Ropne zapalenie sutka

Pomimo znacznych postępów, jakie współczesna medycyna poczyniła w leczeniu i zapobieganiu infekcjom, ropne zapalenie sutka nadal stanowi palący problem chirurgiczny. Długie okresy hospitalizacji, wysoki odsetek nawrotów i związana z tym konieczność powtarzania operacji, przypadki ciężkiej sepsy i słabe efekty kosmetyczne leczenia nadal towarzyszą tej powszechnej patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny ropne zapalenie sutka

Ropne zapalenie piersi laktacyjne występuje u 3,5-6,0% kobiet rodzących. Ponad połowa kobiet doświadcza go w ciągu pierwszych trzech tygodni po porodzie. Ropnemu zapaleniu piersi towarzyszy laktostaza. Jeśli ta ostatnia nie ustąpi w ciągu 3-5 dni, rozwija się jedna z postaci klinicznych.

Obraz bakteriologiczny ropnego zapalenia piersi laktacyjnego został dość dobrze zbadany. W 93,3-95,0% przypadków jest ono spowodowane przez Staphylococcus aureus, wykrywany w monokulturze.

Zapalenie ropne nielaktacyjne występuje 4 razy rzadziej niż zapalenie ropne laktacyjne. Przyczynami jego występowania są:

• uraz gruczołu piersiowego;
• ostre ropno-zapalne i alergiczne choroby skóry i tkanki podskórnej gruczołu piersiowego (czyrak, karbunkuł, wyprysk bakteryjny itp.);
• mastopatia włóknisto-torbielowata;
• łagodne nowotwory piersi (gruczolakowłókniak, brodawczak wewnątrzprzewodowy itp.);
• nowotwory złośliwe gruczołu piersiowego;
• implantacja obcych materiałów syntetycznych do tkanki gruczołowej;
• określone choroby zakaźne gruczołu mlekowego (promienica, gruźlica, kiła itp.).

Obraz bakteriologiczny zapalenia gruczołu mlekowego o charakterze ropnym nielaktacyjnym jest bardziej zróżnicowany. W około 20% przypadków wykrywa się bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, a także zakażenia beztlenowe nie-clostridialne w powiązaniu z Staphylococcus aureus lub Enterobacteria.

Spośród wielu klasyfikacji ostrego ropnego zapalenia gruczołu mlekowego podawanych w literaturze, na szczególną uwagę zasługuje szeroko rozpowszechniona klasyfikacja N.N. Kanshina (1981).

I. Ostre surowicze.

II. Ostre naciekowe.

III. Ropniejące ropne zapalenie sutka:

1. Apostematyczne ropne zapalenie sutka:
   • ograniczony,
   • rozproszony.
2. Ropień piersi:
   • samotny,
   • wielokomorowy.
3. Mieszane ropne zapalenie gruczołu mlekowego.

IV. Ropne zapalenie gruczołu mlekowego.

V. Martwicza gangrenowa.

W zależności od umiejscowienia zapalenia ropnego wyróżnia się zapalenie gruczołu mlekowego ropne:

• podskórny,
• podotoczkowy,
• wewnątrzwydzielniczy,
• retrosutkowy,
• całkowity.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy ropne zapalenie sutka

Ropne zapalenie sutka laktacyjnego zaczyna się ostro. Zazwyczaj przechodzi przez stadia postaci surowiczej i naciekowej. Gruczoł mlekowy zwiększa objętość nieco, przekrwienie skóry nad nim pojawia się od ledwie zauważalnego do jasnego. Palpacja ujawnia ostro bolesny naciek bez wyraźnych granic, w którego centrum można wykryć ognisko zmiękczające. Samopoczucie kobiety znacznie cierpi. Występuje silne osłabienie, zaburzenia snu, apetytu, wzrost temperatury ciała do 38-40 ° C, dreszcze. W badaniu klinicznym krwi obserwuje się leukocytozę z przesunięciem neutrofilowym, wzrost OB.

Nielaktacyjne ropne zapalenie sutka ma bardziej rozmyty obraz kliniczny. W początkowych stadiach obraz ten jest determinowany przez obraz kliniczny choroby podstawowej, do której dochodzi ropne zapalenie tkanki gruczołu mlekowego. Najczęściej nielaktacyjne ropne zapalenie sutka występuje jako ropień podotoczkowy.

Formularze

Ropne zapalenie gruczołu mlekowego dzieli się na dwie duże grupy: laktacyjne i nielaktacyjne. Różnią się one przyczyną choroby, cechami klinicznymi i diagnostyką oraz metodami leczenia operacyjnego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka ropne zapalenie sutka

Ropne zapalenie sutka diagnozuje się na podstawie typowych objawów procesu zapalnego i nie sprawia ono żadnych trudności. W przypadku wątpliwości co do diagnozy znaczną pomocą jest nakłucie gruczołu piersiowego grubą igłą, które ujawnia lokalizację, głębokość ropnego zniszczenia, charakter i ilość wysięku.

W najtrudniejszych do zdiagnozowania przypadkach (np. apostematyczne ropne zapalenie sutka) USG gruczołu piersiowego pozwala na wyjaśnienie stadium procesu zapalnego i obecności powstawania ropnia. Podczas badania w postaci destrukcyjnej określa się spadek echogeniczności tkanki gruczołu z powstawaniem stref hipoechogenicznych w miejscach gromadzenia się treści ropnej, rozszerzeniem przewodów mlecznych i naciekaniem tkanek. W nielaktacyjnym ropnym zapaleniu sutka USG pomaga w identyfikacji nowotworów gruczołu piersiowego i innych patologii.

[ 13 ], [ 14 ]

Leczenie ropne zapalenie sutka

Wybór podejścia chirurgicznego zależy od lokalizacji i objętości dotkniętych tkanek. W przypadku podotoczkowego i centralnego śródpiersiowego ropnego zapalenia sutka wykonuje się nacięcie parareolarne. W przypadku małego gruczołu piersiowego CGO można wykonać z tego samego podejścia, zajmując nie więcej niż dwa kwadranty. W leczeniu chirurgicznym ropnego zapalenia sutka rozprzestrzeniającego się na 1-2 górne lub środkowe kwadranty, przy wewnątrzpiersiowej formie górnych kwadrantów, wykonuje się nacięcie promieniowe według Angerera. Dostęp do bocznych kwadrantów gruczołu piersiowego wykonuje się wzdłuż zewnętrznego fałdu przejściowego według Mostkowa. Jeśli ognisko zapalne jest zlokalizowane w dolnych kwadrantach, przy retropiersiowym i całkowitym ropnym zapaleniu sutka, nacięcie CGO gruczołu piersiowego wykonuje się przy użyciu podejścia Henniga; oprócz niezadowalającego efektu kosmetycznego, możliwy jest rozwój mammoptozy Bardengeuera, przebiegającej wzdłuż dolnej fałdy przejściowej gruczołu piersiowego. Podejścia Henniga i Rovninsky'ego nie są kosmetyczne, nie mają żadnej przewagi nad wyżej wymienionymi, dlatego też obecnie praktycznie nie są stosowane.

Leczenie chirurgiczne ropnego zapalenia sutka opiera się na zasadzie CHO. Objętość wycięcia dotkniętych tkanek gruczołu piersiowego jest nadal ustalana niejednoznacznie przez wielu chirurgów. Niektórzy autorzy preferują delikatne metody leczenia, aby zapobiec deformacji i oszpeceniu gruczołu piersiowego, polegające na otwarciu i drenażu ogniska ropnego z małego nacięcia z minimalną nekrektomią lub bez niej. Inni, często zauważający przy takich taktykach długotrwałe utrzymywanie się objawów zatrucia, dużą potrzebę powtarzanych operacji, przypadki sepsy związane z niewystarczającą objętością usunięcia dotkniętych tkanek i postępem procesu, naszym zdaniem słusznie skłaniają się ku radykalnej CHO.

Wycięcie martwych i naciekających tkanek gruczołu piersiowego wykonuje się w obrębie zdrowych tkanek, zanim wystąpi krwawienie włośniczkowe. W przypadku nielaktacyjnego ropnego zapalenia gruczołu piersiowego na tle włóknisto-torbielowatej mastopatii, włókniakogruczolaków, wykonuje się zabieg typu resekcji sektorowej. We wszystkich przypadkach ropnego zapalenia gruczołu piersiowego konieczne jest wykonanie badania histologicznego usuniętych tkanek w celu wykluczenia nowotworów złośliwych i innych chorób gruczołu piersiowego.

Kwestia stosowania pierwotnego lub pierwotnie opóźnionego szycia po radykalnej CHO z drenażem i płukaniem przepływowo-aspiracyjnym rany w postaci ropnej jest szeroko omawiana w literaturze. Zauważając zalety tej metody i skrócenie czasu leczenia szpitalnego związane z jej stosowaniem, należy jednak zauważyć, że występuje dość wysoka częstość występowania ropienia rany, której statystyki są na ogół ignorowane w literaturze. Według AP Chadayeva (2002) częstość występowania ropienia rany po zastosowaniu szwu pierwotnego w klinice leczącej konkretnie ropne zapalenie sutka wynosi co najmniej 8,6%. Pomimo niewielkiego odsetka ropienia, otwartą metodę leczenia rany z późniejszym zastosowaniem szwu pierwotnie opóźnionego lub wtórnego należy nadal uważać za bezpieczniejszą do powszechnego stosowania klinicznego. Wynika to z faktu, że nie zawsze klinicznie możliwe jest odpowiednie oszacowanie objętości uszkodzenia tkanek przez proces ropno-zapalny i w związku z tym wykonanie całkowitej nekrektomii. Nieuniknione powstawanie martwicy wtórnej, wysokie zanieczyszczenie rany drobnoustrojami chorobotwórczymi zwiększają ryzyko nawrotu ropnego zapalenia po zastosowaniu szwu pierwotnego. Rozległa jama resztkowa utworzona po radykalnym CHO jest trudna do wyeliminowania. Nagromadzony w niej wysięk lub krwiak prowadzi do częstego ropienia rany nawet w warunkach pozornie odpowiedniego drenażu. Pomimo wygojenia się rany gruczołu piersiowego przez intencję pierwotną, efekt kosmetyczny po zabiegu z zastosowaniem szwu pierwotnego zazwyczaj pozostawia wiele do życzenia.

Większość lekarzy stosuje taktykę dwuetapowego leczenia ropnego zapalenia sutka. W pierwszym etapie wykonujemy radykalną CHO. Leczymy ranę otwarcie, stosując maści na bazie rozpuszczalnej w wodzie, roztwory jodoforowe lub sorbenty drenażowe. W przypadku objawów SIRS i rozległego uszkodzenia gruczołu piersiowego przepisujemy terapię antybakteryjną (oksacylina 1,0 g 4 razy dziennie domięśniowo lub cefazolina 2,0 g 3 razy domięśniowo). W przypadku nielaktacyjnego ropnego zapalenia sutka empiryczna terapia antybakteryjna obejmuje cefazolinę + metronidazol lub linkomycynę (klindamycynę) lub amoksyklaw w monoterapii.

Podczas leczenia pooperacyjnego chirurg ma możliwość kontrolowania procesu rany, kierując go we właściwym kierunku. Z czasem zmiany zapalne w obszarze rany zostają trwale zatrzymane, jej zanieczyszczenie mikroflorą spada poniżej poziomu krytycznego, jama jest częściowo wypełniona ziarninami.

W drugim etapie, po 5-10 dniach, wykonujemy przeszczep skóry z rany gruczołu piersiowego z miejscowymi tkankami. Biorąc pod uwagę, że ponad 80% pacjentów z ropnym zapaleniem gruczołu piersiowego to kobiety poniżej 40 roku życia, etap leczenia naprawczego uważamy za niezwykle ważny i konieczny dla uzyskania dobrych efektów kosmetycznych.

Przeszczep skóry wykonuje się metodą J. Zoltana. Brzegi skóry, ściany i dno rany są wycinane, nadając jej klinowaty kształt, jeśli to możliwe, wygodny do zszywania. Ranę drenuje się cienkim, perforowanym drenażem wyprowadzonym przez przeciwne otwory. Pozostałą jamę eliminuje się, zakładając głębokie szwy z wchłanialnej nici na atraumatycznej igle. Na skórę nakłada się szew śródskórny. Drenaż jest podłączony do pneumatycznego aspiratora. Nie ma potrzeby ciągłego przemywania rany przy dwuetapowej taktyce leczenia; wykonuje się jedynie aspirację wydzieliny z rany. Drenaż jest zwykle usuwany 3. dnia. W przypadku laktorei drenaż może pozostać w ranie przez dłuższy czas. Szew śródskórny jest usuwany 8-10. dnia.

Wykonanie przeszczepu skóry po ustąpieniu procesu ropnego pozwala ograniczyć liczbę powikłań do 4,0%. Jednocześnie zmniejsza się stopień deformacji gruczołu piersiowego, a zwiększa się efekt kosmetyczny zabiegu.

Zwykle proces ropno-zapalny dotyczy jednego gruczołu mlekowego. Obustronne laktacyjne ropne zapalenie gruczołu mlekowego jest dość rzadkie, występuje tylko w 6% przypadków.

W niektórych przypadkach, gdy ropne zapalenie gruczołu mlekowego powoduje małą, płaską ranę gruczołu mlekowego, zszywa się ją ściśle, bez stosowania drenażu.

Leczenie ciężkich postaci ropnego nielaktacyjnego zapalenia gruczołu mlekowego, występującego z udziałem flory beztlenowej, zwłaszcza u chorych z obciążonym wywiadem, nastręcza znacznych trudności. Rozwój sepsy na tle rozległego ogniska ropno-martwiczego prowadzi do wysokiej śmiertelności.