Dodatkowa skurcz komorowy u dzieci

Extrasystole to nieplanowane, przedwczesne bicie serca. Jest to najczęstszy rodzaj arytmii serca, występujący we wszystkich grupach wiekowych, a także obserwowany u praktycznie zdrowych osób. W dzieciństwie arytmia extrasystoliczna stanowi 75% wszystkich arytmii.

Wspólną cechą wszystkich typów dodatkowych skurczów jest ich przedwczesne występowanie. Odstęp sprzężenia (R~R) przed dodatkowym skurczem jest krótszy niż odstęp RR rytmu zatokowego. Tylko zapis EKG przełyku może zapewnić dokładną miejscową diagnozę dodatkowego skurczu.

Extrasystole komorowe to przedwczesne pobudzenie w stosunku do rytmu głównego, pochodzące z mięśnia sercowego komór. Extrasystole komorowe zaburzają prawidłowy rytm serca z powodu przedwczesnych skurczów komór, pauz poekstrasystolicznych i związanej z tym asynchronii pobudzenia mięśnia sercowego. Extrasystole komorowe są często hemodynamicznie nieskuteczne lub towarzyszy im spadek rzutu serca. Rokowanie w extrasystole komorowym zależy od obecności lub braku organicznej patologii serca, elektrofizjologicznych cech extrasystole (częstotliwość, stopień wcześniactwa, lokalizacja), a także zdolności extrasystole komorowego do wywierania negatywnego wpływu na krążenie krwi - hemodynamiczna skuteczność extrasystole komorowego.

Epidemiologia

Częstość występowania dodatkowych skurczów komorowych zależy od metody ich wykrywania. W badaniu EKG pojedyncze dodatkowe skurcze komorowe wykrywa się u 0,8% noworodków i 2,2% nastolatków, a w badaniu Holtera – u 18% noworodków i 50% nastolatków bez organicznej choroby serca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny dodatkowych skurczów komorowych u dzieci

Przyczyny powstawania extrasystoli są różne, ale w zdecydowanej większości przypadków są to zaburzenia neurogenne pochodzenia pozasercowego. Pod wpływem układu przywspółczulnego zmienia się przepuszczalność błon, poziom wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego potasu i sodu, zmienia się natężenie transbłonowych prądów jonowych, co skutkuje zaburzeniami pobudliwości, automatyzmu, przewodnictwa z występowaniem extrasystoli. Ważnym czynnikiem preekspozycyjnym w genezie extrasystolii jest często migracja rytmu między węzłami zatokowymi i przedsionkowo-komorowymi - konsekwencja wagotonii, rzadziej intoksykacji w patologii organicznej serca.

Ekstrasystolia może być wynikiem zwiększonego automatyzmu niektórych komórek układu przewodzącego poza węzłem zatokowym.

Diagnostyczne kryteria elektrokardiograficzne nie zawsze wystarczają do rozróżnienia dodatkowych pobudzeń węzłowych od przedsionkowych, dlatego lekarz ma prawo użyć ogólnego terminu „dodatkowe pobudzenia nadkomorowe”.

Inny rodzaj pobudzeń dodatkowych – komorowe – od dawna uważany jest za najczęstszy rodzaj zaburzeń rytmu u dzieci. Jednak ostatnio ustalono, że wiele pobudzeń dodatkowych, które wcześniej uważano za komorowe, jest w rzeczywistości nadkomorowych z aberracyjnym zespołem QRS. U zdrowych dzieci częściej występują pojedyncze, jednoogniskowe, zwykle prawokomorowe pobudzenia dodatkowe. Te pobudzenia dodatkowe są oparte na dystonii wegetatywnej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy i diagnostyka ekstrasystolii komorowej

W większości przypadków idiopatyczne dodatkowe skurcze komorowe przebiegają bezobjawowo. Około 15% starszych dzieci z częstymi dodatkowymi skurczami komorowymi opisuje „przerwy” lub „przerwy”, „pominięte uderzenia” w rytmie serca. Inne objawy obejmują dolegliwości astenowegetatywne odzwierciedlające dysfunkcję części współczulnej lub przywspółczulnej układu nerwowego autonomicznego (szybkie męczenie się, zaburzenia snu, bóle głowy, nagłe ataki osłabienia, zawroty głowy, słaba tolerancja transportu, kardialgia). W przypadku dodatkowych skurczów komorowych, które rozwijają się na tle organicznej patologii serca, nasilenie objawów klinicznych zależy od choroby podstawowej. Elektrokardiograficzne kryteria ekstrasystolii komorowej to obecność przedwczesnych skurczów komorowych ze zdeformowanym szerokim zespołem QRS (ponad 60 ms u dzieci poniżej 1 roku, ponad 90 ms u dzieci w wieku od 1 roku do 3 lat, ponad 100 ms u dzieci w wieku 3-10 lat, ponad 120 ms u dzieci powyżej 10 lat), który znacznie różni się morfologią od głównego rytmu zatokowego. Fale P są nieobecne lub odwrócone i są rejestrowane po zespole komorowym, odcinek ST i fala G są niezgodne z zespołem QRS ekstrasystolicznym, możliwe są zespoły fuzyjne. Kompleksy komorowe mogą być prawie nierozszerzone lub nieznacznie rozszerzone przy ekstrasystolii komorowej od podstawy wysokiego tylno-dolnego rozgałęzienia lewej odnogi pęczka Hisa lub przy udziale makro-reentry wzdłuż odnóg pęczka Hisa.

Miejscowa nieinwazyjna diagnostyka dodatkowych pobudzeń komorowych na podstawie danych EKG wykonywana jest na podstawie szeregu algorytmów. Dodatkowe pobudzenia prawej komory charakteryzują się morfologią zespołu komorowego typu bloku lewej odnogi pęczka Hisa, dodatkowe pobudzenia lewej komory charakteryzują się typem bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Od tej reguły istnieją wyjątki, ponieważ dane EKG w większym stopniu odzwierciedlają procesy elektrofizjologiczne podnasierdziowe, a dodatkowe pobudzenia pochodzące ze stref wsierdziowych mogą zmieniać swoją morfologię. Pokonując znaczną odległość od wsierdzia do nasierdzia. Najbardziej niekorzystne są obciążenia (zależne od układu współczulnego), a także wczesne i bardzo wczesne dodatkowe pobudzenia komorowe nakładające się na zstępujące kolano załamka T, jego szczyt lub kolano wstępujące, czasami na koniec odcinka ST poprzedniego prawidłowego zespołu QRS.

Biorąc pod uwagę fakt, że nie każdy rodzaj ekstrasystoli wskazuje na dystonię wegetatywną, wszyscy pacjenci z ekstrasystolią powinni przejść badanie EKG w spoczynku i pod obciążeniem z konsultacją kardiologa. W praktyce klinicznej ekstrasystolia jest zwykle wykrywana przypadkowo - podczas badania w przebiegu choroby układu oddechowego lub wkrótce po niej. Najwyraźniej jest to spowodowane nadmierną aktywnością urządzeń trofotropowych we wczesnym okresie rekonwalescencji, gdy przeważa ton nerwu błędnego, na tle zmniejszonej aktywności mechanizmów sympatyczno-nadnerczowych. Czasami dzieci same aktywnie skarżą się na „uderzenia” w klatkę piersiową, zauważają zaburzenia rytmu serca, ale dotyczy to w większym stopniu starszej grupy wiekowej. Ogólnie rzecz biorąc, dolegliwości związane z ekstrasystolią lub objawami zaburzeń hemodynamicznych są nieobecne. Takie objawy jak zawroty głowy, osłabienie są zauważane tylko przy arytmii ekstrasystolicznej na tle ciężkiego uszkodzenia serca z zaburzeniem ogólnej hemodynamiki.

Dzieci z ekstrasystolią w strukturze dystonii wegetatywnej zgłaszają dolegliwości o charakterze tradycyjnym - wzmożone zmęczenie, drażliwość, zawroty głowy, okresowe bóle głowy itp. Analiza historii życia tych dzieci pokazuje, że 2/3 dzieci z ekstrasystolią miało patologię okresu pre- i okołoporodowego. Rola ognisk przewlekłego zakażenia, w szczególności przewlekłego zapalenia migdałków, w genezie extrasystolii, jak wykazano w ostatnich latach, jest wyraźnie przesadzona. Nawet tonsilektomia nie uwalnia dzieci od tej arytmii, co potwierdza jedynie predysponującą rolę tego typu patologii. Pod względem rozwoju fizycznego dzieci z extrasystolią nie różnią się od swoich rówieśników. Dlatego kliniczna ocena extrasystolii musi być przeprowadzona kompleksowo, biorąc pod uwagę dolegliwości, wywiad, stan układu sercowo-naczyniowego, ośrodkowego i wegetatywnego.

Ważną cechą ekstrasystolii w dystonii wegetatywnej jest zmniejszenie częstości ekstrasystolii w pozycji ortostatycznej, podczas wysiłku fizycznego (ergometria rowerowa), podczas testu z atropiną, co potwierdza zależność arytmii od stanu przywspółczulnej części AUN (tzw. labilne ekstrasystolie spoczynkowe). Kardiolodzy dzielą ekstrasystolie na rzadkie (do 5 na 1 minutę), średniej częstotliwości (6-15 na 1 minutę), częste (ponad 15 zespołów ekstrasystolicznych na 1 minutę). Zwyczajowo liczy się ekstrasystolie na 100 zespołów QRS; częste to te, które stanowią ponad 10%. Przy stosowaniu codziennego monitorowania rytmu serca zauważa się wyraźny związek między częstością ekstrasystolii a stanami funkcjonalnymi organizmu dziecka - zmniejszenie częstości ekstrasystolii w okresie maksymalnej aktywności, zabawy; wzrost częstotliwości - w okresie względnego odpoczynku, w fazach głębokiego snu.

W układzie nerwowym autonomicznym, ocenianym na podstawie tradycyjnych kryteriów, u dzieci z ekstrasystolią przeważa część przywspółczulna - wagotonia - lub dystonia z przewagą objawów wagotonicznych (marmurkowatość skóry, wzmożone pocenie, rozlany, zaczerwieniony, podwyższony dermografizm itp.). Dzieci te często cierpią na przedsionkową chorobę serca, zwiększoną wrażliwość na meteo i meteotropizm. Mają inne objawy trzewno-wegetatywne - moczenie nocne, dyskineza dróg żółciowych, zapalenie żołądka i dwunastnicy.

Reaktywność wegetatywna jest w większości przypadków zwiększona - hipersympatykotonia. Dzieci z dystonią wegetatywną i ekstrasystolią z reguły mają niewystarczające wsparcie wegetatywne dla aktywności (hiperrozkurczowe, asympatykotonialne warianty klinoortotestu odnotowuje się u 2/3 dzieci). Wykonywanie obciążenia ergometrycznego na rowerze potwierdza nieadekwatność reakcji układu sercowo-naczyniowego, co objawia się wzrostem częstości tętna przy niewystarczającym wzroście ciśnienia krwi (u zdrowych osób skurczowe ciśnienie krwi wzrasta proporcjonalnie do wzrostu częstości akcji serca), u chorych zmniejsza się wydolność fizyczna i tolerancja na stres. Dane te potwierdzają funkcjonalną niewydolność aparatów ergotropowych układu nerwowego autonomicznego, objawiającą się niedostosowawczymi reakcjami układu współczulnego.

Badanie ośrodkowego układu nerwowego dzieci z ekstrasystolią ujawnia łagodne objawy resztkowe w postaci pojedynczych objawów mikroorganicznych. Ich połączenie z zespołem nadciśnieniowo-wodogłowia zdiagnozowanym na podstawie kraniogramów i echoencefaloskopii wskazuje na resztkowy charakter organicznej niewydolności mózgowej, będącej wynikiem niekorzystnego przebiegu ciąży i porodu. Analiza stanu niespecyficznych układów mózgu dzieci z ekstrasystolią, przeprowadzona metodą poligraficzną w różnych stanach czynnościowych, wykazuje dysfunkcję struktur kompleksu limbiczno-siatkowatego, objawiającą się niewydolnością aparatów aktywujących i przewagą aparatów dezaktywujących (hamujących). Zmiany mózgowe są bardziej nasilone w prawych komorowych ekstrasystoliach z aberracyjnym zespołem QRS. Miejscowej aktywności padaczkowej na elektroencefalogramie u pacjentów z extrasystolią nie obserwowano.

Pod względem psychologicznym ta kategoria pacjentów była w dużej mierze podobna do dzieci z niedociśnieniem tętniczym. Jednocześnie zaburzenia lękowe i depresyjne z ekstrasystolią były wyrażane znacznie łagodniej, hipochondryczna fiksacja na stanie własnego zdrowia była mniejsza. Należy zauważyć, że mimo labilności emocjonalnej i wysokiego poziomu neurotyczności dzieci z ekstrasystolią dobrze radziły sobie w szkole, liczba konfliktów interpersonalnych, jakie miały, była znacznie mniejsza niż w przypadku innych typów arytmii.

Klasyfikacja dodatkowych skurczów komorowych

Extrasystole komorowe dzieli się w zależności od ich lokalizacji na prawą komorę (najczęściej z drogi odpływu u dzieci) i lewą komorę. Ze względu na częstość występowania extrasystole komorowe dzieli się następująco: mniej niż 30 na godzinę, 30-100 na godzinę, 100-600 na godzinę, ponad 600 na godzinę (lub do 5 na minutę), 5-10 na minutę, ponad 10 na minutę; lub do 15 000 na dobę i ponad 15 000 na dobę. Extrasystole komorowe o częstości występowania większej niż 5 na minutę (według danych EKG) lub większej niż 300 na godzinę (według danych monitorowania Holtera) uważa się za częste. Ekstrasystolia komorowa, której częstość rejestracji według danych z monitoringu Holtera wynosi ponad 15 000 na dobę, jest uważana za krytyczną z punktu widzenia oceny prawdopodobieństwa rozwoju wtórnych zmian arytmogennych w mięśniu sercowym u dzieci.

Morfologicznie wyróżnia się pobudzenia dodatkowe komorowe monomorficzne (jedna morfologia zespołu komorowego) i polimorficzne (więcej niż jedna morfologia zespołu komorowego); według gęstości pobudzeń dodatkowych - pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe i parzyste (parzyste); według okresowości - sporadyczne i regularne; według czasu występowania i stopnia wcześniactwa - wczesne, późne i interpolowane. Biorąc pod uwagę reprezentację dobową, pobudzenia dodatkowe komorowe klasyfikuje się jako dzienne, nocne i mieszane.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie dodatkowych skurczów komorowych u dzieci

Problemy leczenia dodatkowych skurczów nie zostały do tej pory wystarczająco rozwinięte, zawierają wiele kwestii spornych, najwyraźniej z powodu różnych ocen stopnia organicznego zaangażowania serca w dodatkowe skurcze. Dzieciom zazwyczaj nie trzeba przepisywać leków przeciwarytmicznych. Terapia powinna być złożona i długotrwała. Problemy leczenia farmakologicznego dodatkowych skurczów są opisane wystarczająco szczegółowo w specjalnych wytycznych dotyczących kardiologii dziecięcej. Konieczne jest prowadzenie głównego leczenia zgodnie z zasadami terapii odpowiedniej postaci dystonii wegetatywnej, wykorzystując cały arsenał środków niefarmakologicznych (akupunktura, fizjoterapia itp.), leków psychotropowych i ogólnie tonicznych, psychoterapii.

Dzieci z dodatkowymi skurczami komorowymi z reguły nie wymagają terapii doraźnej. Dzieci z rzadkimi dodatkowymi skurczami komorowymi przy braku danych na temat organicznej choroby serca, zaburzeń hemodynamicznych ośrodkowych nie wymagają leczenia. Wymagają obserwacji dynamicznej co najmniej raz w roku, a w przypadku występowania objawów klinicznych zaleca się monitorowanie Holtera raz w roku. Leczenie interwencyjne nie jest wskazane.

W przypadku częstych idiopatycznych dodatkowych skurczów komorowych konieczne jest monitorowanie stanu centralnej hemodynamiki, której zmiana w postaci zmniejszenia frakcji wyrzutowej i zwiększenia poszerzenia jam serca uważana jest za wskazanie do leczenia interwencyjnego.

Leczenie farmakologiczne zależnych od nerwu błędnego dodatkowych skurczów komorowych obejmuje korekcję zaburzeń neurowegetatywnych. Jeśli na podstawie danych echokardiograficznych zostaną wykryte objawy dysfunkcji rozkurczowej mięśnia sercowego, zaburzenia procesu repolaryzacji na podstawie EKG lub testów wysiłkowych, zaleca się terapię metaboliczną i antyoksydacyjną. U dzieci z dodatkowymi skurczami komorowymi na tle chorób serca wskazane jest leczenie choroby podstawowej, korekcja zaburzeń metabolicznych w mięśniu sercowym, hipokaliemii i hipomagnezemii.

Wskazaniem do leczenia interwencyjnego (ablacja przezcewnikowa częstotliwości radiowej) lub terapii antyarytmicznej (jeśli ablacja przezcewnikowa częstotliwości radiowej jest niemożliwa) u dzieci z dodatkowymi skurczami komorowymi jest częsta (ponad 15 000 dodatkowych skurczów komorowych na dobę) dodatkowa systolia, której towarzyszy rozwój dysfunkcji arytmogennej. Ważne jest, aby stosować u dzieci najłagodniejszy protokół oddziaływań częstotliwości radiowej. W okresie bezpośrednio pooperacyjnym zaleca się przeprowadzenie kontrolnego badania echokardiograficznego, monitorowania Holtera. W zalecaniu terapii antyarytmicznej pierwszeństwo mają beta-blokery, zmniejszają one ryzyko częstoskurczu komorowego i migotania komór, nie pogarszają czynności mięśnia sercowego w przypadku niewydolności krążenia. Dobór leków przeciwarytmicznych odbywa się pod kontrolą danych EKG i monitorowania Holtera, biorąc pod uwagę dawki nasycające i dobowy charakter arytmii. Wskazane jest, aby obliczyć maksymalny efekt terapeutyczny leku, biorąc pod uwagę okresy dnia, w których ekstrasystolia komorowa jest najbardziej wyraźna. Wyjątkiem są leki o przedłużonym działaniu i amiodaron. Jeśli w wywiadzie są wskazania do możliwego związku arytmii z chorobą zakaźną, stosuje się pojedynczy cykl leczenia NLPZ. W przypadku dodania objawów niewydolności krążenia przepisuje się inhibitory ACE.

Rokowanie u dzieci z dodatkowymi skurczami komorowymi na tle organicznej choroby serca zależy od skuteczności leczenia choroby podstawowej i stopnia kontroli arytmii. Kryteria pomyślnego rokowania: monomorficzna dodatkowa skurcz komorowy, tłumiona wysiłkiem fizycznym, stabilna hemodynamicznie (skuteczna), niezwiązana z organiczną chorobą serca.