Zaburzenia snu i czuwania: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Prawie połowa populacji USA cierpi na zaburzenia snu, a chroniczny niedobór snu prowadzi do stresu emocjonalnego, problemów z pamięcią, sprawnością motoryczną, obniżoną wydajnością i zwiększonym ryzykiem obrażeń w ruchu drogowym. Zaburzenia snu przyczyniają się również do zachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej.

Najczęstszymi rodzajami zaburzeń snu są bezsenność i patologiczna senność dzienna (PDS). Bezsenność to zaburzenie zasypiania i utrzymywania snu lub uczucie złej jakości snu. PDS charakteryzuje się tendencją do zasypiania w ciągu dnia, tj. w normalnym okresie czuwania. Bezsenność i PDS nie są niezależnymi chorobami, ale objawami różnych chorób związanych z zaburzeniami snu. Termin „parasomnie” odnosi się do szeregu różnych stanów, które występują podczas snu lub są z nim związane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fizjologia snu

Istnieją dwie fazy snu: sen bez szybkich ruchów gałek ocznych [sen nie-REM, znany również jako sen wolnofalowy lub sen NREM] i sen z szybkimi ruchami gałek ocznych [sen REM, znany również jako sen REM]. Obie fazy charakteryzują się odpowiednimi zmianami fizjologicznymi.

Sen nie-REM stanowi 75 do 80% całkowitego czasu snu u dorosłych. Składa się z czterech stadiów o wzrastającej głębokości snu, a stadia te powtarzają się cyklicznie 4 do 5 razy w ciągu nocy (patrz ryc. 215-1). W stadium I EEG wykazuje rozproszone spowolnienie aktywności elektrycznej z pojawieniem się rytmu 9 (theta) o częstotliwości od 4 do 8 Hz, a w stadiach III i IV rytmu 5 (delta) o częstotliwości od 1/2 do 2 Hz. Powolne, obrotowe ruchy oczu, które charakteryzują czuwanie i początek stadium I, zanikają w kolejnych stadiach snu. Aktywność mięśni również spada. Stadia III i IV to stadia głębokiego snu o wysokim progu pobudzenia; osoba budząca się w tym stadium snu charakteryzuje go jako „sen wysokiej jakości”. Po fazie snu wolnofalowego następuje faza snu REM, charakteryzująca się szybką aktywnością niskonapięciową na EEG i atonią mięśni. Głębokość i częstotliwość oddechów w tej fazie snu są nierównomierne, charakterystyczne jest również występowanie marzeń sennych.

Indywidualne zapotrzebowanie na sen jest bardzo zróżnicowane, od 4 do 10 godzin dziennie. Noworodki spędzają większość dnia śpiąc; wraz z wiekiem całkowity czas i głębokość snu mają tendencję do zmniejszania się, a sen staje się bardziej przerywany. U osób starszych sen w stadium IV może być całkowicie nieobecny. Takim zmianom często towarzyszy patologiczna senność w ciągu dnia i zmęczenie wraz z wiekiem, ale ich znaczenie kliniczne jest niejasne.

Ankieta

Historia. Ważne jest, aby ocenić długość i jakość snu, w szczególności czas pójścia spać, latencję snu (czas od pójścia spać do zaśnięcia), czas porannego przebudzenia, liczbę przebudzeń w nocy oraz liczbę i czas trwania drzemek w ciągu dnia. Prowadzenie osobistego dziennika snu pozwala na zebranie bardziej wiarygodnych informacji. Zawsze ważne jest wyjaśnienie okoliczności przed pójściem spać (w szczególności spożywanie jedzenia lub alkoholu, aktywność fizyczna lub umysłowa), a także ustalenie, czy pacjent przyjmuje jakieś przepisane (lub odstawione) leki, jaki jest stosunek pacjenta do alkoholu, kofeiny, palenia oraz poziom i czas trwania aktywności fizycznej przed snem. Należy odnotować objawy psychiatryczne, w szczególności depresję, lęk, manię i hipomanię.

Należy wyraźnie rozróżnić trudności z zasypianiem od zaburzeń snu właściwego (trudności z utrzymaniem snu). Trudności z zasypianiem są charakterystyczne dla zespołu późnego zasypiania (również zespołu opóźnionej fazy snu, zespołu opóźnionej fazy snu), przewlekłej bezsenności psychofizjologicznej, nieodpowiedniej higieny snu, zespołu niespokojnych nóg czy dziecięcych fobii. Trudności z utrzymaniem snu zwykle towarzyszą zespołowi wczesnego zasypiania, depresji, zespołowi centralnego bezdechu sennego, zespołowi okresowych ruchów kończyn czy starzeniu się.

Nasilenie patologicznej senności dziennej jest charakteryzowane na podstawie wyników oceny sytuacji, które predysponują do zaśnięcia. Jednym z popularnych narzędzi oceny sytuacyjnej jest Skala Senności Epworth; wynik 10 wskazuje na patologiczną senność dzienną.

Należy zapytać pacjenta o specyficzne objawy związane z zaburzeniami snu (np. chrapanie, duszność, inne zaburzenia oddychania w nocy, nadmierne ruchy i drżenie kończyn); małżonkowie lub inni członkowie rodziny mogą być w stanie podać dokładniejszy opis nocnych objawów u pacjenta.

Ważne jest, aby wiedzieć, czy pacjent chorował na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) lub astmę, niewydolność serca, nadczynność tarczycy, refluks żołądkowo-przełykowy, choroby neurologiczne (szczególnie zaburzenia ruchu i choroby zwyrodnieniowe) oraz choroby przebiegające z zespołem bólowym (na przykład reumatoidalne zapalenie stawów), które mogą utrudniać sen.

[ 5 ], [ 6 ]

Skala Senności Epworth

Sytuacja

• Ty siadasz i czytasz
• Oglądasz telewizję
• Siedząc w miejscu publicznym.
• Podróżujesz samochodem jako pasażer przez 1 godzinę.
• Po obiedzie kładziesz się, żeby odpocząć.
• Siedząc i rozmawiając z kimś
• Po kolacji (bez alkoholu) siedzisz cicho
• Siedząc w samochodzie, zatrzymałeś się na kilka minut na drodze

W każdym przypadku prawdopodobieństwo zaśnięcia pacjent ocenia jako „brak” – 0, „niewielkie” – 1, „umiarkowane” – 2 lub „duże” – 3. Wynik 10 wskazuje na patologiczną senność dzienną.

Badanie fizykalne. Badanie fizykalne ma na celu przede wszystkim identyfikację objawów charakterystycznych dla zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, w szczególności otyłości z dominującym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej w szyi lub przeponie; hipoplazji żuchwy i retrognacji; zatkanego nosa; powiększenia migdałków, języka, podniebienia miękkiego, przerostu błony śluzowej gardła. Klatkę piersiową bada się pod kątem kifoskoliozy i oddechu stridorowego.

Należy zwrócić uwagę na obecność objawów niewydolności prawej komory. Należy wykonać dokładne badanie neurologiczne.

Badania instrumentalne. Dodatkowe badania są konieczne, gdy diagnoza kliniczna jest wątpliwa lub gdy skuteczność przepisanego leczenia jest niezadowalająca. Pacjenci z oczywistymi problemami (np. z charakterystycznym habitusem, w sytuacji stresowej, pracujący na nocną zmianę) nie wymagają dodatkowych badań.

Polisomnografia jest wskazana w celu wykluczenia zaburzeń, takich jak obturacyjny bezdech senny, narkolepsja lub okresowe zaburzenia ruchów kończyn. Polisomnografia obejmuje monitorowanie parametrów, takich jak EEG, ruchy gałek ocznych, tętno, częstość oddechów, saturacja krwi tlenem, napięcie mięśni i aktywność podczas snu. Nagrywanie wideo jest używane do rejestrowania nieprawidłowych ruchów podczas snu. Polisomnografia jest zazwyczaj wykonywana w laboratoriach snu. Sprzęt do użytku domowego nie jest jeszcze powszechnie dostępny.

Wielokrotny test latencji snu (MSLT, do oceny senności w ciągu dnia) ocenia szybkość zasypiania w pięciu badaniach polisomnograficznych oddzielonych dwugodzinnymi odstępami. Pacjenta umieszcza się w ciemnym pokoju i prosi o zaśnięcie; proces zasypiania i fazy snu (w tym faza REM) są rejestrowane na polisomnografie. Natomiast w teście czuwania pacjentowi zaleca się, aby nie zasypiał w cichym pokoju. Test czuwania jest prawdopodobnie dokładniejszą metodą oceny skłonności pacjenta do zasypiania w ciągu dnia.

U pacjentów z PDS wykonuje się dodatkowe badania czynności nerek, wątroby i tarczycy.

Leczenie zaburzeń snu i czuwania

Konkretne zaburzenia podlegają korekcie. Przede wszystkim należy zadbać o odpowiednią higienę snu, niezauważanie, co jest przyczyną zaburzeń snu, a korekta jest często jedynym koniecznym leczeniem w celu wyeliminowania łagodnych zaburzeń snu.

Tabletki nasenne. Ogólne zalecenia dotyczące stosowania tabletek nasennych mają na celu zminimalizowanie nadużywania, niewłaściwego stosowania i uzależnienia.

Wszystkie leki nasenne działają na receptory GABAergiczne i przedłużają hamujące działanie GABA. Leki różnią się głównie czasem działania (okresem półtrwania) i czasem do wystąpienia efektu terapeutycznego. Leki krótko działające są wskazane w przypadku zaburzeń snu. Leki o dłuższym działaniu są zalecane w przypadku problemów z utrzymaniem snu. Następstwa tych leków w ciągu dnia są łatwiejsze do zniesienia, szczególnie po długotrwałym stosowaniu i u osób starszych. Jeśli podczas przyjmowania leków nasennych w ciągu dnia wystąpi nadmierne uspokojenie, upośledzenie koordynacji lub inne objawy następcze, należy unikać czynności wymagających zwiększonej uwagi (np. prowadzenia pojazdów), zmniejszyć dawkę, przerwać przyjmowanie leku lub zastąpić go innym, zgodnie ze wskazaniami. Spektrum działań niepożądanych leków nasennych obejmuje amnezję, halucynacje, upośledzenie koordynacji i upadki.

Tabletki nasenne należy stosować ostrożnie u osób z niewydolnością oddechową. Należy pamiętać, że u osób starszych każda tabletka nasenna, nawet w małych dawkach, może powodować dysforię, pobudzenie lub pogorszenie majaczenia i demencji.

Aktywności poprawiające sen

Wydarzenie	Wykonanie
Regularny harmonogram snu	Kładzenie się spać i w szczególności wstawanie o tej samej porze każdego dnia, w tym w weekendy. Nie zaleca się pozostawania w łóżku zbyt długo.
Ogranicz czas spędzany w łóżku	Ograniczenie czasu spędzonego w łóżku poprawia sen. Jeśli nie możesz zasnąć w ciągu 20 minut, powinieneś wstać z łóżka i wrócić, gdy znów poczujesz się senny. Łóżko służy wyłącznie do zamierzonego celu - do spania, ale nie do czytania, jedzenia lub oglądania telewizji.
Unikanie snu w ciągu dnia, jeśli to możliwe. Wyjątki są dozwolone tylko dla pracowników zmianowych, osób starszych i cierpiących na narkolepsję	Sen dzienny pogarsza nocne zaburzenia snu u osób cierpiących na bezsenność. Z reguły sen dzienny zmniejsza potrzebę stosowania środków pobudzających u osób cierpiących na narkolepsję i poprawia wydajność pracowników ulicznych, którzy pracują w systemie zmianowym. Sen dzienny najlepiej przyjmować o tej samej porze, jego czas trwania nie powinien przekraczać 30 minut.
Przestrzeganie rytuałów przed pójściem spać	Wykonywanie zwykłych codziennych czynności przed pójściem spać – mycie zębów, twarzy, ustawianie budzika – zazwyczaj pomaga w zaśnięciu.
Zapewnienie zewnętrznego środowiska sprzyjającego snu	Sypialnia powinna być ciemna, cicha i chłodna; powinna służyć wyłącznie do spania. Ciemność w pokoju zapewniają grube zasłony lub specjalna maska, ciszę - zatyczki do uszu.
Wybór wygodnych poduszek	Dla większego komfortu możesz umieścić poduszki pod kolanami lub dolną częścią pleców. Duża poduszka pod kolanami jest zalecana w sytuacjach, gdy ból pleców zakłóca normalny sen.
Regularne ćwiczenia	Aktywność fizyczna służy zdrowemu snu i łagodzeniu stresu, ale ćwiczenia wykonywane późno w nocy mogą przynieść odwrotny skutek: pobudzenie układu nerwowego utrudnia relaks i sen.
Stosowanie technik relaksacyjnych	Stres i lęk zakłócają sen. Czytanie lub ciepła kąpiel przed snem mogą pomóc się zrelaksować. Można stosować techniki relaksacyjne, takie jak wizualizacja, rozluźnienie mięśni i ćwiczenia oddechowe. Pacjenci nie powinni patrzeć na zegarek.
Unikanie leków pobudzających i leków moczopędnych	Na krótko przed snem nie zaleca się spożywania alkoholu i kofeiny, palenia tytoniu, spożywania produktów zawierających kofeinę (czekolady), przyjmowania leków anorektycznych i leków moczopędnych.
Korzystanie z jasnego światła w stanie czuwania	Światło w czasie czuwania poprawia regulację rytmów dobowych

Długotrwałe stosowanie tabletek nasennych nie jest zalecane ze względu na ryzyko rozwoju tolerancji i uzależnienia (zespół odstawienia), kiedy nagłe odstawienie leku może wywołać bezsenność, lęk, drżenie, a nawet napady padaczkowe. Takie efekty są typowe dla odstawienia benzodiazepin (w szczególności triazolamu). Aby zmniejszyć negatywne skutki związane z odstawieniem, zaleca się przepisywanie minimalnej skutecznej dawki przez krótki czas, stopniowo ją zmniejszając przed całkowitym odstawieniem leku. Lek nowej generacji o średnim czasie działania eszopiklon (1-3 mg przed snem) nie powoduje uzależnienia i uzależnienia nawet przy długotrwałym stosowaniu (do 6 miesięcy).

Inne środki uspokajające. Do wywołania i podtrzymania snu stosuje się szeroką gamę leków innych niż klasyczne środki nasenne. Alkohol jest popularny, ale nie jest dobrym wyborem, ponieważ długotrwałe spożywanie dużych dawek alkoholu może powodować uczucie „rozbicia” po śnie, przerywany sen z częstymi nocnymi wybudzeniami i senność w ciągu dnia. Alkohol zakłóca również oddychanie podczas snu u osób z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego. Niektóre dostępne bez recepty leki przeciwhistaminowe (np. doksylamina, difenhydramina) również mają działanie nasenne, ale ich działanie jest nieprzewidywalne, a skutki uboczne, takie jak resztkowe uspokojenie w ciągu dnia, dezorientacja i ogólnoustrojowe działanie antycholinergiczne, które częściej występują u osób starszych, są wysoce prawdopodobne.

Zalecenia dotyczące stosowania tabletek nasennych

• Określenie jasnych wskazań i celów leczenia.
• Przepisywanie minimalnych skutecznych dawek.
• Ograniczenie czasu trwania leczenia do kilku tygodni.
• Wybór indywidualnych dawek.
• Zmniejszenie dawki w przypadku jednoczesnego stosowania leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy lub alkoholu, a także u pacjentów z chorobami nerek i wątroby.
• Unikaj przepisywania leków nasennych osobom cierpiącym na bezdech senny, nadużywającym leków nasennych oraz kobietom w ciąży.
• Unikaj nagłego odstawiania leków (zamiast tego stopniowo zmniejszaj dawkę).
• Przeprowadzanie wielokrotnych ocen skuteczności i bezpieczeństwa leczenia.

Niskie dawki niektórych leków przeciwdepresyjnych przyjmowane wieczorem mogą również poprawić sen: na przykład doksepina 25–50 mg, trazodon 50 mg, trymipramina 75–200 mg i paroksetyna 5–20 mg. Są one jednak stosowane głównie wtedy, gdy standardowe tabletki nasenne są źle tolerowane (rzadko) lub gdy występuje depresja.

Melatonina jest hormonem szyszynki, którego wydzielanie jest pobudzane przez ciemność i tłumione przez światło. Wiążąc się z receptorami o tej samej nazwie w jądrze nadskrzyżowaniowym podwzgórza, melatonina pośrednio wpływa na rytm dobowy, zwłaszcza w początkowych stadiach snu fizjologicznego. Przyjmowanie melatoniny (zwykle 0,5-5 mg doustnie przed snem) może wyeliminować zaburzenia snu związane z pracą zmianową, z zaburzeniem biorytmu przy przeprowadzce do innej strefy czasowej, a także ze ślepotą, zespołem późnego snu i fragmentacją snu w podeszłym wieku. Melatoninę należy przyjmować tylko w czasie, gdy wydzielana jest endogenna melatonina, w przeciwnym razie może ona jedynie pogorszyć zaburzenia snu. Skuteczność melatoniny nie została jeszcze udowodniona, chociaż istnieją dane eksperymentalne na temat negatywnego wpływu melatoniny na układ sercowo-naczyniowy. Dostępne w sprzedaży produkty z melatoniną nie zostały zatwierdzone przez organy regulacyjne, więc ich zawartość substancji czynnej i czystość, a także efekty terapeutyczne przy długotrwałym stosowaniu są nieznane. Zaleca się stosowanie melatoniny pod nadzorem lekarza.