Sen i czuwanie: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Prawie połowa populacji USA cierpi na zaburzenia snu, podczas gdy chroniczny brak snu prowadzi do zaburzeń emocjonalnych, problemów z pamięcią, upośledzeniem zdolności motorycznych, zmniejszoną wydajnością i zwiększonym ryzykiem urazów w ruchu drogowym. Zaburzenia snu przyczyniają się również do chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Najczęstszymi rodzajami zaburzeń snu są bezsenność i patologiczna senność w ciągu dnia (PDS). Bezsenność - naruszenie snu i utrzymywanie snu lub uczucie złego snu. PDS charakteryzuje się tendencją do zasypiania w ciągu dnia, tj. W okresie czuwania jest normalne. Bezsenność i PDS nie są niezależnymi chorobami, ale objawami różnych chorób związanych z zaburzeniami snu. Termin "parasomnia" odnosi się do wielu różnych stanów, które pojawiają się we śnie lub są z nim związane.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Fizjologia snu

Istnieją dwie fazy snu: fazy snu bez szybkich ruchów gałek ocznych [fazy snu bez REM i faza snu wolnofalowego, lub z NREM (POP szybkie ruchy oczu) sen] i fazę snu z szybkich ruchów gałek ocznych (faza snu REM) i REM , faza paradoksalnego snu lub REM (szybkie ruchy gałek ocznych) snu. Obie fazy charakteryzują się odpowiednimi zmianami fizjologicznymi.

Wolny sen (bez BDG) odpowiada za 75 do 80% całkowitego czasu snu u dorosłych. Składa się z czterech etapów zgodnie ze wzrostem głębokości snu, a etapy powtarzają się cyklicznie 4-5 razy na noc (patrz Rysunek 215-1). EEG obserwowano stadium I rozproszonych spowolnienie aktywności elektrycznej z wyglądu 9 (teta) - częstotliwość rytmu 4-8 Hz, a w etapie III i IV - 5 (delta) - rytmu częstotliwością 1 / 2-2 Hz. Powolne, rotacyjne ruchy oczu, które charakteryzują się czuwaniem i początkiem pierwszego etapu, znikają w kolejnych etapach snu. Ponadto zmniejsza się aktywność mięśni. Etapy III i IV są etapami głębokiego snu z wysokim progiem przebudzenia; obudzony na tym etapie snu, osoba charakteryzuje go jako "marzenie o wysokiej jakości". Po fazie powolnego snu rozpoczyna się faza szybkiego snu (z BDG), charakteryzująca się szybką aktywnością niskiego napięcia na EEG i atonii mięśniowej. Głębokość i częstotliwość oddychania w tej fazie snu jest zmienna, charakteryzuje się snami.

Indywidualne potrzeby dotyczące czasu snu różnią się znacznie - od 4 do 10 godzin w ciągu dnia. Noworodki spędzają większość dnia we śnie; wraz z wiekiem całkowity czas i głębokość snu zmniejszają się, a sen staje się bardziej przerywany. U osób starszych IV etap snu może być całkowicie nieobecny. Takim zmianom często towarzyszy patologiczny sen i zmęczenie z wiekiem, ale ich znaczenie kliniczne jest niejasne.

Egzamin

Anamneza. Jest to konieczne, aby ocenić czas trwania i jakość snu, aw szczególności określenie czasu pójściem spać, la sen tentnost (okres czasu od momentu pójściem do łóżka spać moment), rano pobudka, liczbę przebudzeń w nocy, liczbę i czas trwania epizodów snu w ciągu dnia. Utrzymanie indywidualnego dziennika snu umożliwia zbieranie bardziej wiarygodnych informacji. Zawsze należy określić okoliczności przed snem (takie jak jedzenie lub picie, psychicznego lub aktywności fizycznej), a także dowiedzieć się, nie przydzielony (lub anulowany) jeżeli pacjent każdy lek, dowiedzieć się o postawie pacjenta na alkohol, kofeina, palenie tytoniu, poziom i czas ćwiczeń przed snem. Należy odnotować objawy psychiczne, w szczególności depresję, lęk, manię i hipomanię.

Konieczne jest wyraźne podzielenie się trudnością zasypiania i faktycznie przeszkadzającym w śnie (trudności w utrzymaniu snu). Trudności z zasypianiem jest typowe dla syndromu koniec snu (zespół opóźnionej fazy snu i rozpoczęcia, opóźnionej fazy snu), przewlekłą bezsenność, psychofizjologicznych niedostatecznej higieny snu, syndromu „niespokojnych nóg” lub fobii w dzieciństwie. Trudność utrzymania snu zwykle towarzyszyć zespół wczesnego snu, depresja, zespół bezdechu sennego centralny, okresowe ruchy kończyn w czasie snu i starzenia się.

Nasilenie patologicznej senności w ciągu dnia charakteryzuje się wynikami oceny sytuacji predysponujących do zasypiania. Jednym z popularnych narzędzi oceny sytuacji jest Epworth Sleepiness Scale; suma 10 punktów oznacza patologiczną senność w ciągu dnia.

Powinieneś odkryć specyficzne objawy pacjenta związane z zaburzeniami snu (np. Chrapanie, przerywany oddech, inne zaburzenia oddechowe w nocy, nadmierne ruchy i drgania kończyn); Być może dokładniejszy opis nocnych objawów pacjenta zostanie przekazany współmałżonkowi lub innym członkom rodziny.

Konieczne jest, aby wiedzieć, czy historii chorób, takich jak astma, POChP lub niewydolność serca, nadczynność tarczycy, choroba refluksowa przełyku, choroby układu nerwowego (w szczególności, silnik i zaburzeń degeneracyjnych) oraz wszystkich chorób z bólami (na przykład reumatoidalne zapalenie stawów), który może zakłócać sen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Skala snu u Epoorta

Sytuacja

• Siedzisz i czytasz
• Czy oglądasz telewizję
• Siedzisz w miejscu publicznym
• Podróżujesz samochodem jako pasażer przez 1 godzinę
• Po kolacji kładziesz się do odpoczynku
• Siedzisz i rozmawiasz z kimś
• Siedzisz cicho po obiedzie (bez alkoholu)
• Siedzisz w samochodzie, zatrzymując się na kilka minut w drodze

W każdej sytuacji, prawdopodobieństwo zasypianiem pacjenta ocenia się jako „nie” - 0, „lekki” - 1, „umiarkowane” - 2 lub „wysoki” - 3. Całkowita punktacja 10 oznacza nieprawidłowy senność w ciągu dnia.

Badanie fizyczne. Fizyczne badanie ma na celu przede wszystkim identyfikację objawów charakterystycznych dla zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, w szczególności otyłości z dominującym rozkładem tkanki tłuszczowej w szyi lub przeponie; hipoplazja żuchwy i retrognatia; przekrwienie nosa; zwiększone migdałki, język, miękkie podniebienie, przerost błony śluzowej gardła. Klatka piersiowa jest badana pod kątem kifoskoliozy i oddychania stridorycznego.

Konieczne jest zwrócenie uwagi na obecność objawów niewydolności prawej komory. Należy przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne.

Badania instrumentalne. Dodatkowe badania są potrzebne, gdy diagnoza kliniczna jest niepewna lub gdy skuteczność zaleconego leczenia jest niezadowalająca. Pacjenci z oczywistymi problemami (na przykład z charakterystycznym nawykiem, który znajduje się w stresującej sytuacji pracującej na nocnej zmianie), nie potrzebują dodatkowych badań.

Polisomnografia jest wskazana do eliminacji takich zaburzeń jak zespół obturacyjnego bezdechu sennego, narkolepsja lub zespół okresowych ruchów kończyn w czasie snu. Polisomnografia obejmuje parametry monitorowania, takie jak EEG, ruchy gałek ocznych, częstość akcji serca, BH, nasycenie tlenem, napięcie mięśniowe i aktywność snu. Aby zarejestrować nieprawidłowe ruchy podczas snu, należy użyć nagrania wideo. Polisomnografia w typowych przypadkach wykonywana jest w laboratoriach snu. Sprzęt do użytku domowego nadal nie jest powszechnie dostępny.

Za pomocą testu wielokrotnego uśpienia senności (MTLS, w celu oceny senności w ciągu dnia), wskaźnik zasypiania ocenia się na pięciokrotne badania polisomnograficzne rozdzielone dwugodzinnymi interwałami. Pacjent zostaje umieszczony w ciemnym pokoju i poprosił o zasypianie; proces zasypiania i etap snu (w tym faza szybkiego snu) są rejestrowane na polisomnografie. I w teście czuwania pacjenta, wręcz przeciwnie, proszą, aby nie zasnąć w cichym pokoju. Test czuwania, prawdopodobnie, jest dokładniejszą metodą oceny skłonności pacjenta do zasypiania w ciągu dnia.

Pacjenci z PDS są dodatkowo badani pod kątem czynności nerek, wątroby i tarczycy.

Leczenie snu i czuwania

Określone naruszenia mogą podlegać korekcie. Przede wszystkim konieczne jest zapewnienie odpowiedniej higieny snu, której nieprzestrzeganie jest przyczyną zaburzeń snu, a korekcja jest często jedyną konieczną terapią w celu wyeliminowania łagodnych zaburzeń snu.

Pigułki do spania. Ogólne zalecenia dotyczące stosowania tabletek nasennych mają na celu zminimalizowanie nadużywania, niewłaściwego używania i uzależnienia.

Wszystkie leki nasenne wpływają na receptory GABAergiczne i przedłużają hamujące działanie GABA. Leki różnią się głównie czasem trwania działania (okres półtrwania) i czasem przed rozpoczęciem działania terapeutycznego. Leki o krótkim czasie działania są wskazane w zaburzeniach snu. Leki o dłuższym czasie działania są zalecane, jeśli występują problemy z utrzymaniem snu. Skutki działania tych leków w ciągu dnia są łatwiejsze do tolerowania, szczególnie po dłuższym przyjęciu do szpitala oraz osobom starszym. Jeśli w ciągu dnia wystąpi nadmierna sedacja, zaburzenie koordynacji i inne objawy następcze, należy unikać czynności wymagających uwagi (na przykład prowadzenia pojazdu), zmniejszyć dawkę leku, anulować lek lub wymienić go na inny zgodnie ze wskazaniami. Spektrum działań niepożądanych leków nasennych obejmuje amnezję, halucynacje, zaburzenia koordynacji i upadki.

Tabletki do spania są przepisywane z ostrożnością osobom z niewydolnością oddechową. Należy pamiętać, że u osób w podeszłym wieku każda pigułka na sen, nawet w małych dawkach, może powodować dysforię, pobudzenie lub nasilenie majaczenia i demencji.

Środki mające na celu poprawę snu

Wydarzenie	Wykonanie
Regularny sen	Spanie, a zwłaszcza budzenie się o tej samej porze każdego dnia, także w weekendy. Nie zaleca się zbytniego pozostawania w łóżku.
Ograniczenie czasu pobytu w łóżku	Ograniczenie czasu spędzanego w łóżku poprawia sen. Jeśli nie możesz spać przez 20 minut, powinieneś wstać z łóżka i wrócić po ponownym pojawieniu się senności. Pościel używana jest wyłącznie do celów - do snu, ale nie do czytania, jedzenia, oglądania programów telewizyjnych.
Niepowodzenie, jeśli to możliwe, od snu w ciągu dnia. Wyjątki są dopuszczalne tylko dla osób pracujących w systemie zmianowym, w podeszłym wieku i narkolepsji	Sen w ciągu dnia pogarsza zaburzenia nocnego snu u osób cierpiących na bezsenność. Z reguły sen w ciągu dnia zmniejsza zapotrzebowanie na środki pobudzające u osób z narkolepsją i poprawia efektywność ulic pracujących w systemie zmianowym. Sen dzienny jest preferowany w tym samym czasie, jego czas trwania nie powinien przekraczać 30 minut.
Przestrzeganie rytuałów przed pójściem spać	Wykonanie przed pójściem spać ze zwykłymi codziennymi czynnościami - mycie zębów, mycie, ustawianie budzika, zwykle pomaga zasnąć.
Zapewnienie zewnętrznego środowiska, które jest podatne na sen	Sypialnia powinna być ciemna, cicha i chłodna; powinien być używany tylko do snu. Ciemność w pokoju zapewniają gęste zasłony lub specjalna maska, a cisza to zatyczki do uszu.
Wybór wygodnych poduszek	Dla większego komfortu możesz umieścić poduszki pod kolanami lub pod bioder. Duża poduszka pod kolana jest zalecana w sytuacjach, w których ból pleców zakłóca normalny sen.
Regularne ćwiczenia	Stres fizyczny jest przydatny dla zdrowego snu i odprężenia, ale jeśli uprawiasz fitness późno w nocy, efekt może się odwrócić: pobudzenie układu nerwowego zakłóca relaks i zasypianie.
Korzystanie z technik relaksacyjnych	Stres i lęk zakłócają sen. Czytanie lub ciepła kąpiel przed snem może pomóc zrelaksować się. Możesz użyć specjalnych metod relaksacji, takich jak mentalna reprezentacja obrazów wzrokowych, relaksacja mięśni, ćwiczenia oddechowe. Pacjenci nie powinni śledzić czasu za pomocą zegara.
Odmowa zażywania środków pobudzających i diuretyków	Nie zaleca się picia alkoholu lub kofeiny, palenia tytoniu, spożywania pokarmów zawierających kofeinę (czekolada), przyjmowania anoreksygenów i leków moczopędnych tuż przed pójściem spać.
Wykorzystanie jasnego światła podczas czuwania	Światło podczas czuwania poprawia regulację rytmów okołodobowych

Długotrwałe stosowanie tabletek nasennych nie jest zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia przyzwyczajenia (tolerancja) i uzależnienia (wycofanie), gdy nagłe odstawienie leku może powodować bezsenność, niepokój, drżenie, a nawet drgawki. Podobne efekty są charakterystyczne dla zniesienia benzodiazepin (w szczególności triazolamu). Aby zmniejszyć negatywne skutki wynikające z anulowania, zaleca się przepisanie minimalnej skutecznej dawki na krótki czas, stopniowo zmniejszając ją przed całkowitym wycofaniem leku. Lek nowej generacji o średnim czasie działania eszopiklonu (1-3 mg przed snem) nie powoduje przyzwyczajenia i uzależnienia nawet przy długotrwałym stosowaniu (do 6 miesięcy).

Inne środki uspokajające. Do indukcji i utrzymania snu należy stosować szeroki zakres środków, które nie są klasycznymi środkami nasennymi. Popularny napój, który nie jest najlepszy, ponieważ długotrwałe stosowanie alkoholu w dużych dawkach prowadzi do „słabość” uczucie po sen, przerywany sen z częstych przebudzeń, senność w ciągu dnia. Ponadto alkohol zaburza oddychanie we śnie u osób z obturacyjnym bezdechem sennym. Niektóre leki przeciwhistaminowe bez recepty (na przykład, doksylaminę, difeningidraminu) także naturalna działaniem nasennym, jednak ich działanie jest mało przewidywalne jednocześnie bardzo prawdopodobne skutki uboczne, takie jak resztkowego sedacja podczas dnia, stan dezorientacji i ogólnoustrojowych efektów antycholinergicznych, które są bardziej powszechne wśród osób starszych.

Zalecenia dotyczące stosowania leków nasennych

• Określenie jasnych wskazań i celów leczenia.
• Przypisanie minimalnych skutecznych dawek.
• Ograniczyć czas leczenia do kilku tygodni.
• Wybór poszczególnych dawek.
• Zmniejszenie dawek podczas przyjmowania środków przeciwdepresyjnych z ośrodkowego układu nerwowego lub alkoholu i chorób ulicznych nerek i wątroby.
• Unikanie stosowania tabletek nasennych dla osób z zespołem bezdechu sennego, z historią nadużywania tabletek nasennych i kobiet w ciąży.
• Unikaj nagłego wycofania leków (zamiast tego stopniowej redukcji dawki).
• Przeprowadzanie powtarzanych ocen skuteczności i bezpieczeństwa leczenia.

Niskie dawki niektórych leków przeciwdepresyjnych w nocy mogą również poprawić sen: na przykład, doksepina 25-50 mg, trazodon 50 mg, trimipramina 75-200 mg i paroksetyna 5-20 mg. Jednak są one stosowane głównie wtedy, gdy standardowe tabletki nasenne są źle tolerowane (rzadko) lub występuje depresja.

Melatonina jest hormonem epifizo- wania, którego wydzielanie jest stymulowane przez ciemność i tłumione przez światło. Łącząc się z receptorami o tej samej nazwie w jądrze suprachiasalnym podwzgórza, melatonina pośrednio wpływa na rytm okołodobowy, szczególnie w początkowych stadiach fizjologicznego snu. Odbiór melatoniny (0,5-5 mg, doustnie, zazwyczaj wieczorem przed snem) może eliminować zaburzenia snu związane z pracą zmianową, przy awarii biorytmach po przeniesieniu do innej strefy czasowej i ślepotą zespołu snu i koniec fragmentacji snu w podeszłym wieku. Melatonina powinna być przyjmowana tylko w momencie, gdy endogenna melatonina jest wydzielana, w przeciwnym razie może tylko pogorszyć zaburzenia snu. Skuteczność melatoniny nie została jeszcze udowodniona i istnieją dane eksperymentalne dotyczące negatywnego wpływu melatoniny na układ sercowo-naczyniowy. Handlowe preparaty z melatoniny nie zostały zatwierdzone przez organy regulacyjne, dlatego też nieznana jest zawartość substancji czynnej w nich i jej czystość, jak również efekty terapeutyczne przy długotrwałym stosowaniu. Zaleca się stosowanie melatoniny pod nadzorem lekarza.