Gorączka Laosu

Gorączka laotańska jest ostrą odzwierzęcą naturalną ogniskową chorobą wirusową z grupy szczególnie niebezpiecznych infekcji wirusowych w Afryce. Charakteryzuje się zjawiskami powszechnej toksykozy naczyń włosowatych, uszkodzenia wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego i wysoką śmiertelnością. Objawy gorączki laotańskiej: gorączka, zespół krwotoczny, rozwój niewydolności nerek.

Pierwsze pięć przypadków choroby zostało zarejestrowanych i opisanych w mieście Lassa (Nigeria) w 1969 roku przez pielęgniarki i badaczy (trzy przypadki zakończyły się zgonem). Patogen został wyizolowany w 1970 roku. Obecnie gorączka Lassa jest szeroko rozpowszechniona w krajach Afryki Zachodniej i Środkowej (Sierra Leone, Nigeria, Liberia, Gwinea, Senegal, Mali, Republika Środkowoafrykańska, Burkina Faso). Przypadki zakażenia importowanego odnotowano w USA, Europie, Izraelu i Japonii.

[ 1 ]

Epidemiologia gorączki laotańskiej

Rezerwuarem i źródłem zakażenia są afrykańskie szczury z rodzaju Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), u których wskaźnik zakażenia w ogniskach epidemicznych może sięgać 15-17%. Zakażenie u gryzoni może być dożywotnie w postaci przewlekłego bezobjawowego utrzymywania się wirusa, wydalanego ze śliną, kałem i moczem. Źródłem zakażenia są również osoby chore, których zaraźliwość utrzymuje się przez cały okres trwania choroby; w tym przypadku zakaźne mogą być wszystkie ludzkie odchody.

Mechanizm przenoszenia gorączki laotańskiej jest zróżnicowany. U gryzoni wirus przenosi się poprzez picie i spożywanie żywności zanieczyszczonej moczem szczurów będących nosicielami wirusa, a także wertykalnie. Zakażenie ludzi w naturalnych ogniskach i w domu jest możliwe poprzez picie wody i żywności zanieczyszczonej moczem szczurów, poprzez kontakt-gospodarstwo domowe poprzez przedmioty gospodarstwa domowego, poprzez zdzieranie skór zabitych zwierząt. Zdolność wirusa do przenikania do organizmu człowieka poprzez układ oddechowy, uszkodzoną skórę, błony śluzowe i przewód pokarmowy powoduje przenoszenie zakażenia na różne sposoby - drogą powietrzną, pokarmową, kontaktową, seksualną, wertykalną.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Naturalna podatność ludzi

Gorączka Lassa jest chorobą o umiarkowanym poziomie zaraźliwości, ale wysokim wskaźniku śmiertelności (od 18 do 60%). W większości obszarów endemicznych Afryki jest rejestrowana przez cały rok, z pewnym wzrostem zapadalności w okresie styczeń-luty (okres migracji gryzoni do ludzkich siedlisk). Odporność została słabo zbadana, ale specyficzne przeciwciała utrzymują się u osób, które wyzdrowiały przez 5-7 lat.

Główne cechy epidemiologiczne gorączki laotańskiej

Najwyższą zapadalność obserwuje się wśród ludności zamieszkującej Afrykę Zachodnią. Choroba jest endemiczna zarówno na obszarach wiejskich, jak i miejskich, co tłumaczy się dużą gęstością populacji gryzoni z rodzaju Mastomys. Często obserwuje się wtórne przypadki choroby (zakażenie od jednego pacjenta), ale możliwa jest również dalsza transmisja łańcuchowa wirusa. Przypadki zakażenia importowanego odnotowano w Nowym Jorku, Hamburgu, Japonii i Wielkiej Brytanii.

Pracownicy służby zdrowia stanowią szczególną grupę ryzyka. Zakażenie może nastąpić poprzez różne wydzieliny biologiczne pacjenta, instrumenty medyczne zanieczyszczone krwią, a także poprzez powietrze od pacjentów, którzy uwalniają duże ilości wirusa podczas kaszlu. Wewnątrzszpitalne ogniska gorączki Lassa są znane w Liberii, Nigerii i innych krajach.

Przyczyny gorączki laotańskiej

Gorączka laotańska jest wywoływana przez arenawirusy, które należą do rodziny wirusów bezotoczkowych zawierających RNA. Rodzina Arenaviridae wzięła swoją nazwę od greckiego arenosa - piaszczysty (ze względu na obecność rybosomów w wirionie, podobnych do ziarenek piasku). Rodzina obejmuje wirus limfocytarnego zapalenia opon mózgowych i opon mózgowych, a także wirusy Lassa, Junin, Machupo i Guanarito, które powodują ciężkie gorączki krwotoczne.

Charakterystyka gorączek krwotocznych z rodziny Arenaviridae

Nazwa wirusa	Nazwa choroby	Rozpościerający się	Naturalny zbiornik
Lassa	Gorączka Lassa	Afryka Zachodnia (szczególnie Sierra Leone, Gwinea, Nigeria)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus Mastomys, natalensis
Junin	Argentyński GL	Argentyna	Kasztanowiec zwyczajny
Machupo	Boliwijski GL	Boliwia	Kalosz modzelowaty
Guanarito	Wenezuela GL	Wenezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	Brazylijski GL	Brazylia	Nieznany

[ 5 ]

Struktura i reprodukcja

Wirion ma kształt kulisty lub owalny i średnicę około 120 nm. Jest otoczony błoną z kolcami glikoproteinowymi w kształcie maczug GP1 i GP2. Pod błoną znajduje się 12-15 komórkowych rybosomów, podobnych do ziarenek piasku. Kapsyd ma kształt spiralny. Genom jest reprezentowany przez dwa segmenty (L, S) jednoniciowego minus RNA; koduje 5 białek, w szczególności białka L-, Z-, N-, G. Wirion zawiera transkryptazę (białko L, polimerazę RNA). Reprodukcja zachodzi w cytoplazmie; po złożeniu i włączeniu do wirionu cząsteczek podobnych do rybosomów, pączkuje przez błonę komórkową.

Opór

Arenawirusy są wrażliwe na działanie detergentów, promieniowanie UV i gamma oraz ogrzewanie, natomiast nie reagują na zamrażanie i liofilizację.

Uprawa

Arenawirusy hoduje się w zarodkach kurzych, u gryzoni oraz w hodowlach komórkowych, np. w hodowlach komórek nerek małpy zielonej.

W ostatnich latach zidentyfikowano kilka kolejnych wirusów należących do tej rodziny (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon) w Afryce, Ameryce Południowej i Północnej, ale ich rola w patologii człowieka nie została jeszcze ustalona. Według ekspertów nowy wirus z tej rodziny odkrywany jest co trzy lata.

Ludzie mają dużą naturalną podatność na arenawirusy, a ich odporność jest silna i długotrwała.

[ 6 ]

Patogeneza gorączki laotańskiej

Gorączka laotańska nie została wystarczająco zbadana. Gryzonie i małpy różnych gatunków są używane jako modele do badania mechanizmów rozwoju infekcji.

Punktami wejścia wirusa są najczęściej błony śluzowe układu oddechowego i pokarmowego. W okresie inkubacji patogen aktywnie namnaża się w regionalnych węzłach chłonnych, po czym rozwija się uporczywa i ciężka wiremia z rozprzestrzenianiem się wirusa po narządach układu mononuklearno-fagocytarnego. Ustalono ważną patogenetyczną rolę MPS w rozwoju choroby. Kiedy monocyty są dotknięte wirusem, następuje znaczące uwolnienie cytokin (TNF, IL-1,6 itp.); te ostatnie są związane z występowaniem patologii wielu narządów, upośledzoną przepuszczalnością naczyń (uszkodzenie śródbłonka), rozwojem zespołu DIC, zakaźnym wstrząsem toksycznym i zapaścią. Komórki narządów witalnych zakażone wirusem stają się celem dla cytotoksycznych limfocytów T. W wyniku tworzenia kompleksów immunologicznych i ich utrwalania na błonach podstawnych komórek rozwijają się ciężkie procesy martwicze w wątrobie, śledzionie, nerkach, nadnerczach i mięśniu sercowym. Zjawiska zapalne są słabo wyrażone, a zmiany w mózgu nie są wykrywane.

Opóźniony charakter produkcji przeciwciał neutralizujących wirusy i zaburzenia odpowiedzi odpornościowej komórek w ostrym okresie gorączkowym choroby są prawdopodobnie przyczyną rozwoju ciężkiego procesu zakaźnego ze wczesnym skutkiem śmiertelnym. Podczas sekcji zwłok zmarłych pacjentów zauważalne jest znaczne wypełnienie śledziony, wątroby i czerwonego szpiku kostnego krwią.

Objawy gorączki laotańskiej

Okres inkubacji gorączki laotańskiej wynosi zazwyczaj od 7 do 12 dni, choć zdarzają się odstępstwa od tej reguły, wynoszące od 3 do 16 dni.

Większość przypadków gorączki Lassa występuje w postaci utajonej lub subklinicznej.

W umiarkowanych przypadkach gorączka laotańska często zaczyna się stopniowo od niskiej gorączki, złego samopoczucia, bólu mięśni, bólu gardła przy połykaniu, zapalenia spojówek. Po kilku dniach zauważa się typowe objawy gorączki laotańskiej: temperatura ciała (z dreszczami) wzrasta do 39-40 °C, ból głowy, nasilenie osłabienia, rozwija się apatia. 60-75% pacjentów zauważa znaczny ból w okolicy zamostkowej i lędźwiowej, w plecach, klatce piersiowej, a nieco rzadziej w jamie brzusznej. Często występuje kaszel, nudności i wymioty (w 50-60% przypadków). Możliwa jest biegunka (czasem w postaci smolistego stolca), bolesne oddawanie moczu i drgawki. U niektórych pacjentów rozwija się upośledzenie wzroku. Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na przekrwienie skóry twarzy, szyi i klatki piersiowej, czasami obrzęk twarzy, objawy zespołu krwotocznego o różnej lokalizacji, wysypkę o charakterze wybroczynowym, plamisto-grudkowym lub rumieniowym, obwodowe powiększenie węzłów chłonnych. Rozwija się również zapalenie migdałków (w 60% przypadków), rzadziej - wrzodziejące zapalenie gardła: na błonie śluzowej gardła, podniebienia miękkiego, łuków, migdałków pojawiają się białe plamy, później przekształcające się w owrzodzenia o żółtym dnie i czerwonym obrzeżu, często zlokalizowane na łukach. Tony serca są znacznie stłumione, obserwuje się bradykardię i niedociśnienie tętnicze. Ostry okres gorączkowy może trwać do 3 tygodni, temperatura spada litycznie. Rekonwalescencja jest bardzo powolna, możliwe są nawroty choroby.

Ciężki przebieg (35-50% przypadków) charakteryzuje się objawami uszkodzenia wielu narządów - wątroby, płuc (zapalenie płuc), serca (zapalenie mięśnia sercowego) itp. Uszkodzenie OUN może objawiać się rozwojem encefalopatii, zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (surowiczego). Choroba jest szczególnie ciężka u dzieci poniżej 2 roku życia, z częstym rozwojem zespołu krwotocznego, krwawienia. Następujące objawy kliniczne są rokowniczo niekorzystne: niedociśnienie (wstrząs, zapaść), ciężki zespół krwotoczny (krwawienie), oligo- i bezmocz, obrzęk twarzy, rozwój obrzęku płuc, wodobrzusze, zapalenie mięśnia sercowego, znaczny wzrost ALT, wysoki poziom wiremii określony metodą PCR. Przy niekorzystnym przebiegu choroby często obserwuje się zgony na początku drugiego tygodnia choroby.

Powikłania gorączki laotańskiej

Gorączka laotańska może być powikłana zakaźnym wstrząsem toksycznym, zapaleniem płuc, zapaleniem mięśnia sercowego, ostrą niewydolnością nerek, majaczeniem. W 2-3 tygodniu choroby możliwe jest zapalenie osierdzia, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie jąder, a także powikłania związane z uszkodzeniem nerwów czaszkowych (najczęściej 8. pary - głuchota). W ciężkich postaciach choroby śmiertelność wynosi 30-50%. Śmiertelność pacjentów hospitalizowanych wynosi od 15 do 25%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza gorączki laotańskiej

Diagnostyka różnicowa gorączki laotańskiej jest trudna, szczególnie we wczesnej fazie rozwoju gorączki Lassa. Podczas wstępnej diagnozy duże znaczenie kliniczne ma połączenie gorączki, bólu zamostkowego, wrzodziejącego zapalenia gardła, białkomoczu. To połączenie objawów obserwuje się u 70% pacjentów i pozwala na kliniczne podejrzenie choroby.

[ 10 ]

Diagnostyka laboratoryjna gorączki laotańskiej

Charakterystyczne zmiany w hemogramie: leukopenia, a później - leukocytoza i gwałtowny wzrost OB (do 40-80 mm na godzinę), zmniejszenie czasu krzepnięcia krwi, wydłużenie czasu protrombinowego. Charakterystyczne zmiany w moczu - białkomocz, walcowuria, zwiększenie liczby leukocytów i erytrocytów.

Od pierwszych dni choroby wirus można wyizolować z popłuczyn gardła, krwi i moczu. Jako metodę diagnostyki ekspresowej stosuje się test ELISA (wykrywanie antygenu wirusa lub oznaczanie przeciwciał IgM). Następnie stosuje się RNGA i RSK w celu określenia przeciwciał przeciwwirusowych. Zgodnie z zaleceniami WHO wstępną diagnozę gorączki Lassa stawia się u pacjentów gorączkujących na obszarach endemicznych w obecności przeciwciał IgG w mianie 1:512 lub wyższym i jednoczesnym wykryciu IgM. Opracowano również metodę diagnostyczną PCR.

Leczenie gorączki Laosu

Hospitalizacja pacjentów w specjalistycznych oddziałach chorób zakaźnych ze ścisłą izolacją i leżeniem w łóżku jest obowiązkowa. Leczenie patogenetyczne gorączki laotańskiej ma na celu korygowanie zaburzeń metabolicznych (kwasica metaboliczna), przywrócenie objętości krwi krążącej i zatrzymanie zespołu krwotocznego. Przepisywane są środki objawowe; w przypadku wystąpienia powikłań można stosować antybiotyki i glikokortykosteroidy. Skuteczność osocza ozdrowieńców jest wątpliwa: pozytywny efekt obserwuje się tylko w niektórych przypadkach, gdy jest przepisywane w pierwszym tygodniu choroby, a podawane w późniejszym terminie, stan pacjenta może się pogorszyć. Stosowanie rybawiryny we wczesnej fazie (do 7. dnia choroby) może zmniejszyć nasilenie choroby i zmniejszyć śmiertelność do 5%. Lek podaje się doustnie w dawce 1000 mg/dobę przez 10 dni lub dożylnie. Do podawania dożylnego dawka początkowa wynosi 30 mg/kg masy ciała, następnie rybawirynę podaje się w dawce 15 mg/kg masy ciała co 6 godzin przez 4 dni, a przez kolejne 6 dni w dawce 7,5 mg/kg masy ciała co 8 godzin. Trwają prace nad środkami etiotropowymi i szczepionkami.

Jak zapobiegać gorączce laotańskiej?

Zapobieganie gorączce Laosu ogranicza się do zapobiegania przedostawaniu się szczurów, źródeł infekcji, do domów, ochrony żywności i artykułów gospodarstwa domowego przed skażeniem odchodami lub kurzem gryzoni. Personel medyczny powinien zostać przeszkolony w zakresie zasad pracy z pacjentami wysoce zaraźliwymi i przestrzegania ścisłego reżimu antyepidemicznego. Gorączce Lassa zapobiega się, stosując rybawirynę 500 mg doustnie co 6 godzin przez 7 dni. Nie opracowano konkretnych metod zapobiegania.