Diagnoza dysfunkcyjnego krwawienia z macicy

Wyróżnia się następujące kryteria krwawienia macicznego w okresie dojrzewania:

• czas trwania krwawienia z dróg rodnych krótszy niż 2 dni lub dłuższy niż 7 dni na tle skrócenia (mniej niż 21-24 dni) lub wydłużenia (więcej niż 35 dni) cyklu miesiączkowego;
• utrata krwi większa niż 80 ml lub subiektywnie bardziej wyraźna w porównaniu do normalnej miesiączki;
• występowanie krwawienia międzymiesiączkowego lub po stosunku;
• brak patologii strukturalnej endometrium;
• potwierdzenie cyklu miesiączkowego bezowulacyjnego w okresie krwawienia macicznego (poziom progesteronu we krwi żylnej w 21-25 dniu cyklu miesiączkowego mniejszy niż 9,5 nmol/l, temperatura podstawowa jednofazowa, brak pęcherzyka przedowulacyjnego według danych z echa).

Rozpoznanie krwawienia macicznego w okresie dojrzewania jest rozpoznaniem wykluczającym:

• samoistne zakończenie ciąży (u dziewcząt aktywnych seksualnie);
• patologie macicy (mięśniaki, polipy macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, zespolenia tętniczo-żylne, endometrioza, obecność wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, bardzo rzadko gruczolakorak i mięsaki macicy);
• patologie pochwy i szyjki macicy (uraz, ciało obce, procesy nowotworowe, kłykciny kończyste, polipy, zapalenie pochwy);
• patologie jajników (zespół policystycznych jajników, przedwczesne wyczerpanie, guzy i twory guzopodobne);
• choroby krwi (choroba von Willebranda i niedobór innych czynników hemostazy osocza, choroba Werlhofa - samoistna plamica małopłytkowa, trombostenia Glanzmanna, choroba Bernarda-Souliera, choroba Gauchera, białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza);
• choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, choroba Addisona lub choroba Itsenko-Cushinga, hiperprolaktynemia, postpubertalna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczy, guzy nadnerczy, zespół pustego siodła, odmiana mozaikowa zespołu Turnera):
• choroby układowe (choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek, hipersplenizm);
• przyczyny jatrogenne (błędy w przyjmowaniu leków zawierających żeńskie hormony płciowe i glikokortykosteroidy, długotrwałe stosowanie dużych dawek NLPZ, leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych, leków przeciwdrgawkowych i warfaryny, chemioterapia).

Należy odróżnić krwawienie z macicy w okresie dojrzewania od zespołu krwawienia z macicy u nastolatek. Zespołowi krwawienia z macicy mogą towarzyszyć praktycznie takie same cechy kliniczne i parametryczne jak krwawieniu z macicy w okresie dojrzewania. Jednakże zespół krwawienia z macicy ma z pewnością specyficzne objawy zaburzenia, które go wywołało, w swojej treści patofizjologicznej i klinicznej, które należy wziąć pod uwagę przede wszystkim przy przepisywaniu leczenia i środków zapobiegawczych.

Anamneza

Konieczne jest poznanie historii rodzinnej podczas rozmowy z krewnymi pacjenta, najlepiej z matką. Oceniają oni cechy funkcji rozrodczej matki, przebieg ciąży i porodu, przebieg okresu noworodkowego, rozwój psychomotoryczny i tempo wzrostu, poznają warunki życia, charakterystykę żywieniową, przebyte choroby i operacje, dane dotyczące stresu fizycznego i psychicznego, stresu emocjonalnego.

Badanie kliniczne

Przeprowadza się badanie ogólne, mierzy się wzrost i masę ciała, określa się rozmieszczenie tłuszczu podskórnego, odnotowuje się oznaki zespołów dziedzicznych. Określa się zgodność indywidualnego rozwoju pacjenta z normami wiekowymi, w tym rozwój płciowy według Tannera (biorąc pod uwagę rozwój gruczołów piersiowych, owłosienie płciowe).

U większości pacjentek z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania obserwuje się wyraźne przyspieszenie wzrostu i masy ciała, jednak według wskaźnika Braya (kg/m2 ⁾ występuje względny niedobór masy ciała w stosunku do wzrostu (wyjątkiem są 11- i 18-latki).

Nadmierne przyspieszenie tempa dojrzewania biologicznego na początku okresu dojrzewania ustępuje miejsca spowolnieniu rozwoju w starszych grupach wiekowych,

Podczas badania można wykryć objawy ostrej lub przewlekłej anemii (bladość skóry i widoczne błony śluzowe).

Hirsutyzm, mlekotok i powiększenie tarczycy są objawami patologii endokrynologicznej. Obecność istotnych odchyleń w układzie endokrynologicznym, a także w stanie odpornościowym u pacjentek z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania, może wskazywać na ogólne naruszenie samoregulacji homeostazy, ale w przypadkach zaburzeń czynnościowych układu rozrodczego u nastolatek objawy te powinny zaniepokoić lekarza i wskazywać na potrzebę diagnostyki różnicowej.

Ocena kalendarzyka menstruacyjnego (menocyklogramu)

Na podstawie danych z wykresu cyklu miesiączkowego można ocenić rozwój funkcji miesiączkowej, charakter cyklu miesiączkowego przed pierwszym krwawieniem oraz intensywność i czas trwania krwawienia.

Debiut choroby z menarche obserwuje się częściej w młodszej grupie wiekowej (do 10 lat), w grupie wiekowej 11-12 lat po menarche przed krwawieniem macicznym częściej obserwuje się nieregularne miesiączki, a u dziewcząt powyżej 13 roku życia najczęściej obserwuje się regularne cykle miesiączkowe. Wczesna menarche zwiększa prawdopodobieństwo krwawienia macicznego w okresie dojrzewania. Obraz kliniczny krwawienia macicznego w okresie dojrzewania jest niezwykle typowy z atrezją i przetrwaniem pęcherzyków. Przy przetrwaniu pęcherzyków, krwawienie przypominające miesiączkę lub nieco bardziej obfite niż miesiączka występuje po opóźnieniu następnej miesiączki o 1-3 tygodnie, natomiast przy atrezji pęcherzyków opóźnienie wynosi od 2 do 6 miesięcy, a krwawienie jest skąpe i przedłużone. Jednocześnie różne choroby ginekologiczne mogą objawiać się krwawieniem o identycznym charakterze i tym samym typem zaburzeń cyklu miesiączkowego. Krwawe plamienie z dróg rodnych na krótko przed i bezpośrednio po menstruacji może być objawem endometriozy, polipów endometrium, przewlekłego zapalenia endometrium lub przerostu endometrium.

Wyjaśnienie cech psychologicznych pacjenta

Charakterystyka psychologiczna pacjentki jest wyjaśniana za pomocą testów psychologicznych i konsultacji z psychoterapeutą. Udowodniono, że w obrazie klinicznym typowych form krwawienia macicznego w okresie dojrzewania istotną rolę odgrywają objawy zaburzeń depresyjnych i dysfunkcji społecznych, które są nasilane przez subiektywne przeżycia, a związek między cierpieniem a metabolizmem hormonalnym pacjentek powinien w każdym konkretnym przypadku nasuwać pytanie o prawdopodobny prymat zaburzeń w sferze neuropsychicznej.

Badanie ginekologiczne

Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych ocenia się: linie wzrostu włosów łonowych, kształt i wielkość łechtaczki, warg sromowych większych i mniejszych, zewnętrzny otwór cewki moczowej, cechy błony dziewiczej, kolor błon śluzowych przedsionka pochwy, charakter wydzieliny z dróg rodnych. Waginoskopia pozwala ocenić stan błony śluzowej pochwy, wysycenie esgrogenem, a także wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie, kłykcin kończystych, liszaja płaskiego, nowotworów pochwy i szyjki macicy.

Objawy hiperestrogenemii: wyraźne pofałdowanie błony śluzowej pochwy, soczysta błona dziewicza, walcowata szyjka macicy, pozytywny objaw „źrenicy”, obfite smugi śluzu w krwistej wydzielinie.

Objawy hipoestrogenemii: błona śluzowa pochwy jest jasnoróżowa, fałdy są słabo zaznaczone, błona dziewicza jest cienka, szyjka macicy ma kształt podstożkowy lub stożkowaty, upławy są krwawe, bez śluzu.

Diagnostyka laboratoryjna

• U wszystkich pacjentek, u których w okresie dojrzewania występuje krwawienie maciczne, wykonuje się pełną morfologię krwi w celu określenia poziomu hemoglobiny, liczby płytek krwi i retikulocytów.
• Ocena hemostazy (czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, wskaźnika protrombiny, czasu rekalibracji po aktywacji) i czasu krwawienia pomoże wykluczyć poważne patologie układu krzepnięcia krwi.
• Oznaczanie podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi dziewcząt aktywnych seksualnie.
• Mikroskopia rozmazu (barwienie metodą Grama), badanie bakteriologiczne i diagnostyka PCR w kierunku chlamydii, rzeżączki, mykoplazmozy, ureaplazmozy w zeskrobieniu ścian pochwy.
• Badania biochemiczne krwi (stężenia glukozy, białka, bilirubiny, cholesterolu, kreatyniny, mocznika, żelaza w surowicy, transferyny, wapnia, potasu, magnezu, aktywność fosfatazy alkalicznej, aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej).
• Test tolerancji węglowodanów w przypadku zespołu policystycznych jajników i nadwagi (BMI 25 i więcej).
• Oznaczenie poziomu hormonów tarczycy (TSH, wolnej tyroksyny, przeciwciał przeciwko TPO) w celu wyjaśnienia funkcji tarczycy; estradiol, testosteron, siarczan dehydroepiandrosteronu, LH, FSH, insulina, peptyd C w celu wykluczenia zespołu policystycznych jajników; 17-hydroksyprogesteron, testosteron, siarczan dehydroepiandrosteronu. Rytm dobowy kortyzolu w celu wykluczenia wrodzonego przerostu nadnerczy; prolaktyna (przynajmniej 3 razy) w celu wykluczenia hiperprolaktynemii; progesteron w surowicy krwi w 21. dniu cyklu (przy 28-dniowym cyklu miesiączkowym) lub w 25. dniu (przy 32-dniowym cyklu miesiączkowym) w celu potwierdzenia bezowulacyjnego charakteru krwawienia macicznego.

W pierwszym stadium choroby (MCPP), we wczesnym okresie dojrzewania, aktywacja układu podwzgórzowo-przysadkowego powoduje okresowe uwalnianie LH (głównie) i FSH, których stężenie w osoczu krwi przekracza normy. W późnym okresie dojrzewania, zwłaszcza przy nawrotach krwawienia macicznego, zmniejsza się wydzielanie gonadotropin. Głównymi predyktorami krwawienia macicznego w okresie dojrzewania są LH, estradiol i kortyzol.

Metody instrumentalne

Zdjęcie rentgenowskie lewej ręki i nadgarstka w celu określenia wieku kostnego i prognozy wzrostu.

Większość pacjentek z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania ma zaawansowanie wieku biologicznego w porównaniu z wiekiem chronologicznym, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Wiek biologiczny jest podstawowym i wieloaspektowym wskaźnikiem tempa rozwoju, odzwierciedlającym poziom stanu morfofunkcjonalnego organizmu na tle normy populacyjnej, główne cechy rozwoju ontogenetycznego, a przede wszystkim heterochroniczność wzrostu, dojrzewania i starzenia się na różnych etapach organizacji.

Zdjęcie rentgenowskie czaszki jest metodą diagnostyczną służącą do wykrywania guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, które deformują siodło tureckie, zmian w dynamice płynu mózgowo-rdzeniowego, hemodynamiki wewnątrzczaszkowej, zaburzeń osteosyntezy spowodowanych nierównowagą hormonalną i przebytymi wewnątrzczaszkowymi procesami zapalnymi.

Badanie USG narządów miednicy mniejszej pozwala określić wielkość macicy i endometrium, wykluczyć ciążę, wady rozwojowe macicy (macica dwurożna, siodłowata), patologie trzonu macicy i endometrium (adenomioza, mięśniaki macicy, polipy lub rozrost, adenomatoza i rak endometrium, zapalenie błony śluzowej macicy, zrosty wewnątrzmaciczne), ocenić wielkość, strukturę i objętość jajników, wykluczyć torbiele czynnościowe i twory objętościowe w przydatkach macicy.

Diagnostyczna histeroskopia i łyżeczkowanie jamy macicy u nastolatek są rzadko stosowane (w celu wyjaśnienia stanu endometrium, gdy w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się polipy endometrium lub kanału szyjki macicy).

USG tarczycy i narządów wewnętrznych (według wskazań) u chorych z chorobami przewlekłymi i patologiami układu endokrynologicznego.

Diagnostyka różnicowa

Głównym celem diagnostyki różnicowej krwawienia macicznego w okresie dojrzewania jest wyjaśnienie głównych czynników etiologicznych, które prowokują rozwój krwawienia macicznego w okresie dojrzewania. Diagnostyka różnicowa powinna być przeprowadzona w przypadku stanów i chorób wymienionych poniżej.

Powikłania ciąży u aktywnych seksualnie nastolatek. W pierwszej kolejności określa się dolegliwości i dane z wywiadu, które pozwalają wykluczyć przerwanie ciąży lub krwawienie po aborcji, w tym u dziewcząt zaprzeczających kontaktom seksualnym. Krwawienie występuje częściej po krótkim opóźnieniu powyżej 35 dni, rzadziej - gdy cykl menstruacyjny jest skrócony do mniej niż 21 dni lub w okresach zbliżonych do spodziewanej miesiączki. Wywiad z reguły wskazuje na kontakty seksualne w poprzednim cyklu menstruacyjnym. Pacjentki zgłaszają dolegliwości na przekrwienie gruczołów piersiowych, nudności. Krwawa wydzielina z reguły jest obfita ze skrzepami, kawałkami tkanki, często bolesna. Test ciążowy jest pozytywny (oznaczenie podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi pacjentki).

Wady układu krzepnięcia krwi. Aby wykluczyć wady układu krzepnięcia krwi, wyjaśnia się dane z wywiadu rodzinnego (skłonność rodziców do krwawień) i historii życia (krwawienia z nosa, przedłużony czas krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych, częste i bezprzyczynowe występowanie wybroczyn i krwiaków). Krwawienie z macicy, które rozwija się na tle chorób układu hemostazy, z reguły ma charakter krwotoku miesiączkowego z menarche.

Dane uzyskane w badaniu przedmiotowym (blada skóra, siniaki, wybroczyny, zażółcenie dłoni i górnego podniebienia, hirsutyzm, rozstępy, trądzik, bielactwo, liczne znamiona itp.) oraz laboratoryjne metody badań (hemostaza, ogólne badanie krwi, tromboelastogram, oznaczenie głównych czynników krzepnięcia) pozwalają na potwierdzenie obecności patologii układu hemostazy.

Polipy szyjki macicy i trzonu macicy. Krwawienie z macicy jest zazwyczaj acykliczne z krótkimi odstępami świetlnymi, upławy umiarkowane, często z pasmami śluzu. Podczas badania echograficznego często stwierdza się hiperplazję endometrium (grubość endometrium na tle krwawienia wynosi 10-15 mm), z hiperechogenicznymi tworami o różnych rozmiarach. Rozpoznanie potwierdza się histeroskopią i późniejszym badaniem histologicznym usuniętego tworu endometrium.

Adenomiozę. Krwawienie maciczne w okresie dojrzewania na tle adenomiozy charakteryzuje się silnym bolesnym miesiączkowaniem. Długotrwałe plamienie krwawą wydzieliną o charakterystycznym brązowym odcieniu przed i po menstruacji. Rozpoznanie potwierdza się danymi z echografii w 1. i 2. fazie cyklu miesiączkowego oraz histeroskopią (u pacjentek z silnym zespołem bólowym i przy braku efektu farmakoterapii).

Choroby zapalne narządów miednicy. Z reguły krwawienie z macicy jest acykliczne, występuje po hipotermii, niezabezpieczonym, zwłaszcza przypadkowym lub rozwiązłym (promiskuity) stosunku płciowym u aktywnych seksualnie nastolatek, na tle zaostrzenia przewlekłego bólu miednicy, upławów. Występują bóle w dolnej części brzucha, bolesne oddawanie moczu, hipertermia, obfite patologiczne upławy poza miesiączką, nabycie ostrego nieprzyjemnego zapachu na tle krwawienia. Podczas badania odbytniczo-brzusznego palpuje się powiększoną zmiękczoną macicę, ujawnia się pastowatość tkanek w okolicy przydatków macicy, badanie jest zwykle bolesne. Dane z mikroskopii rozmazów według Grama, diagnostyka PCR upławów pochwowych na obecność chorób przenoszonych drogą płciową, bakteriologiczna hodowla z tylnego sklepienia pochwy pomagają wyjaśnić rozpoznanie.

Uraz zewnętrznych narządów płciowych lub ciało obce w pochwie. Do diagnozy konieczne jest zebranie danych anamnestycznych i wykonanie vulvovaginoskopii.

Zespół policystycznych jajników. U dziewcząt z zespołem policystycznych jajników, krwawieniem z macicy w okresie dojrzewania, wraz ze skargami na opóźnioną menstruację, nadmierny wzrost włosów, prosty trądzik na twarzy, klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach i udach, występują oznaki późnej menarche z postępującymi zaburzeniami cyklu miesiączkowego, takimi jak oligomenorrhea.

Formacje produkujące hormony. Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania może być pierwszym objawem guzów produkujących estrogeny lub formacji przypominających guzy jajników. Dokładniejsza diagnoza jest możliwa po badaniu ultrasonograficznym narządów płciowych z oceną objętości i struktury jajników oraz określeniem poziomu estrogenów we krwi żylnej.

Dysfunkcja tarczycy. Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania występuje zwykle u pacjentek z niedoczynnością tarczycy podkliniczną lub kliniczną. Pacjentki z krwawieniem z macicy w okresie dojrzewania na tle niedoczynności tarczycy zazwyczaj skarżą się na dreszcze, obrzęki, przyrost masy ciała, utratę pamięci, senność i depresję. W niedoczynności tarczycy palpacja i USG z określeniem objętości i cech strukturalnych tarczycy pozwalają wykryć jej powiększenie, a badanie pacjentów - obecność suchej skóry podżółciowej, pastowatości tkanek, obrzęku twarzy, powiększenia języka, bradykardii i wydłużenia czasu relaksacji głębokich odruchów ścięgnistych. Oznaczenie stężenia TSH i wolnej tyroksyny we krwi żylnej pozwala wyjaśnić stan czynnościowy tarczycy.

Hiperprolaktynemia. Aby wykluczyć hiperprolaktynemię czynnościową lub guzową (jako przyczynę krwawienia macicznego w okresie dojrzewania), wskazane jest badanie i palpacja gruczołów piersiowych z wyjaśnieniem charakteru wydzieliny z sutków, określenie zawartości prolaktyny we krwi żylnej, prześwietlenie kości czaszki z ukierunkowanym badaniem wielkości i konfiguracji siodła tureckiego lub MRI mózgu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]