienionym metodom wizualizacji wątroby i obecnie jest rzadko stosowana w tym celu.

Rak wątrobowokomórkowy (hepatoma) powoduje obszar nierównomiernej gęstości z nieregularnymi konturami na sonogramach. Rozpad guza pojawia się jako strefa echo-ujemna o nieregularnym kształcie, a obrzęk wokół guza pojawia się jako niewyraźna obwódka, również echo-ujemna. Na komputerach, tomogramach rezonansu magnetycznego i scyntygramach (tomogramach emisyjnych) hepatoma powoduje defekt o nieregularnym kształcie z nieregularnymi konturami.

Obraz radiologiczny przerzutów nowotworów złośliwych do wątroby (a jest to niestety częsta zmiana) zależy od liczby i wielkości węzłów nowotworowych.

Spośród wszystkich metod obrazowania przerzutów, tomografia komputerowa (TK) charakteryzuje się najlepszą rozdzielczością przestrzenną, zwłaszcza gdy jest wykonywana przy użyciu techniki wzmocnionej; następnie MRI, a sonografia i scyntygrafia uzupełniają wyżej wymienioną grupę.

Badanie takich pacjentów zwykle rozpoczyna się od ultrasonografii jako najbardziej dostępnej i najtańszej metody. W naszym kraju, w poradniach onkologicznych, zgodnie z utrwaloną tradycją, oprócz ultrasonografii, u większości pacjentów z nowotworami złośliwymi wykonuje się scyntygrafię wątroby w celu wykrycia przerzutów. Jednak stopniowo, w miarę rozwoju i umacniania się bazy materialnej tych placówek medycznych, TK staje się coraz ważniejsza w wykrywaniu przerzutów do wątroby. Należy również zauważyć, że w przypadku obecności przerzutów, podobnie jak w przypadku innych procesów objętościowych w wątrobie (pierwotny guz złośliwy lub łagodny, ropień), AT i ultrasonografia pozwalają na celowane nakłucie patologicznej formacji, pobranie tkanki do badania histologicznego (lub cytologicznego) i, w razie potrzeby, wprowadzenie niezbędnego leku do obszaru dotkniętego chorobą.

Pacjenci z małymi nowotworami hepatocytarnymi i pojedynczymi przerzutami (w szczególności rak jelita grubego) są leczeni pod kontrolą badań radiologicznych. Stosuje się albo przezskórne wstrzyknięcia etanolu do węzła guza, albo napromieniowanie laserowe za pomocą światłowodów, również przezskórnie wprowadzanych do guza. Sonogramy i tomogramy pozwalają na ocenę wyników leczenia. Śródoperacyjna sonografia jest cenną pomocą w zabiegach chirurgicznych na wątrobie. Sterylny czujnik ultradźwiękowy wprowadzony do wątroby umożliwia wyjaśnienie wariantów anatomicznych rozgałęzień naczyń i przewodów wątroby oraz wykrycie wcześniej niezauważonych dodatkowych guzków guza.

Choroby dróg żółciowych. W ostatnich latach częstość występowania kamicy żółciowej znacznie wzrosła. Według składu wyróżnia się kamienie cholesterolowe, pigmentowe, wapienne i mieszane (cholesterolowo-pigmentowo-wapienne).

Sonografia odgrywa decydującą rolę w diagnostyce kamieni żółciowych. Jej czułość sięga 95-99%, a granica wykrywania kamieni wynosi 1,5-2 mm. Kamień na sonogramie powoduje hiperechogeniczne formowanie w jamie pęcherzyka żółciowego. Za kamieniem określa się cień akustyczny - „ścieżkę dźwiękową”.

Kamienie żółciowe można rozpoznać na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich tylko wtedy, gdy zawierają zwapniałe złogi. Inne kamienie są wykrywane przez cholecystografię, jeśli przewód pęcherzykowy jest drożny i kontrastowana żółć dostaje się do pęcherzyka żółciowego. Kamienie tworzą ubytki w cieniu pęcherzyka żółciowego. Liczba, rozmiar i kształt ubytków zależą od liczby, rozmiaru i kształtu kamieni. Kamienie są wyraźnie wykrywane przez TK. Wraz z rozwojem sonografii cholecystografia, która była główną metodą wykrywania kamieni w pęcherzyku żółciowym, straciła na znaczeniu.

Kamienie dróg żółciowych rzadko są wykrywane za pomocą ultrasonografii, ponieważ są zwykle niewielkie; ponadto część przewodu żółciowego wspólnego jest pokryta dwunastnicą, co utrudnia obrazowanie ultrasonograficzne tej części układu żółciowego. W związku z tym główną metodą obrazowania kamieni dróg żółciowych jest TK, a tylko jeśli nie można jej wykonać, można zalecić cholegrafię. Obraz kamieni dróg żółciowych w MRI jest orientacyjny. W żółtaczce mechanicznej ważne dane diagnostyczne można uzyskać za pomocą ERCP. W ostatnich latach coraz bardziej rozpowszechnione stały się metody interwencyjne leczenia kamicy żółciowej. Pod kontrolą USG lub TK wykonuje się przezskórne nakłucie pęcherzyka żółciowego, jego cewnikowanie i późniejsze podawanie leków (alkoholi alifatycznych) rozpuszczających kamienie. W praktyce stosuje się również metody pozaustrojowej litotrypsji falą uderzeniową. Szybko rozwijają się interwencje chirurgiczne z wykorzystaniem promieni rentgenowskich w przypadku niedrożności dróg żółciowych. Specjalne cewniki wprowadza się do wątroby przez dostęp przezskórny, przez które wprowadza się niezbędne instrumenty umożliwiające usunięcie kamieni żółciowych pozostawionych w czasie zabiegu, likwidację zwężeń, umieszczenie rurki drenażowej w przewodach w celu dekompresji dróg żółciowych oraz zewnętrznego lub wewnętrznego drenażu przewodów żółciowych.

Metody radioterapii są cenną pomocą dla klinicysty w diagnozowaniu zapalenia pęcherzyka żółciowego. Po pierwsze, pozwalają na natychmiastowe różnicowanie kamieni. Po drugie, pomagają zidentyfikować grupę pacjentów ze zwężeniem zapalnym końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. Po trzecie, umożliwiają ustalenie drożności przewodu pęcherzykowego i stopnia upośledzenia funkcji koncentracyjnych i motorycznych pęcherzyka żółciowego, co jest bardzo ważne przy planowaniu leczenia, zwłaszcza przy podejmowaniu decyzji o interwencji chirurgicznej.

W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego podstawową metodą badania jest ultrasonografia. Ujawnia ona zwiększenie rozmiaru pęcherza, pogrubienie jego ściany. Wokół pęcherza pojawia się strefa obrzęku. Bardzo częstym znaleziskiem w ultrasonografii są wewnątrzpęcherzowe kamienie żółciowe; obserwuje się je u 90-95% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Wszystkie te objawy są dość wyraźnie widoczne w TK, ale przy pozytywnych danych sonograficznych i klinicznych, nie jest często wykonywane. Pośrednim objawem zapalenia pęcherzyka żółciowego w ultrasonografii może być ograniczona ruchomość prawej połowy przepony podczas oddychania. Należy zauważyć, że objaw ten ujawnia również badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej - fluoroskopia.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego objawia się podobnymi objawami w badaniu ultrasonograficznym: pęcherz często jest powiększony, rzadziej, gdy pęcherz jest pomarszczony, jest zmniejszony, jego ściany są pogrubione, czasami nierówne, tkanka wątroby otaczająca pęcherz jest zwykle zbita, w pęcherzu często widoczne są kamienie lub odłożone gęste składniki żółci. W niektórych przypadkach pęcherz jest znacznie zdeformowany z powodu stwardniającego zapalenia okołopęcherzykowego. Ten ostatni objaw należy oceniać z dużą ostrożnością. Należy pamiętać, że 8% zdrowych osób ma wrodzone deformacje pęcherzyka żółciowego, czasami dość dziwaczne. Wszystkie wymienione objawy można wykryć również za pomocą innych metod obrazowania radiacyjnego - TK i MRI. Scyntygrafia dróg żółciowych pozwala wykryć dyskinezę pęcherza o różnym stopniu nasilenia, aż do całkowitej utraty jego funkcji koncentracyjnej i kurczliwości.

Metody radioterapii i chirurgia dróg żółciowych są nierozerwalnie ze sobą powiązane. Monitorowanie ultrasonograficzne rozszerza możliwości chirurgii laparoskopowej. Papillotomia i sfinkterotomia są wykonywane pod kontrolą ERCP. Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa jest obowiązkową procedurą wstępną przed przezskórnym drenażem dróg żółciowych i wprowadzeniem do nich różnych instrumentów, w szczególności do poszerzenia zwężonych odcinków przewodów. Cholangiografia przez rurkę drenażową jest stosowana w celu wykrycia kamieni żółciowych pozostawionych podczas operacji. Wenoportografia jest stosowana w celu oceny funkcji zespolenia wątrobowo-wrotnego założonego u pacjenta z marskością wątroby. Jest całkiem jasne, że główne metody radioterapii - sonografia, TK i MRI - są niezbędne do przeszczepu wątroby.

Zespół nadciśnienia wrotnego. Termin „nadciśnienie wrotne” odnosi się do zwiększonego ciśnienia w układzie żyły wrotnej. Rozróżnia się blokadę nadową, gdy nadciśnienie jest spowodowane upośledzonym odpływem krwi z wątroby z powodu ucisku lub zakrzepicy żyły głównej dolnej, zakrzepowe zapalenie żył wątrobowych, zaciskające zapalenie osierdzia, blokadę wewnątrzwątrobową, głównie w marskości wątroby, oraz blokadę podwątrobową spowodowaną anomalią rozwojową, zakrzepicą lub uciskiem pnia samej żyły wrotnej.

W nadciśnieniu wrotnym obserwuje się żylaki przełyku i żołądka, które mogą być powikłane krwawieniem. Aby ocenić lokalizację i ciężkość żylaków, stosuje się badanie rentgenowskie przełyku i żołądka z siarczanem baru, ultrasonografię przełyku lub angiografię (angiografia TK lub MRI). Cewnik wprowadza się do żyły wrotnej przez dostęp przezwątrobowy, a następnie wykonuje się embolizację żylaków.

Urazy jamy brzusznej. Miejsce i charakter badania rentgenowskiego w przypadku tępych urazów jamy brzusznej lub ran postrzałowych lub z użyciem broni białej zależą od stanu ofiary. W umiarkowanych przypadkach badanie przeprowadza się w oddziale diagnostyki rentgenowskiej. Pacjenci niestabilni klinicznie (stan poważny, wstrząs) muszą zostać zbadani na oddziale intensywnej terapii. Ofiary wymagające pilnej operacji są badane bezpośrednio na stole operacyjnym. We wszystkich przypadkach stosuje się następującą procedurę.

Ważne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, aby wykluczyć towarzyszące urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej; może ono także wykryć złamania kości klatki piersiowej, pourazowe zapadnięcie się płuc oraz zapalenie płuc.

Sonografia pozwala na stwierdzenie powiększenia dotkniętego narządu, przerwania jego obrysu, obecności krwiaków podtorebkowych lub wewnątrznarządowych, obecności płynu (krwi, żółci) w jamie brzusznej. TK jest skuteczniejsza od sonografii, ponieważ ta ostatnia jest utrudniona przez wzdęcia, które zwykle obserwuje się przy urazach brzucha. Uszkodzenie ściany brzucha może również zakłócać sonografię. TK jest „czułą” metodą wykrywania płynu w jamie brzusznej. Obecność płynu sugeruje uszkodzenie jelita lub krezki. Ostatnio większe możliwości wykazano dla spiralnej tomografii komputerowej, wykonywanej po doustnym podaniu 500 ml 2-5% roztworu środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie. Seria tomografii umożliwia rozpoznanie siniaków i pęknięć narządów jamy brzusznej, krwiaków i krwiaków otrzewnej, nagromadzeń żółci (biloma), pseudoaneurysmów, zakrzepicy żylnej itp. W niejasnych przypadkach decydujące informacje uzyskuje się z angiografii. Pozwala ustalić źródło krwawienia, pęknięcie niektórych naczyń. Może być stosowany do wykonywania zabiegów terapeutycznych, takich jak podawanie leków hemostatycznych lub embolizacja krwawiącego naczynia.