Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego jest poważną chorobą z zakażeniem bakteryjnym w uchu środkowym. Z reguły jest to konsekwencja nieleczonego ostrego zapalenia ucha środkowego, szczególnie w pierwszych 5 latach życia dziecka, kiedy wynikające z tego zmiany zapalne w strukturze śluzówki i ucha środkowego przyczyniają się do chronienia procesu. WHO podaje następującą definicję przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego: obecność stałego wypływu z ucha przez perforację w bębenku przez ponad 2 tygodnie. W tym samym raporcie WHO zauważono, że stowarzyszenie otorynolaryngologów nalega na wydłużenie tego okresu do 4 tygodni. Zwykle, bez odpowiedniego leczenia przewlekłego zapalenia ucha, wyładowanie ropne obserwuje się przez miesiące, a nawet lata. Patologiczny proces prowadzi do zniszczenia kości kostnych i postępującej utraty słuchu.

Epidemiologia

Według WHO, przewlekłe ropne zapalenia ucha środkowego dotyka 65-330 milionów ludzi, 60% z nich (39-200 milionów) ma znaczny ubytek słuchu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Skład flory w przewlekłych ropnych zapaleniach ucha środkowego różni się od kompozycji, która jest wykrywana za pomocą ostrego zapalenia ucha środkowego. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego często powoduje jednocześnie kilka patogenów. Wśród nich tlenowe: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, mirabilis Ptoteus, Pseudomonas aeruginosa. W zwykłym zaostrzeniu przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego rzadko są izolowane beztlenowce, zazwyczaj przedstawiciele rodzaju Peptostreptococcus. Jednak beztlenowce występują częściej w perlakach, ponieważ w ich matrycy są bardziej korzystne warunki dla ich istnienia.

[7], [8], [9], [10]

Czynniki ryzyka

Przy rozwoju przewlekłego zapalenia ucha środkowego, ropnymi prowadzić różnych czynników. Zakaźnej (bakterie, wirusy, grzyby), mechaniczne, chemiczne, termiczne, promieniowania i innych przewlekłych ropne zapalenie ucha środkowego, wydaje się być wynikiem nieleczonym lub niewystarczająco oczyszczonych ostrego zapalenia ucha środkowego.

Przyczyną przewlekłych ropne zapalenie ucha środkowego może być zjadliwe patogeny szczepów odpornych na antybiotyki, procesów bliznowatych w jamie bębenkowej na skutek powtarzających się ostre zapalenie ucha środkowego, trąbki zaburzeń rury. Przejście ostre zapalenie ucha środkowego, w przewlekłej może również przyczyniać się do upośledzenia odporności stan nabytego niedoboru odporności (AIDS), przedłużone leczenie chemioterapią, itd), ciąża, choroby krwi, zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy), górne drogi oddechowe (nos krzywizny septa, migdałki itp.), przyczyny jatrogenne.

[11], [12], [13], [14], [15]

Objawy przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Pacjenci zwykle skarżą się na okresowy lub uporczywy wysięk z ucha, utratę słuchu, okresowy ból w uchu, uczucie hałasu w uchu i zawroty głowy. Jednak w niektórych przypadkach objawy te mogą być nieobecne. Wydzieliny z ucha są głównie mukowo-ropne, w obecności granulacji i polipów - mogą być ropne. Przebieg zapalenia mesotympanitis jest zwykle bardziej korzystny niż epitimpanitis, a ciężkie powikłania wewnątrzczaszkowe obserwuje się rzadziej. Przyczyną zaostrzenia procesu może być zimno, woda w uchu, nosie i nosogardzieli. W takich przypadkach ropienie, podwyższona temperatura ciała, występuje uczucie pulsowania w uchu, czasami nierówny ból.

Gdy poddasze zapalenie choroba jest zlokalizowana w proimuschestvenno przestrzeni nadbarabannom: poddaszem wyrostka sutkowatego, perforacje są zazwyczaj umieszczone w części luz błony bębenkowej, ale może być rozszerzona na inne działach. Epitaminit charakteryzuje się cięższym przebiegiem choroby w porównaniu z zapaleniem mesotympanitis. Proces ropny przebiega w obszarze pełnym wąskich i falistych kieszeni utworzonych przez fałdy błony śluzowej i kosteczek słuchowych. W tej postaci obserwuje się uszkodzenie struktur kostnych ucha środkowego. Rozwijają się próchnica kostnych ścian strychu, aditu, antrum i komórek sutkowatych.

W przypadku epitimpanitis pacjenci zwykle skarżą się na ropne wydzielanie z ucha, zwykle z gaszącym zapachem, utratą słuchu. Ból w uchu i ból głowy związany z nieskomplikowanym epitimpanitis nie są charakterystyczne, ich obecność zwykle wskazuje na powikłania, które się pojawiły. Jeśli kapsułka bocznego kanału półkolistego zostanie uszkodzona przez próchnicę, pacjenci mogą skarżyć się na zawroty głowy. Zniszczenie ściany kanału kostnego może doprowadzić do niedowładu nerwu twarzowego. W przypadku wystąpienia bólu głowy, niedowładu nerwu twarzowego lub zaburzeń układu przedsionkowego u pacjentów z zapaleniem pochwy, należy go niezwłocznie hospitalizować w celu zbadania i leczenia.

Ogólnie przyjmuje się, że charakterystycznym objawem przewlekłego ropnego środkowego zapalenia ucha środkowego jest przewodzeniowy ubytek słuchu. Jednak przy przedłużonym przebiegu choroby często obserwuje się mieszaną formę głuchoty. Przyczyną rozwoju mieszanej formy głuchoty jest działanie mediatorów stanu zapalnego na uchu wewnętrznym przez okna labiryntu. Udowodniono, że zwiększa się przenikalność okien z przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego. Na poziomie morfologicznym ujawnia się utrata zewnętrznych i wewnętrznych komórek rzęsatych w podstawowym skędzierzu. Ponadto podczas zapalenia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi w ślimaku. Aktywny mediator stanu zapalnego - histamina może również wpływać na unerwienie eferentne zewnętrznych komórek rzęsatkowych, a wolne rodniki mogą bezpośrednio uszkadzać komórki rzęsate. W tym samym czasie, endotoksyny blokują Na-K-ATPazę i zmieniają skład jonów zindolimfy.

Intensywność niedosłuchem odbiorczym w przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego zależy od wieku pacjenta i czasu trwania choroby i jest bardziej widoczne przy wysokich częstotliwościach (w pobliżu lokalizacji komórek słuchowych, są odpowiedzialne za percepcję wysokich częstotliwościach do okna przedsionku).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formularze

Zgodnie z przebiegiem klinicznym i ciężkością choroby, izolowane są 2 formy przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego:

• zapalenie mesotympanitis (przewlekłe tubotermanalowe ropne zapalenie ucha środkowego);
• epitimpanitis (przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego).

Główna różnica między tymi postaciami polega na tym, że zapalenie mezotympaniczne wpływa na błonę śluzową, a kość jest zawsze nietknięta, a przy epitimpanitis proces rozciąga się na struktury kostne ucha środkowego. W przypadku mesotiminacji w proces zaangażowany jest błon śluzowych środkowej i dolnej części tympanonu, a także obszar rurki słuchowej. W tej postaci określa się zatrzymaną, nierozciągniętą część błony bębenkowej, a perforację zwykle umieszcza się w rozciągniętej części błony bębenkowej.

W większości przypadków z epitimpanitis, perlak jest rozproszony. Perlak - formacji perłowy naskórkowa białawy kolor, zazwyczaj mające powłokę tkanki łącznej (Matrix) pokryte nabłonka wielowarstwowego płaskiego przylegających do kości i często rosną do niego. Perlak utworzone wskutek wrastania naskórka słuchowego zewnętrznego ucha środkowego komory przez perforację krawędzi bębenka. W ten sposób naskórek tworzy powłokę perlaka. Warstwa naskórka eksfoliacji i stale rośnie, i ten sposób zwiększa się pod wpływem drażniących ropy i rozkładu produktów. Masy Holesteatomnye rozwijać, w związku z którymi Perlak zaczyna wywierać nacisk na otaczające tkanki, niszcząc je. Wilkołaki według lokalizacji dzielą się na:

• poddasze;
• cholestytia zatoki;
• retraktyczne perlaki rozciąganej części.

Cholesterol przezskórny jest określany przez retrakcję lub perforację w rejonie rozpiętej części błony bębenkowej. Rozciągają się na poddasze, aditus, a czasem na anthrum, mastoidy lub jamę bębna.

Cholesterumy zatokowe są wykrywane z tylno-bocznymi perforacjami lub wycofaniami rozciągniętej części błony bębenkowej. Rozciągają się do zatoki bębenkowej i tylnych części tympanonu, a stamtąd pod kowadłem i na strych, aditus lub antrum.

Retraktywne perlaki rozciąganej części ujawniają się poprzez retrakcję lub perforację całej rozciągniętej części, w tym ujścia rurki słuchowej. Rozciągają się na strych pod fałdami źrenicy i korpus kowadła lub głowy mędrca.

Grolowce z pochodzenia są podzielone na:

• kieszeń wycofująca;
• pierwotny perlak (podobieństwo torbieli naskórkowej);
• perlak implantacji.

W 80% przypadków dochodzi do nawrotu kieszonek. Powoduje odsunięcie z kieszeni może być zapalenie górnych dróg oddechowych, to podciśnienie we wnękach ucha środkowego, zanik blaszki właściwej i zaburzeniach bębenkowej membrana wielowarstwowa nabłonka błony bębenkowej.

Przy opracowywaniu kieszeni retrakcyjnych wyróżniamy trzy etapy:

• Pierwszym etapem jest stabilna, chowana kieszeń. Przesłuchanie jest zachowane, dno kieszeni można łatwo oglądać. Leczenie jest zachowawcze.
• Etap 2 - niestabilna kieszeń zwijana. Przesłuchanie jest zachowane, obserwuj echinotrofię błony bębenkowej. Leczenie polega na zatrzymaniu rurek tympanostomicznych.
• Trzeci etap to niestabilna, chowana kieszeń. Struktura pierścienia kostnego ulega erozji. Kieszeń wycofania jest łączona ze ścianą wypukłości, pojawiają się objawy zapalenia. Leczenie: tympanoplastyka i wzmocnienie błony bębenkowej.

[22], [23], [24], [25],

Komplikacje i konsekwencje

Pomimo stosowania terapii przeciwbakteryjnej, przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego pozostaje główną przyczyną upośledzenia słuchu. Ponadto proces ten może prowadzić do tak poważnych powikłań infekcyjnych, jak zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu, zakrzepica zatok. Duża liczba struktur anatomicznych ulega zmianom wraz z każdym zaostrzeniem przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego. To ze względu na zagrożenie rozwojem tych komplikacji konieczność zachowania struktur anatomicznych należy przestrzegać ścisłego algorytmu diagnozowania i leczenia tej choroby.

[26], [27]

Diagnostyka przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Metoda przesiewowa do wykrywania przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego jest uważana za otoskopię.

Środki diagnostyczne dla przewlekłych ropnych zapalenia ucha środkowego obejmują:

• ogólne badanie otorynolaryngologiczne z użyciem endoskopii lub otomikroskopii po dokładnym oczyszczeniu kanału słuchowego:
• badanie audiologiczne i, w szczególności, timnanometria, która umożliwia ocenę funkcji rurki słuchowej;
• Manewr Valsalva za naciśnięcie odpinacza do kanału słuchowego:
• obowiązkowe badanie flory i jej wrażliwości na antybiotyki;
• przetłuszczające się testy;
• CT kości skroniowych.

[28], [29]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa musi być przeprowadzona pomiędzy zapaleniem mezopaptoka a zapaleniem nosa.

Jeśli występują objawy neurologiczne, konieczna jest konsultacja neurologiczna.

Leczenie przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Cele leczenia: sanacja ostrości infekcji i poprawa słuchu.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do stosowania w nagłych hospitalizacji są powikłań ropnych przewlekłe zapalenie ucha środkowego, takie jak powikłań mózgowych (ropień mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie pajęczynówki, etc.), niedowład nerwu twarzowego, wyrostka sutkowatego, etc.

Leczenie nielekowe

Zachowawcze leczenie w obecności perlaka, polegające na płukaniu ubytków ucha środkowego, nie zawsze jest uzasadnione, ponieważ stymuluje wzrost naskórka i sprzyja rozprzestrzenianiu się perlaka na głębsze części.

Konserwatywne Leczenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego jest ważna tylko w przypadku przewlekłego zapalenia ucha środkowego, z wydzielinami (nasilenie choroby, zapalenia śluzówki (przewlekłą wysiękowe). W tym samym czasie, leczenie zachowawcze powinny być traktowane jedynie jako przedoperacyjnej wytwarzania, ponieważ każdy zaostrzenie prowadzi do rozwoju zwłóknienia w różnym stopniu w uchu środkowym. Jeśli operacja zostanie odroczona na dłuższy czas, konsekwencje przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego nie pozwalają na uzyskanie maksymalnej funkcjonalności cial wpływ na chirurgii słuchu poprawę nawet dla małych naruszeń nagłośnieniem przewodzącego ucha środkowego. Po wyeliminowaniu zaostrzenia prowadzone tympanoplasty lub połączyć z tympanoplasty fazie sanifying.

Konserwatywne leczenie przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego (przygotowanie przedoperacyjne) przeprowadza się z reguły w warunkach ambulatoryjnych. Do czasu hospitalizacji wszystkim pacjentom poddaje się następujące zabiegi lecznicze:

• terapeutyczny manewr Valsalvy;
• regularna toaleta do uszu z myciem i suszeniem;
• antybiotyki miejscowo.

Dokładną toaletę uszu z następującym po niej myciem wykonuje się za pomocą 0,9% roztworu chlorku sodu lub roztworu cyprofloksacyny (20 ml na pranie).

To pranie łączy mechaniczne usuwanie odłączalnego i miejscowego działania antybiotyku w tkankach objętych procesem zapalnym. Płukanie cyprofloksacyną podczas wizyty ambulatoryjnej powinno być połączone z miejscowym podawaniem antybiotyków w postaci kropli do uszu przez samego pacjenta w domu. Jeśli zaostrzenie nie zostało wyeliminowane w ciągu 2-3 dni po leczeniu, a ponadto takie objawy, jak ból, zwisanie tylnej ściany zewnętrznej przewodu słuchowego lub objawy mózgu, wymaga to natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Wracając do przygotowania przedoperacyjnego, należy zauważyć, że jego celem jest powstrzymanie zapalenia w uchu środkowym i stworzenie warunków do dalszej interwencji chirurgicznej.

Opierając się na rozsądnym czasie stosowania antybiotyków i aby uniknąć przywiązania do infekcji grzybiczej, zaleca się kurację zachowawczą od 7 do 10 dni.

Leki

Zastosowanie antybiotyków w celu wyeliminowania zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, przygotowania do zabiegu chirurgicznego na uchu lub zapobiegania powikłaniom po tympanoplastyce jest kwestią sporną. Często decyzja jest podejmowana zgodnie z indywidualnymi preferencjami.

Miejscowe leczenie antybiotykami lub środkami antyseptycznymi w połączeniu ze starannie przygotowaną toaletą dla ucha jest skuteczniejsze w eliminowaniu otor trafienia niż w przypadku braku jakiegokolwiek leku lub tylko toalety uszu. Miejscowe leczenie antybiotykami lub antyseptykami jest bardziej skuteczne niż leczenie antybiotykami ogólnoustrojowymi. Leczenie skojarzone z miejscowymi i ogólnoustrojowymi antybiotykami nie jest uważane za bardziej skuteczne niż leczenie wyłącznie miejscowymi lekami przeciwbakteryjnymi. Lokalne stosowanie chinolonów jest bardziej skuteczne niż inne antybiotyki.

Przed operacją wykonuje się 10-dniowy cykl kropli do uszu. Obecnie na rynku występuje wiele kropli do uszu, które z reguły są roztworem antybiotyku do stosowania miejscowego, czasami w połączeniu z glukokortykoidem. Należy pamiętać, że wiele z nich zawiera antybiotyki z szeregu aminoglikozydów (gentamycyna, Framicetn, neomycyna). Dane dotyczące badania przepuszczalności błon ślimakowych w doświadczeniach na zwierzętach wskazują na możliwość ototoksycznego działania aminoglikozydów na ucho wewnętrzne w przypadku podawania transtimipanalu. Z tego powodu należy wyrzucić kropelki zawierające aminoglikozydy, jeśli dojdzie do perforacji błony bębenkowej. Stosuje się je tylko z zewnętrznym i ostrym średnim zapaleniem ucha bez perforacji błony bębenkowej. Jeśli chodzi o krople zawierające rifamycynę, norfloksacynę lub cyprofloksacynę, są dziś uważane za jedyne krople do uszu, które można bezpiecznie stosować w perforowanym zapaleniu ucha środkowego.

Leczenie chirurgiczne

Celem operacji jest przywrócenie funkcji ucha środkowego i zapobieganie przenikaniu infekcji. Jeśli leczenie zachowawcze nieskuteczny i wyeliminować nasilenie niepowodzeniem, to wówczas operacja jest to wskazane, które mogą być łączone sanifying, rekonstrukcyjnej i poprawy słuchu (jeśli to możliwe) etapach. Może to być rozdzielone na tympanoplasty strych antrotomii, Atticotomy, aditotomiya lub, w ekstremalnych przypadkach, radykalnego zabiegu, ale obowiązkowego obliteracji słuchowego rury lub tworząc niewielką komorę bębenkową. Nie ma reguł, za pomocą których można określić czas trwania leczenia zachowawczego w celu osiągnięcia eliminacji zaostrzeń. Zależy to od czasu trwania i charakteru procesu zapalnego przed leczeniem, obecności powikłań lub prawdopodobieństwa ich rozwoju. Niewątpliwie interwencja chirurgiczna na "suchym" uchu będzie bardziej oszczędna, ponieważ. Może być możliwe uniknięcie mastoidotomii. Skutki takiej interferencji na "suche" ucho po tympanoplastyce bez mastoidektomii są lepsze.

Jednak nawet "suche" ucho z perforacją błony bębenkowej jest polem chirurgicznym, w aseptyce którego nie możemy być pewni. Bez względu na obecność lub brak ropienia, u 20% pacjentów izolowane są drobnoustroje, które słabo reagują na konwencjonalną ogólnoustrojową antybiotykoterapię. Dlatego takie operacje określane są jako "warunkowo zaszczepione", wymagają przygotowania przedoperacyjnego i pooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej.

Tradycyjnie przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego i perlak są leczone radykalnie chirurgicznie na uchu środkowym.

Oczywiście najważniejsze jest zapobieganie perlakowi, dlatego teza o chirurgii uszu powinna być pierwsza. W większości przypadków, wzmocnienie błony bębenkowej odsunięcia kieszeni w użyciu chrząstki zapobiega rozwojowi chowania i perlaka, ale lekarz w tym przypadku jest przekonać pacjenta o konieczności interwencji chirurgicznej, ponieważ na tym etapie Jakość życia pacjenta jest praktycznie nie naruszona. Należy jednak pamiętać, że kieszeń powrotna niekoniecznie musi się rozwijać i prowadzić do rozwoju perlaka. Niemniej jednak możliwe jest śledzenie rozwoju procesu tylko przy odpowiedniej kontroli. Dlatego konieczne jest monitorowanie pacjenta, najlepiej w tej samej instytucji medycznej, a także dokumentacja wideo wyników.

Drugim kluczowym punktem wyboru strategii interwencji chirurgicznej jest tomografia komputerowa kości skroniowych. Niestety, w odniesieniu do perlaka diagnostyczna swoistość i czułość tej metody są prawie takie same jak w przypadku granulacji i tkanki włóknistej. Przy nieznacznych otoskopowych objawach perlaka, CT traci znaczenie diagnostyczne i pozostaje mapą anatomicznych cech tego konkretnego pacjenta. Prowadzi to do faktu, że wszelkie ciemnienie w obszarze antrum lub komórek wyrostka sutkowatego jest często traktowane jako perlak. W Rosji zwykle porusza to otochirurgów, którzy wybierają BTE i radykalną interwencję.

Trzecim ważnym punktem jest wybór dostępu operacyjnego. W większości przypadków, z przewlekłym procesem w uchu, wyraźny proces sklerotyczny obserwuje się w obszarze komórek okwiatu. Antrum ma zwykle niewielki rozmiar i. Aby zbliżyć się do niego w sposób zamka, konieczne jest otwarcie dość dużego zestawu zesoidowanych kości. Tak więc, w przypadku podejścia zausznego i usunięcia tylnej ściany zewnętrznego kanału słuchowego, z góry określony jest duży rozmiar jamy pooperacyjnej. Pod tym względem preferowane jest podejście endouralne, z wyjątkiem przypadków rozległej perlicy z przetokami w bocznym kanale półkolistym lub niedowładem nerwu twarzowego. Taki dostęp da możliwość zatrzymania się w czasie, gdy osiągną granice perlaka, zachowując struktury kostne, które nie są zainteresowane procesem. Te i kolej umożliwia śródoperacyjnej odzyskiwania ściankę boczną poddasza, aditusa a tylną ścianą zewnętrzną kanału słuchowego poprzez autocartilage pochodzi skrawka i tylną powierzchnię małżowiny.

Powtórne operacje są konieczne w przypadku nawrotów perlaka.

Nie należy zapominać o zaletach techniki operacyjnej w przypadku perlaka z zachowaniem tylnej ściany zewnętrznego przewodu słuchowego jako najbardziej konserwującego narządy.

Tak więc, konserwatywne leczenie przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego jest uważane przedoperacyjnym przygotowaniem do interwencji chirurgicznej w uchu środkowym. Im szybciej przywróceniu integralności systemu ucha środkowego, system będzie miał przechowywane mukotsilliarnogo transportu, jeden z ważnych mechanizmów zapewniających prawidłowe funkcjonowanie ucha środkowego, a dolny komponent zostanie wyrażona odbiorczy ubytek słuchu.

Dalsze zarządzanie

Pooperacyjne postępowanie z pacjentami jest w codziennej toalecie i mycie ucha.

Zapobieganie

Zapobieganie przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego polega na szybkim i racjonalnym leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego.

[30], [31],

Prognoza

Dzięki terminowemu leczeniu chirurgicznemu rokowanie jest korzystne.

[32], [33],