Rodzinna polipowatość gruczolakowata

Rodzinna polipowatość gruczolakowata to choroba dziedziczna, która polega na rozwoju wielu polipów w jelicie grubym, co prowadzi do raka jelita grubego w wieku 40 lat. Choroba jest zwykle bezobjawowa, ale można zaobserwować stolec z obecnością hemu. Diagnozę ustala się na podstawie kolonoskopii i badań genetycznych. Leczeniem rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jest kolektomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jakie są przyczyny rodzinnej polipowatości gruczolakowatej?

Rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) jest autosomalnie dominującym schorzeniem, w którym ponad 100 polipów gruczolakowatych wyściela okrężnicę i odbytnicę. Choroba występuje u 1 na 8000 do 14000 osób. Polipy występują u 50% pacjentów w wieku 15 lat i u 95% w wieku 35 lat. U prawie wszystkich nieleczonych pacjentów do 40. roku życia rozwija się nowotwór złośliwy.

U pacjentów mogą również występować różne objawy pozajelitowe (wcześniej nazywane zespołem Gardnera), w tym łagodne i złośliwe zmiany. Łagodne zmiany obejmują guzy desmoidalne, kostniaki czaszki lub żuchwy oraz torbiele łojowe i gruczolaki w innych miejscach przewodu pokarmowego. U pacjentów występuje zwiększone ryzyko złośliwości dwunastnicy (5% do 11%), trzustki (2%), tarczycy (2%), mózgu (medulloblastoma <1%) i wątroby (hepatoblastoma u 0,7% dzieci w wieku <5 lat).

Rozlana polipowatość rodzinna jest chorobą dziedziczną, objawiającą się klasyczną triadą: obecnością wielu polipów (około kilkuset) z nabłonka błony śluzowej; rodzinnym charakterem zmiany; umiejscowieniem zmiany w całym przewodzie pokarmowym. Choroba kończy się obligatoryjnym rozwojem raka w wyniku złośliwości polipów.

Objawy polipowatości rozlanej (rodzinnej)

U wielu pacjentów z rodzinną polipowatością gruczolakowatą nie występują żadne objawy, ale czasami obserwuje się krwawienie z odbytu, zwykle utajone.

Klasyfikacja rodzinnej polipowatości gruczolakowatej

Istnieje wiele klasyfikacji polipowatości. Za granicą popularna jest klasyfikacja V.S. Morsona (1974), w której wyróżnia się 4 typy: nowotworowe (gruczolakowate), hamartomatyczne (w tym polipowatość młodzieńcza i polipowatość Peutza-Jeghersa), zapalne, niesklasyfikowane (wiele małych polipów). Klasyfikacja chorób, którym towarzyszy powstawanie pseudopolipów, takich jak nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna, jako polipowatości rozproszone budzi sprzeciw, ponieważ formacje te nie są związane z prawdziwymi polipami.

W literaturze krajowej rozpowszechniła się klasyfikacja VD Fedorova, AM Nikitina (1985), uwzględniająca nie tylko zmiany morfologiczne, ale także stadia rozwoju choroby. Według tej klasyfikacji wyróżnia się 3 formy polipowatości: rozproszoną rozlaną, rozlaną młodzieńczą i hamartomatyczną.

Polipowatość rozproszona proliferacyjna (przewaga procesów proliferacyjnych w polipach) jest postacią, która z kolei dzieli się na 3 stadia, co pozwala prześledzić dynamikę choroby aż do rozwoju raka. To właśnie w tej grupie pacjentów częstość występowania złośliwości polipów jest najwyższa. W stadium I (polipowatość hiperplastyczna lub prosówkowa) błona śluzowa jest usiana drobnymi (mniej niż 0,3 cm) polipami, w których histologicznie, na tle niezmienionej błony śluzowej, wykrywa się pojedyncze krypty z nabłonkiem hiperchromicznym i tworzącymi się grupami dużych gruczołów. W miarę proliferacji nabłonka w proces zaangażowana jest coraz większa grupa krypt i tworzą się polipy. W stadium II (polipowatość gruczolakowata) powstają typowe gruczolaki cewkowe o wielkości do 1 cm, a w stadium III (polipowatość gruczolakowata) powstają typowe gruczolaki cewkowo-kosmkowe. Wskaźnik złośliwości polipów w stadium I wynosił 17%, a w stadium III - 82%. Złośliwość rozwijała się niekiedy w jednym, a częściej w kilku polipach jednocześnie.

W polipowatości młodzieńczej rozlanej zmiany złośliwe obserwuje się znacznie rzadziej (nie więcej niż 20%), a w zespole Peutza-Jeghersa – w pojedynczych przypadkach.

Morfolog napotyka szczególne trudności przy stawianiu diagnozy, a raczej przy nazywaniu wariantu polipowatości rozlanej, ponieważ u jednego pacjenta może występować kombinacja wszystkich odmian - od hiperplastycznej do młodzieńczej. Zaleca się, aby diagnozę postawić na podstawie „dominujących” polipów. W tym przypadku rak jest czasami diagnozowany u pacjentów z wariantem hamartomatycznym lub młodzieńczym polipowatości. W takich przypadkach złośliwość występuje w gruczolaku cewkowym lub cewkowo-kosmkowym, które zostały wyizolowane wśród polipów młodzieńczych i hamartomatycznych, lub złośliwość obszarów gruczolakowatych w polipach mieszanych.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rozpoznanie rodzinnej polipowatości gruczolakowatej

Diagnozę ustala się, gdy podczas kolonoskopii wykryto ponad 100 polipów. Diagnoza wymaga badań genetycznych w celu zidentyfikowania konkretnej mutacji, która musi być obecna u krewnych pierwszego stopnia. Jeśli badania genetyczne nie są dostępne, krewni powinni przechodzić coroczne badanie przesiewowe sigmoidoskopii, zaczynając od 12. roku życia, zmniejszając częstotliwość badań przesiewowych co dziesięć lat. Jeśli polipy nie zostaną wykryte do 50. roku życia, częstotliwość badań przesiewowych ustala się tak, jak dla pacjentów ze średnim ryzykiem nowotworu złośliwego.

Dzieci rodziców z rodzinną polipowatością gruczolakowatą powinny być badane w kierunku hepatoblastoma od urodzenia do 5. roku życia, obejmując coroczne oznaczanie stężenia fetoproteiny w surowicy i, w razie potrzeby, USG wątroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie polipowatości rozlanej (rodzinnej)

Kolektomia jest wskazana po postawieniu diagnozy. Całkowita proktokolektomia z ileostomią lub proktektomia z utworzeniem zbiornika ileoanalnego eliminuje ryzyko raka. Jeśli wykonuje się subtotalną kolektomię (usunięcie większości okrężnicy, pozostawiając odbytnicę) z zespoleniem krętniczo-odbytniczym, pozostałą odbytnicę należy badać co 3 do 6 miesięcy; należy usuwać nowe polipy lub poddawać je elektrokauteryzacji. Aspiryna lub inhibitory COX-2 mogą pomóc zmniejszyć częstość występowania nowych polipów. Jeśli nowe polipy pojawiają się zbyt szybko lub w dużej liczbie, konieczne jest usunięcie odbytnicy ze stałą ileostomią.

Po kolektomii pacjenci potrzebują endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego co 6 miesięcy przez 4 lata, w zależności od liczby polipów (niezależnie od rodzaju) w żołądku i dwunastnicy. Zalecane jest również coroczne badanie fizykalne tarczycy i USG, jeśli jest to wskazane.