Ultrasonograficzne objawy ostrej zakrzepicy żylnej

Diagnostyka ultrasonograficzna ostrej zakrzepicy żylnej

Ostre zakrzepy żylne układu żyły głównej dolnej dzielą się na embologenne (pływające lub nieokluzyjne) i okluzyjne. Zakrzepica nieokluzyjna jest źródłem zatorowości płucnej. Układ żyły głównej górnej odpowiada za zaledwie 0,4% zatorowości płucnej, prawa część serca - 10,4%, podczas gdy żyła główna dolna jest głównym źródłem tego groźnego powikłania (84,5%).

Rozpoznanie ostrej zakrzepicy żylnej w ciągu życia można ustalić tylko u 19,2% pacjentów, którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej. Dane innych autorów wskazują, że częstość prawidłowego rozpoznania zakrzepicy żylnej przed rozwojem śmiertelnej zatorowości płucnej jest niska i waha się od 12,2 do 25%.

Pooperacyjna zakrzepica żylna jest bardzo poważnym problemem. Według VS Sawiejewa, pooperacyjna zakrzepica żylna rozwija się po ogólnych interwencjach chirurgicznych u średnio 29% pacjentów, w 19% przypadków po interwencjach ginekologicznych i w 38% przypadków po przezpęcherzowej adenomektomii. W traumatologii i ortopedii odsetek ten jest jeszcze wyższy i sięga 53-59%. Szczególną rolę przypisuje się wczesnej pooperacyjnej diagnostyce ostrej zakrzepicy żylnej. Dlatego wszyscy pacjenci, którzy stanowią pewne ryzyko pod względem pooperacyjnej zakrzepicy żylnej, powinni przejść pełne badanie układu żyły głównej dolnej co najmniej dwa razy: przed i po operacji.

Za fundamentalnie ważne uważa się rozpoznanie zaburzeń drożności żył głównych u pacjentów z niewydolnością tętniczą kończyn dolnych. Jest to szczególnie konieczne w przypadku pacjenta, który ma przejść interwencję chirurgiczną w celu przywrócenia przepływu tętniczego w kończynie; skuteczność takiej interwencji chirurgicznej jest zmniejszona w przypadku występowania różnych form niedrożności żył głównych. Dlatego u wszystkich pacjentów z niedokrwieniem kończyny należy zbadać zarówno naczynia tętnicze, jak i żylne.

Pomimo znacznych postępów w ostatnich latach w diagnostyce i leczeniu ostrej zakrzepicy żylnej żyły głównej dolnej i żył obwodowych kończyn dolnych, zainteresowanie tym problemem nie zmniejszyło się w ostatnich latach, ale stale rośnie. Szczególną rolę nadal przypisuje się zagadnieniom wczesnej diagnostyki ostrej zakrzepicy żylnej.

Ostre zakrzepy żylne dzielą się ze względu na lokalizację na zakrzepy odcinka biodrowo-głównego, odcinka udowo-podkolanowego i zakrzepy żył podudzia. Ponadto żyły odpiszczelowe i odpiszczelowe mogą być narażone na uszkodzenia zakrzepowe.

Bliższa granica ostrej zakrzepicy żylnej może znajdować się w odcinku podnerkowym żyły głównej dolnej, nadnerkowym, sięgać prawego przedsionka i znajdować się w jego jamie (wskazane jest wykonanie echokardiografii). Dlatego zaleca się rozpoczęcie badania żyły głównej dolnej od okolicy prawego przedsionka, a następnie stopniowe przesuwanie się w dół do jej odcinka podnerkowego i miejsca, w którym żyły biodrowe uchodzą do żyły głównej dolnej. Należy zauważyć, że największą uwagę należy zwrócić nie tylko na badanie pnia żyły głównej dolnej, ale także żył do niej uchodzących. Przede wszystkim należą do nich żyły nerkowe. Zazwyczaj uszkodzenie zakrzepowe żył nerkowych jest spowodowane objętościowym uformowaniem nerki. Nie należy zapominać, że przyczyną zakrzepicy żyły głównej dolnej mogą być żyły jajnikowe lub żyły jąder. Teoretycznie uważa się, że żyły te, ze względu na ich małą średnicę, nie mogą doprowadzić do zatorowości płucnej, tym bardziej że rozprzestrzenianie się skrzepu do lewej żyły nerkowej i żyły głównej dolnej wzdłuż lewej żyły jajnikowej lub jądrowej, ze względu na krętość tej ostatniej, wygląda kazuistycznie. Zawsze jednak należy dążyć do zbadania tych żył, przynajmniej ich ujść. W przypadku niedrożności zakrzepowej żyły te nieznacznie zwiększają swój rozmiar, światło staje się niejednorodne i są dobrze zlokalizowane w swoich obszarach anatomicznych.

W badaniu USG triplex zakrzepy żylne dzieli się w zależności od światła naczynia na skrzepy przyścienne, okluzyjne i pływające.

Do objawów zakrzepicy przyściennej w badaniu ultrasonograficznym zalicza się uwidocznienie skrzepu z obecnością swobodnego przepływu krwi w obszarze zmienionego światła żyły, brak całkowitego zapadnięcia się ścian żyły w przypadku ucisku czujnika, obecność ubytku wypełnienia w obrazowaniu Dopplera kolorowego oraz obecność spontanicznego przepływu krwi w obrazowaniu Dopplera spektralnego.

Zakrzepicę uważa się za okluzyjną, jeśli jej objawami są brak zapadnięcia się ściany żyły podczas ucisku przez czujnik, a także uwidocznienie wtrąceń o różnej echogeniczności w świetle żyły, brak przepływu krwi i barwienia żyły w trybie spektralnym Dopplera i kolorowym Dopplera. Kryteriami ultrasonograficznymi dla pływających skrzepów są: uwidocznienie skrzepu jako struktury echogenicznej zlokalizowanej w świetle żyły z obecnością wolnej przestrzeni, ruchy oscylacyjne wierzchołka skrzepu, brak kontaktu między ścianami żyły podczas ucisku przez czujnik, obecność wolnej przestrzeni podczas badań oddechowych, przepływ krwi typu otaczającego z kodowaniem kolorem przepływu, obecność spontanicznego przepływu krwi z spektralnym Dopplerem.

Możliwości technologii ultradźwiękowych w diagnostyce wieku mas zakrzepowych są przedmiotem stałego zainteresowania. Identyfikacja oznak pływających skrzepów na wszystkich etapach organizacji zakrzepicy pozwala zwiększyć skuteczność diagnostyki. Szczególnie cenna jest wczesna diagnostyka świeżej zakrzepicy, która pozwala podjąć działania w zakresie wczesnej profilaktyki zatorowości płucnej.

Po porównaniu danych ultrasonograficznych dotyczących ruchomych skrzeplin z wynikami badań morfologicznych doszliśmy do następujących wniosków.

Objawy ultrasonograficzne czerwonego skrzepu to: hipoechogeniczny rozmyty kontur, bezechowy skrzep w okolicy wierzchołkowej i hipoechogeniczny dystalny odcinek z oddzielnymi echogenicznymi inkluzjami. Objawy mieszanego skrzepu to heterogeniczna struktura skrzepu z hiperechogenicznym wyraźnym konturem. W strukturze skrzepu w częściach dystalnych przeważają inkluzje heteroechogeniczne, w częściach proksymalnych - głównie inkluzje hipoechogeniczne. Objawy białego skrzepu to: pływający skrzep o wyraźnych konturach, mieszana struktura z przewagą hiperechogenicznych inkluzji, a podczas obrazowania kolorowym Dopplerem rejestrowane są fragmentaryczne przepływy przez masy zakrzepowe.