Ultrasonograficzne objawy żylaków

Diagnostyka ultrasonograficzna przewlekłej niewydolności żylnej i żylaków

Najczęstszą postacią przewlekłej niewydolności żylnej są żylaki. Przyczyną choroby jest niewydolność aparatu zastawkowego w żyłach powierzchownych i głębokich kończyn dolnych z pojawieniem się patologicznego refluksu żylnego. Obowiązkowym objawem żylaków są określone zmiany w żyłach podskórnych kończyn dolnych: powiększenie, obrzęk skóry i krętość, widoczne w pozycji pionowej i zanikające w poziomie. Inne objawy kliniczne mogą obejmować obrzęk, zwiększoną objętość, sinicę skóry dystalnych nóg, zaburzenia troficzne skóry, głównie dolnej połowy przyśrodkowej powierzchni goleni.

Tymczasem należy podkreślić, że wszystkie wymienione objawy są związane z inną przewlekłą patologią układu żylnego kończyn dolnych - chorobą zakrzepową. Różnice dotyczą lokalizacji żylaków i czasu pojawiania się objawów klinicznych. Praktycznie wszyscy pacjenci z żylakami najpierw rozwijają zmiany w żyłach podskórnych i dopiero po trzech lub więcej latach mają inne objawy choroby. Doświadczenie pokazuje, że w przypadku rozwiniętego obrazu klinicznego rozpoznanie żylaków jest proste. Trudniejszym zadaniem jest zdiagnozowanie początkowych postaci choroby i jej nietypowych objawów. W tej sytuacji potrzebne są specjalne metody badań, są one również pokazane w przypadkach, kiedy trudno jest chirurgowi odpowiedzieć na pytania dotyczące czynników patogenetycznych, wśród których najważniejsze to: niewydolność zastawek żył głębokich; wstecznego przepływu krwi przez pnie dużych i małych żył odpiszczelowych; rozładowanie żylno-żylne przez perforujące żyły dolnej części nogi.

Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej i stojącej pacjenta, bez wzmocnionego podparcia na jednej lub drugiej kończynie dolnej. Wszyscy pacjenci są oceniani pod kątem przepływu krwi w dużych i małych żyłach odpiszczelowych, perforowanych żyłach i głębokich żyłach kończyn dolnych. Aby to zrobić, zastosuj tryby odwzorowania w trybie B, koloru i energii, widmowy Doppler, używając czujników o częstotliwości 5-13 MHz.

W przypadku żylaków ściana żył nie jest pogrubiona i jest taka sama w całym tekście. Żyły mogą być łatwo ściśnięte przez czujnik, a średnica wewnętrzna zmienia się, gdy pacjent ulega naprężeniu. Z reguły wizualizowane żyły odpiszczelowe.

Wewnątrz żyły nie ma formacji innych niż zawory. Te ostatnie są z reguły reprezentowane przez dwa półkoliste cienie, zmieniające położenie w świetle żyły, w zależności od ruchów oddechowych. Na wysokości testu Valsalva klapy zastawki nie zamykają się w ektazji żyły, a nawet wypadnięciu.

Wyjaśnienie lokalizacji zastawki przyspiesza poszukiwania podczas zabiegów chirurgicznych. Ponadto chirurg musi dostarczyć informacji nie tylko na temat refluksu, ale także na temat jego charakteru i zakresu.

Dalszy opis powierzchownych żył kończyn dolnych jest jako żyły odpiszczelowej, ponieważ zmiany przepływu krwi, określone w zbiegać się z przepływu danych uzyskanych podczas badania małej żyły odpiszczelowej. 

Zwykle krwiobieg w pniu dużej żyły odpiszczelowej, za pomocą mapowania kolorów i energii, łatwo blokuje się w całej żyle od zastawki osteologicznej do kostki przyśrodkowej.

Korzystając z tych trybów obrazowania przepływu światła żyły nie stanowi żadnego problemu zidentyfikować każdą refluks ostialnogo nad zaworem refluksu całej beczki z dopływów żyły odpiszczelowej refluksu i udarowe żyłach.

Zastosowanie przepływu B znacząco zmieniło obraz echograficzny wcześniej znanych wariantów przepływu krwi w układzie dużych i małych żył odpiszczelowych. Okazało się, że normalna żyła podskórna synchronicznie współpracuje z jej wpływami tylko w 68% przypadków. U tych pacjentów przepływ krwi jednocześnie porusza się zarówno w tułowiu dużej żyły odpiszczelowej, jak i wchodzi do niej z jej dopływów.

W 32% obserwacji przepływ krwi przemieszcza się wzdłuż tułowia dużej żyły odpiszczelowej, ale nie wpływa z dopływów. W tej sytuacji nie ma przepływu krwi w dopływie dużej żyły odpiszczelowej. Czyszczenie ich jest po prostu puste. Przepływ krwi jest określony tylko w pniu dużej żyły odpiszczelowej. Gdy cała objętość przepływu krwi z tułowia dużego żyły odpiszczelowej wejdzie do wspólnej żyły udowej, pień dużej żyły odpiszczelowej całkowicie się opróżni. Widoczne są tylko ściany statku i jego nieczytelne światło. Po pnia żyły odpiszczelowej został uwolniony od przepływu krwi w żyłach pustej beczki synchronicznie ze wszystkich widocznych przepływów dopływy krwi, które wypełnia się lufę prześwit żyły odpiszczelowej z kostką przyśrodkową zaworu ostialnogo. W tym samym czasie duża żyła podskórna zaczyna się wypełniać i płynie z żył stopy. Przede wszystkim wypełniona jest część dużej żyły odpiszczelowej znajdującej się na podudzie, a następnie bardziej proksymalne części tułowia wielkiej żyły odpiszczelowej.

Jeśli kość udowa dużej żyły odpiszczelowej dostępnych w jej dopływów lub dopływ, krew może wypełnić tylko pewną część żyły odpiszczelowej macierzystych bezpośrednio w miejscu, gdzie znajduje się dopływ przecięcie lub Dopływu żyły w głównym pniu. Proksymalnie i dystalnie do napływu dopływów lub dopływów, pień dużej żyły odpiszczelowej nie jest wypełniony przepływem. Powered ten napływ lub napływem znajdujące się w okolicy bioder, synchronicznie z dopływów żyły odpiszczelowej w Tibii, ale nie z beczki żył. Stopniowo, przepływ krwi z pnia żyły odpiszczelowej na podudziu przychodzi do części pnia żyły odpiszczelowej, która jest wypełniona przepływu krwi w obszarze wpływów stawu biodrowego, a następnie rozszerza się ostialnogo zawór, a cała objętość jednocześnie wchodzi do wspólnej żyły udowej. W momencie, gdy cała objętość krwi zaczyna płynąć do wspólnej żyły udowej, dopływy są całkowicie opróżnione, a ich światło już staje się bezechowe. Wtedy wszystko znowu się dzieje.

Wpływy są równocześnie wypełnione krwi (pierwszy etap), w której wchodzi ona pnia żyły odpiszczelowej (druga faza), magistrala jest pełna (trzeci etap), a cała objętość krwi z tułowia żyły odpiszczelowej równocześnie wchodzi do wspólnej żyły udowej (czwarta faza) .

Rola dopływów żyły odpiszczelowej w rozwoju żylaków jest bardzo znacząca. Charakter przepływu krwi w bagażniku żyły odpiszczelowej zależy od zbiegu kąta napływu w bagażniku żyły odpiszczelowej. Im mniejszy jest kąt (w odniesieniu do kierunku zstępującym przepływu krwi w bagażniku żyły odpiszczelowej) utworzoną w miejscu łączenia się dopływ do pnia żyły odpiszczelowej, kierunek przepływu krwi w dwóch pokrywają się ze sobą i nie ma turbulencji napływu przecięcia i żylnej tułowia. Zauważono to w przypadkach, gdy kąt napływu dopływu do pnia żyły nie przekracza 70 °. Jeżeli kąt między dopływem i rozładowywania do obudowy żyły odpiszczelowej jest dostatecznie duża i przekracza 70 °, w żyle odpiszczelowej pnia pojawia turbulentny przepływ krwi, których nie można uzyskać w kierunku bliższego końca. Przepływ krwi w cylindrze rozwidla odpiszczelowej żyły, a przed jej rozwidlonej części wyraźnie zdefiniowane turbulentny przepływ krwi.

Rozwój żylaków można przewidzieć na etapie przedklinicznym choroby. Głównym czynnikiem tutaj nie jest pierwotna awaria zastawki, ale kierunek przepływu krwi w dopływie dużych i małych żył odpiszczelowych, gdy połączony z głównym przepływem krwi w pniach dużych i małych żył odpiszczelowych.

Rola perforacji żył w występowaniu refluksu poziomego jest w pełni udowodniona. Badania ultrasonograficzne umożliwiają wizualizację żył perforacyjnych o średnicy 1,5-2,3 mm. Przy takich wymiarach żyłę perforowaną można łatwo zidentyfikować, uzupełniając tryb B badaniem w trybie DCS lub EHD.

Wskazane jest, u pacjentów z żylaków ultradźwięków perforującego żyłach kończyn dolnych wykonać wraz z chirurga naczyniowego. Zwykle odbywa się to w przeddzień dnia operacji. Obecność chirurga naczyniowego w sali diagnostyki ultrasonograficznej ma ważny cel - wspólne poszukiwanie i maskowanie niespójności perforowanych żył. Oprócz ujawnienia perforujący żył, chirurg naczyniowy dać pełną informację na temat stanu całego systemu powierzchownych i głębokich żyłach kończyn dolnych z lokalizacji żylno-żylnej przetoki i żylnej drożności we wszystkich wydziałów kończyn dolnych, biodrowej i żyły głównej dolnej.

Niekompetencja perforatorów o średnicy 1,5-2 mm lub więcej nie jest trudna do wykrycia za pomocą odwzorowania kolorów uzupełnionego spektrofotometrem widmowym. Jeśli chodzi o perforatory o średnicy 1 mm lub mniejszej, istnieją pewne trudności dla tych metod ultradźwiękowych w zakresie wykrywania niekompetencji perforowanych żył. W żyle perforacyjnej o średnicy 0,5 mm nie jest łatwo zidentyfikować kierunek przepływu krwi i, co najważniejsze, ustalić niespójność naczynia żylnego o danej średnicy. W żyle perforacyjnej o średnicy 0,2-0,4 mm jest to jeszcze trudniejsze. Korzystając z trybu B-flow, w żyle perforacyjnej można wyraźnie zobaczyć, jak i w jaki sposób przepływ krwi przemieszcza się wzdłuż naczynia.

Należy pamiętać, że kąt zgięcia kierunków przepływu krwi z żyły perforacyjnej i przepływu krwi w żyle głębokiej kończyny dolnej odgrywa ważną rolę w wystąpieniu niekompetencji żył perforacyjnych. Najczęściej błędne perforatory występują w przypadkach, w których kąt pomiędzy połączeniem przeciwbiegunowych kierunków strumieni krwi od żyły perforacyjnej i głębokiej żyły był większy niż 70 °. Prawdopodobnie kąt połączenia krwi z żył perforacyjnych i głębokich jest większy niż 70 ° i jest jednym z czynników determinujących dalszy rozwój niespójności żyły perforacyjnej.

Koincydencja kierunków przepływu krwi nie prowadzi do powstania turbulentnych części przepływu krwi w głębokiej żyle w miejscu, w które wchodzi do niej żyła perforująca. Zatem w takich przypadkach taki perforator, przy braku innych czynników predysponujących, nie traci swojej ważności.

Żyły powierzchniowe mogą wypełniać krwiobieg w sposób niesynchroniczny z głębokimi żyłami. Pierwszy do wypełnienia pnia żył powierzchownych. Przychodzi krótki moment, kiedy ciśnienie w żyłach powierzchownych przekracza ciśnienie w głębokich żyłach kończyn dolnych. Zwiększając ciśnienie w żyłach powierzchniowych, perforowane żyły są wypełnione. W tym czasie głębokie żyły mają puste pnie, bez śladów ich wypełnienia krwią (diastolowa faza "pompy mięśniowo-żylnej"). Krew płynąca z żył przebijających wchodzi w puste, puste żyły. Równocześnie z początkiem opróżniania żył perforacyjnych, pnie żył głębokich zaczynają być wypełniane z innych źródeł. Następnie następuje: głębokie żyły są całkowicie wypełnione przepływem krwi i po tym natychmiastowa cała objętość przepływu krwi z głębokich żył kończyn dolnych znajduje się w kierunku proksymalnym.

Zapalenie pozakrzepowe rozwija się w wyniku ostrej zakrzepicy żył głębokich. Wynik procesu zakrzepowego zależy od ciężkości retrakcji skrzepu krwi i spontanicznej lizy skrzepliny. W niektórych przypadkach następuje całkowita rekana- lizacja, w innych pełne obliteracja, w trzecim - część przepuszczalności statku zostaje częściowo przywrócona. Najczęściej po zakrzepicy żył głównych dochodzi do częściowej rekanalizacji światła naczynia z flebosklerozą i niewydolnością zastawek. W rezultacie w kończynie dochodzi do poważnych naruszeń hemodynamiki: nadciśnienia żylnego, patologicznego wypływu krwi do żył podskórnych i żylaków, znacznych zmian w układzie mikrokrążenia. W oparciu o te warunki wstępne badanie ultrasonograficzne pacjenta powinno dać odpowiedź na następujące pytania:

1. Czy głębokie żyły są zadowalające?
2. w jakim stopniu uszkodzony jest aparat zastawkowy głębokich żył?
3. w jakim stanie są zastawki żył powierzchownych?
4. gdzie zlokalizowane niewystarczające żyły komunikacyjne?

Zmiany pozakrzepowe głównych żył mają szereg podstawowych cech ultrasonograficznych. Organiczna awwalizacja dotkniętego segmentu żylnego nie pozwala na wizualizację funkcjonujących zaworów aparatu zastawkowego w nim. Te ostatnie są całkowicie zniszczone lub przywarte do ścian żyły. Aseptyczne zapalenie prowadzi do reakcji okołoprotezowej, w wyniku której ścianka naczynia pogrubia się kilka razy w porównaniu z nienaruszoną. Badanie ultrasonograficzne ujawnia niejednorodność światła żyły z powodu obecności mas zakrzepowych o różnym stopniu zorganizowania. Dotknięty segment żylny staje się sztywny i przestaje reagować na kompresję.

Badanie w reżimach CDC i EHD ujawnia kilka rodzajów rekanalizacji segmentu żylnego. Najpowszechniejszy typ kabla, charakteryzujący się tym, że w świetle żyły wykrywa się kilka kanałów niezależnego przepływu krwi. Rzadziej, rekanalizacja przebiega przez typ jednokanałowy. W tym przypadku, zwykle wzdłuż przedniej i tylnej ściany znajduje się kanał z przepływem krwi, zajmujący od jednej trzeciej do jednej połowy światła naczynia. Reszta światła jest wypełniona zorganizowanymi masami zakrzepowymi. Znaczące jest to, że duża liczba kompensacyjnych zabezpieczeń jest wizualizowana w zamkniętej strefie żylnej.

Podsumowując, należy podkreślić, że zastosowanie nowoczesnej technologii ultradźwiękowej w diagnostyce chorób kończyn dolnych znacznie rozszerza obecne zrozumienie patofizjologii lekarzy i hemodynamiki w żyłach nóg, ułatwia przejście do odpowiedniego wyboru leczenia chirurgicznego oraz metod fizjologicznie opartych korekcji niewydolności żylnej kończyn dolnych.

Należy zauważyć, że ocena USG żylnej i tętniczej układu dolnych może wydawać niedokończone, jeśli pozostawione bez dozoru pytania funkcjonalne badanie Doppler USG tętnic niewydolności kończyn dolnych i bezpośrednio związanej z tym pomocy protetyczny reabilitatsionnoi, które zostaną omówione w poprzednim rozdziale.