Rodzaje przewlekłej niewydolności nerek

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności nerek

Istnieje wiele różnych klasyfikacji dysfunkcji nerek opracowanych przez autorów krajowych i zagranicznych i opartych na różnych zasadach. Te ostatnie to: wartość filtracji kłębuszkowej, stężenie kreatyniny w surowicy, dysfunkcja kanalików i zaawansowanie objawów klinicznych. W naszym kraju nie ma jednej, powszechnie akceptowanej klasyfikacji dysfunkcji nerek u dzieci.

Ze względu na stopień zaangażowania poszczególnych części nefronu w proces patologiczny wyróżnia się:

• częściowa przewlekła niewydolność nerek – izolowane lub połączone upośledzenie funkcji nerek;
• całkowita przewlekła niewydolność nerek – zespół objawów całościowych zaburzeń homeostazy, związany z włączeniem do procesu patologicznego wszystkich elementów nefronu;
• terminal chronic renal failure – końcowe stadium choroby, w którym większość nefronów nie funkcjonuje, a zdolność kompensacyjna nerek jest wyczerpana. SCF na tym etapie wynosi mniej niż 15 ml/min.

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek zależą w dużej mierze od choroby podstawowej, która doprowadziła do jej rozwoju. Postęp choroby z uszkodzeniem aparatu kłębuszkowego i dominującym zaangażowaniem kanalikowo-śródmiąższowym w procesie przebiega inaczej. Z tego punktu widzenia klasyfikacja dysfunkcji nerek u dzieci zaproponowana przez MS Ignatova i in. (1986), która bierze pod uwagę dominujące podłoże zmiany, jest bardzo interesująca.

Klasyfikacja dysfunkcji nerek

Stopień naruszeń	Aparat kłębuszkowy	Aparat kanalikowy
PNO	Nie ma żadnych zmian w funkcjach	Nie ma żadnych zmian w funkcjach
Poniedziałek I	Zaburzenie dobowego rytmu filtracji	Zaburzenie rytmu dobowego funkcji kanalikowych
PN IIa	Zaburzenia filtracji skompensowane i subkompensowane	Zaburzenia czynności kanalików kompensowane i subkompensowane
PN IIb-CRN I	Niewyrównana filtracja i zaburzenia czynności kanalików	Niewyrównana funkcja kanalików i zaburzenia filtracji
PN II-CRN III	Razem z zaburzeniem homeostazy	Najczęściej częściowe z zaburzeniem homeostazy
CRF III-końcowa niewydolność nerek	Całkowita suma końcowa	Terminal, często całkowity

• RF - niewydolność nerek;
• CRF - przewlekła niewydolność nerek.

Dodatkowo można wyróżnić klasyfikację stadiów przewlekłej niewydolności nerek zaproponowaną przez VI Naumovą (1991).

W fazie skompensowanej (pierwszej) obserwuje się jedynie zmniejszenie pojemności rezerwowej nerek, bez naruszenia stałych homeostatycznych.

Stadium subkompensowane (drugie) charakteryzuje się okresową hiperazotemią, zwiększonym stężeniem kreatyniny i upośledzoną częściową czynnością nerek.

W stadium zdekompensowanym (trzecim) ujawniają się objawy przewlekłej niewydolności nerek. Stadium terminalne (czwarte) jest końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek (mocznica). Zgodnie z klasyfikacją kliniczną wyróżnia się 3 stadia przewlekłej niewydolności nerek:

• początkowe (SCF = 40-60 ml/min);
• konserwatywny (SCF = 15-40 ml/min);
• końcowy (GFR < 1-015 ml/min).

W 2002 roku Europejskie Stowarzyszenie Nefrologów opracowało ujednoliconą klasyfikację przewlekłej choroby nerek, do której zalicza się przewlekłą niewydolność nerek.

Przewlekła choroba nerek występuje w wyniku długotrwałego (>3 miesięcy) przebiegu jakiejkolwiek choroby nerek. Jej klasyfikacja opiera się na wartości SCF, obliczonej za pomocą wzorów i niezależnej od codziennego zbierania moczu. Istnieje 5 stadiów przewlekłej choroby nerek.

Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek (NKF/KD0QI, 2002)

Scena	Objawy	Szybkość filtracji kłębuszkowej, ml/min
I	Objawy nefropatii (uszkodzenie nerek i/lub mikroalbuminuria), prawidłowy lub podwyższony poziom SCF	290
II	Objawy nefropatii (uszkodzenie nerek i/lub mikroalbuminuria), umiarkowany spadek SCF	60-89
III	Umiarkowane zmniejszenie SCF	30-59
IV	Znaczne zmniejszenie SCF	15-29
V	Niewydolność nerek w stadium terminalnym	<15

Dokładniejsze wartości klirensu kreatyniny do określania SCF u dzieci zapewnia wzór Schwartza (1976):

Klirens kreatyniny (ml/min) = K x wzrost (cm)/kreatynina w surowicy (mg/dl).

Istnieje jeszcze inna formuła:

Klirens kreatyniny = K x wzrost (cm) x 80/kreatynina w surowicy (μmol/l), gdzie K = 0,55 dla wszystkich dzieci w wieku od 2 do 12 lat i dziewcząt w wieku od 13 do 18 lat. Dla chłopców w wieku od 13 do 18 lat K = 0,77.

W przypadku dzieci konieczna jest szczegółowa ocena funkcji nerek, ponieważ prawidłowa wartość SCF różni się w zależności od wieku, płci, cech fizycznych i wzrasta wraz z dojrzewaniem dziecka, zbliżając się do średnich wartości dla osób dorosłych w wieku około 2 lat.

Prawidłowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej u dzieci i młodzieży

Wiek	Szybkość filtracji kłębuszkowej, ml/min
1 tydzień	41115
2-8 tygodni	66+25
Starsze niż 8 tygodni	96122
2-12 lat	133127
13-21 lat (mężczyźni)	140130
13-21 lat (kobiety)	126122