Diagnoza osteochondrozy kręgosłupa piersiowego

Rozpoznanie osteochondrozy kręgosłupa piersiowego ustala się na podstawie badania klatki piersiowej.

A. Widok z przodu:

• obręcz barkowa i miednicowa powinny znajdować się na tym samym poziomie i być symetryczne;
• stosunek długości tułowia do długości kończyn dolnych (u chorych ze skrzywieniami kręgosłupa stosunek ten jest zazwyczaj zaburzony);
• postawa barków, otyłość, wady postawy;
• stan układu mięśniowego.

B. Inspekcja od tyłu:

• położenie obręczy barkowej, położenie łopatek, kończyn górnych;
• położenie kręgosłupa i osi miednicy;
• stan układu mięśniowego (okolica międzyłopatkowa, mięśnie przykręgosłupowe).

B. Kontrola boczna:

• badanie krzywizn kręgosłupa i ogólnej postawy ciała;
• stan układu mięśniowego;
• kształt klatki piersiowej.

Badanie palpacyjne i opukiwanie okolicy pleców pozwala na określenie zaburzeń ujawnionych podczas badania zewnętrznego:

• przeprowadza się palpację klatki piersiowej i łopatek w celu wykrycia bólu, asymetrii, deformacji i innych zaburzeń;
• Wyrostki kolczyste należy badać palpacyjnie od poziomu Th1 do L1: każdy wyrostek powinien znajdować się na linii pośrodkowej.

UWAGA! Każde odchylenie wyrostków kolczystych na bok wskazuje na patologię rotacyjną (np. w skoliozie);

• palpacja przestrzeni międzykolcowych:
  • badanie odległości między wyrostkami stawowymi (zazwyczaj jest ona zbliżona);
  • zwiększenie tej odległości może świadczyć o rozciągnięciu aparatu więzadłowo-torebkowego, niestabilności PDS;
  • zmniejszenie przestrzeni międzykolcowej występuje przy podwichnięciach lub urazach;
• palpacja każdego ze stawów kręgosłupa, które znajdują się po obu stronach między wyrostkami kolczystymi w odległości około 2,5 cm od nich. Stawy znajdują się pod mięśniami przykręgosłupowymi.

UWAGA! Ból i skurcz mięśni przykręgosłupowych przy palpacji świadczą o patologii tych struktur;

• poprzez opukiwanie, zaczynając od Th1, badając każdy wyrostek kolczysty w kierunku ogonowym, można odróżnić ból w tej części kręgosłupa od bólu o głębszym źródle (np. płuca, nerki);
• palpacja więzadła nadkolcowego, które przyczepia się do wyrostków kolczystych każdego kręgu, łącząc je ze sobą:
  • uszkodzenie (rozciągnięcie) kompleksu więzadeł tylnych spowodowane jest poszerzeniem przestrzeni międzykręgowych;
  • gdy więzadła nadkolcowe (i międzykolcowe) ulegają uszkodzeniu (rozciągnięciu), palec lekarza penetruje przestrzeń między sąsiednimi przestrzeniami głębiej niż normalnie;
• Badanie palpacyjne mięśni przykręgosłupowych odcinka piersiowego obejmuje również badanie kręgosłupa lędźwiowego i krzyżowego, gdyż występowanie skurczu mięśni możliwe jest także w miejscach oddalonych od pierwotnego ogniska patologicznego:
  • jednostronny lub obustronny skurcz mięśni może być konsekwencją deformacji kręgosłupa (skoliotyczne ustawienie kręgosłupa itp.);
  • punkty spustowe w mięśniach przykręgosłupowych;
  • asymetria mięśniowa (na przykład wydłużenie mięśni przykręgosłupowych po stronie wypukłej krzywizny kręgosłupa i skurcz po stronie wklęsłej).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Badanie zakresu ruchu klatki piersiowej

Mimo że pacjent może uskarżać się na ból w konkretnym obszarze pleców, zawsze należy zbadać ruchomość obu odcinków kręgosłupa – piersiowego i lędźwiowego, ponieważ:

• niektóre zaburzenia mogą objawiać się zmniejszeniem zakresu ruchu w określonym kierunku;
• objawy w jednym obszarze mogą być manifestacją zaburzenia w innym (na przykład kifoza piersiowa powoduje pogłębienie lordozy lędźwiowej).

UWAGA! Pacjent z pierwotną patologią klatki piersiowej może mieć objawy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Ruchy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego obejmują:

• pochylenie się;,
• rozszerzenie;
• skłony boczne;
• obrót.

A. Badanie ruchów aktywnych

Zgięcie:

• pozycja wyjściowa pacjenta – stojąca, stopy rozstawione na szerokość barków;
• Zwykle (patrząc z boku) plecy pacjenta stanowią pojedynczą, płaską, gładką krzywiznę, a lordoza lędźwiowa jest wygładzona lub lekko kifotyczna.

UWAGA! Zachowanie lordozy lędźwiowej podczas zgięcia wskazuje na patologię. Należy pamiętać, że główne zgięcie występuje w odcinku lędźwiowym.

• Najdokładniejsze badanie zgięcia uzyskuje się poprzez pomiar odległości między wyrostkami kolczystymi na poziomie Th1 i S1 w pozycji wyjściowej pacjenta - stojącej - i w trakcie zgięcia.

UWAGA! Jeśli wzrost jest mniejszy niż normalnie, zaleca się zmierzenie odległości między poziomami Th1-Th ₁₂ i Th12-S1, aby określić, w którym odcinku nastąpił spadek ruchomości.

• zwykle odległość ta zwiększa się o około 10 cm;
• u zdrowych osób różnica w odcinku piersiowym wynosi 2,5 cm, a w odcinku lędźwiowym – 7,5 cm;
• Ograniczenie zgięcia spowodowane jest uszkodzeniem tylnego więzadła podłużnego w odcinku lędźwiowym, rozciągnięciem więzadeł międzykolcowych oraz zespołami mięśniowo-powięziowymi.

Rozszerzenie:

• pozycja początkowa pacjenta – stojąca, stopy rozstawione na szerokość barków,
• badanie należy wykonać z boku, wykorzystując jako punkty orientacyjne wyrostki kolczyste Th1-S1,
• Zazwyczaj pacjent jest w stanie wyprostować się do kąta 30°.

UWAGA! Do zaburzeń ograniczających wyprost zalicza się kifozę grzbietową, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, osteochondrozę kręgosłupa (stadia ostre i podostre).

Skłony boczne:

• pozycja wyjściowa pacjenta – stojąca, stopy rozstawione na szerokość barków;
• normalnie linia pionowa łącząca wyrostki kolczyste Thj-Sj odchyla się od pionu o 30-35°;
• w pozycjach skrajnych zaleca się zmierzenie i porównanie odległości palców od podłoża;
• Pozycja wyjściowa pacjenta - siedząca. Pochylenia na boki (prawe i lewe).

Podczas naprawiania dolnego odcinka piersiowego i górnego odcinka lędźwiowego można wykryć pozornie nieograniczoną ruchomość boczną; znaczna ruchomość w dolnym odcinku lędźwiowym maskuje sztywność leżących nad nim odcinków.

Obrót:

• pozycja wyjściowa pacjenta – stojąca, stopy rozstawione na szerokość barków;
• pacjent powinien obrócić ramiona i tułów w prawo, a następnie w lewo; miednica powinna być unieruchomiona:
  • przez ręce lekarza;
  • pozycja wyjściowa pacjenta – siedzenie na krześle,
• Obrót o 40-45° jest prawidłowy, ale jakąkolwiek asymetrię należy uznać za patologiczną.

B. Badanie ruchów biernych

Pozycja wyjściowa pacjenta: siedzi na krawędzi kanapy, nogi w rozkroku, ręce za głową, łokcie wyciągnięte do przodu.

Wyprost: lekarz płynnie unosi łokcie pacjenta do góry i do tyłu jedną ręką, jednocześnie palpując przestrzenie międzykolcowe odcinka piersiowego drugą ręką.

Zgięcie: lekarz delikatnie opuszcza łokcie pacjenta jedną ręką, wywierając pewną siłę nacisku; drugą ręką palpuje przestrzenie międzykolcowe w odcinku piersiowym.

Rotacja: Lekarz kładzie jedną rękę na ramieniu pacjenta i płynnie wykonuje rotację, natomiast palcem wskazującym i środkowym drugiej ręki, położonymi na wyrostkach kolczystych, kontroluje ruch w każdym segmencie.

Pochylenia boczne: lekarz stoi za pacjentem, którego głowa jest pochylona w kierunku badanego pochylenia. Jedna ręka lekarza znajduje się na czubku głowy pacjenta, kciuk drugiej ręki znajduje się po stronie bocznej (badanego segmentu ruchowego przykręgosłupowego), między sąsiednimi wyrostkami kolczystymi.

Następnie należy wykonać dodatkowe boczne pchnięcie, aby kciuk mógł wyczuć opór i elastyczność tkanek w tym segmencie ruchowym. Aby wykonać bardziej wyraźne boczne przechylenie w dolnym odcinku kręgosłupa piersiowego, można użyć okolicy pachowej lekarza jako dźwigni. W tym celu lekarz naciska na ramię pacjenta okolicą pachową; przesuwając rękę przed klatkę piersiową do przeciwległej okolicy pachowej pacjenta, kontrolując amplitudę ruchu każdego badanego segmentu ruchowego kciukiem drugiej ręki, znajdującym się między wyrostkami kolczystymi, paravertebralnie.

W przypadku unieruchomienia PDS obserwuje się następujące naruszenia:

• naruszenie gładkości łuku wyrostków kolczystych;
• pojawienie się „zjawiska ucieczki jednej połowy pleców”;
• zmiana położenia fali oddechowej w pozycji leżącej zgodnie ze zjawiskiem „zamrożenia plateau”/

Badanie klatki piersiowej i żeber

Kręgosłup piersiowy jest funkcjonalnie integralny z klatką piersiową. Każde ograniczenie ruchomości kręgosłupa piersiowego powoduje odpowiednie ograniczenie ruchomości żeber, które również musi zostać wyeliminowane, aby znormalizować funkcję kręgosłupa jako narządu osiowego. Podczas oddychania klatka piersiowa porusza się jako pojedyncza całość.

A. Stoddard (1979) dzieli ruch żeber podczas oddychania na trzy typy.

1. Ruchy kołyszące typu „jarzma”, gdy podczas wdechu mostek z żebrami unosi się jako pojedyncza jednostka, a brzuszne odcinki żeber podążają za nim, co powoduje, że średnica szczytu klatki piersiowej się zwiększa. Przy tym ruchu mostkowo-żebrowym żebra względem siebie pozostają niemal równoległe.
2. Ruch przypominający „uchwyt do wiadra”, w którym „tułów” (kręgosłup i mostek) pozostaje na swoim miejscu, a żebra poruszają się w górę i w dół między przednimi i tylnymi punktami fiksacji.
3. Ruchy typu wahadłowego, w których koniec mostkowy żeber przesuwa się na bok od linii środkowej; ruch ten rozciąga chrząstki żebrowe i poszerza kąt żeber.

Większość dysfunkcji żeber jest spowodowana skurczami mięśni międzyżebrowych, które powodują zmniejszenie normalnego ruchu (zbliżania się i ruchu) między dwoma żebrami. Może to być konsekwencją naruszenia regulacji centralnej, podrażnienia nerwu międzyżebrowego, wypuklinu krążka międzykręgowego w kręgosłupie piersiowym, stałego napięcia odpowiedniego mięśnia itp. Jeśli mięsień jest w stałym napięciu tonicznym, może to prowadzić do bólu, który nasila się przy głębokim oddychaniu, kaszlu itp. Przy długotrwałym skurczu mięśnia międzyżebrowego może dojść do zrostu żeber. Ponieważ mięśnie pochyłe są przyczepione do pierwszego i drugiego żebra, każde napięcie tych mięśni zaburza funkcjonowanie żeber. W tym przypadku zmniejsza się rozmiar trójkąta mostkowo-żebrowego, a wyczuwalne, powierzchowne wiązki splotu ramiennego są napięte. Dysfunkcja i ból w okolicy żeber XI-XII mogą być wynikiem skurczu przyczepionych do nich włókien mięśnia czworobocznego lędźwi.

A. Stoddard (1978) wyróżnia trzy rodzaje dysfunkcji żeber.

1. Utrwalenie żeber w dolnych częściach mostka w wyniku zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem. W tym przypadku zanika normalny przednio-tylny ruch wahadłowy w stawie zawiasowym wyrostka mieczykowatego.
2. Zwichnięcie części chrzęstno-kostnej żebra. Bardzo często występuje patologia, która powstaje w wyniku urazu lub braku koordynacji mięśni mocujących. Pacjent skarży się na ściśle określony ból, odpowiadający projekcji więzadła chrzęstno-kostnego odpowiedniego żebra.
3. Otwarcie chrzęstnych końców XI i XII żeber, gdzie zbliżają się do siebie, tworząc łuk żebrowy. W tym przypadku pacjent może odczuwać ból za każdym razem, gdy XI i XII żebra się stykają.

Badanie biernych ruchów żeber przeprowadza się w celu określenia stopnia oddalenia i bliskości dwóch sąsiednich żeber, ponieważ poruszają się one wzajemnie podczas pełnego odchylenia do tyłu, do przodu, na boki, podczas obrotu, pozycja pacjenta jest siedząca na krawędzi kanapy, nogi są rozstawione na szerokość barków. Podczas badania biernych ruchów żeber podczas zgięcia i wyprostu, ramiona pacjenta są umieszczone za głową, łokcie są wyciągnięte do przodu. Jedną ręką, manipulując łokciami pacjenta, lekarz wykonuje maksymalne zgięcie i wyprost w kręgosłupie piersiowym, palcem wskazującym i środkowym drugiej ręki kontrolują amplitudę ruchów w badanych przestrzeniach międzyżebrowych. Podczas badania biernych ruchów żeber podczas obrotu, pozycja pacjenta jest taka sama, tylko jedna ręka lekarza znajduje się na jego ramieniu, stopniowo wywołując maksymalną rotację, a palce wskazujące i środkowe drugiej ręki znajdują się na badanych przestrzeniach międzyżebrowych, kontrolując amplitudę ruchu żeber. Aby sprawdzić bierne ruchy żeber podczas pochylania się na bok, lekarz uciska ramię pacjenta okolicą pachową, przesuwając jednocześnie rękę przed klatkę piersiową pacjenta w kierunku przeciwległej pachy pacjenta, kontrolując amplitudę ruchu badanych żeber palcem wskazującym i środkowym drugiej ręki.

Aktywną ruchomość żeber bada się u pacjenta leżącego na brzuchu: najpierw wizualnie określa się ruch klatki piersiowej i aktywność funkcjonalną mięśni międzyżebrowych, następnie mierzy się taśmą mierniczą przestrzeń międzyżebrową (między 6. i 7. żebrem) podczas wdechu i wydechu. Różnica 7,5 cm podczas wdechu i wydechu jest prawidłowa.

Średnicę klatki piersiowej mierzy się dużą suwmiarką. Najbardziej widoczny boczny punkt na wyrostku barkowym łopatki (punkt barkowy) służy do pomiaru szerokości barków. Stosunek tego rozmiaru do łuku barkowego (odległość między punktami barkowymi mierzona wzdłuż tylnej części ciała) służy jako wytyczna do określania takiej wady postawy jak pochylanie się i nazywa się wskaźnikiem barkowym:

I = (szerokość ramion / łuk ramion) x 100.

Przykładowo, jeśli wskaźnik ten spada u osoby wykonującej terapię ruchową lub poprawiający zdrowie trening fizyczny w trakcie procesu treningowego, można osądzić, że rozwija się u niej zgarbienie. Najwyraźniej wynika to z faktu, że silne mięśnie piersiowe „ciągną” wyrostki barkowe do przodu, a mięśnie położone z tyłu (okolica międzyłopatkowa) są słabo rozwinięte i nie stawiają oporu ciągnięciu mięśni piersiowych.

Podczas pomiaru średnicy przednio-tylnej (strzałkowej) klatki piersiowej, jedną nóżkę suwmiarki należy umieścić na środku mostka (w miejscu, w którym czwarte żebro łączy się z mostkiem), a drugą na odpowiadającym mu wyrostku kolczystym trzonu kręgowego.

Poprzeczną (czołową) średnicę klatki piersiowej mierzy się na tym samym poziomie co strzałkową. Ramiona suwmiarki ustawia się wzdłuż linii środkowo-pachowych na odpowiadających im żebrach.

Obwód klatki piersiowej mierzy się podczas wdechu, wydechu i pauzy. Taśmę mierniczą przykłada się z tyłu pod kątem prostym do łopatek, a z przodu u mężczyzn i dzieci wzdłuż dolnej krawędzi otoczek brodawek sutkowych, a u kobiet – pod gruczołami piersiowymi w miejscu przyczepu IV żebra do mostka (na wysokości punktu śródmostkowego). Zaleca się najpierw zmierzyć obwód klatki piersiowej podczas maksymalnego możliwego wdechu, następnie podczas głębokiego wydechu i podczas pauzy podczas normalnego, spokojnego oddychania. Pacjent nie powinien unosić barków podczas wdechu, ani wysuwać ich do przodu podczas wydechu, pochylać się ani zmieniać pozycji ciała. Wyniki pomiarów zapisuje się w centymetrach. Oblicza się i rejestruje różnicę między odczytami podczas wdechu i wydechu, co charakteryzuje ruch klatki piersiowej – ważną wartość funkcjonalną.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]