Tympanoplastyka

W przypadkach uszkodzeń błony bębenkowej (membrana tympani) i dysfunkcji układu przewodzącego dźwięki ucha środkowego zlokalizowanego w jamie bębenkowej (cavitas tympani), które nie reagują na leczenie zachowawcze, stosuje się ich korektę chirurgiczną – tympanoplastykę, czyli operację poprawiającą słuch. [ 1 ], [ 2 ]

Wskazania do zabiegu

Wskazaniami do tego złożonego zabiegu chirurgicznego są: [ 3 ]

• Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego i jego postacie (zapalenie błony śluzowej środkowej i dolnej części jamy bębenkowej - mesotympanitis, a także zapalenie górnej części jamy bębenkowej z rozprzestrzenianiem się na struktury kostne ucha środkowego - epitympanitis) z naruszeniem integralności błony bębenkowej; [ 4 ]
• Cholesteatoma ucha środkowego o znacznych rozmiarach, często powodująca destrukcyjne działanie na błonę i łańcuch kosteczek słuchowych; [ 5 ], [ 6 ]
• Przemieszczenie i upośledzenie ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych ucha środkowego w wyniku urazu lub przewodzeniowej postaci otosklerozy. W otosklerozy tympanoplastykę wykonuje się za pomocą ossikuloplastyki (przywrócenia położenia kosteczek słuchowych ucha środkowego) lub ich protezowania (stapedoplastyki). [ 7 ]

Tympanoplastyka i myringoplastyka. Jeśli nie ma samoistnego wygojenia perforacji błony bębenkowej, przywrócenie jej integralności – przy braku zaburzeń układu przewodzącego dźwięk ucha środkowego – wykonuje się metodą myringoplastyki (od nowołac. myringa – błona bębenkowa; termin ten wprowadził do leksykonu medycznego pod koniec XVI wieku słynny włoski anatom i chirurg Hieronymus Fabricius). I to jest tympanoplastyka błony bębenkowej typu 1 (o rodzajach tej operacji niżej). [ 8 ]

Przygotowanie

W ramach przygotowania do zabiegu u pacjentów wykonuje się badania krwi (ogólne, biochemiczne, krzepnięcia i RW), audiometrię słuchu i tympanometrię [ 9 ], tomografię komputerową ucha i kości skroniowej oraz EKG.

Co najmniej tydzień przed planowanym zabiegiem należy zaprzestać przyjmowania leków przeciwzakrzepowych (leków zmniejszających krzepliwość krwi) i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Wybór znieczulenia w tym typie operacji - znieczulenie ogólne lub znieczulenie miejscowe ze standardową sedacją - zależy od zakresu zabiegu i jego złożoności. W większości przypadków stosuje się znieczulenie ogólne dotchawicze, czyli Anesthesia.

Technika tympanoplastyka

Podejście i konkretna technika operacji mających na celu odtworzenie błony bębenkowej i układu przewodzącego dźwięk zależą od wielkości i umiejscowienia perforacji, przyczyny patologii, obecności i stopnia uszkodzenia struktur ucha środkowego, cech anatomicznych przewodu słuchowego zewnętrznego itp. [ 10 ]

Niektóre zabiegi chirurgiczne można wykonać przez kanał słuchowy – dostęp przez otwór słuchowy (umożliwiający mniej inwazyjną interwencję endoskopową), jednak częściej, aby umożliwić większy dostęp do ucha środkowego i wyrostka sutkowatego, wymagane jest nacięcie przed uchem, zwane dostępem wewnątrzusznym, lub za uchem, zwane dostępem retroaurikularnym. [ 11 ]

Do tego typu zabiegów używa się specjalistycznych instrumentów mikrochirurgicznych oraz binokularowych mikroskopów operacyjnych, do wiercenia kości używa się wierteł diamentowych.

Jako materiał przeszczepowy do zamykania perforacji błony bębenkowej stosuje się tkanki autologiczne: powięź mięśnia skroniowego (pozyskiwana przez niewielkie nacięcie około 2-3 mm za górną częścią bruzdy małżowiny usznej), nadkłykieć małżowiny usznej lub płat bębenkowo-przewodowy – chirurgicznie utworzony płat tkanki składający się z segmentu skóry przewodu słuchowego i przyczepionej błony bębenkowej, które są unoszone do jamy ucha środkowego. Można również stosować alloprzeszczepy. [ 12 ], [ 13 ]

Przeszczepy autologiczne służące do zamknięcia ubytku błony bębenkowej umieszczane są zazwyczaj techniką podszewkową z dodatkowym mocowaniem na kostnej części przewodu słuchowego lub techniką nakładkową, umieszczając przeszczep pomiędzy warstwą włóknistą błony a podniesionym naskórkiem jej zewnętrznej warstwy. [ 14 ]

Tympanoplastyka Wulsteina oznacza wybór rodzaju interwencji chirurgicznej maksymalnie wykorzystującej funkcjonujące struktury aparatu przewodzącego dźwięk ucha środkowego, a w przypadku ich częściowej lub całkowitej utraty – rekonstrukcję kosteczek słuchowych (młoteczka, kowadełka i strzemiączka) oraz błony bębenkowej przy użyciu różnych materiałów. Obecnie do wymiany kosteczek słuchowych stosuje się różne rodzaje protez otologicznych. [ 15 ]

W połowie lat 50. XX wieku niemiecki otochirurg Horst Ludwig Wulstein (1906–1987), uważany za ojca nowoczesnej mikrochirurgii ucha, zaproponował główne rodzaje tympanoplastyki, które są stale udoskonalane przez specjalistów chirurgii otiatrycznej. [ 16 ]

Tympanoplastyka typu 1 - myringoplastyka z dostępem przez otwór słuchowy - jest wskazana w przypadku braku uszkodzeń łańcucha kosteczek słuchowych. Operacja odtwarza niemal naturalny rozmiar i kształt jamy ucha środkowego.

Tympanoplastykę typu 2 wykonuje się w przypadku perforacji błony bębenkowej z równoczesnym uszkodzeniem kostki kostnej; przeszczep błony zostaje zespolony z kowadełkiem lub pozostałością kostki.

Tympanoplastyka typu 3 jest stosowana, gdy integralność błony bębenkowej jest naruszona, a dwie kosteczki słuchowe są zniszczone - z nienaruszonym i ruchomym strzemiączkiem, do którego przymocowany jest przeszczep. Nieco skraca łańcuch kosteczek słuchowych, ale eliminuje jego przerwanie.

Tympanoplastykę typu IV można wykonać, jeśli całe strzemiączko lub jego część uległa zniszczeniu w wyniku uszkodzenia kosteczek słuchowych; ubytek błony bębenkowej zamyka się zachowaną napiętą częścią (pars tensa) lub wolnym płatkiem, który łączy się z podstawą strzemiączka na brzegu otwartego okienka owalnego ślimaka.

Tympanoplastyka typu 5 obejmuje nie tylko umieszczenie przeszczepu błony i połączenie kosteczek słuchowych z drabinką przedniego błędnika, ale także utworzenie nowego owalnego okna oddzielającego błędnik od ucha środkowego. Jednak ten rodzaj operacji jest odpowiedni tylko w przypadkach ankylozy (unieruchomienia) strzemiączka.

W przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego, a także w przypadku zapalenia wyrostka sutkowatego, rozwijającego się na tle jego zaostrzenia, w celu usunięcia ropnego wysięku z ucha środkowego (lub komórek wyrostka sutkowatego), można wykonać zabieg dezynfekcyjny z tympanoplastyką. Jest to tzw. oddzielna atticoantrotomia z tympanoplastyką typu 1 - myringoplastyka, podczas której otwiera się przestrzeń nadobsadową (epitympanum lub attyka) z usunięciem jej zewnętrznej ściany, a także otwarciem jamy wyrostka sutkowatego (antrum sutkowatego).

Na koniec wszystkich typów tympanoplastyki wszystkie nacięcia są zszywane warstwa po warstwie, a skóra jest zszywana śródskórnie wchłanialnym chromem catgut. Plaster steri-strip może być również przyklejony do miejsca nacięcia. Gąbczaste pooperacyjne waciki Merozel nasączone zawiesiną (antybiotyk Ciprofloksacyna + kortykosteroid Dexametazon) są umieszczane w kanale słuchowym. Następnie na 24 godziny nakładany jest mocny opatrunek uciskowy.

Przeciwwskazania do zabiegu

Specjaliści wskazują na przeciwwskazania do stosowania tympanolastyków: [ 17 ]

• Otorrhea (obecność aktywnej wydzieliny z ucha środkowego);
• Ostre zapalenie ucha zewnętrznego lub zapalenie ucha środkowego;
• Brak słuchu w drugim uchu;
• Niedrożność trąbki słuchowej (Eustachiusza) o dowolnej etiologii;
• Dysfunkcja ślimaka;
• Uszkodzenie nerwu słuchowego;
• Obecność procesu zapalnego o dowolnej lokalizacji;
• Nieleczony alergiczny nieżyt nosa;
• Zaostrzenia chorób przewlekłych;
• Krwawienie.

Tego typu zabiegów nie wykonuje się u dzieci poniżej trzeciego roku życia.

Konsekwencje po procedurze

Po niemal każdym zabiegu chirurgicznym pacjenci odczuwają ból o różnym nasileniu. Lekarze zalecają, aby ból po tympanoplastyce łagodzić prostymi środkami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol lub ibuprofen.

Te same metody okażą się pomocne, jeśli po tympanoplastyce boli Cię ucho. Ból może trwać od jednego do dwóch tygodni. Może również wystąpić łagodny ból w skroni lub podczas żucia.

W ciągu pierwszych dwóch tygodni po zabiegu możesz odczuwać niewielką krwawą lub wodnistą wydzielinę z ucha oraz obrzęk w okolicy ucha.

Szumy uszne po tympanoplastyce (spowodowane zablokowaniem ucha środkowego lub zewnętrznego) mogą być odczuwalne nawet u pacjentów, którzy nie skarżyli się na nie przed zabiegiem. Dotyczy to również osób, u których występuje zatkanie ucha po tympanoplastyce. W miarę gojenia się ucha, problem ten ustąpi samoistnie.

Dodatkowo pacjenci mogą odczuwać drętwienie w górnej części ucha, które jednak ustępuje po około trzech miesiącach od zabiegu. [ 18 ]

Powikłania po zabiegu

Do możliwych powikłań tej interwencji chirurgicznej zalicza się: [ 19 ]

• Odrzucenie przeszczepu błony śluzowej i/lub protezy otologicznej;
• Tworzenie się zrostów pomiędzy przeszczepem a przylądkiem ślimaka;
• Zwężenie przedniego kąta bębenkowo-przewodowego na skutek tworzenia się nadmiernej ilości tkanki włóknistej, co zmniejsza funkcję przewodzącą ucha środkowego;
• Pogorszenie słuchu, aż do jego utraty;
• Uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego gałęzi przywspółczulnej (struny bębenkowej) powodujące porażenie mięśni mimicznych - z zaburzeniami smaku;
• Uszkodzenie struktur błędnika (ucha wewnętrznego) powodujące zawroty głowy po tympanoplastyce;

Dreszcze i gorączka po tympanoplastyce, a także ropna wydzielina z ucha mogą być objawami stanu zapalnego o charakterze zakaźnym.

Silny ból głowy po tympanoplastyce, gorączka powyżej +38℃, nudności i wymioty, a także sztywność karku i ból oczu przy patrzeniu w światło świadczą o zapaleniu błony mózgowej - bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych (które może rozwinąć się w pierwszych 10-14 dniach po zabiegu).

Opieka po zabiegu

Podczas gojenia ucho musi być chronione bandażami wypełniającymi kanał słuchowy, a jedynie lekarz może zezwolić na ich usunięcie. Opatrunki na zewnętrznych szwach powinny pozostać na miejscu przez siedem do dziesięciu dni.

Prawidłowa pielęgnacja uszu po tympanoplastyce jest bardzo ważna. Po pierwsze, ucho musi być suche: wymazówkę pokrywającą zewnętrzny przewód słuchowy można zmieniać w razie potrzeby, początkowo może to być trzy do czterech razy dziennie. Przez dwa do trzech tygodni po zabiegu krople (Ciloxan, Ciprodex lub inne krople przeciwbakteryjne przepisane przez lekarza) są wstrzykiwane dwa razy dziennie (po 5 kropli) na wymazówkę w przewodzie słuchowym.

Wymazówkę wyjmuje się z kanału dwa tygodnie po zabiegu, a krople stosuje się nadal dwa razy dziennie przez kolejne dwa tygodnie.

Zalecane są także doustne antybiotyki: Amoksycylina (Augmentin) lub Cefaleksyna (Cefazolin) – jedna tabletka dwa razy dziennie przez 10 dni.

Aby zmniejszyć nacisk na operowane ucho i obrzęk, zaleca się odpoczynek w pozycji siedzącej lub półleżącej pod kątem 45°.

Czego nie należy robić po tympanoplastyce? Nie należy: mocno wydmuchiwać nosa, kichać z zamkniętymi ustami i kaszleć; brać kąpieli, pływać ani nurkować w basenach i naturalnych zbiornikach wodnych.

Przez co najmniej sześć miesięcy po tympanoplastyce wyklucza się zwiększoną aktywność fizyczną i uprawianie sportu. Alkohol jest absolutnie zakazany po tympanoplastyce.

Po zabiegu tympanoplastyki należy odroczyć podróż samolotem o co najmniej trzy do czterech miesięcy (i skonsultować się z lekarzem).

Pacjenci są zainteresowani tym, jak myć włosy po tympanoplastyce. Ponieważ przedostanie się wody do ucha jest absolutnie niedopuszczalne, podczas brania prysznica lub mycia włosów należy zamknąć zewnętrzny przewód słuchowy wacikiem nasączonym wazeliną.

Ale pacjenci są najbardziej zainteresowani tym, jak długo po tympanoplastyce ich słuch się poprawi. Według otochirurgów czas i stopień poprawy słuchu zależą od wielu czynników, w tym przyczyn, które doprowadziły do konieczności przeprowadzenia operacji, rodzaju operacji, obecności powikłań i innych. Najszybsza poprawa słuchu następuje niemal do normy po myringoplastyce, która jest tympanoplastyką typu 1.