Ultradźwiękowe objawy żylaków

Diagnostyka ultrasonograficzna przewlekłej niewydolności żylnej i żylaków

Najczęstszą postacią przewlekłej niewydolności żylnej są żylaki. Przyczyną choroby jest niewydolność aparatu zastawkowego żył powierzchownych i głębokich kończyn dolnych z występowaniem patologicznego refluksu żylnego. Obowiązkowym objawem żylaków są specyficzne zmiany w żyłach podskórnych kończyn dolnych: poszerzenie, wypukłość przez skórę i krętość, widoczne w pozycji pionowej i zanikające w pozycji poziomej. Inne objawy kliniczne mogą obejmować obrzęk, zwiększenie objętości, sinicę skóry dystalnych części nogi, zaburzenia troficzne skóry, głównie dolnej 1/3 powierzchni przyśrodkowej podudzia.

Tymczasem należy podkreślić, że wszystkie wymienione objawy są również nieodłączne dla innej przewlekłej patologii układu żylnego kończyn dolnych - choroby pozakrzepowej. Różnice dotyczą lokalizacji żylaków i czasu pojawienia się objawów klinicznych. Prawie u wszystkich pacjentów z chorobą żylakowatą najpierw rozwijają się zmiany w żyłach podskórnych i dopiero po trzech lub więcej latach inne objawy choroby. Jak pokazuje doświadczenie, w przypadku rozwiniętego obrazu klinicznego diagnoza choroby żylakowej nie jest trudna. Trudniejszym zadaniem jest diagnoza początkowych form choroby i jej nietypowych objawów. W takiej sytuacji potrzebne są specjalne metody badawcze, są one również wskazane w przypadkach, gdy chirurg ma trudności z odpowiedzią na pytania dotyczące czynników patogenetycznych, wśród których najważniejsze są: niewydolność zastawkowa żył głębokich; wsteczny przepływ krwi przez pnie żyły odpiszczelowej i odpiszczelowej; wypływ żylno-żylny przez żyły przeszywające nogi.

Badanie wykonuje się w pozycji leżącej i stojącej pacjenta, bez zwiększonego podparcia jednej lub drugiej kończyny dolnej. U wszystkich pacjentów przeprowadza się ocenę stanu przepływu krwi w żyłach odpiszczelowych dużych i małych, żyłach przeszywających i żyłach głębokich kończyn dolnych. W tym celu stosuje się tryby B-mode, mapowania kolorów i energii, dopplerografię spektralną, wykorzystując czujniki o częstotliwości 5-13 MHz.

W przypadku żylaków ściana żyły nie jest pogrubiona i jest taka sama w całym obszarze. Żyła jest łatwo ściskana przez czujnik, a średnica wewnętrzna zmienia się, gdy badany się napręża. Z reguły uwidacznia się żylaki podskórne.

W żyle nie ma żadnych struktur poza zastawkami. Te ostatnie są zwykle reprezentowane przez dwa półkoliste cienie, które zmieniają położenie w świetle żyły w zależności od ruchów oddechowych. Na szczycie manewru Valsalvy płatki zastawek nie zamykają się, a nawet wypadają podczas ektazji żyły.

Wyjaśnienie lokalizacji zastawki przyspiesza jej wyszukiwanie podczas interwencji chirurgicznych. Ponadto chirurg musi otrzymać informacje nie tylko o obecności refluksu, ale także o jego charakterze i zakresie.

Opiszemy powierzchowne żyły kończyn dolnych na przykładzie żyły odpiszczelowej, gdyż zmiany przepływu krwi w niej wykryte w pełni pokrywają się z danymi dotyczącymi przepływu krwi uzyskanymi podczas badania żyły odpiszczelowej.

Zazwyczaj przepływ krwi w pniu żyły odpiszczelowej można łatwo zlokalizować na całej długości żyły od zastawki ujściowej do kostki przyśrodkowej, stosując mapowanie kolorów i mocy.

Dzięki zastosowaniu tych sposobów obrazowania przepływu krwi w świetle żyły nie stanowi problemu wykrycie refluksu przez zastawkę ujściową, refluksów wzdłuż całego pnia żyły odpiszczelowej, refluksów z dopływów i żył przeszywających.

Zastosowanie trybu B-flow znacząco zmieniło obraz echograficzny znanych wcześniej wariantów przepływu krwi w układzie żyły odpiszczelowej i odpiszczelowej. Okazało się, że normalnie żyła odpiszczelowa pracuje synchronicznie ze swoimi dopływami tylko w 68% przypadków. U tych pacjentów przepływ krwi jednocześnie przemieszcza się zarówno w pniu żyły odpiszczelowej, jak i wpływa do niej z jej dopływów.

W 32% obserwacji przepływ krwi przemieszcza się wzdłuż pnia żyły odpiszczelowej, ale nie wpływa do niej z dopływów. W tej sytuacji nie ma przepływu krwi w dopływach żyły odpiszczelowej. Ich światło jest po prostu puste. Przepływ krwi określa się tylko w pniu żyły odpiszczelowej. Po wejściu całej objętości przepływu krwi z pnia żyły odpiszczelowej do żyły udowej wspólnej pień żyły odpiszczelowej staje się całkowicie pusty. Widoczne są tylko ściany naczynia i jego bezechowe światło. Po uwolnieniu pnia żyły odpiszczelowej od przepływu krwi krew synchronicznie wpływa do pustego pnia żyły ze wszystkich widocznych dopływów, co stopniowo wypełnia światło pnia żyły odpiszczelowej od kostki przyśrodkowej do zastawki ujściowej. Jednocześnie żyła odpiszczelowa zaczyna wypełniać się z żył stopy. Następnie w pierwszej kolejności wypełnia się część żyły odpiszczelowej znajdującą się na piszczeli, a następnie bardziej proksymalne odcinki pnia żyły odpiszczelowej.

Jeśli w części udowej znajduje się dopływ lub dopływy żyły odpiszczelowej, krew może wypełnić tylko pewną część pnia żyły odpiszczelowej bezpośrednio w miejscu, w którym dopływ lub dopływy wchodzą do głównego pnia żyły. Proksymalnie i dystalnie od wejścia dopływu lub dopływów pień żyły odpiszczelowej nie jest wypełniony przepływem. Ten dopływ lub dopływy, znajdujące się w okolicy uda, pracują synchronicznie z dopływami żyły odpiszczelowej w okolicy łydki, ale nie z pniem żyły. Stopniowo przepływ krwi z pnia żyły odpiszczelowej w okolicy łydki dociera do części pnia żyły odpiszczelowej, która jest wypełniona przepływem krwi z dopływu w okolicy uda, a następnie rozprzestrzenia się dalej do zastawki ujściowej, a cała jej objętość jednocześnie wchodzi do wspólnej żyły udowej. W momencie, gdy cała objętość krwi zaczyna napływać do wspólnej żyły udowej, dopływy są całkowicie opróżniane, a ich światło staje się bezechowe. Potem wszystko dzieje się od nowa.

Jednocześnie dopływy napełniają się krwią (faza pierwsza), z której wpływa ona do pnia żyły odpiszczelowej (faza druga), pień zostaje całkowicie wypełniony (faza trzecia), a cała objętość krwi z pnia żyły odpiszczelowej wpływa jednocześnie do żyły udowej wspólnej (faza czwarta).

Rola dopływów żyły odpiszczelowej w rozwoju żylaków jest bardzo znacząca. Charakter przepływu krwi w pniu żyły odpiszczelowej zależy od kąta wejścia dopływu do pnia żyły odpiszczelowej. Im mniejszy jest kąt (w stosunku do kierunku przepływu krwi w pniu żyły odpiszczelowej), który powstaje, gdy dopływ wchodzi do pnia żyły odpiszczelowej, tym bardziej kierunki obu przepływów krwi pokrywają się ze sobą i nie powstają przepływy turbulentne na połączeniu dopływu i pnia żyły. Zauważono to w przypadkach, gdy kąt wejścia dopływu do pnia żyły nie przekracza 70°. Jeżeli kąt między dopływem a pniem żyły odpiszczelowej jest wystarczająco duży i przekracza 70°, wówczas w pniu żyły odpiszczelowej pojawia się turbulentny przepływ krwi, który nie może przebić się w górę w kierunku proksymalnym. Przepływ krwi w pniu żyły odpiszczelowej rozdwaja się, a turbulentny przepływ krwi jest wyraźnie widoczny przed rozwidloną częścią.

Rozwój choroby żylakowej można przewidzieć w stadium przedklinicznym choroby. Głównym czynnikiem nie jest tutaj pierwotna niewydolność zastawek, ale kierunek przepływu krwi w dopływach układów żył odpiszczelowej i odpiszczelowej przy łączeniu się z głównym przepływem krwi w pniach żył odpiszczelowej i odpiszczelowej.

Rola żył perforujących w występowaniu refluksu poziomego została w pełni udowodniona. Badania ultrasonograficzne pozwalają na uwidocznienie żył perforujących o średnicy 1,5-2,3 mm. Przy takich wymiarach żyłę perforującą łatwo wykryć, uzupełniając badanie w trybie B o tryb kolorowego Dopplera lub EDC.

U pacjentów z żylakami wskazane jest przeprowadzenie badania ultrasonograficznego żył przeszywających kończyn dolnych wspólnie z chirurgiem naczyniowym. Zazwyczaj wykonuje się to dzień przed operacją. Obecność chirurga naczyniowego w gabinecie diagnostyki ultrasonograficznej ma ważny cel - wspólne poszukiwanie i maskowanie niewydolności żył przeszywających. Oprócz identyfikacji żył przeszywających chirurg naczyniowy otrzymuje pełną informację o stanie całego układu żył powierzchownych i głębokich kończyn dolnych z lokalizacją wypływów żylno-żylnych i drożności żył we wszystkich częściach kończyn dolnych, biodrowej i dolnej żyle głównej.

Niewydolność perforatorów o średnicy 1,5-2 mm i większej jest łatwa do wykrycia za pomocą mapowania kolorów uzupełnionego o widmowy Doppler. Jeśli chodzi o perforatory o średnicy 1 mm i mniejszej, tutaj pojawiają się pewne trudności dla tych metod ultradźwiękowych pod względem wykrywania niewydolności żył perforujących. W żyle perforującej o średnicy 0,5 mm trudno jest już określić kierunek przepływu krwi i, co najważniejsze, ustalić niewydolność naczynia żylnego o tej średnicy. W żyle perforującej o średnicy 0,2-0,4 mm jest to jeszcze trudniejsze. Używając trybu B-flow, w żyle perforującej jest dość wyraźnie widoczne, jak lub w jaki sposób przepływ krwi przemieszcza się przez naczynie.

Należy pamiętać, że kąt zbiegu kierunków przepływu krwi z żyły przeszywającej i przepływu krwi w żyle głębokiej kończyny dolnej odgrywa ważną rolę w rozwoju niewydolności żył przeszywających. Najczęściej niewydolne żyły przeszywające znajdują się w przypadkach, w których kąt między zbiegiem kierunków anterogradowych przepływu krwi z żyły przeszywającej i w żyle głębokiej był większy niż 70°. Prawdopodobnie kąt zbiegu przepływów krwi z żyły przeszywającej i żył głębokich większy niż 70° jest jednym z czynników decydujących o późniejszym rozwoju niewydolności żył przeszywających.

Zbieżność kierunków przepływu krwi nie powoduje powstawania turbulentnych części przepływu krwi w głębokiej żyle w miejscu, w którym wchodzi do niej żyła perforująca. Tak więc w tych przypadkach taki perforator, przy braku innych czynników predysponujących, nie traci swojej konsystencji.

Żyły powierzchowne mogą wypełniać krwiobieg asynchronicznie z żyłami głębokimi. Pierwsze wypełniają się pnie żył powierzchownych. Nadchodzi krótkotrwały moment, w którym ciśnienie w żyłach powierzchownych przekracza ciśnienie w żyłach głębokich kończyn dolnych. Ze względu na wzrost ciśnienia w żyłach powierzchownych wypełniają się żyły przeszywające. W tym czasie żyły głębokie mają puste pnie, bez oznak ich wypełniania krwią (faza rozkurczowa „pompy mięśniowo-żylnej”). Strumień krwi z żył przeszywających wpływa do pustych żył głębokich. Jednocześnie z początkiem opróżniania żył przeszywających, pnie żył głębokich zaczynają wypełniać się z innych źródeł. Następnie dzieje się to, co następuje: żyły głębokie są całkowicie wypełnione przepływem krwi, a następnie natychmiast cała objętość przepływu krwi z żył głębokich kończyn dolnych wpływa w kierunku proksymalnym.

Choroba pozakrzepowa żył rozwija się w wyniku ostrej zakrzepicy żył głębokich. Wynik procesu zakrzepowego zależy od stopnia cofnięcia się skrzepu krwi i samoistnej lizy skrzepu. W niektórych przypadkach dochodzi do całkowitej rekanalizacji, w innych - całkowitego obliteracji, w jeszcze innych - częściowego przywrócenia drożności naczynia. Najczęściej po zakrzepicy żył głównych dochodzi do częściowej rekanalizacji światła naczynia z stwardnieniem żył i niewydolnością zastawek. W efekcie w kończynie rozwijają się poważne zaburzenia hemodynamiczne: nadciśnienie żylne, patologiczny przepływ krwi do żył podskórnych i ich żylaków, wyraźne zmiany w układzie mikrokrążenia. Na podstawie tych przesłanek badanie ultrasonograficzne pacjenta powinno odpowiedzieć na następujące pytania:

1. Czy żyły głębokie są drożne?
2. W jakim stopniu uszkodzony jest aparat zastawkowy żył głębokich?
3. Jaki jest stan zastawek żył powierzchownych?
4. Gdzie zlokalizowane są niewystarczające żyły łączące?

Pozakrzepowe uszkodzenie żył głównych ma szereg podstawowych cech ultrasonograficznych. Organiczne uwypuklenie dotkniętego odcinka żylnego nie pozwala na uwidocznienie funkcjonujących w nim płatków aparatu zastawkowego. Te ostatnie ulegają całkowitemu zniszczeniu lub przylegają do ścian żyły. Aseptyczne zapalenie prowadzi do reakcji okołonaczyniowej, w wyniku której ściana naczynia pogrubia się kilkakrotnie w porównaniu do nieuszkodzonej. Badanie ultrasonograficzne ujawnia niejednorodność światła żyły z powodu obecności mas zakrzepowych o różnym stopniu organizacji. Dotknięty odcinek żylny staje się sztywny i przestaje reagować na ucisk.

Badanie w trybach CDC i EDC pozwala nam zidentyfikować kilka typów rekanalizacji segmentów żylnych. Najczęstszym jest typ kablowy, charakteryzujący się tym, że w świetle żyły określa się kilka kanałów niezależnego przepływu krwi. Rzadziej rekanalizacja występuje według typu jednokanałowego. W tym przypadku kanał z przepływem krwi pojawia się zwykle wzdłuż ścian przednich i tylnych, zajmując od jednej trzeciej do połowy światła naczynia. Pozostała część światła wypełniona jest zorganizowanymi masami zakrzepowymi. Istotne jest, że w strefie niedrożnej żyły uwidacznia się duża liczba kompensacyjnych naczyń obocznych.

Podsumowując, należy podkreślić, że wykorzystanie nowoczesnych technologii ultrasonograficznych w diagnostyce chorób żylnych kończyn dolnych znacząco poszerza aktualną wiedzę lekarzy na temat patofizjologii i hemodynamiki żył nóg oraz ułatwia przejście do właściwego wyboru leczenia operacyjnego i fizjologicznie prawidłowych metod korygowania niewydolności żylnej kończyn dolnych.

Należy zaznaczyć, że ocena ultrasonograficzna układu żylnego i tętniczego kończyn dolnych mogłaby wydawać się niekompletna, gdyby nie poruszono kwestii badania czynnościowego niewydolności tętniczej kończyn dolnych za pomocą ultrasonografii Doppler oraz bezpośrednio związanej z tym opieki protetycznej i rehabilitacyjnej, o czym będzie mowa w ostatnim rozdziale.