Wirusowe gorączki krwotoczne

Wirusowe gorączki krwotoczne są grupą specjalnych naturalnych zakaźnych chorób zakaźnych, które są rejestrowane na wszystkich kontynentach świata, z wyjątkiem Australii.

Choroby charakteryzują się specyficznym uszkodzeniem układu hemostazy (połączeń naczyniowych, płytek krwi i plazmy), patologii wielonarządowej z rozwojem ciężkich zespołów krwotocznych i zatrucia, wysokiej śmiertelności.

Epidemiologia wirusowych gorączek krwotocznych

Większość wirusowych gorączkowych krwotoków jest przenoszona przez stawonogi (komary, komary, roztocza) i należy do infekcji arbovirusowych. Jednak możliwa jest również bezpośrednia transmisja z jednej osoby na drugą (wirusy Lassa, Sabii, Krymsko-Kongo, Marburg, Ebola). Oddzielenie od zwierząt (gryzoni) jest również ważne w rozprzestrzenianiu się wirusowej gorączki krwotocznej (Lassa, Hantaviruses). Gryzonie (szczury, myszy) z bezobjawowym nosicielem odgrywają szczególną rolę w utrzymaniu infekcji w przyrodzie. Możliwe jest utrzymanie krążenia wirusa w dzikich warunkach u małp i naczelnych (żółta febra, denga). Naturalny rezerwuar choroby nie zawsze jest ustalany ( wirusy Ebola, Marburg, Sabik).

Ryzyko przeniesienia wirusowej gorączki krwotocznej z bezpośrednim kontaktem z osoby na osobę

Wirus	Choroba	Przenieś z osoby na osobę
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavirus Lassa	Gorączka krwotoczna Lossa	Tak
		Przypadki jednostkowe są rzadkie
Arenavirusy: wirusy Junin, Machupo, Guanarito, Sabia	Południowoamerykańskie gorączki krwotoczne (argentyńska, boliwijska, wenezuelska, brazylijska)	Tak, rzadko
		Przypadki jednostkowe są rzadkie
BUNYAVIRIDAE
Gorączka gorączki doliny Flevowirusa	Gorączka krwotoczna w dolinie Rift Valley (Rift Valley)	Nie
Nairovirus Krymsko-Kongo	Krwotoczna gorączka Krym-Konga	Zazwyczaj przypadki szpitalne
Hantawirusy: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul i inne	Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym	Nie
Hantavirus Sin Nombre i inni	Hantavirus Pulmonary Syndrome	Nie
Filoviridae
Filowirusy: Marburg, Ebola	Marburg i Ebola GL	Tak, w 5-25% przypadków
FLAVIDIRIDAE
Żółtaczka Flavivirus	Żółta gorączka	Nie
Flavivirus Dengue	Denga i denga GL	Nie
Flavivirus Omsk gorączka krwotoczna	Omsk gorączka krwotoczna	Nie
Flaviviruses: Kyasanur Forest disease, gorączka krwotoczna Alkhurma	Choroba leśna Kiasanur i gorączka krwotoczna Alkhurma	Nie

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Co powoduje wirusowe gorączki krwotoczne?

Wirusowa gorączka krwotoczna jest spowodowana przez wirusy zawierające RNA, które należą do czterech różnych rodzin: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae i Flaviviridae. Obecnie ta grupa obejmuje około 20 wirusów. Biorąc pod uwagę nasilenie przebiegu wirusowej gorączki krwotocznej, zdolność szybkiego rozprzestrzeniania się, zgodnie z międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi (WHO, 2005), są klasyfikowane jako niebezpieczne i szczególnie niebezpieczne choroby zakaźne człowieka. Przy wielu wirusowych gorączkach krwotocznych istnieje poważne ryzyko przeniesienia zakażenia z bezpośrednim kontaktem z pacjentem, co może być w szczególności zrealizowane w przypadku rozprzestrzeniania się chorób w warunkach szpitalnych. Czynniki wywołujące wirusowe gorączki krwotoczne są określane jako potencjalne czynniki bioterroryzmu.

Patogeneza wirusowej gorączki krwotocznej

Patogeneza wirusowej gorączki krwotocznej pozostaje niedostatecznie zbadana do dnia dzisiejszego. Jednocześnie ustalono podobieństwo głównych patogenetycznych i klinicznych aspektów tych chorób, co umożliwiło ich pogrupowanie, mimo że patogeny należą do różnych rodzin wirusów zawierających RNA. W badaniu patologicznych procesów związanych z patogenami wirusowej gorączki krwotocznej wykorzystuje się modele eksperymentalne (małpy, szczury), obserwacje kliniczne u pacjentów są nieliczne.

W przypadku wszystkich wirusów, które powodują gorączkę krwotoczną, jest to charakterystyczne dla pokonania różnych komórek i tkanek ciała pacjenta. Szczególnie ważna jest zdolność wirusów do infekowania komórek immunokompetentnych, które odgrywają ważną rolę w odporności przeciw infekcjom, powodując ciężką immunosupresję i wysoką wiremię u pacjentów. Najbardziej widoczną immunosupresję i wiremię obserwuje się u pacjentów ze śmiertelnym przebiegiem choroby, podczas gdy wyłania się toksyczny wstrząs, w którego patogenezie główną rolę odgrywają cytokiny prozapalne. Immunosupresja w wirusowej gorączce krwotocznej jest związana z niskim mianem swoistych przeciwciał, szczególnie we wczesnych okresach ciężkich chorób.

Podobnie jak wiele wirusów zawierających RNA, czynniki wywołujące gorączki krwotoczne mają wiele czynników patogenności, które zapewniają adhezję, inwazję i replikację do różnych komórek. Ważnym patogenetycznym aspektem wprowadzania wirusów do różnych komórek ludzkiego ciała jest obecność na powierzchni tych komórek różnych cząsteczek (integryny, lektyny, glikoproteiny itp.), Które pełnią rolę specyficznych receptorów powierzchniowych. Replikacja wirusów występuje w monocytach, makrofagach, komórkach dendrytycznych, komórkach śródbłonka, hepatocytach, w komórkach kory nadnerczy. Eksperymentalne badania na małpach zakażonych wirusem Ebola wykazały, że czynnik wywołujący we wczesnym stadium wpływa głównie na monocyty, makrofagi i komórki dentrytyczne; jednocześnie komórki śródbłonka są dotknięte w późniejszym terminie. Jednak wczesne uszkodzenie śródbłonka jest charakterystyczne dla gorączki krwotocznej hantawirusa, chociaż uważa się, że jest to spowodowane pośrednią infekcją wirusów. Obecnie badane są immunologiczne aspekty replikacji wirusowej gorączki krwotocznej w organizmie człowieka.

Mechanizmy uszkodzenia śródbłonka w wirusowej gorączce krwotocznej pozostają niezupełnie zbadane i nie są w pełni zbadane. Ustalono dwa mechanizmy: immunologiczne (działanie kompleksów immunologicznych, elementy układu dopełniacza, cytokiny) i bezpośrednie (cytotoksyczne) uszkodzenie śródbłonka w wyniku replikacji wirusa. Zmniejszony stan funkcjonalny śródbłonka w wirusowej gorączce krwotocznej sprzyja rozwojowi szerokiego zakresu zmian - od zwiększonej przepuszczalności naczyń do masywnego krwawienia. W przypadku gorączki Ebola w eksperymencie wykazano, że uszkodzenie śródbłonka jest głównie związane z reakcjami immunopatologicznymi, a replikacja wirusa w śródbłonku jest zarejestrowana tylko w późnych stadiach rozwoju procesu zakaźnego. W tym samym czasie, przy gorączce Lassa, ustalono, że replikacja wirusa w śródbłonku występuje na najwcześniejszych etapach choroby, ale bez wyraźnego strukturalnego uszkodzenia komórek.

Wraz z tkankami limfoidalnymi ludzkiego ciała, zawierającymi dużą liczbę makrofagów, komórki wątroby, nerki i nadnerczy są ważnymi celami dla pokonania wirusów gorączki krwotocznej. Wraz z rozwojem wirusowej gorączki krwotocznej u małp, wykryto różne stopnie uszkodzenia wątroby w warunkach eksperymentalnych, ale te zmiany rzadko są śmiertelne. Wyjątkiem jest żółta febra, w której uszkodzenie wątroby jest ważnym patogenetycznym aspektem rozwoju choroby. Żółta gorączka charakteryzuje się bezpośrednią korelacją poziomów ALT i ACT w surowicy ze stopniem uszkodzenia wątroby, które ma wartość prognostyczną w tej chorobie. W przypadku wszystkich wirusowych gorączek krwotocznych charakterystyczne jest zmniejszenie funkcji syntezy białkowo-wątrobowej, co objawia się zmniejszeniem czynników krzepnięcia krwi, co przyczynia się do rozwoju zespołu krwotocznego. Ponadto zmniejszona synteza albuminy prowadzi do zmniejszenia ciśnienia osmotycznego w osoczu, powodując rozwój obrzęku obwodowego, co jest szczególnie charakterystyczne dla gorączki Lassa.

Klęska nerek wynika głównie z rozwoju surowiczego obrzęku krwotocznego śródmiąższowej substancji piramid, martwicy cewkowej, aw konsekwencji rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Pokonaniu komórek kory nadnerczy towarzyszy rozwój niedociśnienia, hiponatremii, hipowolemii. Zmniejszona funkcja kory nadnerczy odgrywa ważną rolę w rozwoju wstrząsu toksycznego u pacjentów z wirusową gorączką krwotoczną.

W badaniach eksperymentalnych ustalono, że wirusowe gorączki krwotoczne charakteryzuje opracowania procesów nekrotycznych w śledzionie i węzłach chłonnych w minimalnie wyrażone zjawisk reakcji tkanki zapalnej. W rezultacie, w większości gorączka krwotoczna przebiega szybko postępujące limfopenia (z hantawirus gorączki krwotocznej - często limfocytoza). Pomimo rozwoju znacznej limfopenii ustalono minimalną replikację wirusów w limfocytach. W doświadczeniu z gorączkę krwotoczną Ebola, Marburg i argentyńskie pokazano, że limfopenia głównie związany ze znacznym apoptozy limfocytów spowodowało znaczący syntezy TNF tlenek azotu, cytokiny prozapalne. Istnieje niewiele danych dotyczących rozwoju neutrofilii z przesunięciem prętowym w początkowym okresie wirusowej gorączki krwotocznej.

Wirus gorączki krwotoczne u ludzi i naczelnych indukują ekspresję różnych mediatorów zapalnych i protivopospalitelnyh oraz interferony, interleukiny (lb, 6, 10, 12), TNF-a i tlenek azotu, reaktywnych form tlenu. W badaniach in vitro prowadzonych na różnych komórkach ludzkich wykazano, że wirusy gorączki krwotocznej stymulują uwalnianie licznych mediatorów regulacyjnych. Wysoka ekspresja biologicznie aktywnych mediatorów we krwi prowadzi do braku równowagi immunologicznej i progresji choroby. Bezpośredni związek pomiędzy poziomem cytokin (IL-lb, 6, TNF-a) i ciężkości wirusowe gorączki krwotoczne.

W ostatnich latach wykazano istotną rolę tlenku azotu w powstawaniu procesów patologicznych w wirusowej gorączce krwotocznej. Zwiększona synteza tlenku azotu prowadzi się, z jednej strony, do aktywacji apoptozy tkanek limfoidalnych, a z drugiej - z rozwojem naczyń mikrokrążenia wyraźne rozszerzenie i niedociśnienie tętnicze, która odgrywa ważną rolę w rozwoju mechanizmów patogenetycznych wstrząsu toksycznego.

Rola interferonów różnych typów w patogenezie wirusowej gorączki krwotocznej nie została w pełni zbadana. Przy wielu wirusowych gorączkach krwotocznych obserwuje się wysoki poziom interferonu pierwszego i drugiego rodzaju we krwi pacjentów.

Zaburzenia w układzie hemostatycznym charakteryzują się rozwojem zespołu krwotocznego: krwawienie, obecność wybroczyny na skórze, błony śluzowe. Jednocześnie, masywna utrata krwi w gorączka krwotoczna jest rzadkie, ale nawet w tych przypadkach, zmniejszenie objętości krwi nie jest główną przyczyną śmierci pacjenta. Wysypka krwotoczna na skórze jako przejaw upadku mikrokrążeniu są zazwyczaj znajduje się pod pachami, w pachwinach, na klatce piersiowej, w twarz, że jest bardziej powszechne w Ebola i Marburg. Dla wszystkich VGL charakterystyczny jest rozwój mikrokrążenia w wielu narządach wewnętrznych.

Małopłytkowość jest częstym objawem wielu wirusowych gorączek krwotocznych (mniej wyraźnych przy gorączce Lassa); jednocześnie obserwuje się gwałtowny spadek aktywności czynnościowej płytek krwi przy wszystkich stanach gorączkowych. Jest to związane z wyraźnym hamowaniem syntezy megakariocytów, prekursorów płytek krwi. W wyniku zmniejszenia liczby płytek krwi i ich aktywności czynnościowej, stan funkcjonalny śródbłonka jest znacząco upośledzony, co pogarsza rozwój zespołu krwotocznego.

Do tej pory nie wyjaśniono kwestii genezy rozwoju zespołu DIC w wirusowej gorączce krwotocznej. Większość badaczy uważa zaburzenia hemostatyczne w wirusowe gorączki krwotoczne, takich jak aktywacja nierównowaga układu krzepnięcia i antisvertyvayuschey. Markerów w surowicy zależy od wielu DIC: podwyższony poziom fibrynogenu, produktów degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP), D-dimerów, aktywatory osoczu fibrynolizy, zmniejszenie białka C, zmianę aktywowanego częściowego czasu trombiny (APTT). Rozwój DIC u chorych gorączka krwotoczna, najczęściej obserwowane w Ebola, Marburg, krymsko-kongijskiej, Rift Valley, Argentyna, hantawirusowy zespół płucny, to bardzo zły znak.

Objawy wirusowej gorączki krwotocznej

Okres inkubacji wirusowej gorączki krwotocznej waha się od 4 do 21 dni, zwykle 4-7 dni. Objawy wirusowej wirusowej gorączki krwotocznej charakteryzują się:

1. ostry początek choroby, gorączka gorączkowa, wyraźne objawy zatrucia (bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów), często - ból brzucha, możliwa biegunka;
2. oznak zniszczenia śródbłonka naczyniowego (postcapillary sieciowego) z plamicą nadejście na skórę i błony śluzowe, rozwój krwawienia DIC (pokarmowego, płuc, macicy i in.);
3. częsty rozwój niewydolności nerek i wątroby, z centralnym i masywnej martwicy w tkankach wątroby i nerek (martwicą kanalików nerkowych), wiele patologii narządów - charakterystyczne zmiany chorobowe płuc i innych narządów (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie mózgu, etc.);
4. małopłytkowość, leukopenia (rzadziej leukocytoza), hemokoncentracja, hipoalbuminemia, zwiększony ACT, ALT, albuminuria;
5. możliwość wywoływania wymazanych postaci i subklinicznego przebiegu choroby z ciężką serokonwersją we wszystkich wirusowych gorączkach krwotocznych.

Rozpoznanie wirusowej gorączki krwotocznej

Diagnostyka laboratoryjna wirusowej gorączki krwotocznej oparta jest na oznaczaniu swoistych przeciwciał (IgM i IgG) w teście ELISA i oznaczaniu wirusów RNA specyficznych w PCR; badania wirusologiczne są rzadsze. W złożonych przypadkach diagnostycznych zakończonych zgonem nie potwierdzonych wynikami testów serologicznych wirus można wyizolować z materiału zwłok. Należy jednak pamiętać, że jeśli nie zostaną podjęte środki bezpieczeństwa, praca z zainfekowanym materiałem może spowodować kolejne laboratoryjne i szpitalne przypadki wirusowej gorączki krwotocznej.

[9], [10], [11], [12],

Leczenie wirusowej gorączki krwotocznej

Patogenetyczne leczenie wirusowej gorączki krwotocznej, mające na celu detoksykację, rehydratację i korektę zespołu krwotocznego, jest w większości przypadków wirusowej gorączki krwotocznej. Przeciwwirusowe leczenie wirusowej gorączki krwotocznej za pomocą rybawiryny jest skuteczne w wirusowej gorączce krwotocznej, wywołanej jedynie przez niektóre wirusy z rodziny Arenaviridae i Bunyaviridae.

W jaki sposób zapobiega się wirusowej gorączce krwotocznej?

Konieczne jest: pilna hospitalizacja pacjenta w specjalnym pudełku o obniżonym ciśnieniu atmosferycznym, izolacja próbek zakażonego materiału biologicznego otrzymanych od niego, terminowe powiadomienie organów służby zdrowia o sprawie. Opieka nad pacjentem i praca z zainfekowanym materiałem odbywa się przy ścisłym przestrzeganiu indywidualnych, uniwersalnych środków ostrożności dla personelu. Wszyscy pracownicy są również narażeni na izolację. Niektórym wirusowym gorączkom krwotocznym (żółtej gorączce, Crimea-Congo itp.) Można zapobiegać za pomocą specjalnego szczepienia profilaktycznego personelu medycznego.

W kontakcie z pacjentem w odległości mniejszej niż 1 metr, personel medyczny pracuje w specjalnej odzieży z okularami i rękawiczkami, a także używa respiratorów powietrznych, jeśli pacjent ma wymioty, biegunkę, kaszel, krwawienie. Alokacje od pacjenta są przetwarzane i nie łączą się z systemem ogólnej sanitacji aż do 6 tygodni okresu rekonwalescencji lub do momentu uzyskania negatywnych wyników badań laboratoryjnych od podejrzanego o wirusową gorączkę krwotoczną. Zużyta bielizna jest spalana lub przetwarzana w autoklawie (bez podłączenia do zwykłego systemu kanalizacyjnego).