Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego jest poważną chorobą z obecnością infekcji bakteryjnej w uchu środkowym. Z reguły jest konsekwencją nieleczonego ostrego zapalenia ucha środkowego, zwłaszcza w pierwszych 5 latach życia dziecka, kiedy powstałe pozapalne zmiany w błonie śluzowej i strukturach ucha środkowego przyczyniają się do przewlekłości procesu. WHO podaje następującą definicję przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego: obecność stałej wydzieliny z ucha przez perforację błony bębenkowej przez ponad 2 tygodnie. W tym samym raporcie WHO zauważa, że Stowarzyszenie Otolaryngologów nalega na wydłużenie tego okresu do 4 tygodni. Zwykle bez odpowiedniego leczenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego, wydzielanie ropnej wydzieliny obserwuje się przez miesiące, a nawet lata. Proces patologiczny prowadzi do zniszczenia struktur kostnych ucha środkowego i postępującej utraty słuchu.

Epidemiologia

Według WHO na przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego cierpi od 65 do 330 milionów ludzi, a u 60% z nich (39–200 milionów) występuje znaczny ubytek słuchu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Skład flory w przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego różni się od tego występującego w ostrym zapaleniu ucha środkowego. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego często jest wywoływane przez kilka patogenów jednocześnie. Wśród nich znajdują się tlenowce: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. W przypadku zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego beztlenowce są rzadko izolowane, zwykle są to przedstawiciele rodzaju Peptostreptococcus. Jednak beztlenowce są częstsze w cholesteatomie, ponieważ warunki wewnątrz jego macierzy są bardziej sprzyjające dla ich istnienia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Czynniki ryzyka

Do rozwoju przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego prowadzą różne czynniki: zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby), mechaniczne, chemiczne, termiczne, popromienne itp. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego jest zazwyczaj następstwem nieleczonego lub niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego.

Przyczynami przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego mogą być wirulentne szczepy patogenów oporne na leki przeciwbakteryjne, procesy bliznowaciejące w jamie bębenkowej z powodu powtarzających się ostrych zapaleń ucha środkowego, dysfunkcja trąbki słuchowej. Przejściu ostrego zapalenia ucha środkowego w przewlekłe mogą sprzyjać również stany niedoboru odporności: zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), długotrwałe leczenie lekami chemioterapeutycznymi itp.), ciąża, choroby krwi, choroby endokrynologiczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy), choroby górnych dróg oddechowych (krzywizna przegrody nosowej, migdałki gardłowe itp.), przyczyny jatrogenne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Pacjenci zazwyczaj skarżą się na okresową lub stałą ropną wydzielinę z ucha, utratę słuchu, okresowy ból ucha, uczucie szumu w uchu i zawroty głowy. Jednak w niektórych przypadkach objawy te mogą nie występować. Wydzielina z ucha jest głównie śluzowo-ropna, w obecności ziarniny i polipów - może być krwisto-ropna. Przebieg mezotympanitis jest zwykle korzystniejszy w porównaniu z epitympanitis, a poważne powikłania wewnątrzczaszkowe obserwuje się rzadziej. Przyczynami zaostrzenia procesu mogą być przeziębienie, dostanie się wody do ucha, choroby nosa i nosogardła. W tych przypadkach zwiększa się ropna wydzielina, wzrasta temperatura ciała, pojawia się uczucie pulsowania w uchu, czasami łagodny ból.

W zapaleniu nabłonka bębenkowego proces zapalny lokalizuje się głównie w przestrzeni nadbębenkowej: attyku i wyrostka sutkowatego, perforacja zwykle zlokalizowana jest w zwiotczałej części błony bębenkowej, ale może również rozprzestrzeniać się na inne obszary. Zapalenie nabłonka bębenkowego charakteryzuje się cięższym przebiegiem choroby w porównaniu z zapaleniem mezotympanicznym. Proces ropny występuje w obszarze obfitującym w wąskie i kręte kieszonki utworzone przez fałdy błony śluzowej i kosteczek słuchowych. W tej postaci obserwuje się uszkodzenie struktur kostnych ucha środkowego. Rozwija się próchnica ścian kostnych attyku, aditus, antrum i komórek suteczkowatych.

W przypadku epitympanitis pacjenci zazwyczaj skarżą się na ropną wydzielinę z ucha, zwykle o nieprzyjemnym zapachu, oraz na utratę słuchu. Ból ucha i ból głowy nie są typowe dla niepowikłanego epitympanitis; ich obecność zwykle wskazuje na powikłania. Jeśli torebka bocznego kanału półkolistego jest dotknięta próchnicą, pacjenci mogą skarżyć się na zawroty głowy. Zniszczenie ściany kostnej kanału twarzowego może prowadzić do niedowładu nerwu twarzowego. Jeśli u pacjenta z epitympanitis wystąpi ból głowy, niedowład nerwu twarzowego lub zaburzenia przedsionkowe, należy natychmiast hospitalizować go w celu zbadania i leczenia.

Powszechnie przyjmuje się, że charakterystycznym objawem przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego jest przewodzeniowy niedosłuch. Jednak przy długotrwałym przebiegu choroby często obserwuje się mieszaną postać niedosłuchu. Za przyczynę rozwoju mieszanej postaci niedosłuchu uważa się wpływ mediatorów zapalnych na ucho wewnętrzne przez okienka błędnika. Udowodniono, że przepuszczalność okienek w przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego jest zwiększona. Na poziomie morfologicznym stwierdza się utratę komórek włoskowatych zewnętrznych i wewnętrznych w loczku podstawnym. Ponadto podczas stanu zapalnego dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi w ślimaku. Aktywny mediator zapalny - histamina może również wpływać na unerwienie eferentne komórek włoskowatych zewnętrznych, a wolne rodniki mogą bezpośrednio uszkadzać komórki włoskowate. Jednocześnie endotoksyny blokują Na-K-ATPazę i zmieniają skład jonowy endolimfy.

Stopień odbiorczego ubytku słuchu w przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego zależy od wieku pacjenta oraz czasu trwania choroby i jest bardziej wyraźny przy wysokich częstotliwościach (bliskie położenie komórek włoskowatych odpowiedzialnych za percepcję wysokich częstotliwości względem okienka przedsionkowego).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formularze

W zależności od przebiegu klinicznego i ciężkości choroby wyróżnia się dwie postacie przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego:

• zapalenie mezotympanitis (przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego);
• zapalenie ucha środkowego (przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego).

Podstawowa różnica między tymi postaciami polega na tym, że w mesotympanitis uszkodzona jest błona śluzowa, a kość jest zawsze nienaruszona, podczas gdy w epitympanitis proces ten obejmuje struktury kostne ucha środkowego. W mesotympanitis proces ten obejmuje głównie błonę śluzową środkowej i dolnej części jamy bębenkowej, a także obszar trąbki słuchowej. W tej postaci określa się zachowaną, nierozciągniętą część błony bębenkowej, a perforacja zwykle znajduje się w rozciągniętej części błony bębenkowej.

W większości przypadków zapaleniu nabłonka nadżerki towarzyszy rozlanie cholesteatomu. Cholesteatoma to naskórkowa formacja o białawo-perłowym kolorze, zwykle posiadająca błonę tkanki łącznej (macierz) pokrytą wielowarstwowym nabłonkiem płaskim, ściśle przylegającą do kości i często wrastającą w nią. Cholesteatoma powstaje w wyniku wrastania naskórka zewnętrznego przewodu słuchowego do jamy ucha środkowego przez brzeżne przebicie błony bębenkowej. W ten sposób naskórek tworzy błonę cholesteatomu. Warstwa naskórkowa stale rośnie i złuszcza się, a pod wpływem drażniącego działania ropy i produktów rozpadu proces ten nasila się. Masy cholesteatomu rosną, przez co cholesteatoma zaczyna naciskać na otaczające tkanki, niszcząc je. Cholesteatoma dzieli się ze względu na lokalizację na:

• strych;
• cholesteatoma zatokowa;
• cholesteatoma retrakcyjne części napiętej.

Cholesteatoma attic są definiowane przez cofnięcie lub perforację w pars flaccidum błony bębenkowej. Rozciągają się do attic, aditus, a czasami do antrum, wyrostka suteczkowatego lub jamy bębenkowej.

Cholesteatoma zatoki występują w perforacjach tylno-górnych lub wciągnięciach napiętej części błony bębenkowej. Rozciągają się do zatoki bębenkowej i tylnych części jamy bębenkowej, a stamtąd pod kowadełkiem i do attyki, aditus lub antrum.

Cholesteatoma retrakcyjne pars tensa występują w retrakcjach lub perforacjach całej pars tensa, w tym ujścia trąbki słuchowej. Rozciągają się do attyki pod fałdami młoteczka i trzonem kowadełka lub główką młoteczka.

Ze względu na pochodzenie cholesteatomę dzielimy na:

• kieszeń retrakcyjna;
• cholesteatoma pierwotna (podobna do torbieli naskórkowej);
• cholesteatoma implantacyjna.

Kieszenie retrakcyjne są przyczyną rozwoju cholesteatomu w 80% przypadków. Przyczynami rozwoju kieszonek retrakcyjnych mogą być procesy zapalne górnych dróg oddechowych, ujemne ciśnienie w jamach ucha środkowego, zanik blaszki właściwej błony bębenkowej i dysfunkcja wielowarstwowego nabłonka błony bębenkowej.

W rozwoju kieszeni retrakcyjnych można wyróżnić 3 etapy:

• Etap 1 - stabilna kieszeń retrakcyjna. Słuch zachowany, dno kieszeni można łatwo zbadać. Leczenie jest zachowawcze.
• Stopień 2 - niestabilna kieszonka retrakcyjna. Słuch zachowany, obserwuje się hipotrofię błony bębenkowej. Leczenie polega na zatkaniu rurek tympanostomijnych.
• Stopień 3 - niestabilna kieszonka retrakcyjna. Ramki pierścieni kostnych są erozji. Kieszonka retrakcyjna jest zrośnięta ze ścianą przylądka, pojawiają się objawy zapalenia. Leczenie: tympanoplastyka i wzmocnienie błony bębenkowej.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacje i konsekwencje

Pomimo stosowania terapii antybakteryjnej, przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego pozostaje główną przyczyną utraty słuchu. Ponadto proces ten może prowadzić do poważnych powikłań infekcyjnych, takich jak zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu, zakrzepica zatok. Duża liczba struktur anatomicznych ulega zmianom przy każdym zaostrzeniu przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego. To właśnie ze względu na zagrożenie rozwojem tych powikłań i konieczność zachowania struktur anatomicznych należy przestrzegać ścisłego algorytmu diagnozowania i leczenia tej choroby.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Otoskopię uważa się za metodę przesiewową służącą wykrywaniu przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego.

Do środków diagnostycznych w przypadku przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego zalicza się:

• ogólne badanie otolaryngologiczne, z zastosowaniem endoskopii lub otomikroskopii po dokładnym oczyszczeniu przewodu słuchowego:
• badanie audiologiczne, obejmujące tymnanometrię, która pozwala ocenić czynność trąbki słuchowej;
• Manewr Valsalvy mający na celu wtłoczenie wydzieliny do kanału słuchowego:
• obowiązkowe badanie flory i jej wrażliwości na antybiotyki;
• badania przetoki;
• Tomografia komputerowa kości skroniowych.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostyka różnicowa

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową między zapaleniem mezotympa i zapaleniem epitympa.

W przypadku wystąpienia objawów neurologicznych konieczna jest konsultacja z neurologiem.

Leczenie przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego

Cele leczenia: wyeliminowanie źródła infekcji i poprawa słuchu.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do hospitalizacji w trybie nagłym są powikłania przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, takie jak powikłania wewnątrzczaszkowe (ropnie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie pajęczynówki itp.), niedowład nerwu twarzowego, zapalenie wyrostka sutkowatego itp.

Leczenie bez leków

Leczenie zachowawcze w przypadku cholesteatomu, polegające na płukaniu jam ucha środkowego, nie zawsze jest uzasadnione, ponieważ stymuluje rozrost naskórka i przyczynia się do rozprzestrzeniania się cholesteatomu do głębszych części.

Leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia ucha środkowego jest właściwe tylko w przypadku przewlekłego zapalenia ucha środkowego z wydzieliną (zaostrzenie choroby, zapalenie błony śluzowej (przewlekły proces wysiękowy). Jednocześnie leczenie zachowawcze należy traktować wyłącznie jako przygotowanie przedoperacyjne, ponieważ każde zaostrzenie prowadzi do rozwoju zmian włóknistych o różnym nasileniu w uchu środkowym. Jeśli operacja jest odkładana na długi czas, konsekwencje przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego nie pozwalają na uzyskanie maksymalnego efektu funkcjonalnego z operacji poprawiającej słuch, nawet przy niewielkich zaburzeniach w układzie przewodzenia dźwięku ucha środkowego. Po wyeliminowaniu zaostrzenia wykonuje się tympanoplastykę lub etap dezynfekcji łączy się z tympanoplastyką.

Leczenie zachowawcze przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego (przygotowanie przedoperacyjne) przeprowadza się zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych. Przed hospitalizacją wszystkim pacjentom przedstawia się następujące procedury leczenia:

• terapeutyczny manewr Valsalvy;
• regularna higiena uszu poprzez płukanie i suszenie;
• antybiotyki miejscowo.

Dokładne czyszczenie ucha z następującym płukaniem wykonuje się 0,9% roztworem chlorku sodu lub roztworem cyprofloksacyny (20 ml na jedno płukanie).

Ten rodzaj płukania łączy mechaniczne usuwanie wydzieliny i miejscowe działanie antybiotyku na tkanki objęte stanem zapalnym. Płukanie cyprofloksacyną w warunkach ambulatoryjnych należy połączyć z miejscowym stosowaniem antybiotyków w postaci kropli do uszu przez pacjenta w domu. Jeśli zaostrzenie nie ustąpiło w ciągu 2-3 dni leczenia lub ponadto pojawiły się takie objawy jak ból, zwis tylnej-górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego lub ogólne objawy mózgowe, wówczas wymaga to pilnej interwencji chirurgicznej.

Wracając do przygotowania przedoperacyjnego, należy zaznaczyć, że jego celem jest zahamowanie procesu zapalnego w uchu środkowym i stworzenie warunków do dalszej interwencji chirurgicznej.

Biorąc pod uwagę rozsądny czas stosowania antybiotyku i aby uniknąć dodatkowego zakażenia grzybiczego, zaleca się cykl leczenia zachowawczego trwający od 7 do 10 dni.

Leczenie farmakologiczne

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, w celu przygotowania do operacji ucha lub zapobiegania powikłaniom po tympanoplastyce jest kwestią kontrowersyjną. Często decyzja jest podejmowana na podstawie indywidualnych preferencji.

Miejscowe leczenie antybiotykami lub antyseptykami w połączeniu z dokładną higieną uszu jest skuteczniejsze w eliminowaniu wycieku z ucha niż brak leczenia lub sama higiena uszu. Miejscowe leczenie antybiotykami lub antyseptykami jest skuteczniejsze niż leczenie antybiotykami ogólnoustrojowymi. Skojarzone leczenie antybiotykami miejscowymi i ogólnoustrojowymi nie jest uważane za skuteczniejsze niż leczenie wyłącznie miejscowymi lekami przeciwbakteryjnymi. Miejscowe stosowanie chinolonów jest skuteczniejsze niż innych antybiotyków.

Przed zabiegiem stosuje się 10-dniową kurację kroplami do uszu. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele kropli do uszu, które z reguły są roztworem antybiotyku do stosowania miejscowego, czasami w połączeniu z glikokortykosteroidem. Należy pamiętać, że wiele z nich zawiera antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycynę, framycetynę, neomycynę). Dane dotyczące badania przepuszczalności błon ślimakowych w eksperymentach na zwierzętach dowodzą możliwości ototoksycznego działania aminoglikozydów na ucho wewnętrzne przy podawaniu przezbłonowym. Z tego powodu należy zrezygnować ze stosowania kropli zawierających aminoglikozydy w przypadku perforacji błony bębenkowej. Stosuje się je wyłącznie w przypadku zewnętrznego i ostrego zapalenia ucha środkowego bez perforacji błony bębenkowej. Jeśli chodzi o krople zawierające ryfamycynę, norfloksacynę lub cyprofloksacynę, to dziś są one uważane za jedyne krople do uszu, które można bezpiecznie stosować w przypadku perforacji ucha środkowego.

Leczenie chirurgiczne

Celem interwencji chirurgicznej jest przywrócenie funkcji ucha środkowego i zapobieżenie wniknięciu do niego infekcji. Jeśli leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne, a zaostrzenie nie zostało wyeliminowane, wskazana jest interwencja chirurgiczna, która może łączyć etapy dezynfekcyjne, rekonstrukcyjne i poprawiające słuch (jeśli to możliwe). Może to być oddzielna attico-antrotomia z tympanoplastyką, atticotomia, aditotomia lub w skrajnych przypadkach radykalna operacja, ale z obowiązkowym obliteracją trąbki słuchowej lub utworzeniem małej jamy bębenkowej. Nie ma reguł, według których można określić czas trwania leczenia zachowawczego w próbach wyeliminowania zaostrzenia. Zależy to od czasu trwania i charakteru procesu zapalnego przed leczeniem, obecności powikłań lub prawdopodobieństwa ich rozwoju. Oczywiście interwencja chirurgiczna w uchu „suchym” będzie łagodniejsza, ponieważ można uniknąć mastoidektomii. Wyniki takiej interwencji w uchu „suchym” po tympanoplastyce bez mastoidektomii są lepsze.

Jednak nawet „suche” ucho z perforowaną błoną bębenkową jest polem operacyjnym w aseptyce, co do którego nie możemy być pewni. Niezależnie od obecności lub braku wydzieliny ropnej, u 20% pacjentów stwierdza się obecność mikroorganizmów, które źle reagują na konwencjonalną systemową antybiotykoterapię. Dlatego takie operacje uważa się za „warunkowo zasiane”; wymagają one przygotowania przedoperacyjnego i pooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej.

Tradycyjnie przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego i cholesteatomę leczy się radykalnymi zabiegami operacyjnymi w obrębie ucha środkowego.

Oczywiście, za najważniejszy punkt uważa się profilaktykę cholesteatomu, dlatego teza o wczesnej operacji ucha powinna być pierwszą. W większości przypadków wzmocnienie błony bębenkowej w okolicy kieszeni retrakcyjnej chrząstką zapobiega rozwojowi cofania i cholesteatomu, ale w tym przypadku lekarz musi przekonać pacjenta o konieczności interwencji chirurgicznej, ponieważ na tym etapie jakość życia pacjenta praktycznie nie jest naruszona. Należy jednak pamiętać, że kieszeń retrakcyjna niekoniecznie będzie postępować i prowadzić do rozwoju cholesteatomu. Niemniej jednak możliwe jest monitorowanie rozwoju procesu tylko przy odpowiedniej kontroli. Dlatego konieczne jest monitorowanie pacjenta, najlepiej w tej samej placówce medycznej, a także dokumentacja wideo ustaleń.

Za drugi kluczowy moment wyboru strategii interwencji chirurgicznej uważa się TK kości skroniowych. Niestety, w odniesieniu do cholesteatomu swoistość diagnostyczna i czułość tej metody są niemal równe wskaźnikom ziarnistości i tkanki włóknistej. Przy nieznacznych otoskopowych objawach cholesteatomu TK traci swoje znaczenie diagnostyczne i pozostaje mapą cech anatomicznych konkretnego pacjenta. Prowadzi to do tego, że każde zaciemnienie w okolicy antrum lub komórek wyrostka sutkowatego jest często interpretowane jako cholesteatoma. W Rosji z reguły skłania to otochirurgów do wyboru podejścia zausznego i radykalnej interwencji.

Trzecim ważnym punktem jest wybór dostępu chirurgicznego. W większości przypadków przy przewlekłym procesie w uchu obserwuje się wyraźny proces sklerotyczny w obszarze komórek okołozębowych. Antrum jest z reguły niewielkich rozmiarów i aby dostać się do niego drogą zauszną, konieczne jest otwarcie dość dużej masy kości sklerotycznej. Tak więc w przypadku dostępu zausznego i usunięcia tylnej ściany zewnętrznego przewodu słuchowego z góry określa się duży rozmiar jamy pooperacyjnej. W związku z tym preferowane jest podejście endowaskularne, z wyjątkiem przypadków rozległych cholesteatomów z przetoką bocznego kanału półkolistego lub niedowładem nerwu twarzowego. Taki dostęp umożliwi zatrzymanie się na czas po osiągnięciu granic cholesteatomu, zachowując struktury kostne, które nie są dotknięte procesem. Ułatwia to śródoperacyjną odbudowę ściany bocznej attyki, aditusu i ściany tylnej przewodu słuchowego zewnętrznego przy użyciu chrząstki autologicznej pobranej z skrawka lub tylnej powierzchni małżowiny usznej.

W przypadku nawrotu cholesteatomu konieczne są powtórne zabiegi.

Nie należy zapominać o zaletach techniki operacyjnej cholesteatomu z zachowaniem tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego jako najbardziej oszczędzającej narząd.

Tak więc leczenie zachowawcze przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego jest uważane za przygotowanie przedoperacyjne do interwencji chirurgicznej w uchu środkowym. Im szybciej zostanie przywrócona integralność układu ucha środkowego, tym bardziej nienaruszony będzie układ transportu śluzowo-rzęskowego, jeden z najważniejszych mechanizmów zapewniających prawidłowe funkcjonowanie ucha środkowego, i tym mniej wyraźny będzie komponent odbiorczy utraty słuchu.

Dalsze zarządzanie

Opieka pooperacyjna nad pacjentami polega na codziennym korzystaniu z toalety i płukaniu uszu.

Zapobieganie

Profilaktyka przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego polega na szybkim i racjonalnym leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Przy wdrożeniu leczenia operacyjnego w odpowiednim czasie rokowanie jest pomyślne.

[ 32 ], [ 33 ]