Włókniste zapalenie osierdzia

Różne patologie układu sercowo-naczyniowego mogą być powikłane przez takie zaburzenie jak włóknikowe zapalenie osierdzia. Takie powikłanie wymaga natychmiastowego badania i leczenia, które jest konieczne, aby zapobiec dalszemu rozwojowi innych poważnych konsekwencji. Jeśli takie leczenie zostanie podjęte na czas i kompetentnie, większość pacjentów doświadcza korzystnego wyniku choroby. [ 1 ]

Zapalenie osierdzia to reakcja zapalna obejmująca osierdzie. Zapalenie jest najczęściej spowodowane przez pierwotną patologię układową lub strukturalne zmiany osierdzia: uszkodzenia, zmiany zakaźne i niezakaźne.

Zapalenie osierdzia włóknistego jest definiowane jako zapalenie osierdzia z odkładaniem się włókienek włóknistych w kalecie osierdziowej z powodu reakcji zapalnej. Schorzenie to charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, który nasila się przy głębokim oddychaniu lub kaszlu, a także silnym osłabieniem, gorączką i osłuchowym tarciem osierdzia. [ 2 ]

Epidemiologia

W praktyce klinicznej włókniste zapalenie osierdzia rozpoznaje się stosunkowo rzadko – u około 0,1% chorych. Dane postmortem dotyczące częstości występowania wahają się od 3 do 6%. U mężczyzn patologia rozwija się półtora raza częściej niż u kobiet w wieku 20-50 lat. [ 3 ]

Najczęstszymi przyczynami włóknistego zapalenia osierdzia są:

• wirusy (do 50% przypadków);
• bakterie (do 10% przypadków);
• ostry zawał mięśnia sercowego (do 20% przypadków);
• zaburzenia metaboliczne (niewydolność nerek, mocznica, obrzęk śluzowaty – do 30% przypadków), a także patologie autoimmunologiczne.

W 3-50% przypadków nie można ustalić przyczyny włóknistego zapalenia osierdzia. Patologia jest rzadko diagnozowana za życia pacjenta, a najczęściej jest odkrywana podczas sekcji zwłok.

Przyczyny włóknikowe zapalenie osierdzia

Za najczęstszą przyczynę włóknikowego zapalenia osierdzia uważa się choroby wirusowe: takie powiązanie występuje u niemal co drugiego pacjenta. Najczęściej mówimy o enterowirusach, cytomegalowirusach, wirusie Coxsackie, a także czynniku wywołującym świnkę i HIV.

Zapalenie osierdzia włóknikowego może być spowodowane przez:

• ostry zawał mięśnia sercowego;
• uraz pourazowy (w tym zabieg chirurgiczny);
• choroba zakaźna;
• samozatrucie (mocznica);
• patologie układowe;
• procesy nowotworowe.

Jeśli weźmiemy pod uwagę onkologiczne przyczyny włóknikowego zapalenia osierdzia, to najczęściej mówimy o złośliwych nowotworach płuc i nowotworach gruczołów sutkowych. Nieco rzadziej notuje się białaczkę i chłoniaka, a także naciekowe uszkodzenie osierdzia przez białaczkę nielimfocytową.

W niektórych sytuacjach nie można ustalić dokładnego pochodzenia choroby: ani struktur guza, ani mikroorganizmów bakteryjnych, ani wirusów nie określa się histologicznie. Takie przypadki nazywane są idiopatycznym włóknikowym zapaleniem osierdzia.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka etiologicznego mogą obejmować:

• procesy autoimmunologiczne – w szczególności toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.;
• układowe zapalenie tkanki łącznej o podłożu infekcyjno-alergicznym (reumatyzm);
• gruźlica;
• bakteryjne procesy zakaźne i zapalne;
• przewlekła niewydolność nerek (stadium terminalne);
• zapalenie płuc;
• zawał mięśnia sercowego;
• nowotwory złośliwe;
• stany septyczne;
• urazy klatki piersiowej, operacje chirurgiczne w obrębie serca.

Grupy ryzyka obejmują:

• osoby starsze (po 55 roku życia);
• pacjenci z podwyższonym poziomem lipidów we krwi (triglicerydów i cholesterolu);
• pacjenci cierpiący na nadciśnienie tętnicze;
• palacze nałogowi;
• osoby o ograniczonej lub zerowej aktywności fizycznej;
• osoby cierpiące na otyłość i/lub cukrzycę.

Niektóre nawyki żywieniowe (nadużywanie słonych i tłustych potraw, przetworzonej żywności i fast foodów), spożycie alkoholu i częsty stres również uważa się za czynniki niekorzystne.

Patogeneza

W zapaleniu osierdzia włóknikowego nie obserwuje się zaburzeń hemodynamicznych, gdyż stopniowemu zwiększaniu objętości płynu towarzyszy powolne rozciąganie zewnętrznego płatka osierdzia. Jeśli wysięk jest szybki, to aktywowana jest podporowa pojemność osierdzia, która polega na ograniczeniu granic rozkurczowego rozszerzenia komór serca. [ 4 ]

Tkanka osierdziowa charakteryzuje się dobrą elastycznością, jednak właściwość ta stosunkowo szybko ulega utracie pod wpływem silnego rozciągania osierdzia.

Zaburzenia hemodynamiczne w postaci obniżonego ciśnienia tętniczego i zastoju żylnego pojawiają się, gdy ciśnienie wewnątrz kaletki osiągnie 50-60 mm Hg. Wskaźniki ciśnienia żylnego wzrastają i zaczynają przewyższać wskaźniki śródosierdziowe o 20-30 mm Hg. Gdy zostanie osiągnięta krytyczna objętość wysięku, powodująca silny ucisk serca, rozwija się tamponada serca. Szybkość jej rozwoju zależy od intensywności gromadzenia się płynu. [ 5 ]

Etiologia jest często zakaźna, alergiczna lub autoimmunologiczna, co wynika z mechanizmu wyzwalającego rozwój patologii. Bezpośrednie uszkodzenie błon serca przez czynniki wirusowe i inne nie jest wykluczone.

Patogenetyczny wzór rozwoju choroby można opisać następująco: osierdzie ulega zapaleniu → wzrasta przepuszczalność naczyń → do osierdzia przedostają się frakcje płynne krwi i fibrynogen, które odkładają się w postaci włóknika → rozwija się nieżytowe zapalenie osierdzia → rozwija się włóknikowe zapalenie osierdzia. [ 6 ]

Anatomia patologiczna

Pojawienie się włóknistego zapalenia osierdzia wiąże się ze zwiększonym wysiękiem składników krwi do worka osierdziowego. Nagromadzony płyn jest wchłaniany przez niezapalne strefy osierdzia. Jeśli przepuszczalność naczyń jest upośledzona, grubo rozproszone białka osocza pocą się, wytrąca się fibrynogen, tworzy się naciek zapalny i rozwija się ograniczone lub rozległe włókniste zapalenie osierdzia.

Obfite nagromadzenia płynu w worku wskazują na nieprawidłowy proces wchłaniania i rozprzestrzenianie się reakcji zapalnej do osierdzia. Jeśli zapalenie osierdzia ma charakter uciskowy, procesy włóknistego bliznowacenia i zrostu płatków prowadzą do powstania gęstej błony osierdziowej. Przy przedłużonym przebiegu choroby osierdzie ulega zwapnieniu, tworząc twardą torebkę, którą nazywa się „opancerzonym” sercem. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do uszkodzenia warstwy mięśniowej komór, na tle włóknienia mięśnia sercowego obserwuje się miejscowe zaburzenia patologiczne. Mięsień sercowy staje się cieńszy, degeneruje się w tkankę tłuszczową i zanika z powodu zmniejszenia obciążenia czynnościowego komór. [ 7 ]

Objawy włóknikowe zapalenie osierdzia

Objawowo włókniste zapalenie osierdzia może objawiać się następującymi objawami:

• Ból serca: [ 8 ]
  • wzrastający w ciągu kilku godzin;
  • o różnym nasileniu (od łagodnego do ciężkiego);
  • ból, pieczenie, kłucie, drapanie lub ściskanie, ściskanie;
  • z lokalizacją w strefie projekcji serca, w nadbrzuszu (zwykle bez promieniowania do kończyny lub barku, jak w chorobie niedokrwiennej serca, ale z możliwym napromieniowaniem do okolicy szyi i wątroby);
  • nasilające się podczas połykania, głębokiego oddychania, napadów kaszlu, pochylania się i obracania, bez wyraźnego związku z aktywnością fizyczną;
  • znika w miarę gromadzenia się wysięku;
  • z ulgą w pozycji na prawym boku z kolanami podciągniętymi do klatki piersiowej;
  • znikają po zażyciu środków przeciwbólowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale nie reagują na zażywanie nitrogliceryny.
• Ogólne osłabienie, wzmożone pocenie się, wysoka temperatura, ból głowy, a także objawy zespołu ogólnego zatrucia.
• Uporczywa czkawka, nudności (czasami z wymiotami, bez późniejszej ulgi), przyspieszony oddech, przyspieszone bicie serca, arytmia.

Pierwsze znaki

Początkowe objawy włóknistego zapalenia osierdzia zwykle manifestują się jako proces zakaźny, co komplikuje diagnozę choroby. Pacjenci doświadczają ogólnego osłabienia, zwiększonego pocenia, utraty apetytu i podgorączkowej temperatury.

Objawy nasilają się i pogarszają, a dodatkowo pojawia się charakterystyczny zespół bólu osierdziowego:

• ból odczuwany jest w nadbrzuszu lub za mostkiem;
• ma różną intensywność – od lekkiego dyskomfortu do ostrego bólu „zawału serca”;
• Według opisów pacjentów ból jest palący, mrowiący, drapiący, tnący lub ciągnący;
• nasila się przy ruchach kaszlowych, pozycja po lewej stronie;
• osłabia się w pozycji na prawym boku, przy pochyleniu do przodu, w ustawieniu kolano-łokieć;
• nie jest eliminowany przez przyjmowanie nitrogliceryny.

Oprócz bólu mogą występować bolesne napady kaszlu, które nie przynoszą ulgi, a także nudności i trudności w połykaniu. Ruchy oddechowe są płytkie, chory skarży się na brak powietrza. [ 9 ]

Gradacja

Wyróżnia się następujące stadia zapalenia osierdzia:

1. Ostra faza – jeśli choroba trwa do 1-2 miesięcy od początku patologii. To właśnie ostry przebieg jest charakterystyczny dla wysiękowego i włóknikowego zapalenia osierdzia.
2. Stadium podostre – jeśli choroba trwa od dwóch do sześciu miesięcy od początku patologii. Charakterystyczne dla wysiękowego, klejącego i zaciskającego zapalenia osierdzia.
3. Stadium przewlekłe – jeśli choroba trwa dłużej niż sześć miesięcy od początku patologii. Charakterystyczne dla wysiękowego, klejącego, zaciskającego zapalenia osierdzia, a także dla zwapnienia (serce pancerne).

Formularze

Ostre włóknikowe zapalenie osierdzia dzieli się na zakaźne i zakaźno-alergiczne według czynnika etiologicznego. Podtypy choroby to:

• gruźliczy;
• specyficzne bakteryjne (kiłowe, rzeżączkowe, czerwonkowe itp.);
• nieswoiste bakterie (paciorkowcowe, pneumokokowe, meningokokowe, gronkowcowe itp.);
• wirusowe (adenowirusy, grypy, Coxsackie itp.);
• riketsjowe (u chorych na gorączkę Q, dur plamisty);
• chlamydiowe (zakażenia układu moczowo-płciowego, ornitoza);
• mykoplazma (zapalenie płuc, ostra choroba układu oddechowego);
• grzybicze (drożdżycowe, promienicowe, histoplazmozowe itp.);
• wywołane przez pierwotniaki (amebowe, malaryczne);
• uczulony;
• reumatyczny;
• złośliwy;
• traumatyczne itp.

Suche włóknikowe zapalenie osierdzia może mieć charakter idiopatyczny, czyli nie ma konkretnej przyczyny patologii.

Ostre zapalenie osierdzia może być suche (włóknikowe), wysiękowe (serofibrynowe, włóknikowo-ropne) z towarzyszącą tamponadą serca lub bez niej.

W miarę postępu włóknikowego zapalenia osierdzia może rozwinąć się wysiękowe zapalenie osierdzia. Na przykład, surowiczo-włóknikowe zapalenie osierdzia diagnozuje się, gdy znaczna objętość surowiczo-włóknistego wysięku gromadzi się w jamie osierdziowej. Jeśli w worku osierdziowym tworzy się wysięk ropny, diagnozę stawia się jako włóknikowo-ropne zapalenie osierdzia.

Komplikacje i konsekwencje

Włókniste zapalenie osierdzia, jeśli nie jest leczone, często jest powikłane zrostami płatków osierdzia, a także zaburzeniami przewodzenia mięśnia sercowego. W zaawansowanych procesach patologicznych objawy są obecne i pogarszają się przez długi okres czasu. Szum osierdzia u wielu pacjentów utrzymuje się nawet po leczeniu.

Tamponada serca występuje, gdy ciśnienie w osierdziu jest na tyle wysokie, że uniemożliwia wypełnienie prawej strony serca.[ 10 ]

Pacjenci mogą skarżyć się na ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu po wysiłku fizycznym, co jest spowodowane zwiększeniem objętości mięśnia sercowego i kontaktem gęstych płatków osierdzia. Najczęściej stan ten nie jest leczony, ale jest obserwowany dynamicznie.

Nawet po pomyślnym zakończeniu włóknistego zapalenia osierdzia u pacjentów mogą wystąpić ataki arytmii. Reakcja zapalna zmienia podatność mięśnia sercowego na impulsy, co może wywołać pojawienie się napadowej tachykardii, migotania przedsionków i komór oraz blokad. Przy regularnych zaburzeniach rytmu serca może rozwinąć się niewydolność serca.

Diagnostyka włóknikowe zapalenie osierdzia

Rozpoznanie ostrego włóknikowego zapalenia osierdzia można ustalić, jeżeli u pacjenta występuje typowa triada objawów: [ 11 ], [ 12 ]

• ból serca;
• tarcie osierdziowe;
• charakterystyczny obraz EKG.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje zazwyczaj EKG, echokardiografię i prześwietlenie klatki piersiowej, mające na celu wykluczenie obecności wysięku.

W EKG widoczna jest zgodna fala ST wypukła ku dołowi nie więcej niż 7 mm, z przejściem do wysokiego T bez towarzyszącego wzajemnego obniżenia ST w innych odprowadzeniach. Włókniste zapalenie osierdzia przez 1-2 dni jest związane z uniesieniem odcinka, obejmującym wszystkie standardowe odprowadzenia z ograniczeniem w drugim standardowym odprowadzeniu. [ 13 ]

Głównym objawem osłuchowym włóknikowego suchego zapalenia osierdzia jest szmer tarcia płatków osierdzia. Jest on wyczuwalny w okolicy lewej dolnej krawędzi mostka, w okolicy całkowitej tępości serca. Szum jest słyszalny synchronicznie ze skurczami serca, nie ma związku z ruchami oddechowymi, ale jest zmienny i ma tendencję do narastania przy uciskaniu fonendoskopem. Znika wraz z pojawieniem się wysięku. Charakter szumu jest czasami miękki, częściej szorstki, skrobiący, można go wyczuć przy palpacji.

Tarcie osierdziowe w zapaleniu osierdzia włóknikowym może być ciągłe (skurczowo-rozkurczowe), dwuskładnikowe (skurcz komór i szybkie napełnianie lewej komory) lub trójskładnikowe (tzw. „rytm lokomocyjny”).

W diagnostyce włóknikowego zapalenia osierdzia konieczne jest pobranie preparatów mikro- i makroskopowych, co jest możliwe jedynie poprzez wykonanie badania histologicznego części biomateriału pobranego podczas biopsji osierdzia.

Mikroslides włóknikowego zapalenia osierdzia:

• pod małym powiększeniem mikroskopowym na powierzchni nasierdziowej widoczne są wyraźne złogi włóknika o charakterystycznym liliowo-różowym zabarwieniu;
• pomiędzy włóknami włóknistymi widoczne są leukocyty;
• Naczynia nasierdziowe są rozszerzone i pełnokrwiste.

Makroskopowy lek na włóknikowe zapalenie osierdzia:

• pogrubienie nasierdzia (warstwy trzewnej osierdzia);
• barwa białawo-szara, gruba włóknista błona;
• "włochate" serce;
• w zależności od przebiegu choroby: rozpadu fibryny i ustąpienia procesu zapalnego lub tworzenia się zrostów („pancernego” serca).

Termin włóknikowe zapalenie osierdzia często kojarzy się z koncepcją „włochatego serca”, które jest spowodowane odkładaniem się dużej ilości białek i włókienek włóknikowych na warstwach osierdzia, co nadaje sercu specyficzną „włochatą” strukturę.

Badania laboratoryjne (w szczególności morfologia krwi) mają charakter ogólny i mogą pomóc w ustaleniu źródła choroby oraz ocenie intensywności stanu zapalnego.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową zapalenia osierdzia włóknikowego przeprowadza się:

• z zawałem mięśnia sercowego;
• z tętniakiem rozwarstwiającym aorty;
• z zatorowością płucną;
• z odmą samoistną;
• z dusznicą bolesną;
• z zapaleniem mięśnia sercowego;
• z zapaleniem opłucnej;
• z półpaścem;
• przy zapaleniu przełyku, skurczu przełyku;
• z ostrym zapaleniem żołądka, wrzodami żołądka.

Objawy różnicowe EKG:

	Z włóknikowym zapaleniem osierdzia	W ostrym zawale mięśnia sercowego
Odcinek ST	Zmiany są rozproszone, połączone z dodatnią falą T. Powrót do izoliny jest obserwowany przez kilka dni.	Zmiany są miejscowe, niezgodne, w połączeniu z ujemną falą T. U pacjentów z przebiegiem niepowikłanym odcinek ST powraca do izoliny w ciągu kilku godzin.
Odstęp PQ lub PR	Obserwuje się obniżenie interwału.	Bez zmian.
Fala Q, zespół QS	Nietypowa patologiczna fala Q.	Patologiczna fala Q rozwija się szybko.
Arytmie przedsionkowe i komorowe	Nietypowe.	Typowy.

Różnica między włóknikowym zapaleniem osierdzia a ostrym zespołem wieńcowym:

• W przypadku rozwoju włóknikowego zapalenia osierdzia bóle często pojawiają się nagle, z lokalizacją zamostkową lub nadbrzuszną. Charakter bólów jest ostry, uporczywy, tępy, tępy, niekiedy ściskający, stały (narastający-malejący). Nitrogliceryna jest nieskuteczna.
• W ostrym zespole wieńcowym ból wzrasta, promieniując do barku, przedramienia, kończyny górnej i pleców. Ból jest napadowy: ataki trwają około pół godziny. Pozycja ciała pacjenta nie wpływa na nasilenie zespołu bólowego. Po zażyciu nitrogliceryny objawy ustępują.

Leczenie włóknikowe zapalenie osierdzia

Choremu zaleca się ścisły odpoczynek w łóżku przez okres do 7-14 dni (następnie - w zależności od przebiegu choroby), dieta wg tabeli nr 10 (10A).

Jeśli uda się ustalić przyczynę rozwoju włóknikowego zapalenia osierdzia, wówczas zgodnie ze wskazaniami przepisuje się antybiotyki, leki przeciwpasożytnicze, przeciwgrzybicze i inne.

Antybiotyki stosuje się w przypadku wyraźnego czynnika zakaźnego - na przykład w przypadku sepsy, zapalenia płuc, gruźlicy, ognisk ropnych itp.

Leki przeciwwirusowe przepisuje się, gdy zostanie udowodnione wirusowe podłoże choroby:

• w przypadku cytomegalii konieczne jest zastosowanie immunoglobuliny raz dziennie w dawce 2-4 ml/kg według schematu;
• W przypadku wirusa Coxsackie konieczne jest podanie interferonu-A;
• W przypadku adenowirusa i parwowirusa B19 stosuje się immunoglobulinę w dawce 10 g dożylnie.

Leczenie patogenetyczne polega na stosowaniu następujących leków:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – działają przeciwbólowo, przeciwzapalnie i łagodnie immunosupresyjnie. Właściwe jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego, Voltarenu (0,05 g trzy razy dziennie), Ibuprofenu (0,4 g trzy razy dziennie) i Meloxicamu (0,015 g dwa razy dziennie). [ 14 ]
• Glikokortykosteroidy – mają silne działanie przeciwzapalne, przeciwwstrząsowe, immunosupresyjne. Są przepisywane, gdy niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne.

W idiopatycznej odmianie włóknikowego zapalenia osierdzia i braku aktywnych ognisk zapalnych antybiotyki nie są lekami pierwszego wyboru. Schemat leczenia obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (Diklofenak 150 mg/dobę, Meloksykam 15 mg/dobę, Ibuprofen trzy razy dziennie po 200 mg), a także kolchicynę (1 mg/dobę), kortykosteroidy (1 mg/kg). [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie chirurgiczne jest właściwe, jeśli u pacjenta rozwinie się zaciskające zapalenie osierdzia, jeśli surowiczo-włókniste zapalenie osierdzia nawróci lub jeśli farmakoterapia okaże się nieskuteczna. Perikardiocenteza jest leczeniem z wyboru w przypadku tamponady serca. Jeśli nawróci, można wykonać okienko osierdziowe. Perikardiektomia jest leczeniem z wyboru w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia. [ 17 ]

Zapobieganie

Nie ma konkretnej profilaktyki rozwoju włóknikowego zapalenia osierdzia. Lekarze sugerują przestrzeganie następujących zaleceń w celu zmniejszenia ryzyka takich powikłań:

• Rzuć palenie, unikaj odwiedzania miejsc dla palących (pasywne wdychanie dymu). Udowodniono, że palenie nawet pięciu papierosów dziennie zwiększa ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia o prawie 50%.
• Stosuj dietę o niskiej zawartości cholesterolu, ogranicz spożycie tłuszczów nasyconych (tłuste mięso i smalec należy zastąpić białym mięsem i owocami morza), wprowadź do diety zboża, warzywa, zieleninę, owoce i oleje roślinne.
• Zmniejsz spożycie soli do 3-5 g dziennie, co zmniejszy ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych o 25%.
• Wprowadź do swojej diety produkty bogate w magnez i potas (glony, suszone owoce, morele, dynię, grykę, banany).
• Monitoruj swoją masę ciała i stosuj zrównoważoną dietę.
• Zadbaj o odpowiednią aktywność fizyczną (spacery, pływanie, jazda na rowerze – co najmniej pół godziny dziennie lub pięć razy w tygodniu).
• Regularnie kontroluj wskaźniki metabolizmu tłuszczów, odwiedzaj lekarza w celu diagnostyki profilaktycznej.
• Ogranicz lub wyeliminuj spożycie alkoholu.
• Unikaj głębokiego i długotrwałego stresu.

Nawet niewielkie zmiany w stylu życia mogą znacznie spowolnić rozwój patologii serca i naczyń. Ważne jest, aby zrozumieć, że nigdy nie jest za późno, aby zacząć prowadzić zdrowy tryb życia. Jeśli pojawią się jakiekolwiek objawy choroby serca, należy bezzwłocznie udać się do lekarza, zapobiegając postępowi choroby i pogorszeniu się objawów.

Prognoza

Trudno jest ocenić rokowanie choroby, ponieważ jest ona stosunkowo rzadko wykrywana w ciągu życia pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, za kryteria niekorzystnego rokowania uważa się:

• znaczny wzrost temperatury (powyżej 38 stopni);
• podostry początek objawów;
• intensywny wysięk do worka osierdziowego;
• rozwój tamponady serca;
• brak pozytywnej odpowiedzi na kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne po co najmniej 7 dniach leczenia.

W przypadku braku leczenia włóknikowego zapalenia osierdzia ryzyko zgonu znacznie wzrasta, przede wszystkim z powodu rozwoju powikłań i zatrucia. [ 18 ] Pacjenci, u których wystąpiła ta choroba, powinni pozostawać pod regularną kontrolą kardiologa.