Radiologiczne oznaki uszkodzenia aparatu więzadłowego kręgosłupa

Przedstawiono radiologiczne objawy uszkodzeń aparatu więzadłowego kręgosłupa, które pozwalają specjalistom skupić uwagę na zaburzeniach morfologicznych i porównać je z objawami klinicznymi urazu.

• Aby uniknąć konsekwencji błędnej diagnozy, zaleca się rozszerzone wskazania do radiografii i wysoki wskaźnik podejrzenia urazu. Badanie obrazowe kręgosłupa szyjnego należy wykonać u wszystkich pacjentów z miejscowym bólem, deformacją, trzeszczeniem lub obrzękiem w tym obszarze, zmienionym stanem psychicznym, zaburzeniami neurologicznymi, urazem głowy, urazem wielonarządowym lub urazem, który może uszkodzić kręgosłup szyjny.
• W przypadku ostrego urazu zaleca się wykonanie pierwszej wstępnej projekcji w ułożeniu bocznym (LP) bez odciągania głowy, nawet gdy nie ma objawów uszkodzenia stawu szczytowo-potylicznego lub szczytowo-obrotowego, gdyż nawet minimalne rozciąganie w tym przypadku może prowadzić do zaburzeń neurologicznych.
• Na projekcji bocznej radiogramu trzony kręgów szyjnych ułożone są w kolumnie, tworząc cztery gładkie krzywe, reprezentowane przez następujące struktury:
  • przednia powierzchnia trzonów kręgowych;
  • przednia ściana kanału kręgowego;
  • tylna ściana kanału kręgowego;
  • końcówki wyrostków kolczystych.

Pierwsze dwie krzywe odpowiadają kierunkom więzadeł podłużnych przednich i tylnych. Przemieszczenia poziome sąsiednich kręgów nigdy nie przekraczają 3-5 mm. Zwiększenie odległości o 5 mm lub więcej jest odchyleniem od normy i sugeruje uszkodzenie (zerwanie, rozciągnięcie) więzadeł, co prowadzi do niestabilności więzadła pobocznego piszczelowego kręgosłupa. Podobnie kąt między kręgami szyjnymi większy niż 11° wskazuje na zerwanie więzadeł lub przynajmniej ich rozciągnięcie, co objawia się wyraźnym przerwaniem gładkich linii. Linia utworzona przez wierzchołki wyrostków kolczystych jest najbardziej nieregularna z czterech, ponieważ C2 _i C7 _wystają bardziej znacząco niż wyrostki pozostałych kręgów.

• Normalny układ wszystkich czterech krzywych podkreśla gładką lordozę. Wyprostowanie i pewna zmiana tej krzywej niekoniecznie jest patologiczna. Ponadto w przypadku urazu, gdy może rozwinąć się znaczny skurcz mięśni lub gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, zanik lordozy na poziomie szyjnym nie ma dużego znaczenia. Jednak w przypadku urazów z przeprostem ten objaw jest patologiczny.
  
• Na bocznych zdjęciach rentgenowskich należy zbadać przestrzenie między wyrostkami kolczystymi. Ich znaczne poszerzenie może wskazywać na rozciągnięcie (zerwanie) więzadeł międzykolcowych lub nadkolcowych (zwykle w wyniku urazu hiperfleksyjnego).
• Wyrostki kolczyste są przedstawione jako pionowy rząd położony wzdłuż linii środkowej w mniej więcej równych odstępach. Zwiększenie normalnej odległości między dwoma wyrostkami o około 1,5 raza jest uważane za patologiczne i może być związane z rozciąganiem więzadeł w wyniku urazu hiperfleksyjnego lub zablokowania powierzchni stawowych.
• Zdjęcia rentgenowskie czynnościowe (zgięcie-wyprost) należy wykonywać wyłącznie w przypadkach, gdy stabilność dotkniętego PDS nie budzi wątpliwości. Badanie to jest absolutnie przeciwwskazane w przypadku niestabilności PDS lub zaburzeń neurologicznych. W przypadku hipermobilności PDS, aktywne zgięcie lub wyprost szyi należy wykonywać ostrożnie, gdy pacjent leży.
• Niedorozwinięty kręgosłup szyjny u dzieci lub młodzieży zwykle predysponuje do fizjologicznego podwichnięcia w górnej części. Z reguły tłumaczy się to osłabieniem więzadła poprzecznego, co powoduje zwiększenie stopnia ruchomości kręgu szczytowego w stosunku do kręgu osiowego. W tym przypadku odległość między kręgiem szczytowym a zębem zwiększa się do 3-5 mm. Możliwa jest również pseudopodwichnięcie między C3 a C4 _, z którym zetknęliśmy _się w naszych obserwacjach.
• Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa są najczęstszą przyczyną błędnej interpretacji urazów pourazowych. Choroby te ograniczają ruchomość kręgosłupa na poziomie dotkniętego odcinka kręgowego. Zwiększone obciążenia prowadzą do rozciągnięcia więzadeł, które „wypychają” sąsiedni kręg do przodu. Takie podwichnięcie może być błędnie zinterpretowane jako konsekwencja urazu z przeprostu. Dlatego należy je różnicować na podstawie braku złamań i obecności szeregu innych zmian zwyrodnieniowych. Jednocześnie należy pamiętać, że ostry uraz może współistnieć ze zmianami zwyrodnieniowymi. Dlatego przewlekle dotknięty kręgosłup szyjny należy dokładnie zbadać pod kątem urazów.
• Ostre pęknięcie krążka międzykręgowego ujawni na zdjęciach rentgenowskich zwężenie przestrzeni międzykręgowej, dysk próżniowy z nagromadzeniem powietrza w nim lub zanik prawidłowej krzywizny lordotycznej (w odcinku szyjnym lub lędźwiowym). Ostatnie jest najmniej wiarygodnym potwierdzeniem patologii; chociaż wykazano, że w zależności od pozycji pacjenta, prawidłowy układ linii może się zmieniać. W różnych mechanizmach urazu, szczególnie w przypadku ostrego pęknięcia krążka, na zdjęciach rentgenowskich czynnościowych ujawniają się objawy niestabilności i/lub hipermobilności z uszkodzeniem więzadeł.

Radiograficzne oznaki uszkodzenia aparatu więzadłowego kręgosłupa są istotne tylko wtedy, gdy korelują z obrazem klinicznym. Jednakże ważnymi wskaźnikami radiograficznymi są:

• zwężenie średnicy przednio-tylnej kanału kręgowego na skutek przemieszczenia trzonów kręgowych;
• zwężenie otworów międzykręgowych (w projekcji skośnej);
• zerwanie stawów międzywyrostkowych (szczególnie cofnięcie się wyrostka stawowego górnego);
• objawy nadmiernej ruchomości i/lub niestabilności rdzenia kręgowego.

Ten ostatni pojawia się w przypadkach przewlekłego zwyrodnienia, na skutek postępującego osłabienia struktur mocujących kręgosłup.

Aby wykryć „ukryte” przemieszczone trzony kręgowe, bardzo ważne jest zastosowanie obciążeń funkcjonalnych w postaci zgięcia lub wyprostu podczas badania rentgenowskiego kręgosłupa. Niezwykle ważne jest wykrycie takich tylnych przemieszczeń nadległego kręgu na poziomie szyjnym. Gdy wyrostek stawowy leżącego niżej kręgu przesuwa się do przodu, następuje podwichnięcie. Na obrazie bocznym, zwłaszcza w pozycji maksymalnego wyprostu, przednie odcinki wyrostka stawowego są widoczne nie za trzonami kręgowymi, ale na tle nadległego kręgu. Linia przednich krawędzi wyrostków stawowych pojawia się tutaj nie w sposób ciągły, lecz schodkowy. Możliwe są również przemieszczenia boczne, ujawniane na zdjęciach rentgenowskich przednio-tylnych.

Klasyfikacja uszkodzeń aparatu więzadłowo-mięśniowego kręgosłupa

Stopień uszkodzenia	Morfologiczne oznaki uszkodzeń
I (łagodne rozciąganie aparatu więzadłowo-mięśniowego)	Określa się zmiany echogeniczności obrazu sonograficznego: obecność stref hipoechogenicznych o długości 1-3 mm
II (umiarkowane rozciąganie aparatu więzadłowo-mięśniowego)	W strukturach więzadłowo-mięśniowych stwierdza się obecność stref hipoechogenicznych o długości 4-7 mm i odpowiadające im mikropęknięcia tych struktur.
III (znaczne rozciągnięcie aparatu więzadłowo-mięśniowego)	Charakteryzuje się całkowitym zerwaniem struktur mięśniowych lub więzadłowych. Skanuje się miejscowe wybrzuszenie - wypukłość tkanki mięśniowej przez ubytek powięzi lub pojawienie się ubytków mięśniowych podczas maksymalnego skurczu dowolnego odpowiadającego zerwaniu. Przy całkowitym uszkodzeniu struktur więzadłowych uwidacznia się strefa hipoechogeniczna z wyraźnymi granicami
IV (zmiana zwyrodnieniowo-dystroficzna)	Uszkodzenie aparatu więzadłowego stwierdza się w postaci niejednorodnego obrazu echogenicznego z wtrąceniami ubytków mikropęknięć, przetarć i ścieńczenia tkanki.

Występowanie niestabilności górnego odcinka kręgosłupa należy oceniać w zależności od specyfiki urazu. Na przykład niestabilność szczytowo-obrotowa może rozwinąć się tylko przy zerwaniu więzadła poprzecznego. Diagnozę stawia się na podstawie bocznego zdjęcia rentgenowskiego. Zazwyczaj odległość między zębami a górnym łukiem szczytowym wynosi 3 mm. Jej zwiększenie do 5 mm sugeruje zerwanie więzadła poprzecznego, przerwa większa niż 5 mm zdecydowanie wskazuje na uszkodzenie więzadeł poprzecznego i skrzydłowego. Podejrzenie urazu na tym poziomie jest przeciwwskazaniem do wykonania zdjęć rentgenowskich zgięciem-wyprostem szyi, ponieważ ruchy te są podstawą mechanizmu uszkodzenia neurologicznego.

Na podstawie wyników badania ultrasonograficznego opracowano roboczą klasyfikację ultrasonograficznych objawów uszkodzeń aparatu więzadłowo-mięśniowego kręgosłupa dla praktycznej opieki zdrowotnej, umożliwiającą najbardziej świadome wykrywanie uszkodzeń lub zmian w aparacie więzadłowym kręgosłupa już w 2-3 dobie po urazie, a także we wczesnych stadiach chorób układu ruchu (duże stawy, kręgosłup).

Jeśli chodzi o miejsce ultrasonografii w procesie diagnostycznym, wskazania do jej stosowania oraz interpretację danych uzyskanych w procesie leczenia rehabilitacyjnego, na podstawie analizy wykonanych badań sformułowano następujące ustalenia:

• Wskazaniami do wykonania badania ultrasonograficznego kręgosłupa są wszystkie zespoły ucisku korzeni nerwowych u pacjentów cierpiących na bóle grzbietu.
• Badanie ultrasonograficzne wskazane jest u wszystkich pacjentów z zespołami bólu odruchowego, u których nie uzyskano szybkich efektów po zastosowaniu tradycyjnych metod rehabilitacji.
• W przypadku braku objawów klinicznych w okresach remisji badanie ultrasonograficzne kręgosłupa można także wykonać z wykorzystaniem całego spektrum proponowanych metod w celu prognozowania przebiegu choroby, oceny jej skuteczności, a w razie potrzeby potwierdzenia obecności procesu zwyrodnieniowego.
• W trakcie leczenia stosuje się ultrasonografię w celu monitorowania skuteczności terapii (fizjoterapii).

Wybór całego kompleksu metod ultrasonograficznych lub poszczególnych komponentów ustalany jest w zależności od wskazań klinicznych (np. w przypadku silnego bólu korzeniowego nie jest wskazane przeprowadzanie testów czynnościowych) i wyposażenia technicznego badacza. Gdy w wyniku zastosowania ultrasonografii w połączeniu z radiografią i dodatkowymi metodami (testy czynnościowe, Dopplerografia) uzyska się wystarczającą informację diagnostyczną, która pokrywa się z danymi klinicznymi, uzyskane wyniki wykorzystuje się w planowaniu leczenia i wyborze tej lub innej metody terapii ruchowej.