Diagnoza przewlekłego zapalenia trzustki

Wczesna diagnostyka zapalenia trzustki opiera się na kompleksowym wykorzystaniu metod badawczych laboratoryjnych i instrumentalnych zarówno w czasie kryzysu bólowego, jak i w trakcie dalszej obserwacji, w celu wyjaśnienia etiologii, stadium choroby, cech morfologicznych narządu, stanu układu przewodowego, stopnia zaburzeń zewnętrznej i wewnętrznej funkcji wydzielniczej, diagnostyki powikłań, oceny stanu sąsiednich narządów trawiennych i wyboru skutecznej taktyki leczenia.

Anamneza

Wywiad obejmuje analizę cech rozwojowych dziecka w różnych okresach życia, stanu odżywienia, dziedziczności i czasu wystąpienia wczesnych objawów choroby.

Badanie fizyczne

Należy ocenić stan troficzny pacjenta, objawy kliniczne choroby i charakter stolca.

Badania laboratoryjne

• Biochemia krwi:
  • aktywność amylazy, lipazy, trypsyny w surowicy krwi;
  • zawartość kreatyniny, mocznika, glukozy i wapnia;
  • aktywność aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotranspeptydazy, stężenie białek ostrej fazy;
  • zawartość insuliny, peptydu C, glukagonu.
• Badanie kliniczne krwi.
• Analiza kliniczna moczu (amylaza, lipaza, aktywność glukozy).

Zwiększone stężenie amylazy, lipazy, trypsyny i jej inhibitorów w surowicy krwi, a także amylazy, lipazy w moczu odzwierciedla aktywność procesu zapalnego w trzustce i wskazuje na zapalenie trzustki. Amylaza jest zaliczana do grupy enzymów wskaźnikowych. Poziom amylazemii u zdrowych dzieci jest wartością stałą. Wskaźnik aktywności amylazy jest utrzymywany przez nerkową i pozanerkową eliminację enzymu, praktycznie nie zależy od stanu czynnościowego innych narządów produkujących enzymy. Oznaczanie aktywności amylazy w moczu jest pouczającym i wygodnym testem przesiewowym w kierunku chorób trzustki. Długotrwały odnotowany wzrost aktywności amylazy w moczu, nawet na tle prawidłowego stężenia enzymu we krwi, może wskazywać na powikłany przebieg przewlekłego zapalenia trzustki lub powstanie fałszywej torbieli. W ostrym zapaleniu trzustki zawartość amylazy we krwi i moczu wzrasta 10-krotnie lub więcej. Częstotliwość wykrywania hiperfermentemii zależy od fazy choroby i czasu przyjęcia pacjenta do szpitala. Badanie izoenzymów amylazy jest pouczające, zwłaszcza przy prawidłowej całkowitej aktywności amylazy.

Normalna lub nieznacznie podwyższona aktywność enzymów we krwi i moczu pacjentów nie wyklucza przewlekłego procesu w trzustce. W tym przypadku do diagnozy przewlekłego zapalenia trzustki stosuje się testy prowokacyjne: aktywność enzymów surowicy bada się na czczo i po stymulacji. Hiperfermentemia („zjawisko unikania”) po wprowadzeniu czynników drażniących może wskazywać na patologiczny proces w gruczole lub na niedrożność odpływu soku trzustkowego. Udowodniono wysoką zawartość informacji diagnostycznej badania aktywności elastazy we krwi, wzrastającej wcześniej i utrzymującej się dłużej niż zmiany w aktywności innych enzymów trzustkowych.

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki charakteryzuje się wzrostem tłuszczu obojętnego (steatorrhea) i niestrawionych włókien mięśniowych (creatorrhea) w badaniu mikroskopowym rozmazu kału. W łagodnych przypadkach uszkodzenia trzustki współprogram może się nie zmieniać.

Obecnie powszechnie stosuje się oznaczanie elastazy-1 w kale, zaliczane do grupy standardowych metod badania trzustki. Elastaza-1 nie ulega zniszczeniu podczas przejścia przez jelito, wskaźnik ten nie ulega zmianie pod wpływem przyjmowania enzymów trzustkowych. Metoda immunoenzymatyczna do diagnozowania elastazy-1 jest bardziej informatywna, wysoce specyficzna (93%) i pozwala ocenić stopień upośledzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej. Zawartość elastazy-1 wynosi normalnie 200-550 μg/g kału, przy umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej 100-200 μg/g. Przy ciężkim stopniu - poniżej 100 μg/g.

Metody czynnościowe badania trzustki

Wiodącą rolę w badaniu stanu gruczołu odgrywają metody czynnościowe, najczęściej wykorzystujące testy bezpośrednie do oceny wydzielania zewnętrznego. Bezpośrednie metody badania wydzielania trzustkowego - oznaczanie stężenia enzymów trzustkowych, wodorowęglanów w wydzielinie dwunastniczej lub soku trzustkowym w warunkach podstawowych (na czczo) i po wprowadzeniu różnych środków pobudzających, co pozwala ocenić pojemność rezerwową narządu.

Najpełniejszy obraz aktywności zewnątrzwydzielniczej trzustki daje badanie z hormonami jelitowymi (stymulatorami wydzielania) sekretyną (1 U/kg) i pankreozyminą (1 U/kg). Test sekretyna-pankreozymina jest „złotym standardem” w diagnozowaniu patologii trzustki, niezbędnym do weryfikacji rozpoznania przewlekłego zapalenia trzustki.

Zaburzenia funkcji wydzielniczej można scharakteryzować na podstawie 3 patologicznych typów wydzielania trzustkowego:

• typ hipersekrecyjny – wzrost stężenia enzymów trzustkowych przy prawidłowej lub zwiększonej objętości wydzielniczej i zawartości wodorowęglanów. Występuje w zaostrzeniu zapalenia trzustki, odzwierciedla początkowe płytkie zmiany zapalne w trzustce związane z nadczynnością komórek pęcherzykowych;
• typ hiposekrecyjny - obniżona aktywność enzymatyczna na tle prawidłowej lub obniżonej objętości soku i wodorowęglanów, wskazująca na jakościową niewydolność wydzielania trzustkowego. Często występuje w przewlekłym zapaleniu trzustki, przebiegającym ze zmianami włóknistymi w narządzie;
• typ obturacyjny - zmniejszenie ilości soku trzustkowego z dowolną zawartością enzymów i wodorowęglanów. Ten typ wydzieliny występuje przy niedrożności przewodów trzustkowych (zwężającym zapaleniu brodawki, zapaleniu dwunastnicy, skurczu zwieracza Oddiego, kamicy przewodowej, niedrożności brodawki Vatera, anomaliach przewodów itp.).

Pierwsze dwa typy można uznać za przejściowe, odzwierciedlające różne stadia zaawansowania zmian zapalnych w gruczole. U dzieci częściej występuje zaburzenie funkcji syntetyzującej enzym trzustki, spadek zawartości wodorowęglanów i wydzielania można zaobserwować tylko w ciężkiej niewydolności trzustki.

Wszystkie wymienione typy patologiczne wydzieliny odzwierciedlają różny stopień zmian czynnościowych i morfologicznych w trzustce, co umożliwia zróżnicowane podejście do leczenia.

Pośrednia metoda badania wydzielania trzustkowego, obejmująca oznaczanie aktywności enzymów trzustkowych w soku dwunastniczym po pobudzeniu pokarmem (test Lunda) oraz po podaniu doustnym substancji drażniących trzustkę, nie znalazła szerokiego zastosowania w praktyce pediatrycznej ze względu na niską czułość techniki i złożoność oceny końcowych produktów hydrolizy.

Badania instrumentalne

Do instrumentalnych metod badania trzustki zalicza się ultrasonografię przezbrzuszną, endoskopową ultrasonografię, TK, MRI, endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię. Nie straciły na znaczeniu zwykłe prześwietlenie jamy brzusznej (diagnostyka zwapnień w projekcji trzustki) oraz badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego – jeden z etapów oceny anatomicznych i topograficznych powiązań narządów kompleksu gastroduodenocholedochopancreatic.

USG trzustki jest wiodącą metodą diagnozowania zmian morfologicznych gruczołu, pozwalającą na ustalenie zmian wielkości, gęstości echa, obecności formacji hipo- i hiperechogenicznych, stanu układu przewodowego. W przypadku nawracającego przewlekłego zapalenia trzustki obrys gruczołu jest często nierówny, miąższ jest zwarty, zawiera obszary hiperechogeniczne (włóknienie lub mikrokalcynozę). Często diagnozuje się torbiele. Powtarzane badania USG pozwalają ocenić skuteczność leczenia, wykryć powikłania i ustalić rokowanie. Semiotyka ultrasonograficzna zapalenia trzustki zależy od stopnia i stadium procesu patologicznego.

Opracowano nową metodę jakościowej oceny struktury morfologicznej trzustki przy użyciu obciążenia fizjologicznego (patent nr 2163464, 2001). W tym celu oblicza się stosunek sumy rozmiarów gruczołów po obciążeniu pokarmem do sumy tych wskaźników na czczo. Wzrost sumy rozmiarów liniowych trzustki po standardowym śniadaniu o mniej niż 5% wskazuje na duże prawdopodobieństwo przewlekłego zapalenia trzustki. Przy wzroście rozmiaru o 6-15% rozpoznaje się reaktywne zapalenie trzustki. Współczynnik powyżej 16% jest wskaźnikiem prawidłowej reakcji poposiłkowej trzustki.

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia bada szczegółowo układ przewodów trzustkowych i przewody żółciowe. Na cholangiopankreatogramach można zobaczyć różne nieprawidłowości w rozwoju przewodów gruczołu, nierówne kontury w postaci zwężeń i rozszerzeń, opóźniony kontrast lub przyspieszone opróżnianie przewodów, odkładanie się wapnia wewnątrz przewodów i zwapnienie miąższu trzustki. Jednocześnie diagnozuje się zmiany w przewodach żółciowych.

Ultrasonografia endoskopowa umożliwia badanie dwunastnicy w celu wykrycia nadżerek, owrzodzeń lub uchyłków, okolic brodawki Vatera w celu rozpoznania zapalenia brodawki jelitowej oraz ocenę stanu przewodów żółciowych i trzustkowych.

Głównymi wskazaniami do wykonania cholangiopankreatografii TK i rezonansu magnetycznego są powikłane przewlekłe zapalenie trzustki oraz podejrzenie zmian objętościowych w trzustce i przyległych narządach trawiennych.

Diagnostyka różnicowa

Niezbędnym i złożonym etapem diagnostyki przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci jest wykluczenie szeregu chorób o podobnych objawach: mukowiscydozy, zmian erozyjnych i wrzodziejących żołądka i dwunastnicy, chorób dróg żółciowych (kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych, anomalie rozwojowe). Trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej z chorobami jelita cienkiego, z ciężkim zespołem złego wchłaniania (celiakia, niedobór disacharydazy, przewlekłe zapalenie jelit itp.). Ostateczne rozpoznanie można ustalić przy konsekwentnym stosowaniu protokołu diagnostycznego, potwierdzającego patologię trzustki. Przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się zespołem bólowym, niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, procesem zapalno-dystroficznym (dodatnie testy amylazy, elastazy i inne) oraz zmianami w strukturze trzustki (USG, TK, endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia itp.).

Diagnostyka różnicowa zapalenia trzustki, zapalenia trzustki reaktywnego i przewlekłego

Podpisać	Dyspankreatyzm	Reaktywne zapalenie trzustki	Przewlekłe zapalenie trzustki
Definicja	Odwracalna dysfunkcja bez zmian morfologicznych	Śródmiąższowe zapalenie wątroby na tle chorób żołądka i dwunastnicy lub dróg żółciowych	Proces zapalno-degeneracyjny z rozwojem włóknienia i niewydolności zewnątrzwydzielniczej
Ból	Niestabilny, rozlany	Intensywny, powyżej pępka i po lewej stronie, promieniujący w lewo i do tyłu	Nawrót bólu lub łagodny, przewlekły ból
Bolesność	Nadbrzusze, podbrzusze, punkt Mayo-Robsona	Strefy: Szofara, Guber-gritsa; Punkty: Kacha, Mayo-Robson	Strefy: Chauffard, Gubergrits; punkty Kacha, Mayo-Robsona
Zaburzenia dyspeptyczne	Nudności, wzdęcia, odbijanie	Nudności, wymioty, wzdęcia, czasami krótkotrwała biegunka	Polifecalia, stolec miękki, błyszczący, czasami naprzemiennie biegunka i zaparcia
Współprogramowanie	Norma	Normalna lub okresowa biegunka tłuszczowa	Steatorrhea z tłuszczem obojętnym, rzadziej z creatorrhea
Amylaza krwi i moczu	Niestabilnie podwyższony	Zwiększony	Może być podwyższony lub normalny
Ultradźwięk	Powiększenie części trzustki (może być normalne)	Powiększona trzustka, rozmyte kontury, obniżona echogeniczność	Hiperechogeniczność trzustki, zmiany kształtu, wielkości, konturów, poszerzenie przewodu Wirsunga
EGDS	Objawy zapalenia dwunastnicy, zapalenia brodawek	Objawy zapalenia dwunastnicy, zapalenia brodawek	Istnieją możliwe opcje

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku ciężkiego stanu pacjenta z przewlekłym zapaleniem trzustki, uporczywym zespołem bólowym brzucha, rozwojem powikłań wskazana jest konsultacja z chirurgiem dziecięcym, endokrynologiem. Obecność wyrostka wolumetrycznego w gruczole wymaga konsultacji z onkologiem dziecięcym. Aby potwierdzić dziedziczny charakter zapalenia trzustki, zalecana jest konsultacja z genetykiem.

W przypadku współistniejących chorób innych narządów i układów konieczna jest konsultacja z lekarzem odpowiednich specjalności (pulmonologiem, endokrynologiem, nefrologiem, neurologiem itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]