Rozpoznanie młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Rozpoznając młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa należy kierować się istniejącą klasyfikacją i kryteriami diagnostycznymi, które opierają się na połączeniu danych anamnestycznych, objawów klinicznych i niezbędnego minimum dodatkowych badań:

• radiografia miednicy;
• Zdjęcia rentgenowskie, MRI i TK kręgosłupa i stawów obwodowych (jeśli dostępne są dane kliniczne);
• badanie lampą szczelinową przez okulistę w celu potwierdzenia obecności i charakteru zapalenia błony naczyniowej;
• badanie czynnościowe serca;
• analiza immunogenetyczna (typowanie HLA-B27).

Najbardziej akceptowalnymi, powszechnie akceptowanymi kryteriami klasyfikacji dla całej grupy młodzieńczych przypadków spondyloartropatii są kryteria zaproponowane przez Europejską Grupę Badawczą ds. Spondyloartropatii (ESSG), które otrzymały wysokie oceny za czułość i swoistość w międzynarodowych badaniach wieloośrodkowych.

Kryteria klasyfikacji Europejskiej Grupy Badawczej Spondyloartropatii

• Ból kręgosłupa i/lub zapalenie stawów (asymetryczne, głównie kończyn dolnych).
• Jedno lub więcej z następujących kryteriów (bieżące lub historyczne):
  • występowanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, łuszczycy, reaktywnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia;
  • łuszczyca;
  • choroba zapalna jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, potwierdzone badaniem radiologicznym lub endoskopowym);
  • zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy lub ostra biegunka, które wystąpiły 1 miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów;
  • okresowy ból pośladków;
  • ból pięty;
  • zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych potwierdzone radiologicznie (obustronne stopnie II-IV lub jednostronne stopnie III-IV).

Kryteria klasyfikacji spondyloartropatii są optymalne do odróżnienia tej grupy chorób od młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, jednak włączenie tego terminu grupowego do sformułowania diagnozy jest niewłaściwe, ponieważ oznacza to pojęcie „niezróżnicowanego spondyloartropatii” i diagnozę zgodnie z ICD-10, diagnoza jest kodowana jako M46, tj. poza rubryką młodzieńczego zapalenia stawów (M08). Diagnoza młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów (JCA) jest najbardziej akceptowalna do określania prespondylicznych stadiów młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, gdy choroba nie może jeszcze spełniać ogólnie uznanych kryteriów AS. To właśnie ta diagnoza pozwala nie postawić ewidentnie błędnej diagnozy młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów w sytuacjach, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo dalszego rozwoju spondyloartropatii. Aby skupić uwagę na przewidywanym wyniku, zasadne jest uwzględnienie wyjaśnienia „związany z HLA-B27” w sformułowaniu diagnozy JHA u tych pacjentów, u których wykonano badanie immunogenetyczne i wykryto antygen HLA-B27.

Weryfikacja rozpoznania młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest ważna tylko wtedy, gdy spełnione są międzynarodowo uznane kryteria zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, z których najpowszechniejsze są obecnie zmodyfikowane kryteria nowojorskie. Należy wziąć pod uwagę, że kryteria te koncentrują się głównie na widocznych zmianach kręgosłupa i radiograficznym potwierdzeniu zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Okoliczność ta sprawia, że problematyczne jest stosowanie tych kryteriów do diagnozowania wczesnych stadiów choroby, zwłaszcza w dzieciństwie, biorąc pod uwagę opóźnione zaangażowanie szkieletu osiowego w proces, co jest typowe dla młodzieńczego początku, oraz trudności w radiograficznej weryfikacji zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych u dzieci i młodzieży z powodu niekompletności procesów kostnienia szkieletu.

Zmodyfikowane kryteria nowojorskie dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Kryteria	Objawy
Rentgenowski	Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych: obustronne stadium II lub jednostronne stadium III-IV
Kryteria kliniczne	Ból i sztywność w dolnej części pleców, utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące, łagodzone przez ćwiczenia i nieustępujące po odpoczynku Ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej Zmniejszone ruchy klatki piersiowej w stosunku do normy wiekowej
Kryteria rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa	Rozpoznanie pewnego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa ustala się na podstawie obecności radiologicznych i co najmniej jednego kryterium klinicznego Prawdopodobne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa można podejrzewać wyłącznie na podstawie kryteriów klinicznych lub wyników badań radiologicznych.

Istnieją również międzynarodowe kryteria diagnostyczne (opracowane specjalnie do diagnostyki młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa przez grupę niemieckich reumatologów), znane w literaturze jako kryteria z Garmisch-Partenkirchten, które, mimo dużej czułości i swoistości, nie są obecnie powszechnie uznawane i nie pozwalają na weryfikację rozpoznania młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

Kryteria młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Główne kryteria	Dodatkowe kryteria
Asymetryczne zapalenie stawów (mniej niż pięć stawów), głównie kończyn dolnych na początku choroby (w pierwszych 3 miesiącach)	Zapalenie wielostawowe (więcej niż cztery stawy) na początku choroby
Entezopatia	Płeć męska
Ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej	Wiek zachorowania powyżej 6 lat
Ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego	Obecność antygenu HLA-B27
	Rodzinne występowanie chorób z grupy seronegatywnego zapalenia stawów kręgosłupa

Dwa główne kryteria lub jedno lub dwa główne i dwa dodatkowe - prawdopodobne młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; te same kryteria i radiologicznie wiarygodne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (obustronne stadium II lub jednostronne, co najmniej stadium III) - pewne młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Kryteria diagnostyczne Vancouver dla młodzieńczego łuszczycowego zapalenia stawów

Definitywne młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów: zapalenie stawów i typowa wysypka łuszczycowa lub zapalenie stawów i spełnienie trzech z następujących („drobnych”) kryteriów:

• zmiany w paznokciach (objaw naparstka, onycholiza);
• łuszczyca u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia;
• wysypka przypominająca łuszczycę;
• zapalenie palców.

Prawdopodobne młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów: zapalenie stawów i dwa z czterech mniejszych kryteriów.

Główne kryteria diagnostyczne choroby Reitera u dzieci (triada zmian):

• artretyzm;
• zapalenie spojówek;
• zapalenie cewki moczowej.

Rozpoznanie zapalenia stawów enteropatycznego (na tle przewlekłych chorób zapalnych jelit) ustala się w przypadku obecności:

• artretyzm;
• przewlekłe choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), potwierdzone badaniem endoskopowym i histologicznym.

Ważnym aspektem diagnostyki młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest badanie fizykalne z oceną stanu funkcjonalnego kręgosłupa. Grupa robocza ASAS (międzynarodowa grupa ekspertów, która zbiera dane kliniczne i naukowe, wykorzystując opinie ekspertów i podejścia statystyczne, aby lepiej ocenić i zrozumieć ewolucję AS) zaleca stosowanie łatwych do wykonania metod oceny ruchomości kręgosłupa, które obiektywnie odzwierciedlają zmiany we wszystkich częściach kręgosłupa.

Do identyfikacji ograniczeń ruchu w płaszczyźnie strzałkowej stosuje się objaw Thomayera - określenie odległości od czubków palców do podłoża przy maksymalnym zgięciu do przodu, bez zginania kolan. Normalnie nie powinna ona przekraczać 5 cm. Należy wziąć pod uwagę, że pacjent z ograniczoną ruchomością kręgosłupa, ale z dobrą ruchomością stawów biodrowych, może sięgnąć do podłoża, kręgosłup lędźwiowy pozostanie prosty, bez łuku wypukłego ku górze, który jest typowy dla zdrowej osoby. Test ten, zastosowany do populacji pediatrycznej, nie ma niezbędnej swoistości, ponieważ jest często określany u dzieci i młodzieży z niezapalną patologią ortopedyczną i z banalnym naruszeniem postawy i odciążeniem fizycznym dziecka.

Do oceny ruchomości kręgosłupa lędźwiowego stosuje się test Schobera: u pacjenta stojącego zaznacza się punkt na wyimaginowanej linii łączącej tylne górne kolce biodrowe wzdłuż linii środkowej pleców. Następnie zaznacza się drugi punkt, 10 cm nad pierwszym. Następnie prosi się pacjenta o maksymalne pochylenie się do przodu bez zginania kolan, a w tej pozycji mierzy się odległość między dwoma punktami. Zwykle powinna ona wzrosnąć do 15 cm lub więcej. Należy wziąć pod uwagę, że test ten ocenia stan funkcjonalny samego kręgosłupa lędźwiowego, który jest dotknięty później niż dolny kręgosłup piersiowy w młodzieńczym zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Zmodyfikowany test Schobera jest bardziej informatywny; różni się od poprzedniego tym, że zaznacza się dwa punkty 5 i 15 cm nad linią łączącą tylne górne kolce biodrowe. Na podstawie badań populacyjnych dzieci i młodzieży różnej płci i wieku zagraniczni naukowcy ustalili i podsumowali w odpowiednich tabelach wartości prawidłowe dla zmodyfikowanego testu Schobera.

Kryteria diagnostyczne uwzględniają ograniczenia ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w dwóch płaszczyznach, dlatego konieczna jest ocena ruchów kręgosłupa lędźwiowego również w płaszczyźnie czołowej. W tym celu należy zmierzyć zgięcie boczne w tej sekcji. Najpierw należy określić odległość między czubkiem środkowego palca a podłogą, a następnie poprosić pacjenta o pochylenie się na bok (bez pochylania ciała do przodu lub zginania kolan) i ponownie zmierzyć tę odległość za pomocą pionowej linijki na podłodze. W takim przypadku należy ocenić różnicę między początkową odległością a odległością po zgięciu. Zwykle różnica ta powinna wynosić co najmniej 10 cm.

Aby ocenić funkcję kręgosłupa piersiowego, wykonuje się test Otta, określając odległość między dwoma punktami: na poziomie 7. kręgu szyjnego i 30 cm poniżej. Normalnie, przy pochyleniu, zwiększa się ona o 5-7 cm. Należy podkreślić, że test ten musi być wykonany prawidłowo, wymagając maksymalnego wyprostowania pleców przed pomiarami. Ma on niską swoistość, ponieważ u pacjentów z młodzieńczą kifozą (chorobą Scheuermanna-Mau) często wykazuje niższe wartości w porównaniu z pacjentami z młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.

Ograniczenie wychylenia klatki piersiowej jest ważnym testem włączonym do kryteriów rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, który może wskazywać na udział stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-mostkowych w procesie patologicznym. Wychylenia klatki piersiowej to różnica między jej obwodem podczas wdechu i wydechu na poziomie IV żebra. Normalnie (w zależności od płci i wieku) powinno wynosić co najmniej 5 cm.

W przypadku kręgosłupa szyjnego konieczna jest ocena ruchomości we wszystkich kierunkach, ponieważ w młodzieńczym zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, w przeciwieństwie do osteochondrozy, upośledzone są wszystkie rodzaje ruchu. Zgięcie kręgosłupa szyjnego ocenia się, mierząc odległość broda-mostek, która normalnie powinna wynosić 0 cm. Aby określić stopień zaawansowania kifozy szyjnej, stosuje się objaw Forestiera, mierząc odległość od tyłu głowy do ściany, gdy pacjent jest ułożony plecami do ściany z łopatkami, pośladkami i piętami dociśniętymi do niej. Niemożność dotarcia do ściany tyłem głowy wskazuje na uszkodzenie kręgosłupa szyjnego, a odległość mierzona w centymetrach może służyć jako dynamiczny wskaźnik jego stopnia zaawansowania.

Rotacje i pochylenia kręgosłupa szyjnego mierzy się za pomocą goniometru. Zazwyczaj kąt rotacji powinien wynosić co najmniej 70°, a kąt pochylenia bocznego co najmniej 45°.

Badania instrumentalne pomagają w identyfikacji zmian zapalnych i strukturalnych w układzie mięśniowo-szkieletowym.

Ocena radiologiczna zmian szkieletowych osiowych u dzieci i młodzieży nastręcza znacznych trudności ze względu na niekompletność procesów kostnienia szkieletu. Wiadomo, że na zdjęciach rentgenowskich miednicy w dzieciństwie powierzchnie stawowe nienaruszonych stawów krzyżowo-biodrowych mogą nie wyglądać wystarczająco gładko i wyraźnie, a ich szczeliny często mają nierówną szerokość, co można błędnie interpretować jako objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Jednocześnie nawet przy znacznej ekspresji stref wzrostu można zidentyfikować niepodważalne zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych, na przykład osteosklerozę z tzw. zjawiskiem pseudorozszerzenia szpary stawowej lub wyraźne erozje z izolowanymi „mostkami” kostnymi odpowiadającymi stadium III, a nawet całkowitą ankylozą.

Istnieje kilka stopni oceny radiologicznej zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Najbardziej powszechnym i powszechnie znanym jest podział na cztery stadia według Kellgrena (uwzględnione w kryteriach diagnostycznych).

Stadia radiograficzne zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych według Kellgrena (kryteria nowojorskie)

Scena	Zmiany	Osobliwości
0	Norma	Bez zmian
1	Podejrzenie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych	Podejrzewane zmiany (rozmyte krawędzie stawów)
II	Minimum	Małe, zlokalizowane obszary erozji lub stwardnienia bez zmian szerokości szpary stawowej
III	Umiarkowany	Umiarkowane lub ciężkie objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych: nadżerki, stwardnienie, poszerzenie, zwężenie lub częściowe zesztywnienie stawu
IV	Istotne	Istotne zmiany z całkowitym zesztywnieniem stawu

Kryteria te są podobne do pięciu stadiów zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych zaproponowanych przez K. Dale'a. Wspólne cechy obu stopni:

• Stopień I obejmuje zmiany podejrzane o zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, tj. osteosklerozę podchrzęstną, pewne nierówności i rozmycie powierzchni stawowych, co nie wyklucza możliwości prawidłowego obrazu radiologicznego związanego z wiekiem;
• Stopień II obejmuje widoczne zmiany patologiczne (wyraźna osteoskleroza nie tylko na kościach biodrowych, ale także po stronie krzyżowej szpary stawowej, pozorne poszerzenie szpary stawowej i/lub ograniczone obszary z nadżerkami).

Według klasyfikacji Dale'a łuszczycowe zapalenie stawów dzieli się na stadia (zmiany jednostronne) i lib (zmiany obustronne); stadium III odzwierciedla bardziej szczegółowo możliwość regresji stwardnienia podchrzęstnego i obecność nadżerek; stadium IV - częściowa ankyloza (formalnie odpowiada stadium III według Kellegrena); stadium V - całkowita ankyloza. Do ilościowego rozliczenia uszkodzeń nadległych części kręgosłupa grupa ekspertów ASAS zaproponowała wskaźnik progresji radiograficznej BASRI, oceniany punktowo według następujących pozycji.

• Stopień zaawansowania radiologicznego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (0-4 pkt.).
• Zmiany w kręgosłupie na zdjęciach rentgenowskich (projekcje bezpośrednie i boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz projekcje boczne odcinka szyjnego kręgosłupa) z oceną punktową stopnia zaawansowania zmian w każdym segmencie według następujących stopni:
  • 0 - normalny (bez zmian)
  • I - podejrzenie (brak widocznych zmian);
  • II - zmiany minimalne (erozja, kwadratura, skleroza ± syndesmofity na dwóch lub więcej kręgach);
  • III - zmiany umiarkowane (syndesmofity obejmujące więcej niż trzy kręgi ± zrośnięcie dwóch kręgów);
  • IV - zmiany istotne (zrost obejmujący więcej niż trzy kręgi).

Zastosowanie TK w diagnostyce zmian szkieletowych osiowych, zwłaszcza zmian w stawach krzyżowo-biodrowych, jest nieocenione w identyfikacji zmian, gdy radiografia nie dostarcza wystarczających informacji. Możliwość uzyskania obrazów przekrojowych stawów krzyżowo-biodrowych pozwala na wizualizację zmian strukturalnych we wszystkich obszarach przestrzeni stawowych i znacznie dokładniejszy obraz pierwszych zmian kostnych (zanik ciągłości płytki granicznej, miejscowe nadżerki, osteoskleroza podchrzęstna, pseudoposzerzenie przestrzeni). MRI pomaga w identyfikacji wczesnych zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych i nadległych strukturach kręgosłupa, jednak metodologia stosowania tej metody w diagnostyce JAS nadal wymaga zbadania i udoskonalenia.

Badanie ultrasonograficzne może potwierdzić zapalenie błony maziowej w stawach obwodowych, co jest istotne przy ocenie aktywności i taktyce leczenia.

Zmiany parametrów laboratoryjnych w młodzieńczym zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa są niespecyficzne i nie mogą być istotne ani w diagnostyce, ani w opracowywaniu taktyk leczenia. Według danych różnych autorów i naszych obserwacji u 1/4 pacjentów z młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, jak również w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa u dorosłych, wartość OB i innych ostrych wskaźników zapalnych nigdy nie przekracza wartości prawidłowych. Jednocześnie kolejna 1/4 pacjentów charakteryzuje się wysoką aktywnością humoralną, często mającą tendencję do utrzymywania się i korelującą, z reguły, z ciężkością zapalenia stawów obwodowych.

Badanie HLA ma pewne znaczenie kliniczne, w szczególności wykrywanie B27 i antygenów wchodzących w skład B7-CREG-rpynny („grupa reaktywna krzyżowo”). Ważne jest, aby zauważyć, że badanie immunogenetyczne odgrywa rolę prognostyczną, a nie diagnostyczną, ponieważ antygen B27 jest obecny w genotypie dalekim od wszystkich pacjentów z młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (75-90%), ale jego obecność determinuje niektóre cechy przebiegu choroby. Noszenie antygenu HLA-B27 wiąże się z wyższą częstością występowania zapalenia wielostawowego, zapalenia stępu, zajęcia małych stawów rąk i stóp, zapalenia palców, zapalenia błony naczyniowej oka, utrzymywaniem się wysokiej aktywności laboratoryjnej, a także wyższych wskaźników aktywności bezwzględnej, zwłaszcza OB, białka C-reaktywnego i IgA.

Diagnostyka różnicowa

Na tych etapach, kiedy obraz kliniczny choroby przedstawia się jako izolowany zespół stawowy, istotne znaczenie diagnostyczne w różnicowaniu przypisuje się jakościowym cechom zapalenia stawów, co pozwala przede wszystkim odróżnić młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa od chorób koła spondyloartropatii.

Rozróżnienie młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i innych młodzieńczych spondyloartropatii opiera się głównie na danych anamnestycznych dotyczących chronologicznego związku choroby z ostrym epizodem infekcji jelitowej lub moczowo-płciowej, a także obecności łuszczycy skóry, choroby Leśniowskiego-Crohna lub nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u pacjenta lub jego najbliższych krewnych. Należy raz jeszcze podkreślić, że jednoznaczne rozróżnienie młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i innych spondyloartropatii nie zawsze jest możliwe ze względu na wspólność głównych objawów klinicznych, tendencję do tworzenia zespołów krzyżowych między chorobami tej grupy oraz możliwość powstania obrazu klinicznego młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w wyniku jakiejkolwiek spondyloartropatii.

Warunkiem koniecznym diagnostyki różnicowej młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest wykluczenie wszystkich chorób niereumatycznych, które mogą powodować objawy kliniczne podobne do młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa: septycznego i zakaźnego (gruźlica, bruceloza itp.) zapalenia stawów lub zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, różnych patologii układu mięśniowo-szkieletowego o genezie niezapalnej (dysplazja, osteochondropatia itp.). W rzadkich przypadkach może być konieczne różnicowanie z chorobami hematologicznymi lub nowotworami. Spośród nowotworów złośliwych „maski reumatyczne”, zwłaszcza zespół stawowy, osalgia i bóle pleców, najczęściej występują z układowymi chorobami krwi, neuroblastomą i grupą pierwotnych guzów neuroektodermalnych (mięsak Ewinga itp.).

W przypadku ostrych miejscowych objawów uszkodzenia szkieletu osiowego ze znacznym zespołem bólowym i brakiem zapalenia stawów obwodowych u dziecka należy w pierwszej kolejności wykluczyć choroby koła niereumatycznego.

Ostre objawy zapalenia stawów w ograniczonej liczbie stawów, zwłaszcza połączone z objawami uszkodzeń okołostawowych, wymagają wykluczenia zapalenia kości i szpiku, zarówno ostrego, podostrego, jak i przewlekłego wieloogniskowego. To ostatnie charakteryzuje się również objawami uszkodzenia szkieletu osiowego, niekiedy ze znaczną składową bólową, a przy długotrwałym przebiegu - rozwojem destrukcji nie tylko stawów obwodowych, ale także trzonów kręgowych.

Wskazania do konsultacji u innych specjalistów

• Okulista. Wszyscy pacjenci z młodzieńczym zapaleniem stawów są badani lampą szczelinową co 3-6 miesięcy, aby wykluczyć subkliniczny rozwój zapalenia błony naczyniowej oka i powikłania leczenia farmakologicznego; w wariancie oligoarticularnym młodzieńczego zapalenia stawów, aby wykluczyć subkliniczny rozwój zapalenia błony naczyniowej oka i powikłania leczenia farmakologicznego z wczesnym początkiem i obecnością ANF.
• Endokrynolog. Konieczne jest monitorowanie pacjentów z młodzieńczym zapaleniem stawów, aby wykluczyć subkliniczny rozwój zapalenia błony naczyniowej oka i powikłania lekowe z wyraźnymi objawami egzogennej hiperkortyzolemii, zaburzeniami wzrostu i upośledzoną tolerancją glukozy.
• Otolaryngolog. Badanie jest konieczne w celu znalezienia i leczenia ognisk przewlekłego zakażenia w nosogardzieli.
• Dentysta. Wykrywają próchnicę, zaburzenia wzrostu szczęk, zębów i zgryzu. Badają pacjentów z podejrzeniem „syndromu suchego” (zespół Sjogrena).
• Fitisatra. Konsultacja jest konieczna w przypadku dodatniego testu Mantoux, limfadenopatii, aby podjąć decyzję o możliwości zastosowania leczenia antycytokinowego blokerami TNF-a.
• Ortopeda. Pacjenci są badani pod kątem niewydolności funkcjonalnej stawów, zaburzonego wzrostu kości na długość, podwichnięć, w celu opracowania środków rehabilitacyjnych i określenia wskazań do leczenia operacyjnego.
• Genetyk. Konsultacja jest konieczna w przypadku wielu drobnych anomalii rozwojowych, zespołu dysplazji tkanki łącznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]