Rozpoznanie kardiomiopatii rozstrzeniowej

Rozpoznanie kardiomiopatii rozstrzeniowej powinno opierać się na wykluczeniu innych przyczyn niewydolności serca, takich jak choroba wieńcowa, wrodzone i nabyte wady serca oraz nadciśnienie tętnicze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kryteria diagnostyczne idiopatycznej (pierwotnej) kardiomiopatii rozstrzeniowej

• Frakcja wyrzutowa lewej komory <45% i/lub frakcja skracania <25%, oceniana za pomocą echokardiografii, scyntygrafii lub angiografii.
• Wymiar końcoworozkurczowy lewej komory >117% wartości przewidywanej po uwzględnieniu wieku i powierzchni ciała.
• Kryteria wykluczenia rozpoznania DCM.
• Nadciśnienie tętnicze (>160/100 mmHg).
• Zmiana miażdżycowa tętnic wieńcowych (zwężenie >50% w jednej lub więcej głównych gałęziach).
• Nadużywanie alkoholu (>40 g/dzień w przypadku kobiet i >80 g/dzień w przypadku mężczyzn przez ponad 5 lat po 6 miesiącach abstynencji).
• Choroba układowa mogąca prowadzić do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.
• Choroby osierdzia.
• Wrodzone i nabyte wady serca.
• Serce płucne.
• Potwierdzono przyspieszoną tachykardię nadkomorową.

Pacjenci zazwyczaj opisują obecność różnych objawów niewydolności serca, które nasilały się w ciągu ostatnich kilku miesięcy lub lat. Objawy mogą pojawić się przed wykryciem kardiomegalii za pomocą echokardiografii i prześwietlenia klatki piersiowej. Ważne jest, aby aktywnie wyjaśnić fakt nadużywania alkoholu, ponieważ może on odgrywać rolę w postępie pierwotnej kardiomiopatii rozstrzeniowej. Podczas ogólnego badania określa się objawy niewydolności serca: akrocyjanozę, obrzęk kończyn dolnych, oddech ortopnea, zwiększenie objętości brzucha, obrzęk żył szyjnych.

Osłuchując płuca, można usłyszeć wilgotne, głuche, drobnopęcherzykowe rzężenia w dolnych partiach płuc.

Palpacja serca ujawnia zwiększony, rozproszony, przesunięty w lewo i w dół impuls wierzchołkowy. Rozproszony i zwiększony impuls sercowy oraz pulsowanie nadbrzusza są często wykrywane z powodu przerostu i rozszerzenia prawej komory.

Perkusja zwykle ujawnia przesunięcie granic względnej tępości serca w lewo i prawo z powodu rozszerzenia lewej i prawej komory, a w górę w przypadku rozszerzenia lewego przedsionka. Bezwzględna tępość serca może być rozszerzona z powodu rozszerzenia prawej komory.

Podczas osłuchiwania serca pierwszy ton na koniuszku jest osłabiony, a na koniuszku można usłyszeć także protodiastoliczny rytm galopowy (z powodu pojawienia się trzeciego tonu), który jest związany z przeciążeniem objętościowym komór. Charakterystyczne są szmery względnej niedomykalności zastawek mitralnej i trójdzielnej. Wraz z rozwojem migotania przedsionków lub skurczów dodatkowych tony serca są arytmiczne.

W celu dokładniejszej oceny stanu klinicznego pacjenta z DCM i CHF zaproponowano Rosyjską Skalę Oceny Klinicznej (SHOKS), która zawiera 10 punktów. Zadawanie pytań i badanie pacjenta zgodnie z punktami SHOKS przypomina lekarzowi o wszystkich niezbędnych badaniach, które musi wykonać, aby zbadać pacjenta. Podczas badania lekarz zadaje pytania i przeprowadza badania odpowiadające punktom od 1 do 10. Punkty są odnotowywane w karcie, a następnie sumowane. I FC CHF odpowiada <3 punktom w skali SHOKS, II FC - 4-6 punktów. III FC - 7-9 punktów, IV FC >9 punktów.

Skala oceny stanu klinicznego w CHF (SHOKS) (zmodyfikowana przez Mareev V.Yu., 2000)

• Duszność: 0 - nie występuje, 1 - występuje w czasie wysiłku, 2 - występuje w spoczynku.
• Czy Twoja waga zmieniła się w ciągu ostatniego tygodnia: 0 - nie, 1 - wzrosła.
• Skargi na nieregularne bicie serca: 0 nie, 1 tak.
• W jakiej pozycji leży pacjent: 0 - leżąca, 1 - z uniesioną częścią głowy (dwie poduszki), 2 - z uniesioną częścią głowy i budzi się z powodu uduszenia, 3 - siedząca.
• Obrzęk żył szyjnych: 0 - nie występuje, 1 - w pozycji leżącej, 2 - w pozycji stojącej.
• Świszczący oddech w płucach: 0 – nie występuje, 1 – w dolnych odcinkach płuc (do 1/3), 2 – do łopatek (do 2/3), 3 – na całej powierzchni płuc.
• Obecność rytmu galopowego: 0 - nie, 1 - tak.
• Wątroba 0 - niepowiększona, 1 - do 5 cm, 2 - ponad 5 cm.
• Obrzęk: 0 - brak, 1 - obrzęk, 2 - obrzęk, 3 - obrzęk błony śluzowej nosa.
• Poziom ciśnienia skurczowego: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Badania laboratoryjne pierwotnej kardiomiopatii rozstrzeniowej nie ujawniają specyficznych zmian. Powinny być one ukierunkowane na wykluczenie wtórnej DCM: ocena stężenia fosforu (hipofosfatemia), wapnia (hipokalcemia), kreatyniny i zasad azotowych (mocznica), hormonów tarczycy (niedoczynność lub nadczynność tarczycy), żelaza (hemochromatoza) itp. Testy na zakażenie HIV i wirusami zapalenia wątroby typu C i B są obowiązkowe.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka instrumentalna kardiomiopatii rozstrzeniowej

• Rentgen klatki piersiowej

Powiększenie serca, wskaźnik sercowo-piersiowy większy niż 0,5 - kardiomegalia, objawy zastoju płucnego, obrzęk śródmiąższowy lub pęcherzykowy.

• EKG spoczynkowe. Monitorowanie EKG metodą Holtera.

Niespecyficzne zmiany odcinka ST i załamka T, obniżenie napięcia załamka, deformacja zespołu, często tachykardia zatokowa, różnorodne zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Wykrywa epizody tachykardii lub bradykardii, szczególnie wskazane w przypadku występowania epizodów omdleń i stanów przedomdleniowych.

• Echokardiografia. Tryb dwuwymiarowy (B i 20) i jednowymiarowy (M).

Umożliwiają one ocenę wielkości komór i grubości ścian serca, obecność lub brak skrzepów krwi w jamach serca, obecność wysięku w jamie osierdziowej, a także szybką i dokładną ocenę funkcji skurczowej prawej i lewej komory.

• Echokardiografia. Tryb Dopplera (pulsacyjny, ciągły i kolorowy).

Najbardziej przydatne w diagnostyce niedomykalności zastawki mitralnej (wykrywanie i ocena stopnia zaawansowania z obliczeniem gradientu ciśnienia na badanej zastawce), dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej mięśnia sercowego.

• Echokardiografia. Echokardiografia obciążeniowa dobutaminą.

Umożliwia wykrycie obszarów żywotnego mięśnia sercowego i zmian bliznowatych i może być przydatne przy podejmowaniu decyzji o rewaskularyzacji mięśnia sercowego u niektórych pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych - częściej w celu diagnostyki różnicowej z niedokrwienną kardiomiopatią rozstrzeniową.

• Kardiologia i angiografia.

Zalecane jest do oceny wielkości jam serca, określenia ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze i lewym przedsionku, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej i ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej, a także wykluczenia miażdżycy tętnic wieńcowych (CAD) u pacjentów powyżej 40 roku życia, w przypadku występowania odpowiednich objawów lub wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

• Biopsja mięśnia sercowego.

Częściej, gdy podejrzewa się kardiomiopatię zapalną, można ocenić stopień zniszczenia włókien mięśniowych i naciekania komórek mięśnia sercowego w celu różnicowania zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii.

Przykład sformułowania diagnozy

Idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa. Migotanie przedsionków, postać trwała, tachysystole. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się także w przypadku innych postaci kardiomiopatii, należy także wykluczyć obecność tętniaka lewej komory, zwężenia aorty, przewlekłej choroby serca płucnego itp.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]