Ropne zapalenie sutka

Pomimo znacznych postępów, jakie współczesna medycyna osiągnęła w leczeniu i zapobieganiu infekcjom, ropne zapalenie sutka nadal stanowi pilny problem chirurgiczny. Długie okresy hospitalizacji, wysoki odsetek nawrotów i związana z tym konieczność powtarzających się operacji, ciężka sepsa, słabe kosmetyczne wyniki leczenia nadal towarzyszą tej powszechnej patologii.

[1], [2], [3]

Przyczyny ropne zapalenie sutka

Laktacyjne ropne zapalenie sutka występuje u 3,5-6,0% kobiet w ciąży. Ponad połowa kobiet występuje w ciągu pierwszych trzech tygodni po porodzie. Ropne zapalenie sutka jest poprzedzone laktostazą. Jeśli ta ostatnia nie jest dozwolona w ciągu 3-5 dni, wówczas rozwija się jedna z form klinicznych.

Obraz bakteriologiczny laktacyjnego ropnego zapalenia sutka został zbadany całkiem dobrze. W 93,3-95,0% przypadków jest to spowodowane przez złotego staphylococcus, wykryty w monokulturze.

Niedojrzałe ropne zapalenie sutka występuje czterokrotnie rzadziej niż zapalenie sutka laktacyjne. Powodem jego wystąpienia są:

• uraz gruczołu piersiowego;
• ostre ropne i zapalne choroby alergiczne skóry i tkanki podskórnej piersi (martwica, włókniak, wyprysk drobnoustrojów itp.);
• mastopatia włóknista;
• łagodne nowotwory gruczołu mlekowego (gruczolakowłókniak, brodawczak śródpiersia itp.);
• złośliwe nowotwory piersi;
• wszczepianie obcych materiałów syntetycznych do tkanki gruczołu;
• specyficzne choroby zakaźne sutka (promienica, gruźlica, kiła itp.).

Bakteriologiczny obraz ropnego zapalenia gruczołu mlekowego, który nie ma laktacji, jest bardziej zróżnicowany. W około 20% przypadków bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, a także bezklonowe zakażenie beztlenowe identyfikuje się w połączeniu ze Staphylococcus aureus lub enterobakteriami.

Wśród wielu klasyfikacji ostrego ropnego zapalenia wymienia cytowanego w literaturze, najczęściej cytowaną klasyfikacją jest NN Kanshin (1981).

I. Ostra surowica.

II. Ostry naciek.

III. Ropniejące ropne zapalenie sutka:

1. Paznokci ropne zapalenie sutka:
   • ograniczone,
   • rozproszone.
2. Ropień piersi:
   • samotny,
   • wieloaspektowy.
3. Mieszane ropnie ropne zapalenie sutka.

IV. Krwawe ropne zapalenie sutka.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

W zależności od lokalizacji ropnego zapalenia wyróżnia się ropne zapalenie sutka:

• podskórny,
• podokólny,
• dowymieniowa,
• retromammaric,
• ogółem.

[4], [5], [6], [7]

Objawy ropne zapalenie sutka

Laktacja ropne zapalenie sutków zaczyna się gwałtownie. Zwykle przechodzi przez etapy surowiczej i naciekowej formy. Gruczoł mleczny nieco powiększa objętość, występuje przekrwienie skóry powyżej ledwie zauważalnej do jasnej. Gdy palpacja jest zdefiniowana ostro bolesna infiltracja bez wyraźnych granic, w centrum której można wykryć ognisko zmiękczające. Stan zdrowia kobiety znacznie się zmniejsza. Występuje ostra słabość, naruszenie snu, apetyt, wzrost temperatury ciała do 38-40 ° C, dreszcze. W analizie klinicznej leukocytozy we krwi z przesunięciem neutrofili, zwiększono ESR.

Non-lactic ropne zapalenie sutka ma bardziej zużytą klinikę. Na początkowych etapach obraz jest określany przez klinikę choroby podstawowej, do której ropnieje zapalenie tkanki piersiowej. Najczęściej ropne zapalenie sutka poza okresem laktacji zachodzi jako ropień podsiatkówkowy.

Formularze

Ropne zapalenie sutka dzieli się na dwie duże grupy: mleczanową i nie-mleczanową. Różnią się one przyczyną początku choroby, charakterystyką kliniki oraz diagnozą w metodach leczenia chirurgicznego.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostyka ropne zapalenie sutka

Ropne zapalenie sutka diagnozowane jest na podstawie typowych objawów procesu zapalnego i nie powoduje trudności. Wątpiąc w diagnozę, znacząca pomoc stanowi przebicie gruczołu mlekowego z grubą igłą, przy której lokalizacja, głębokość ropnego zniszczenia, natura i ilość wysięku.

W najtrudniejszych przypadkach rozpoznania (na przykład, ropne ropne zapalenie sutka), aby wyjaśnić stadium procesu zapalnego i obecność ropni, można zastosować ultradźwięki piersi. Badania w formie określonej niszczącej tkankę gruczołu echogeniczność redukcję w celu utworzenia obszarów hypoechogeniczne w miejscach, w których ropa, rozszerzenie przewodów mlecznych, naciek tkanek. W przypadku ropnego zapalenia gruczołu mlekowego poza mlekiem, ultradźwięki pomagają wykryć nowotwory piersi i inne patologie.

[13], [14]

Leczenie ropne zapalenie sutka

Wybór dostępu chirurgicznego zależy od lokalizacji i zasięgu dotkniętych tkanek. W podskórnym i środkowym domięśniowym ropnym zapaleniu gruczołu mlekowego wykonuje się nacięcie paraareolarne. Na małym gruczole mlecznym z tego samego dostępu można wytworzyć DOT, zajmujący nie więcej niż dwa kwadranty. W leczeniu chirurgicznym ropne zapalenie sutka rozmnożeniowego 1-2 środkowej lub górnej ćwiartce przy górnym ćwiartka tworzą dosutkowe przekrój promieniowy prowadzone przez Angerer. Dostęp do bocznych ćwiartek gruczołu mlekowego jest wytwarzany przez zewnętrzną przejściową fałdę według Mostkovy. Gdy lokalizacja ogniska zapalnego w dolnym położeniu, a gdy retromammary całkowity ropne zapalenie sutka przeprowadzono nacięcie dostęp Hogoev piersi Hennig dodanie niezadowalający efekt kosmetyczny może rozwinąć mammoptoza Bardengeuer rozciągającą się wzdłuż dolnej fałdy sutka przejściowych. Dostępy Henniga i Rovninsky'ego nie są kosmetyczne, nie mają przewagi nad wyżej wymienionymi, więc praktycznie nie są używane obecnie.

Podstawą chirurgicznego leczenia ropnego zapalenia sutka jest zasada działania HOGO. Wielkość wycięcia dotkniętych tkanek piersi do dnia dzisiejszego przez wielu chirurgów jest niejednoznaczna. Niektórzy autorzy do deformacji i zapobiegania zniekształcenie piersi wolą zabiegi oszczędzające, polegające na otwieraniu i odwodnienia ropnej ostrości z niewielkiego nacięcia przy minimalnym necrectomy czy bez niego. Inne, często zauważyć długoterminowego zachowania takiej taktyki objawów zatrucia, wysokie zapotrzebowanie na powtarzających się operacji, przypadki sepsy związane z niedostatecznym usunięciu chorej tkanki i progresji procesu, naszym zdaniem, słusznie skłonny faworyzować radykalną Hogoev.

Wycięcie nieżywotnej i infiltrowanej tkanki piersi odbywa się w zdrowych tkankach, przed pojawieniem się krwawienia włośniczkowego. Z rakiem pleśniowym niemotewkowym na tle mastopatii włóknisto-włóknistej gruczolakowłókniaki wykonują interwencję w rodzaj resekcji sektorowej. We wszystkich przypadkach ropnego zapalenia gruczołu mlekowego konieczne jest badanie histologiczne usuniętych tkanek, aby wykluczyć nowotwór złośliwy i inne choroby gruczołu sutkowego.

W literaturze przedmiotu szeroko dyskutowana jest kwestia zastosowania szwu pierwotnego lub opóźnionego pierwotnie po radykalnym GOOGO z drenażem i płukaniem rany z ropniem w postaci ropnej. Biorąc pod uwagę zalety tej metody i skrócenie czasu leczenia szpitalnego związanego z jej stosowaniem, należy jednak zauważyć, że częstość występowania ran jest dość wysoka, a statystyki w literaturze są w dużej mierze pomijane. Według AP Chadaev (2002), częstotliwość ropienia rany po nałożeniu pierwotnego szwu w klinice, ukierunkowana konkretnie na leczenie ropnego zapalenia sutka, wynosi co najmniej 8,6%. Pomimo niewielkiego odsetka ropień, jednak bezpieczniejsze dla szerokiego zastosowania klinicznego jest rozważenie otwartej metody leczenia ran z późniejszym nałożeniem szwu pierwotnego lub wtórnego. Wynika to z faktu, że klinicznie nie zawsze jest możliwa odpowiednia ocena stopnia uszkodzenia tkanki przez proces ropny-zapalny, a w konsekwencji przeprowadzenie całkowitej nekrektomii. Nieuniknione tworzenie wtórnej martwicy, wysokie zanieczyszczenie rany przez patogenne mikroorganizmy zwiększa ryzyko nawrotu ropnego stanu zapalnego po nałożeniu pierwotnego szwu. Rozbudowane szczątkowe wgłębienie utworzone po radykalnym HOOG jest trudne do wyeliminowania. Nagromadzony wysięk lub krwiak prowadzi do częstego ropienia rany nawet w warunkach, które wydają się być odpowiednim drenażem. Pomimo uzdrowienia gruczołu piersiowego przez pierwotne napięcie, wynik kosmetyczny po operacji za pomocą szwu pierwotnego zwykle pozostawia wiele do życzenia.

Większość klinicystów stosuje taktykę dwustopniowego leczenia ropnego zapalenia gruczołu mlekowego. W pierwszym etapie przeprowadzamy radykalne HOGO. Ranę otwiera się za pomocą maści na bazie rozpuszczalnej w wodzie, roztworów jodoforu lub sorbentów drenażowych. W zjawiskach SIRS i rozległe uszkodzenia piersi przepisać antybiotyki (oksacylina 1,0 g 4 razy dziennie domięśniowo lub cefazolinę 2,0 g 3 razy domięśniowo). W przypadku niemlekowego ropnego zapalenia sutka empiryczne leczenie przeciwbakteryjne obejmuje cefazolin + metronidazol lub linkomycynę (klindamycynę) lub amoksyklaw w monoterapii.

W trakcie leczenia pooperacyjnego chirurg ma możliwość kontrolowania procesu rany, kierując go na właściwy tor. Z biegiem czasu zmiany zapalne w obszarze rany są stopniowo zmniejszane, a mikroflora jest zanieczyszczona poniżej poziomu krytycznego, wnęka jest częściowo wypełniona granulkami.

W drugim etapie po 5-10 dniach wykonujemy plastykę skóry gruczołu mlekowego z użyciem lokalnych tkanek. Biorąc pod uwagę, że ponad 80% pacjentów z ropnym zapaleniem gruczołu mlekowego to kobiety poniżej 40 roku życia, etap leczenia naprawczego uważa się za niezwykle ważny i konieczny do uzyskania dobrych efektów kosmetycznych.

Plaster skórny wykonuje się zgodnie z metodą J. Zoltana. Wytnij krawędzie skóry, ściany i dno rany, nadając jej możliwy kształt klina wygodny do zszycia. Rana jest spuszczana przez cienki, perforowany drenaż, odprowadzany przez przeciwprądy. Resztkowa jama jest eliminowana przez nałożenie głębokich szwów z wchłanialnej nici na atraumatycznej igle. Na skórze nakłada się śródskórny szew. Drenaż jest podłączony do aspiratora powietrza. Nie ma potrzeby ciągłego mycia się rany przy taktyce dwuetapowego leczenia, przeprowadza się jedynie aspirację oddzielenia rany. Drenaż jest zwykle usuwany trzeciego dnia. W laktoree drenaż może być w ranie przez dłuższy czas. Śród śródskórny usuwa się przez 8-10 dni.

Wykonanie plastyki skóry po usunięciu ropnego procesu może zmniejszyć liczbę powikłań do 4,0%. Jednocześnie zmniejsza się stopień deformacji gruczołu piersiowego, kosmetyczny wynik interwencji wzrasta.

Zwykle proces ropny-zapalny wpływa na jedno z gruczołów sutkowych. Dwustronne laktacyjne ropne zapalenie sutka jest rzadkie, w zaledwie 6% przypadków.

W wielu przypadkach, kiedy w ropiejącym ropnym zapaleniu gruczołu mlekowego dochodzi do płaskiej rany gruczołu mlecznego o niewielkich rozmiarach, zaszywa się go ściśle, bez użycia drenażu.

Leczenie ciężkich postaci ropnego niedojrzeli ropnego zapalenia gruczołu mlekowego, które występuje przy udziale flory beztlenowej, zwłaszcza u pacjentów z ciężką historią, stanowi poważne trudności. Rozwój sepsy na tle rozległego martwego ogniska ropnego prowadzi do wysokiej śmiertelności.