Skutki uboczne środków kontrastowych

Stosowanie środków kontrastowych stwarza największe zagrożenie dla pacjentów ze względu na wysoką częstotliwość i ciężkość powikłań. Szkodliwe działanie rozpuszczalnych w wodzie środków kontrastowych (RCA) stosowanych do urografii wydalniczej, TK nerek, AG i angiografii TK, a także innych badań nerek i dróg moczowych wiąże się z chemotaktycznym działaniem jodu, grup karboksylowych na komórki; z toksycznością osmotyczną i miejscową nierównowagą jonową występującą w świetle naczynia przy podawaniu bolusów jonowych środków kontrastowych. Zjawisko toksyczności osmotycznej polega na wielokrotnym wzroście ciśnienia osmotycznego w miejscu podania leku, co powoduje odwodnienie i uszkodzenie komórek śródbłonka i krwinek. W wyniku tego erytrocyty tracą swoją elastyczność i zdolność do zmiany kształtu podczas przemieszczania się przez naczynia włosowate, obserwuje się zaburzenie równowagi pomiędzy wytwarzaniem endoteliny, czynnikiem rozluźniającym śródbłonek (NO), aktywacją produkcji innych biologicznie czynnych cząsteczek, zaburzona zostaje regulacja napięcia naczyń i mikrokrążenia, dochodzi do zakrzepicy.

Toksyczność środków kontrastowych do zdjęć rentgenowskich jest determinowana przez strukturę ich cząsteczki i jej zdolność do dysocjacji na jony w roztworze wodnym. Do niedawna stosowano wyłącznie jonowe lub dysocjujące środki kontrastowe do zdjęć rentgenowskich (urografin, verografin itp.), które składają się z soli dysocjujących na kationy i aniony. Charakteryzują się wysoką osmolarnością (5-krotnie wyższą niż osocze krwi), dlatego nazywane są również środkami kontrastowymi wysokoosmotycznymi i mogą powodować miejscowe zaburzenia równowagi jonowej. Podczas ich stosowania często pojawiają się skutki uboczne, w tym te najcięższe. Bezpieczniejsze są niejonowe lub niedysocjujące, niskoosmotyczne środki kontrastowe do zdjęć rentgenowskich (joheksol, jopromid, jodiksanol). Nie dysocjują na jony, charakteryzują się wyższym stosunkiem liczby atomów jodu do liczby cząstek leku w jednostkowej objętości roztworu (czyli dobry kontrast jest zapewniony przy niższym ciśnieniu osmotycznym), atomy jodu są chronione przez grupy hydroksylowe, co zmniejsza chemotoksyczność. Jednocześnie koszt niskoosmolarnych środków kontrastowych jest kilkakrotnie wyższy od wysokoosmolarnych. Ponadto środki kontrastowe dzielą się pod względem budowy na monomeryczne i dimeryczne, w zależności od liczby pierścieni benzenowych z wbudowanymi atomami jodu. Przy stosowaniu leków dimerycznych zawierających sześć zamiast trzech atomów jodu w jednej cząsteczce wymagana jest mniejsza dawka leku, dzięki czemu zmniejsza się osmotoksyczność. Zgodnie z mechanizmem rozwoju działania niepożądane dzielą się na:

• anafilaktoidalne, czyli nieprzewidywalne (wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego, pokrzywka, skurcz oskrzeli, niedociśnienie);
• toksyczne bezpośrednio (nefrotoksyczność, neurotoksyczność, kardiotoksyczność itp.);
• miejscowe (zapalenie żył, martwica tkanek miękkich w miejscu wstrzyknięcia).

Reakcje anafilaktoidalne, czyli nieprzewidywalne, na jodowe środki kontrastowe są tak nazywane, ponieważ przyczyna i dokładny mechanizm ich rozwoju są nieznane, chociaż pewne warunki zwiększają ich ryzyko. Nie ma wyraźnego związku między ich nasileniem a dawką podanego leku. Aktywacja wydzielania serotoniny i histaminy odgrywa pewną rolę. Różnica między reakcjami anafilaktoidalnymi a prawdziwą anafilaksją nie jest znacząca w praktyce, ponieważ objawy i środki leczenia są takie same.

Pod względem nasilenia działania niepożądane dzieli się na łagodne (niewymagające interwencji), umiarkowane (wymagające leczenia, ale niezagrażające życiu) i ciężkie (zagrażające życiu lub prowadzące do niepełnosprawności).

Łagodne skutki uboczne obejmują uczucie gorąca, suchość w ustach, nudności, duszność, ból głowy i lekkie zawroty głowy. Nie wymagają leczenia, ale mogą być zwiastunami poważniejszych skutków. Jeśli wystąpią przed podaniem środka kontrastowego, należy je przerwać. Bez wyjmowania igły z żyły należy nadal monitorować pacjenta i przygotować leki na wypadek poważniejszych powikłań.

W przypadku wystąpienia umiarkowanych działań niepożądanych (silne nudności, wymioty, nieżyt nosa i spojówek, dreszcze, świąd, pokrzywka, obrzęk Quinckego) podaje się odtrutkę - tiosiarczan sodu (10-30 ml 30% roztworu dożylnie), adrenalinę (0,5-1,0 ml 0,1% roztworu podskórnie), leki przeciwhistaminowe - difenhydraminę (1-5,0 ml 1% roztworu domięśniowo), chloropiraminę (1-2,0 ml 2% roztworu domięśniowo), prednizolon (30-90 mg dożylnie w roztworze glukozy). W przypadku tachykardii, spadku ciśnienia krwi i pojawienia się bladości podaje się dodatkowo adrenalinę (0,5-1,0 ml dożylnie), a także rozpoczyna się inhalację tlenu w objętości 2-6 l/min. Gdy pojawią się objawy skurczu oskrzeli, przepisuje się leki rozszerzające oskrzela w postaci inhalacji.

W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji anafilaktoidalnej lub prawdziwego wstrząsu anafilaktycznego (bladość, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, zapaść, tachykardia, stan astmatyczny, drgawki) konieczne jest wezwanie reanimatora, założenie dożylnego systemu infuzyjnego i rozpoczęcie inhalacji tlenu 2-6 l/min. Dożylnie podaje się tiosiarczan sodu (10-30 ml 30% roztworu), adrenalinę 0,5-1,0 ml 0,1% roztworu, chloropiraminę 1-2,0 ml 2% roztworu lub difenhydraminę 1-2,0 ml 1% roztworu, hydrokortyzon 250 mg w izotonicznym roztworze chlorku sodu. W razie potrzeby reanimator wykonuje intubację i sztuczną wentylację płuc.

Rozwój tak poważnego powikłania, jakim jest ostra niewydolność serca, może być spowodowany naruszeniem regulacji serca (hiperaktywacja wpływu przywspółczulnego, prowadząca do wyraźnej bradykardii i spadku rzutu serca), uszkodzeniem mięśnia sercowego z powodu jego niedokrwienia i bezpośrednim toksycznym działaniem środka kontrastowego z rozwojem arytmii i spadkiem funkcji pompującej serca, gwałtownym wzrostem obciążenia następczego w dużych i małych kręgach krążenia krwi z powodu zwężenia naczyń i zaburzeń mikrokrążenia. W przypadku niedociśnienia wynikającego z reakcji naczyniowej nerwu błędnego i związanego, w przeciwieństwie do niedociśnienia anafilaktoidalnego, z wyraźną bradykardią, oprócz dożylnego podania izotonicznego roztworu chlorku sodu stosuje się atropinę (0,5-1,0 mg dożylnie). W ostrej niewydolności lewej komory podaje się dożylnie środki inotropowe (dopamina, 5-20 μg/kg/min). W przypadku prawidłowego lub wysokiego ciśnienia krwi w celu zmniejszenia obciążenia następczego stosuje się nitroglicerynę (0,4 mg podjęzykowo co 5 minut lub 10–100 μg/min) i nitroprusydek sodu (0,1–5 μg/kg/min).

UWAGA! Historia niepożądanych reakcji na środki kontrastowe jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich ponownego stosowania.

Czynniki ryzyka powikłań przy stosowaniu środków kontrastowych zawierających jod:

• wcześniejsze reakcje alergiczne na leki;
• historia alergii;
• astma oskrzelowa;
• ciężkie choroby serca i płuc;
• odwodnienie;
• przewlekła niewydolność nerek;
• wiek podeszły i starczy.

Zapobieganie powikłaniom polega na starannym zebraniu wywiadu i badaniu przed badaniem przez lekarza prowadzącego w celu zidentyfikowania czynników ryzyka. Jeśli występuje przynajmniej jeden z nich, a zwłaszcza jeśli występują łącznie, wymagana jest dokładna i ścisła ocena potencjalnego stosunku korzyści do ryzyka planowanego badania. Należy ją przeprowadzić tylko wtedy, gdy jej wyniki mogą wpłynąć na taktykę leczenia, a tym samym poprawić rokowanie i jakość życia pacjenta. Najważniejszym środkiem zapobiegawczym jest stosowanie środków kontrastowych niskoosmotycznych (niejonowych), przynajmniej u pacjentów z grupy ryzyka. Według licznych badań częstość występowania działań niepożądanych przy stosowaniu środków kontrastowych wysokoosmotycznych wynosi 5-12%, niskoosmotycznych - 1-3%. W przypadku wystąpienia reakcji pomoc udzielana jest w gabinecie diagnostycznym, gdzie powinien być pod ręką niezbędny zestaw leków. Niektóre ośrodki przyjęły premedykację prednizolonem dla pacjentów z grupy ryzyka w celu zapobiegania reakcjom anafilaktoidalnym (50 mg doustnie 13; 5 i 1 godzinę przed podaniem środka kontrastowego). Brak jednak przekonujących dowodów na to, że ta metoda profilaktyczna znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, dlatego jej powszechne stosowanie należy uznać za niewystarczająco uzasadnione.

Nefrotoksyczność RCS wymaga szczególnej uwagi. Polega ona na bezpośrednim toksycznym działaniu leku na nabłonek kanalików nerkowych i śródbłonek nerkowy, a także toksyczności osmotycznej. Ciężka dysfunkcja śródbłonka występuje przy zwiększonej produkcji zarówno środków presyjnych, jak i rozszerzających naczynia krwionośne: endoteliny, wazopresyny, prostaglandyny E2 _, śródbłonkowego czynnika rozkurczającego (NO), przedsionkowego peptydu natriuretycznego; jednak występuje wcześniejsze wyczerpanie układu depresora z przewagą wazokonstrykcji. W wyniku tego, a także wzrostu lepkości krwi i pogorszenia mikrokrążenia, upośledzone jest ukrwienie kłębuszkowe, rozwija się niedokrwienie i niedotlenienie kanalikowo-śródmiąższowe. W warunkach niedotlenienia i zwiększonego obciążenia osmotycznego komórek nabłonka kanalików nerkowych następuje ich obumieranie. Jednym z czynników powodujących uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych jest aktywacja peroksydacji lipidów i powstawanie wolnych rodników. Fragmenty zniszczonych komórek tworzą cylindry białkowe i mogą powodować niedrożność kanalików nerkowych. Klinicznie uszkodzenie nerek objawia się białkomoczem i upośledzeniem czynności nerek - od odwracalnej hiperkreatyninemii do ciężkiej ostrej niewydolności nerek, która może występować zarówno z oligurią, jak i bez niej. Rokowanie co do rozwoju ostrej niewydolności nerek w odpowiedzi na wprowadzenie środków kontrastowych jest poważne. Co trzeci pacjent z ostrą niewydolnością nerek o ligurii ma nieodwracalne pogorszenie czynności nerek, przy czym połowa wymaga stałej hemodializy. W przypadku braku oligurii przewlekła niewydolność nerek rozwija się u co czwartego pacjenta, a co trzeci z nich wymaga stałej hemodializy.

Udowodnione czynniki ryzyka ostrej niewydolności nerek przy stosowaniu środków kontrastowych w dużej mierze pokrywają się z czynnikami ryzyka powikłań pozanerkowych. Należą do nich:

• przewlekła niewydolność nerek;
• nefropatia cukrzycowa;
• ciężka zastoinowa niewydolność serca;
• odwodnienie i niedociśnienie;
• duża dawka i częstotliwość powtarzanego podawania środków kontrastowych.

W populacji ogólnej nefrotoksyczność środka kontrastowego, zdefiniowana jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 0,5 mg/dl lub ponad 50% od wartości wyjściowej, występuje w 2-7% przypadków; u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek (stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 1,5 mg/dl) lub innymi udowodnionymi czynnikami ryzyka, występuje w 10-35% przypadków. Ponadto należy wziąć pod uwagę prawdopodobne czynniki ryzyka upośledzenia funkcji nerek, takie jak nadciśnienie tętnicze, rozległa miażdżyca, upośledzona funkcja wątroby i hiperurykemia. Nie udowodniono niekorzystnego wpływu szpiczaka mnogiego i cukrzycy bez upośledzenia czynności nerek na ryzyko nefrotoksyczności.

Zapobieganie ostrej niewydolności nerek przy stosowaniu RCS obejmuje:

• biorąc pod uwagę czynniki ryzyka i przeciwwskazania;
• prowadzenie badań z zastosowaniem RCS u chorych zaliczonych do grupy ryzyka wyłącznie w przypadkach, gdy jego wyniki mogą istotnie wpłynąć na rokowanie;
• stosowanie bezpieczniejszych leków o niskiej osmolalności;
• stosowanie możliwie najmniejszych dawek;
• nawodnienie pacjentów [1,5 ml/kg h)] przez 12 godzin przed i po badaniu;
• normalizacja ciśnienia krwi.

Spośród zaleceń lekarskich proponowanych w celu zapobiegania ostrej niewydolności nerek przy stosowaniu środków kontrastowych jedynie nawodnienie niezawodnie poprawia rokowanie pacjentów. Skuteczność innych metod opartych na prospektywnych badaniach klinicznych jest wątpliwa (przepisywanie dopaminy, mannitolu, antagonistów wapnia) lub niewystarczająco udowodniona (przepisywanie acetylocysteiny).

W MRI leki zawierające metal ziem rzadkich gadolin, którego atomy mają szczególne właściwości magnetyczne, są stosowane w celach kontrastowych. Toksyczność leków gadolinowych jest znacznie niższa (10 lub więcej razy w porównaniu do zawierających jod RCS) ze względu na fakt, że jego atomy są otoczone kompleksami chelatowymi kwasu dietylenotriamidepentaoctowego. Jednak podczas jego stosowania opisano ciężkie działania niepożądane anafilaktoidalne podobne do działań niepożądanych RCS zawierających jod, a także przypadki ostrej niewydolności nerek. Taktyka leczenia tych powikłań nie różni się zasadniczo od powikłań środków kontrastowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]