Symptomer på vitamin B12 -mangel

Odróżnić dziedziczonych i nabytych form witaminy B ₁₂ -scarce anemii.

Dziedziczne formy witaminy B ₁₂ niedokrwistości z niedoboru

Są rzadkie. Klinicznie charakteryzuje się typowym obrazem niedokrwistości megaloblastycznej z obecnością objawów zmian w przewodzie pokarmowym i układzie nerwowym.

Przyczyny wrodzonych (dziedzicznych) postaci niedoboru witaminy B ₁₂ - niedokrwistość

1. Łamanie wchłaniania witaminy B ₁₂
   1. Niewystarczające wydzielanie czynnika wewnętrznego:
      1. wrodzony niedobór czynników wewnętrznych
         1. ilościowy
         2. jakościowe
      2. młodzieńcza anemia łuszczycowa (autoimmunologiczna)
      3. młodzieńcza anemia periotic (przeciwciała przeciwko śluzówce żołądka) z autoimmunologiczną polendokrynopatią
      4. młodzieńcza niedokrwistość złośliwa z niedoborem IgA
   2. Niewystarczające wchłanianie w jelicie cienkim (selektywne złe wchłanianie witaminy B ₁₂ ).
      1. nieprawidłowy czynnik wewnętrzny
      2. naruszenie transportu kobalaminy do enterocytów (zespół Imerslund-Gresbek)
2. Naruszenie transportu witaminy B ₁₂
   1. Wrodzony niedobór transkobalaminy II
   2. Przejściowy niedobór transkobalaminy II
   3. Częściowy niedobór transkobalaminy I
3. Naruszenie metabolizmu witaminy B ₁₂
   1. Niedobór kobalenu adenozylowego: choroby kobalaminy A i B
   2. Niedobór mutazy metylomalonon-CoA (mut °, mut ~)
   3. Połączony niedobór adenozylokobalaminy i kobalaminy metylu: choroby kobalaminy C, D i F
   4. Niedobór metylokobalaminy: choroby kobalaminy E i G.

Łamanie wchłaniania witaminy B ₁₂

Choroby są dziedziczone autosomalnie-recesywnie, często pokrewne małżeństwa. Ustalono, że gen wewnętrznego czynnika człowieka jest zlokalizowany na chromosomie It; umiejscowienie zespołu Imerslund-Gresbek znajduje się na chromosomie 10. Objawy choroby pojawiają się zwykle stopniowo. Dzieci zauważają letarg lub drażliwość, niepokój; zmniejszony apetyt do anoreksji; spowolnienie przyrostu masy ciała, opóźnienie w rozwoju fizycznym. Możliwe nudności, wymioty, biegunka. Stopniowo zwiększa się bladość skóry i błon śluzowych, pojawia się podświadomość. Charakteryzuje się aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem języka, hepatosplenomegalią. Typowe są zaburzenia neurologiczne - hyporefleksja, pojawienie się patologicznych odruchów, ataksja, defekty mowy, parestezja, być może rozwój klona i śpiączka. Stężenie witaminy B ₁₂ w surowicy krwi jest zmniejszone u pacjentów z badaniami laboratoryjnymi , zanotowano kwaśną metylomalonę. Leczenie prowadzi się przez podawanie pozajelitowe dużymi dawkami witaminy B ₁₂ (1000 ug domięśniowo dziennie przez co najmniej 2 tygodnie); po normalizacji obrazu klinicznego i hematologicznego choroby, leczenie podtrzymujące witaminą B ₁₂ prowadzi się przez całe życie (1000 mcg domięśniowo raz na miesiąc). Pacjenci z dodatkiem WF dziedzicznym niedoborem pozajelitowego podawania witaminy B ₁₂, zalecić terapii zastępczej ludzkiego czynnika wewnętrznego.

Naruszenie transportu witaminy B ₁₂

Wrodzony niedobór transkobalaminy II (TC II)

TC jest podstawowym nośnikiem witaminy B ₁₂, jego wrodzony brak dziedziczonej autosomalnie recesywnie i towarzyszy naruszenie wchłaniania i transportu witaminy. Objawy kliniczne choroby obserwowane są w wieku 3-5 tygodni, i charakteryzują się występowaniem letargu, utraty apetytu, zwiększenie masy spowolnienia rozwoju niedożywienie mogą być wymioty, biegunka; występują nawracające infekcje z powodu niedoboru odporności oraz typu komórkowego i humoralnego; później następuje uszkodzenie układu nerwowego. W krwi obwodowej występuje postępująca pancytopenia - wyraźna niedokrwistość megaloblastyczna z neutropenią, małopłytkowość. Poziom kobalaminy w surowicy jest zwykle prawidłowy. Zauważono obecność kwasicy moczopędnej i kwasowości metylomleczowej. Dla diagnostyki niedoboru TC II przy użyciu chromatografii jonowymiennej lub elektroforezę na żelu poliakrylamidowym z surowicy oznaczonego „Z ₁₂. Ponieważ TC II jest syntetyzowana amniocytach, możliwe prenatalnej diagnostyki niedoboru TC II.

Dziedziczny witamina B ₁₂ -scarce anemia spowodowana przez zaburzenia wchłaniania witaminy

Objawy	Forma choroby
	Dziedziczny niedobór czynnika wewnętrznego (wrodzona anemia złośliwa)	Niedokrwistość złośliwa młodzieńcza (autoimmunologiczna)	Młodzieńcza niedokrwistość złośliwa z autoimmunologiczną polendo-krynolopatią lub selektywnym niedoborem IgA	Syndrom Imerslund-Gresbek (istotny epithelion z zespołem niedokrwistości megaloblastycznej)
Przyczyna rozwoju	Wrodzony brak syntezy WF lub wady wrodzone w cząsteczce WF	Obecność przeciwciał blokujących wydzielanie VF błony śluzowej żołądka	Obecność przeciwciał blokujących wydzielanie VF błony śluzowej żołądka	Transport naruszenie kompleks WF-B 12 do enterocytów powodu braku kompleksu receptora w WF- 12
Czas wystąpienia objawów	Pierwsze 2 lata życia, czasami u młodzieży i dorosłych	9 miesięcy - 5 lat (czas wyczerpania się witaminy B 12, uzyskany przez płód w macicy)	10 lat i więcej	Pierwsze 2 lata życia, czasem później
Histologia błony śluzowej żołądka	Śluz nie jest zmieniony	Zanik błony śluzowej	Zanik błony śluzowej	Śluz nie jest zmieniony

Leczenie: 1000 mcg witaminy B ₁₂ domięśniowo 2 razy w tygodniu. Po normalizacji klinicznej i hematologicznej obraz choroby jest leczenie wspomagające - od 250-1000 mcg witaminy B ₁₂ na miesiąc w ciągu całego życia.

Częściowy niedobór transkobalaminy I (TK I)

Opisano częściowy niedobór TK I (znany również jako "spoiwo R" lub haptokorrynę). Stężenie witaminy B ₁₂ w surowicy pacjentów jest bardzo mała, jednak właściwości kliniczne i hematologicznych objawów niedoboru witaminy B ₁₂ nie jest obecna, ponieważ pacjenci mają normalne poziomy TC TC I. Stężenie I jest 2 5 - 5 4% normalnego. Klinicznie choroba przejawia się w mielopatii, której nie można wytłumaczyć innymi przyczynami.

Zaburzenia metaboliczne witaminy B ₁₂

Kobalamina jest kofaktorem dwóch wewnątrzkomórkowych enzymów - metylotransferazy metylomalonylu-CoA i metylotransferazy homocysteiny-metioniny (syntetazy metioninowej).

Metylomalonylo-CoA mutase - enzym mitochondrialny, wykonuje dysymilacja metioniny i innych aminokwasów - walina, izoleucyna, treonina etap izomeryzacji metylomalonylo-CoA, sukcynylo-CoA. Gdy niedobór witaminy B ₁₂ zmniejsza się aktywność mutaza metylo-malono-CoA, co prowadzi do naruszenia propionianowej drogi metabolizmu aminokwasów. Pośredni metabolitu - metylomalonianu - wydalane z organizmu bez obracania się sukcynylo-CoA i dlatego nie wejście do cyklu Krebsa, jest związane z wymianą aminokwasów, węglowodanów i lipidów.

Syntetaza metioninowa katalizuje ruch grup metylowych z N-metylotetrahydrofolianu do homocysteiny z wytworzeniem metioniny; jednocześnie utrzymuje aktywny system folanu wykonawczego przenoszenia związki odnouglerodistyh wymieniających biosyntezę histydyny puryn, tymidyny i, odpowiednio, w syntezie kwasów nukleinowych. Z niedoborem witaminy B _12, resynteza metioniny zostaje zatrzymana przez ten układ, a kwas foliowy gromadzi się w postaci tetrahydrofolianu metylu, który nie jest stosowany w innych reakcjach. Enzym ten znajduje się w aktywnie proliferujących komórkach szpiku kostnego i nabłonku.

Redukcji aktywności mutanta metylomalononil-CoA towarzyszy zwiększone wydalanie kwasu metylomalonowego. Spadek aktywności syntetazy metioniny prowadzi do pserhomocysteinemii i homocysteinurii. Kwaśny kwasu metylomalonowego charakteryzuje się silną kwasicą metaboliczną z akumulacją dużej liczby kwasów we krwi, moczu, ługu. Częstotliwość wynosi 1: 6 1 000.

Wszystkie naruszenia metabolizmu kobalaminy są dziedziczone autosomalnie-recesywnie; różnią się objawami klinicznymi; możliwa jest ich diagnostyka prenatalna. Defekty kobalamin A, B, C, E i F u płodu określa się stosując hodowlę fibroblastów lub biochemicznie w płynie owodniowym lub w moczu matki. W niektórych przypadkach podawanie kobalaminy w macicy przebiega pomyślnie.

Niedobór adenozylokobalaminy: choroby kobalaminy A i B.

W komórkach pacjentów nie syntetyzuje się adenozylokobalaminy, co powoduje rozwój kwasowości metylomalonowej bez homocystynurii. W pierwszych tygodniach lub miesiącach życia u pacjentów rozwija się ciężka kwasica metaboliczna, prowadząca do opóźnienia w rozwoju dziecka. Występuje hipoglikemia, hiperglikemia. Stężenie witaminy B ₁₂ w surowicy krwi jest prawidłowe, niedokrwistość megaloblastyczna jest nieobecna.

Leczenie: hydroksy-kobalamina lub cyjanokobalamina 1000-2000 μg domięśniowo 2 razy w tygodniu przez całe życie.

Niedobór mutazy metylomalononil-CoA

Istnieją 2 rodzaje niedoboru enzymów:

• mut "- aktywność enzymu nie jest zdefiniowana;
• mutr to resztkowa aktywność enzymu, którą można stymulować wysokimi dawkami kobalaminy. Występuje kwaśna metylomalonia, która powoduje pojawienie się ciężkiej kwasicy metabolicznej. Klinicznie obserwowane powtarzające się wymioty, prowadzące do zgagi, niedociśnienia mięśni, apatii, opóźnienia rozwojowego. Wzrasta poziom ketonów, glicyny, amonu we krwi i moczu. Wielu pacjentów ma hipoglikemię, leukopenię, trombocytopenię. Leczenie: w diecie ograniczyć ilość białka (z wyjątkiem spożycia aminokwasów - waliny, izoleucyny, metioniny i treoniny). Karnitynę przepisuje się pacjentom z rozpoznaną niedoborem. Aby zmniejszyć wytwarzanie propionianu w jelitach, bakteriom beztlenowym przepisuje się linkomycynę i metronidazol. Pomimo terapii u pacjentów mogą wystąpić powikłania: zawały serca zwojów podstawy, cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, ostre zapalenie trzustki, kardiomiopatia.

Połączony niedobór adenozylokobalaminy i kobalaminy metylu: choroby kobalaminy C, D i F

Pacjenci nie syntetyzuje się jak metylokobalamina (co prowadzi do homocystynurię i gipometioninemii) i adenozylo (prowadzące do metylomalonowego kwasicę), w wyniku czego deficytu aktywności metylomalonylo-CoA mutase i metioninę. Choroba zaczyna się w pierwszych latach życia. Klinicznie, niedokrwistość megaloblastyczna, opóźnienie w rozwoju fizycznym, upośledzenie umysłowe, apatia, możliwe skurcze, delirium. Występuje wodogłowie, serce płucne, niewydolność wątroby, retinopatia barwnikowa. Pacjenci z wczesnym początkiem choroby mogą umrzeć w pierwszych miesiącach życia, z późnym początkiem choroby bardziej korzystne prognozy. Leczenie: duże dawki witaminy B ₁₂ (1000-2000 μg) domięśniowo 2 razy w tygodniu są trwałe.

Niedobór syntezy metylkobalaminy: kobalamina E i G

Raport synteza metylokobalamina zmniejsza aktywność syntazy metioniny, co sprzyja rozwojowi i Homocystynuria gipometioninemii zazwyczaj bez metylomalonowego kwasicę, chociaż choroba kobalaminy E można zaobserwować przejściowe metylomalonowego kwasicę. Choroba zaczyna się w pierwszych dwóch latach życia, czasami u dorosłych. Klinicznie obserwuje się anemię megaloblastyczną, opóźnienie rozwojowe, zaburzenia neurologiczne, oczopląs, niedociśnienie lub nadciśnienie, udar, ślepotę, ataksję. Leczenie: gidroksikobalamin na 1 000-2 000 mkg pozajelitowo 1-2 razy w tygodniu. Możliwe jest prenatalne rozpoznanie choroby kobalaminy E, z potwierdzeniem diagnozy matki od drugiego trymestru ciąży, witaminę B ₁₂ podaje się pozajelitowo 2 razy w tygodniu.

Nabyte formy witaminy B ₁₂ -scarce anemii

Występują znacznie częściej niż dziedziczne.

Przyczyny nabyte witamina B ₁₂ niedokrwistości -scarce:

Niewystarczające spożycie witaminy B ₁₂.

1. Niedobór witaminy B ₁₂ u matki (wegetarianizmu, niedokrwistości złośliwej, wlewowego), co prowadzi do niedoboru witaminy B ₁₂ w mleku - niedokrwistość megaloblastyczna u dzieci karmionych piersią rozwija się 7-24 miesięcy (czasami w młodym wieku).
2. Niedobór pokarmowy witaminy B ₁₂ (zawartość w diecie <2 mg / dzień).
   1. surowy wegetarianizm (całkowity brak mleka, jaj, produktów mięsnych w diecie);
   2. głód;
   3. fast food;
   4. u małych dzieci karmionych mlekiem koziego lub rozcieńczonych suchym mlekiem krowim.

Łamanie wchłaniania witaminy B ₁₂

1. 1. Niewystarczalność wydzielania czynnika wewnętrznego:
   1. niedokrwistość złośliwa (przeciwciała przeciwko błonie śluzowej żołądka);
   2. choroby błony śluzowej żołądka;
   3. erozyjne zmiany;
   4. częściowa lub całkowita resekcja żołądka.
2. Nieodpowiednie wchłanianie w jelicie cienkim:
   1. specyficzne złe wchłanianie witaminy B ₁₂ - stosowanie chelatów (fityniany, EDTA), wiązanie wapnia, co prowadzi do zaburzeń wchłaniania witaminy B ₁₂;
   2. choroba jelit, występującą w tym uogólnione zaburzenia wchłaniania złego wchłaniania witamin B ₁₂;
   3. choroby końcowego odcinka jelita krętego (resekcja, przetaczanie, choroba Leśniowskiego-Crohna, gruźlica, chłoniak);
   4. niewydolność trzustki;
   5. Zespół Zollingera-Ellisona;
   6. celiak;
   7. spru;
   8. skleroderma jelitowa.
3. Walka konkurencyjna o witaminę B ₁₂ :
   1. Zespół „ślepe” - anatomiczne zmiany jelita cienkiego (uchyłków, zespolenia i przetoki ślepy pętli i kieszeni zwężenie) prowadzi do złego wchłaniania witaminy B _12, ze względu na zmiany flory bakteryjnej jelit;
   2. Inwazja szeroki tasiemce (Diphyllobothrium latum) - pasożytami konkuruje z właścicielem powodu witaminy B ₁₂, ten ostatni może być zawarte w korpusie robaków w ilościach potrzebnych do uzyskania terapeutycznego remisji.

Nabyte zaburzenia metaboliczne witaminy B ₁₂.

1. Zwiększone wykorzystanie witaminy B ₁₂ :
   1. choroba wątroby;
   2. nowotwory złośliwe;
   3. gipotireoz;
   4. niedobór białka (kvashiOrkor, marasmus).
2. Leki naruszenie absorpcji i / lub wykorzystanie witaminy B ₁₂ (PASK, neomycyna, kolchicyna, etanol, metformina, cymetydyna, doustne środki antykoncepcyjne (?), Tlenek azotu.

Objawy choroby pojawiają się stopniowo. Początkowo dochodzi do pogorszenia apetytu, istnieje awersja do mięsa, zjawiska dyspeptyczne. Najbardziej wyraźne anemia syndrome - bladość, jasna skóra ikterichnost z cytrynowo-żółty odcień, subikterichnost twardówki, osłabienie, złe samopoczucie, zmęczenie, zawroty głowy, tachykardia, duszność, nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym. Charakteryzującą się zmianami w przewodzie pokarmowym - zapalenie języka (wygląd w języku jasnoczerwony plastrów zapalenia wrażliwe przyjmowania pożywienia, szczególnie kwaśne), wraz z bólem i wypalania, może pojawić się w języku trzepotania. Gdy objawy zapalne ustąpiły, brodawki języka uległy atrofii, język stał się lśniący i gładki - "język lakierowany". Od strony układu nerwowego zmiany są minimalne, dzieci nie mają mielody szpikowej. Najczęściej obserwuje się parestezje - uczucie pełzania, drętwienie kończyn i inne. Możliwa umiarkowana hepatosplenomegalia. Czasami przy zwiększonej hemolizie odnotowuje się podgorączek. Możliwe zmiany funkcjonalne w przewodzie pokarmowym, serce. Często pacjenci zauważają gwałtowny spadek wydzielania żołądkowego. Z powodu długotrwałej hipoksji możliwe jest rozwinięcie czynnościowej niewydolności mięśnia sercowego (dochodzi do zaburzenia zaopatrzenia mięśnia sercowego, jego nacieku tłuszczowego).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]