Tracheotomia

Tracheotomia odnosi się do pilnych, w innych przypadkach i planowanych interwencji chirurgicznych, spowodowanych wystąpieniem niedrożności oddechowej krtani lub tchawicy, powodującej uduszenie. Producenci pilne tracheotomii jako swój główny cel - ratowanie życia pacjenta, a następnie - do znieczulenia intubacji wstrzykiwanie leków do tchawicy i oskrzeli podskladochnogo przestrzeni ssącej i dolnych częściach patologicznej treści itp ...

Tracheotomia dzieli się na część górną i dolną, w zależności od tego, czy tchawica jest wycięta powyżej czy poniżej szyi tarczycy. Położenie otworu tchawicy powinno zawsze znajdować się poniżej miejsca jego zwężenia, w przeciwnym razie operacja nie osiągnie celu. Należy również uwzględnieniem wieku: dzieci odległość pomiędzy cieśni tarczycy i mostka jest stosunkowo większa niż u osób dorosłych, u których fizjologicznego przemieszczenia krtani dół w procesie rozwoju zostało już zakończone; Ponadto u noworodków przesmyku górny pierścień obejmuje tchawicy i szczelnie przymocowany do dolnej krawędzi powięzi chrząstki pierścieniowatej, z powodu których wyciągnąć go w dół do wytwarzania górnej zawiedzie tracheotomii; więc dzieci wolą wykonywać mniejszą tracheotomię, a u dorosłych - górną, technicznie wygodniejszą. Jednakże, po ekspresji w krtani zjawisk zapalnych, a zwłaszcza gdy krtani angina, ropnie i phlegmons krtani perihondritah dogodnie prowadzi się dolną tracheotomii dystansowania więc z ogniska zapalnego.

W nagłych wypadkach tracheotomię wykonuje się przy minimalnych środkach przygotowawczych, czasem bez nich, bez znieczulenia, a nawet przy łóżku pacjenta lub w warunkach polowych za pomocą środków improwizowanych. Tak więc, gdy O. Khilov musiał otworzyć tchawicę na klatce schodowej przy pomocy widelca; wynik był udany.

Aby uczynić tracheotomię najdogodniejszą "na rurce", tj. Z intubowaną tchawicą. Zazwyczaj taka tracheotomia jest wykonywana, gdy rurka intubacyjna znajduje się w tchawicy dłużej niż 5-7 dni, a pacjent nadal potrzebuje albo wentylacji, albo może być przełączony do niezależnego oddychania, który jednak nie może być wykonany naturalnie. Przenoszenie pacjenta na "tracheotomię" zapobiega odleżynom w krtani i pozwala w razie potrzeby na różne interwencje.

Autopsja tchawicy w celu zapewnienia pacjentowi oddechu paralitycznego jest dwojakiego rodzaju - tracheotomia i tracheostomia. Tracheotomia ogranicza się jedynie do otwarcia tchawicy (poprzecznej lub podłużnej) w celu tymczasowego użycia kaniuli tracheotomijnej lub rurki intubacyjnej. Tracheostomię stosuje się, gdy istnieje potrzeba przedłużonego lub ciągłego stosowania otworu w tchawicy, na przykład w przyszłej chirurgii plastycznej na krtani lub po jej wytępieniu w przypadku raka. W tym drugim przypadku do ściany tchawicy pocięto otwór o średnicy do 10-12 mm, a jego brzegi przyszyto do skóry. W ten sposób tworzą tracheostomię do długotrwałego stosowania. Kiedy mija potrzeba tracheostomii, zamyka się ją plastikową klapką skóry na nodze karmienia.

Aby wykonać tracheotomii podstawowe narzędzia copped (tracheotomii) skalpela, dwu- lub ostrzem powlekarki Tissaurd zestaw tchawicy rurki o różnych rozmiarach (№ 1-7 mm, 2-8 mm №, № 3-9 mm 4-10 mm, № № 5-10,75 mm № 6-11,75 mm), oraz szereg przyrządów pomocniczych (unidentate haczyków, haczyki, retraktory, zaciski i Kocher Pean et al.).

Przy planowej (regularnej) tracheotomii przewiduje się następujące działania przygotowawcze (zgodnie z VK Suprunov, 1963). W przeddzień pacjenta przepisują środki uspokajające, w nocy - pigułki nasenne. 20 minut przed operacją wykonuje się standardową premedykację z podaniem atropiny i difenhydraminy. Zwykle pacjent kładzie się na plecach z odrzuconą głową i rolką umieszczoną pod grzbietem na wysokości łopatek. Jeśli pacjent ma trudności w oddychaniu z powodu niedrożności krtani, sytuacja ta dramatycznie zwiększa tę trudność, w takich przypadkach pozycja ta jest podawana pacjentowi bezpośrednio przed nacięciem. Po obróbce skóry alkoholem wzdłuż środkowej linii, tylna strona końca skalpela jest nakładana z pionowym zarysowaniem, co oznacza linię przyszłego nacięcia.

Znieczulenie wytwarzany przez wstrzyknięcie znieczulające roztworu pod skórą i głębiej tkanek, prowadzone przez położenie krtani i tchawicy (20-30 ml 0,5-1% roztworu Novocaine z dodatkiem 1 kropli na 1 ml roztworu Novocaine adrenaliny 1: 1000). Lokalizacja zastrzyków i kierunków wstrzykiwania roztworu znieczulającego pokazano na ryc. 353, a.

Najlepsza technika tracheotomii

Chirurg podnosi się z prawej strony pacjenta, asystent - z drugiej strony pielęgniarka operacyjna - przy stole na instrumenty chirurgiczne - na prawo od asystenta. Chirurg I i III z palcami ustala krtań, a drugi palec umieszcza w szczelinie między tarczycą a chrząstką trzustkową. Zapewnia to niezawodne zamocowanie krtani i jej zatrzymanie na płaszczyźnie środkowej. Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż planowanej środkowej linii; zaczyna się pod warstwą chrząstki tarczycy i kontynuuje w dół o 4-6 cm u dorosłych i 3-4 cm u dzieci. Zetrzyj skórę podskórną tkanką i rozcięgiem; krwawienie z tętnic i żył jest zatrzymywane przez zaciskanie za pomocą zacisków hemostatycznych i zabandażowane.

Prawidłowa kolejność: po pierwsze koniec kaniuli jest wstawiany z boku do światła tchawicy; dopiero po dotarciu końcówki kaniuli do tchawicy rurka tracheotomijna zostaje przeniesiona do pozycji pionowej, podczas gdy osłona kaniuli jest zainstalowana poziomo.

Przenosząc górną tracheotomię, należy unikać uszkodzenia chrząstki krokusowatej, co może prowadzić do jej chondroperichienritis i późniejszego występowania trwałych zwężeń. Krwawienie naczyń, jeśli pozwala na to stan pacjenta, lepiej jest opatrzyć bandaż przed otworzeniem tchawicy, w przeciwnym razie powinny pozostać pod zaciskami. Nieprzestrzeganie tej zasady prowadzi do przedostania się krwi do tchawicy, co powoduje kaszel, wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i ciśnienia tętniczego oraz zwiększone krwawienie.

Dolna tracheotomia

Niższa tracheotomia jest operacją bardziej skomplikowaną niż górna, ponieważ tchawica na tym poziomie odchyla się głęboko do tyłu i jest oplatana gęstą siecią naczyń żylnych. W 10-12% przypadków w tym obszarze jest nienormalny statek. Tyroidea ima jest najniższą i najgłębszą arterią, której rana powoduje ciężkie, trudne do zatrzymania krwawienie.

Odetnij skórę od dolnej krawędzi chrząstki krokodyla w dół środkową linią do dołu szyjnego. Po rozcięciu skóry, tkankach podskórnych i aponeurozie głupio wnikają w głąb mięśnia mostkowego, rozdzielają luźną tkankę łączną leżącą na tchawicy i odsłaniają tchawicę.

Przednia powierzchnia miękkiej tkanki postępowania szyi nacięcia, tak aby nie uszkodzić przesmyk tarczycy, i pochodzące od niego nietrwałe Proces ostrosłupa. Gdy górna tracheotomii powinni być świadomi, że górna krawędź znajduje się na poziomie 1 przesmyk chrząstki tchawicy rzadko - II lub III. U dzieci znajduje się nieco wyżej, dotyka chrząstki trzustkowej i pokrywa ją. Przesmyk obejmuje górne pierścienie tchawicy 2-3, jednak w trakcie jego górnej tracheotomii vyseparovyvayut tępy hak i pociągnął w dół. W prowadzeniu tej operacji etan Należy zauważyć, że przód jest objęte przesmyku grudinopodyazychnymi mięśnie, nad którymi jest pretracheal płyta dalej - płyta powięź powierzchowną szyjki macicy, a wreszcie skóra. Według środkowej części szyi, odpowiednio, różnica między przyśrodkowej krawędzi grudiiopodzychnyh mięśni przesmyku pokryte tylko Adnations w tym miejscu z arkuszy powięzi i skóry. Dla vyseparovki przesmyku i odsunąć ją w dół, aby odsłonić górne pierścienie tchawicy prawy i lewy grudinopodyazychnye mięśniowych przez tępe popychanie pre powięziowego uwalniając ich z łóżka, po czym włókna łączące przesmyk wyrwaniu z arkuszami powięzi i skóry. Nagie zatem II i III pierścieni tchawicy wypreparowano do góry wystaje ostrze noża na zewnątrz w taki sposób, aby nie uszkodzić ściankę tylną chrząstki tchawicy pozbawione (wzdłużna tracheotomii). Gdy tkanki miękkie w przekroju podłużnym otworu w tchawicy możliwe (podłużna poprzecznego tracheostomijnej według V.I.Voyacheku) tworzyły się między pierścieniami II i III, z skalpelem wtryskuje się pomiędzy nimi szczeliną, składający się z gęstą tkankę włóknistą bocznej krawędzi w górę do Głębokość, umożliwiająca natychmiastowe wniknięcie w jamę tchawicy. Znakiem tego jest wylot powietrza przez nacięcie, któremu towarzyszą plamy śluzu i krwi, a także kaszel. Ta czynność jest niezwykle odpowiedzialne, w niektórych zapalnych i zakaźnych intubacji jego śluzówki szczególnie łatwo zdzierany z ochrzęstnej, co może powodować fałszywe wrażenie wkraczania w świetle tchawicy, pociąga za sobą poważny błąd - wprowadzenie rury tchawicy nie jest w świetle tchawicy i między ścianą a złuszczoną błoną śluzową. Do tracheotomii w ściance przedniej asystenta haka tchawicy ciągnie tchawicę do przodu i utrzymuje ją dokładnie w linii środkowej, a chirurg otwiera wzdłużnego lub poprzecznego nacięcia.

Cechy, trudności i powikłania tracheotomii

Przy silnym zwężeniu krtani, umieszczenie płyty pod ramionami pacjenta i przechylenie zwężenia w plecach zwiększa się dramatycznie, aż do asfiksji. W takich przypadkach tracheotomia jest wykonywana w pozycji siedzącej: głowa pacjenta jest nieco odrzucana i w tej pozycji asystent ją trzyma, a lekarz operacyjny siedzi na niskim stołku przed pacjentem. Wszystkie inne działania są przeprowadzane zgodnie z powyższym opisem.

Czasami, gdy asystent, chwytając tchawicę za pomocą miękkich tkanek, przesuwa ją na bok, trudno jest znaleźć tchawicę. Sytuacja w takich przypadkach może stać się groźna, szczególnie w przypadku pilnej tracheotomii. Jeśli w ciągu 1 minuty odnaleziono tchawicę rany, a pacjent znajduje się w stanie całkowitej lub prawie całkowitej niedrożności dróg oddechowych, natychmiast wykonano jedną z następujących operacji chirurgicznych:

1. rozwarstwienie łuku chrząstki krokusowatej wraz z lig. Cricothyroideum;
2. rozwarstwienie chrząstki tarczycy (tyreotomia);
3. rozwarstwienie całej krtani (laryngotomii), a następnie, po przywróceniu oddychania i wykonaniu niezbędnych działań reanimacyjnych, wykonuje się typową tracheotomię, a nacięte części krtani są laminowane razem warstwa po warstwie.

Jeśli tracheotomia nie obejdzie ostro powiększonej tarczycy, przesuwa się jej przesmyk między dwoma wcześniej nałożonymi zaciskami hemostatycznymi. Taka operacyjna interwencja na tchawicy nazywana jest środkową lub pośrednią tracheotomią

W niektórych przypadkach, jeśli pozwalają na anatomiczne zmiany w krtani, w celu wytworzenia intubacji tracheotomii z wentylacją mechaniczną i po pewnej poprawy u pacjenta produkują tracheotomii „w probówce”, a następnie w ciągu tracheotomii „Comfortable” warunkach.

Komplikacje pojawiają się zwykle podczas tracheotomii albo z powodu opóźnień w jego gospodarstwie (zwanej tracheotomii na „trupa”, czyli tzw. E. Podczas nadchodzącego i związaną z tym śmierci klinicznej lub ostrej niewydolności układu krążenia). W pierwszym przypadku konieczne jest jak najszybsze otworzenie tchawicy, aby przejść do czynności wentylacyjnych i resuscytacyjnych, w drugim przypadku, przy pilnym otwarciu tchawicy i podaniu tlenu, wykonywana jest kompleksowa terapia w celu utrzymania czynności serca. Inne komplikacje i błędy obejmują uszkodzenie ściany tylnej tchawicy, dużego naczynia, oderwanie błony śluzowej i wprowadzenie rurki pomiędzy nią a pierścieniami tchawicy, co dramatycznie zwiększa zamartwicę. W pierwszym przypadku nie podejmuje się żadnych działań, ponieważ wstawiona kaniula pokrywa uszkodzenie, które spontanicznie zamyka się w procesie gojenia. W innych przypadkach błędy są eliminowane podczas operacji.

Po tracheotomii najczęstszymi powikłaniami są podskórna rozedma płuc i aspiracyjne zapalenie płuc. Podskórne rozedma występuje po gęsty zszywanie ran krawędzie wokół kaniuli, a drugi jest zamontowany luźno w tchawicy wykonanej otwierając powietrza i rozciąga się częściowo między kaniulą a krawędzią otworu w tkance. Rozedma jest nieostrożny oglądania pacjenta (kontrola po tracheotomii wykonywana co 10-15 min na następną godzinę) może być rozłożone na dużej powierzchni ciała (klatka piersiowa, brzuch, plecy), które w ogóle nie obarczona żadnymi poważnymi konsekwencjami dla pacjenta. Jednocześnie rozprzestrzenianie się rozedmy do śródpiersia jest poważnym powikłaniem, ponieważ powoduje kompresję dużych naczyń, płuc i serca.

Podskórna rozedma płuc pojawia się zwykle natychmiast po nałożeniu opatrunku i jest rozpoznawana przez obrzęk skóry na przedniej ścianie szyi i charakterystyczne trzeszczenie podczas odczuwania tego obrzęku. W takim przypadku konieczne jest zdjęcie bandaża, częściowe poluzowanie szwów i założenie nowego bandaża w osłabionej formie.

Groźne powikłań tracheotomii jest odma, które powstaje w wyniku rozerwania ciemieniowej lub trzewny opłucnej, pęcherzyków lub oskrzeli. Powikłanie to może wystąpić, gdy źle wykonywane tracheotomii, w którym mechanizm zaworowy - lekki oddech i duszność. Odma opłucnowa - nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej z powodu naruszenia szczelności płuc, tchawicy lub oskrzeli. Jeżeli w trakcie wdechu powietrze jest zasysane do jamy opłucnej w wydechu oraz mogą utrudniać jego wyjście (sprawdzić mechanizm zaworowy) na skutek zamknięcia zaworu występuje wada zaworu (stres) opłucnowa. Odma wynikające z tracheotomii można przypisać zarówno spontaniczne i traumatyczne odmy. Głównymi objawami są spontaniczne odma nagły ból w klatce piersiowej, uczucie braku powietrza z powodu kompresji płuc w jamie piersiowej gromadzenia powietrza lub słabnie. Czasami występuje sinica, tachykardia, w rzadkich przypadkach możliwy jest spadek ciśnienia krwi. Podczas badania obserwuje się opóźnienie połowy klatki piersiowej podczas oddychania. U małych dzieci obserwuje się czasami wybrzuszenie dotkniętej połowy piersi. Po stronie uszkodzenia nie jest określana przez badanie palpacyjne drżenia głosu dźwięku określana zapakowane udarowego, oddech dźwięki osłabione lub nie jest na podsłuchu. Ostateczna diagnoza jest w badaniu rentgenowskim (wykryto akumulacji gazu w jamie opłucnej, niedodma i odpowiednio). Do znieczulenia, morfiny, omnoponu; przeprowadzić terapię tlenową. Na stopniowo pogarsza stan pacjenta (wzrost duszność, sinica, nagły spadek ciśnienia, etc.), z uwagi na odmy zaworu, wysięk pilna potrzeba do nakłucia w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w środkowoobojczykowej linii, przez które Zasysane powietrze znajdujące się w jamie opłucnej. Tacy pacjenci są ewakuowani do oddziału chirurgii klatki piersiowej, gdzie otrzymują specjalistyczną opiekę.

Powstaniu aspiracyjnego zapalenia płuc zapobiega się przez wykonanie dokładnej hemostazy przed otwarciem tchawicy i wyznaczeniem antybiotyków. Rzadkich powikłania krwotoczne należy wymieniać szybko (w ciągu kilku minut) śmiertelnych pień ramienno uszkodzonej w wyniku zabiegu chirurgicznego lub później w odleżyn kaniuli tchawicy lub arrosion ściany naczynia w wyniku infekcji.

Dbanie o pacjentów poddanych tracheotomii w przypadku braku innego stanu patologicznego, wymagającego szczególnych korzyści, jest proste. Wytwarzania okresowego czyszczenia rury wewnętrznej, chowając ją enzym proteolityczny skroplenia suszenie wydzielanie śluzu, jeśli to konieczne - mieszane z antybiotykami w celu zmniejszenia obrzęku pooperacyjnego hydrokortyzon śluzową. W niektórych przypadkach, przy obfitym wydzielaniu z tchawicy, są one zasysane cienkim cewnikiem z gumy. Konieczność zmiany zewnętrznej rurki pojawia się rzadko, głównie w pierwszych dniach po operacji. Gdy zmienia się rurkę zewnętrzną, pacjent układa się w taki sam sposób, jak podczas operacji, a przed włożeniem rurki rana zostaje zahaczona, a otwór tracheotomijny zostaje rozszerzony przez ekspander Tissaur. Należy mieć na uwadze, że otwór tchawicy nie jest w nim kaniulę może szybki, w ciągu kilku minut, zamykania, więc ekstrakcję rury zewnętrznej i jego wymianę na nowy powinno nastąpić niemal natychmiast, to jest szczególnie ważne w dolnej tracheotomii gdy tracheotomii dziura jest w głębokiej ranie.

Po zabiegu nakłada się specjalny bandaż, dwa długie, gazy opatrunkowe są przekazywane do uszu kaniuli tracheotomijnej, które tworzą 4 końce zawiązane wokół szyi z węzłem z "kokardką" na boku. Pod tarczą od dołu położyć tak zwane majtki - kilka złożonych ze sobą gazikowych serwetek z wycięciem w połowie do połowy, w którym leży tuba. Pod górnymi końcami tej serwetki położyć drugą serwetkę złoŜoną na kilka warstw. Następnie bandaż z bandaża z gazy umieszcza się nad otworem rurki do tracheotomii. Po tym, bezpośrednio pod ząbek jest dostarczany z wycięciem "fartucha" tuby z medycznej ceraty, tak że wyładowanie z niego nie impregnuje bandaża. "Fartuch" z przywiązanymi do górnych końców sznurkami związanymi z szyjką w taki sam sposób jak kaniula tracheotomijna.

Ważne jest, aby dbać o skórę wokół tracheostomii, która nawet pod odpowiednimi środkami jest często poddawana maceracji i stanom zapalnym. Opatrunek powinien być zawsze suchy, a skóra powinna być gęsto nasmarowana maścią cynkową wymieszaną z kortykosteroidami i antybiotykami przed nałożeniem opatrunku lub podczas jego zmiany (w przypadku powikłań krostkowych).

Ważne w leczeniu pacjenta z tracheotomią jest prowadzenie dekanulacji - ekstrakcja kaniuli tracheotomijnej. Decannulation wykonano odporny na udrożnienia krtani i tchawicy, określony przez zdolność pacjenta do oddychać i trwale zamknięty zewnętrzną rurkę dyszową lub usunięcia, a także obecność głosu i dźwięczny krtani odpowiednie dane wzoru.

Jak wspomniano V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) i in. W ostrych chorób krtani i tchawicy decannulation często przeprowadza się dopiero po kilku godzinach lub dniach w warunkach stabilnych usuwania przeszkód spowodowanych zwężenie (krtani ciało obce lub obrzęk zapalny) za pomocą odpowiednich środków terapeutycznych. Tylko krtani i tchawicy uszkodzenie tkanek głębokich (przedłużona intubacja i pozostać ciała obce, uraz i zaburzenia szkieletu podtrzymującego krtani, ochrzęstnej itp) zapobiec przedwczesnemu decannulation. Jak wspomniano A.I.Kolomiychenko (1958), czasami częściej u dzieci detubation trudno jest na podstawie pewnych zaburzeń czynnościowych (spazmofiliya et al.): Dziecko natychmiast po decannulation zaczyna się dusić, protest stał się mniej wygodne dla niego ścieżkę powietrzu. Ten odruch regulacji może być stłumiony przez okresowe ograniczenia czasowe oddychania przez rurkę, po czym dziecko odczuwa usunięcie tego ostatniego z ulgą. Kiedy przewlekle występujących procesów, powodując podstawkę> Kie zmiany w krtani (guz infiltruje skleromnye, brodawczakowatością, porażenie bliznowate procesowego i innych.) Decannulation na początku niemożliwe, a w późniejszych okresach zawsze mniej lub bardziej trudne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]