Rzeżączka

Gonorrhea to choroba zakaźna wywołana przez czynnik zakaźny gonococcus, przenoszona głównie drogą płciową i charakteryzująca się głównie zmianami błon śluzowych narządów moczowo-płciowych. Obserwuje się również zmiany rzeżączkowe błony śluzowej jamy ustnej i odbytnicy, które wykrywa się głównie po kontaktach orogenitalnych lub homoseksualnych. Gdy infekcja się rozprzestrzenia, w proces patologiczny mogą być zaangażowane najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn, endometrium i narządy miednicy u kobiet. Można również zaobserwować rozprzestrzenianie się zakażenia drogą krwi z błon śluzowych, chociaż zjawisko to jest rzadkie.

Podstawą rozróżnienia rzeżączki męskiej, żeńskiej i dziecięcej są anatomiczne i fizjologiczne cechy organizmu męskiego, żeńskiego i dziecięcego, pewna specyfika rozprzestrzeniania się zakażenia, objawy kliniczne, przebieg rzeżączki, rozwój powikłań oraz różnice w leczeniu tych pacjentów.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny rzeżączki

Źródłem zakażenia są głównie pacjenci z przewlekłą rzeżączką, głównie kobiety, ponieważ u nich proces przewlekły przebiega niemal niezauważalnie, jest dłuższy i trudniejszy do zdiagnozowania. Prowadzi to do powikłań, takich jak choroby zapalne narządów miednicy mniejszej (PID). PID, niezależnie od obecności lub braku objawów, może prowadzić do niedrożności jajowodów, co z kolei może prowadzić do zaburzeń rozrodczych, w tym niepłodności, ciąży pozamacicznej itp.

W niektórych przypadkach możliwe jest zakażenie nieseksualne poprzez bieliznę, gąbki, ręczniki, na których pozostaje nieoschnięta ropa rzeżączkowa. Zakażenie noworodka może nastąpić podczas porodu, gdy płód przechodzi przez kanał rodny chorej matki.

W zależności od nasilenia, reakcji organizmu na wprowadzenie gonokoków, czasu trwania przebiegu i obrazu klinicznego rozróżnia się następujące postacie rzeżączki:

• świeża (ostra, podostra, letalna) – gdy od początku choroby nie minęło więcej niż 2 miesiące;
• przewlekła – jeżeli nie jest znany czas wystąpienia choroby lub od rozpoczęcia leczenia choroby minęło więcej niż 2 miesiące;
• utajone lub nosicielstwo gonokokowe – gdy u pacjentów nie występują objawy kliniczne choroby, ale wykryto u nich patogeny.

Należy odróżnić zakażenie gonokokowe, które wystąpiło u pacjenta po raz pierwszy, zakażenie nawracające (reinfekcję) i nawrót choroby. U niektórych pacjentów rzeżączka przebiega bez powikłań, u innych z powikłaniami. Należy odróżnić postacie niepowikłane i powikłane rzeżączki. Wyróżnia się również postacie pozagenitalne i rozsiane rzeżączki.

[ 3 ], [ 4 ]

Ostra rzeżączka

Objawy kliniczne rzeżączki u mężczyzn charakteryzują się wydzieliną z cewki moczowej, a także świądem i pieczeniem podczas oddawania moczu. Podczas badania przedmiotowego wargi cewki moczowej są ostro przekrwione, obrzęknięte, sama cewka moczowa jest nacieczona, a palpacja odnotowuje bolesność. Z cewki moczowej swobodnie wypływa obfita ropna wydzielina o żółtozielonym zabarwieniu, która często maceruje wewnętrzną warstwę napletka. W przypadku późnego leczenia można zaobserwować przekrwienie i obrzęk skóry żołędzi prącia i napletka. Na żołędzi prącia mogą tworzyć się powierzchowne nadżerki. Przy zakażeniu odbytu obserwuje się wydzielinę z odbytu lub ból w kroczu. U mężczyzn poniżej 40 roku życia, a także u osób o obniżonej odporności, występuje zapalenie najądrza z powodu wnikania gonokoków do przydatka z części sterczowej cewki moczowej przez nasieniowody. Choroba zaczyna się nagle bólem w najądrzu i okolicy pachwiny. Pacjenci mają gorączkę 39-40°C, dreszcze, ból głowy i osłabienie. Podczas palpacji wyrostek jest powiększony, gęsty i bolesny. Skóra moszny jest napięta, przekrwiona i nie ma fałdów skórnych. Zakażenie rzeżączkowe wyrostków prowadzi do powstawania blizn w przewodach najądrza. Prowadzi to do azoospermii i niepłodności. Bezobjawowy postęp można zaobserwować w 10% przypadków ze zmianami cewki moczowej, 85% ze zmianami odbytu i 90% ze zmianami gardła. Rozsiane zakażenie rzeżączkowe (DGI) najczęściej objawia się wzrostem temperatury ciała, zmianami stawów (jednego lub więcej) i skóry. Objawom zapalenia skóry wywołanego przez rzeżączkę towarzyszy powstawanie martwiczych krost na podłożu rumieniowym, a także mogą być obserwowane plamy rumieniowe i krwotoczne, grudkowo-krostkowe i pęcherze. Najczęstszą lokalizacją wysypki są dystalne części kończyn lub okolice dotkniętych stawów. Dotknięte są również pochewki ścięgien, głównie dłoni i stóp (zapalenie pochewek ścięgnistych). DGI rozwija się częściej u kobiet niż u mężczyzn. Ryzyko wystąpienia DGI wzrasta w czasie ciąży i w okresie przedmiesiączkowym. Objawy zakażenia rzeżączką w postaci zapalenia opon mózgowych lub zapalenia wsierdzia są bardzo rzadkie.

Objawy kliniczne rzeżączki u kobiet są prawie bezobjawowe, co prowadzi do późnego wykrycia choroby i rozwoju powikłań. Pierwotną lokalizacją zmiany jest kanał szyjki macicy, przy czym zmiany zapalne rozwijają się zarówno w nabłonku powłokowym, jak i w podścielisku błony śluzowej macicy. Zmiany cewki moczowej (zapalenie cewki moczowej) obserwuje się u 70-90% pacjentek, a zmiany sromu i pochwy rozwijają się zwykle wtórnie. Podczas badania wydzielina ma charakter śluzowo-ropny, można zaobserwować krwawienie kontaktowe. Zmiany warstwy podstawnej endometrium powstają w wyniku wniknięcia gonokoków do jamy macicy w trakcie miesiączki lub po porodzie i poronieniu. Wnikanie gonokoków z endometrium do warstwy mięśniowej macicy (zapalenie błony śluzowej macicy) często obserwuje się po poronieniu i porodzie. Charakterystyczną cechą rzeżączki wstępującej jest szybkie rozprzestrzenianie się zakażenia z macicy do jajowodów, jajników i otrzewnej. Gdy proces ropny rozprzestrzenia się do gazowej otrzewnej, dochodzi do zapalenia otrzewnej miednicy, bogaty w włóknik przesięk powoduje tworzenie się zrostów i zespoleń jajowodu i jajnika z sąsiednimi narządami. Towarzyszy temu ostry ból w dolnej części brzucha i tkliwość przy palpacji, wzrost temperatury ciała do 39° C.

W 50% przypadków zmian w obrębie szyjki macicy, 85% przypadków zmian w odbytnicy i 90% przypadków zmian w obrębie gardła zakażenie przebiega bezobjawowo.

Zakażenie często występuje jako zakażenie mieszane (rzeżączka-rzęsistkowica, rzeżączka-chlamydia itp.). Z reguły zakażeniu ulega kilka narządów (zmiana wieloogniskowa).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapalenie spojówek rzeżączkowe u noworodków

Zmiany spojówek u noworodków występują podczas przechodzenia przez kanał rodny matki z rzeżączką i towarzyszą im zaczerwienienie, obrzęk i sklejanie powiek. Spod ich brzegów lub wewnętrznego kącika oka wypływa ropa, spojówka oka staje się przekrwiona i puchnie. Jeśli odpowiednie leczenie nie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie, możliwe jest owrzodzenie rogówki aż do jej perforacji, co może następnie doprowadzić do całkowitej ślepoty. Zmiany rzeżączkowe oczu u dorosłych mogą być wynikiem posocznicy rzeżączkowej lub, częściej, bezpośredniego przeniesienia zakażenia przez ręce, „brudną wydzielinę z narządów moczowo-płciowych. Gdy spojówka jest zapalona, pojawia się ropna wydzielina, jej częściowe lub nawet całkowite zniszczenie.

Wskazania do wykonania badania

• objawy lub oznaki wydzieliny z cewki moczowej;
• zapalenie szyjki macicy o charakterze śluzowo-ropnym;
• obecność choroby przenoszonej drogą płciową (STI) lub PID u partnera seksualnego;
• Badanie przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową na prośbę pacjenta lub w przypadku niedawnego pojawienia się nowego partnera seksualnego;
• upławy w przypadku występowania czynników ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową (wiek poniżej 25 lat, niedawny partner seksualny);
• ostre zapalenie jądra i najądrza u mężczyzn poniżej 40 roku życia;
• ostre zapalenie miednicy mniejszej;
• przypadkowy stosunek płciowy bez zabezpieczenia;
• ropne zapalenie spojówek u noworodków.

Diagnostyka laboratoryjna

Podstawą rozpoznania rzeżączki jest wykrycie obecności bakterii Neisseria gonorrhea w materiale z narządów płciowych, odbytu, gardła, oczu, przy zastosowaniu jednej z podanych metod.

Szybki test diagnostyczny (mikroskopia rozmazów barwionych metodą Grama z cewki moczowej, szyjki macicy lub odbytu błękitem metylenowym) umożliwia szybkie wykrycie typowych dwoinek Gram-ujemnych.

Wszystkie próbki muszą zostać przebadane metodami hodowli i amplifikacji antygenu (amplifikacji kwasów nukleinowych).

Dodatkowe badania

• utworzenie kompleksu reakcji serologicznych na kiłę;
• oznaczanie przeciwciał przeciwko wirusowi HIV, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i C;
• analiza kliniczna krwi i moczu;
• USG narządów miednicy mniejszej;
• uretroskopia, kolposkopia;
• badanie cytologiczne błony śluzowej szyjki macicy;
• 2-szklany test Thompsona;
• badanie wydzieliny gruczołu krokowego.

O celowości przeprowadzenia prowokacji decyduje indywidualnie lekarz prowadzący. Wskazania, objętość i częstotliwość dodatkowych badań zależą od charakteru i ciężkości objawów klinicznych zakażenia rzeżączką.

Częstotliwość badań serologicznych: przed leczeniem, ponownie po 3 miesiącach (jeśli źródło zakażenia jest nieznane) w przypadku kiły i po 3-6-9 miesiącach w przypadku HIV, zapalenia wątroby typu B i C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie rzeżączki

W przypadku niepowikłanego zapalenia szyjki macicy o podłożu rzeżączkowym, zapalenia cewki moczowej i zapalenia odbytnicy, CDC (Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom) zalecają następujące antybiotyki (zalecane schematy dawkowania): ceftriakson 250 mg domięśniowo jednorazowo lub kufiksym 400 mg doustnie, jednorazowo lub cyprofloksacyna (Syspres) 500 mg doustnie, jednorazowo lub ofloksacyna 400 mg doustnie, jednorazowo lub cefuroksym (MegaSeph) 750 mg domięśniowo co 8 godzin.

W przypadku braku powyższych antybiotyków przepisuje się alternatywne schematy leczenia: spektynomycynę 2 g domięśniowo jednorazowo lub pojedyncze schematy leczenia z cefalosporynami (ceftizoksym 500 mg domięśniowo jednorazowo lub cefoksytyna 2 g domięśniowo jednorazowo z probenecydem 1 g doustnie).

W przypadku zapalenia spojówek wywołanego przez rzeżączkę zaleca się podawanie ceftriaksonu w dawce 1 g domięśniowo jednorazowo.

W przypadku zapalenia spojówek noworodków wywołanego przez N. gonorrhoeae zaleca się podawanie ceftriaksonu w dawce 25–50 mg/kg dożylnie lub domięśniowo jednorazowo, nie więcej niż 125 mg.