Wrodzona pierwotna niedoczynność tarczycy u dzieci

Wrodzona pierwotna niedoczynność tarczycy występuje z częstością 1 na 3500-4000 noworodków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy

W 75-90% przypadków wrodzona niedoczynność tarczycy występuje w wyniku wady rozwojowej tarczycy - hipo- lub aplazji. Hipoplazja często łączy się z ektopią tarczycy w nasadzie języka lub tchawicy. Wada rozwojowa tarczycy powstaje w 4-9 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego z powodu: chorób wirusowych matki, chorób autoimmunologicznych tarczycy u matki, promieniowania (np. podanie radioaktywnego jodu kobiecie w ciąży w trakcie badań medycznych), toksycznego działania leków i chemikaliów.

W 10-25% przypadków wrodzona niedoczynność tarczycy spowodowana jest uwarunkowanymi genetycznie zaburzeniami syntezy hormonów, a także dziedzicznymi defektami receptorów dla trójjodotyroniny (T3), tyroksyny (T4) lub TSH.

I. Pierwotna niedoczynność tarczycy.

• Dysgenezja tarczycy.
• Aplazja tarczycy.
• Niedorozwój tarczycy.
• Ektopowa tarczyca.
• Zaburzenia syntezy, wydzielania lub metabolizmu obwodowego hormonów tarczycy.
• Leczenie matki jodem radioaktywnym.
• Zespół nerczycowy.

II. Przejściowa pierwotna niedoczynność tarczycy.

• Stosowanie leków przeciwtarczycowych w leczeniu tyreotoksykozy u matki.
• Niedobór jodu u matki.
• Wpływ nadmiaru jodu na płód i noworodka.
• Przezłożyskowe przenoszenie przeciwciał matczynych blokujących tarczycę.

III. Wtórna niedoczynność tarczycy.

• Wady rozwojowe mózgu i czaszki.
• Pęknięcie szypuły przysadki mózgowej na skutek urazu okołoporodowego lub uduszenia.
• Wrodzona aplazja przysadki mózgowej.

IV. Przejściowa wtórna niedoczynność tarczycy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza wrodzonej niedoczynności tarczycy

Spadek zawartości hormonów tarczycy w organizmie prowadzi do osłabienia ich działania biologicznego, co objawia się zaburzeniem wzrostu i różnicowania komórek i tkanek. Przede wszystkim zaburzenia te dotyczą układu nerwowego: zmniejsza się liczba neuronów, zaburzona zostaje mielinizacja włókien nerwowych i różnicowanie komórek mózgowych. Spowolnienie procesów anabolicznych, tworzenie energii objawia się zaburzeniem kostnienia chrzęstnego, różnicowania szkieletu, spadkiem aktywności hematopoezy. Zmniejsza się również aktywność niektórych enzymów wątroby, nerek i przewodu pokarmowego. Spowalnia się lipoliza, zaburzony jest metabolizm mukopolisacharydów, gromadzi się mucyna, co prowadzi do pojawienia się obrzęków.

Wczesne rozpoznanie choroby jest najważniejszym czynnikiem decydującym o rokowaniu co do rozwoju fizycznego i intelektualnego dziecka, gdyż przy późno rozpoczętym leczeniu zmiany w narządach i tkankach są praktycznie nieodwracalne.

Objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy

Najwcześniejsze objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy nie są patognomoniczne dla tej choroby, dopiero kombinacja stopniowo pojawiających się objawów tworzy pełny obraz kliniczny. Dzieci często rodzą się z dużą masą ciała, możliwe jest uduszenie. Przewlekła (dłużej niż 10 dni) żółtaczka jest wyrażona. Aktywność ruchowa jest zmniejszona, czasami odnotowuje się trudności z karmieniem. Zaburzenia oddychania występują w postaci bezdechu, głośnego oddechu. Dzieci mają trudności z oddychaniem przez nos, związane z pojawieniem się obrzęku śluzowego, zaparć, wzdęć, bradykardii, obniżenia temperatury ciała. Może rozwinąć się niedokrwistość oporna na leczenie preparatami żelaza.

Wyrażone objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy rozwijają się w wieku 3-6 miesięcy. Wzrost dziecka i rozwój neuropsychiczny ulegają znacznemu spowolnieniu. Kształtuje się nieproporcjonalna budowa ciała - kończyny stają się stosunkowo krótkie z powodu braku przyrostu kości na długość, dłonie są szerokie z krótkimi palcami. Ciemiączka pozostają otwarte przez długi czas. Na powiekach pojawia się obrzęk śluzowy, wargi, nozdrza i język stają się grube. Skóra staje się sucha, blada, a z powodu karotenemii pojawia się łagodna żółtaczka. Z powodu zmniejszonej lipolizy i obrzęku śluzowego u dzieci z bardzo słabym apetytem nie rozwija się hipotrofia. Granice serca są umiarkowanie rozszerzone, tony są stłumione, występuje bradykardia. Brzuch jest wzdęty, często występuje przepuklina pępkowa i zaparcia. W większości przypadków tarczyca nie jest rozwinięta (wada rozwojowa) lub odwrotnie, może być powiększona (przy dziedzicznych zaburzeniach syntezy hormonu tarczycy).

Badanie przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy

Badanie przesiewowe noworodków w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy opiera się na oznaczeniu zawartości TSH we krwi dziecka. W 4-5 dniu życia w szpitalu położniczym, a u wcześniaków w 7-14 dniu, poziom chorobowy określa się w kropli krwi naniesionej na specjalny papier, a następnie ekstrahuje się surowicę. Jeśli stężenie TSH jest wyższe niż 20 μU/ml, konieczne jest zbadanie zawartości TSH w surowicy krwi żylnej.

Diagnostyka wrodzonej niedoczynności tarczycy

Kryterium wrodzonej niedoczynności tarczycy jest poziom TSH w surowicy powyżej 20 μU/ml. Plan badania pacjenta powinien obejmować:

• oznaczanie zawartości wolnej tyroksyny w surowicy krwi;
• kliniczne badanie krwi – w niedoczynności tarczycy stwierdza się niedokrwistość normochromową;
• badanie biochemiczne krwi - hipercholesterolemia i podwyższony poziom lipoprotein we krwi są typowe dla dzieci powyżej 3 miesiąca życia;
• EKG - zmiany w postaci bradykardii i spadku napięcia zębów;
• Badanie rentgenowskie stawów nadgarstkowych - opóźnienie tempa kostnienia ujawnia się dopiero po 3-4 miesiącach.

Aby potwierdzić wadę rozwojową tarczycy wykonuje się badanie USG.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka różnicowa

We wczesnym dzieciństwie należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z krzywicą, zespołem Downa, urazami okołoporodowymi, żółtaczką różnego pochodzenia i niedokrwistością. U starszych dzieci należy wykluczyć choroby, którym towarzyszy zahamowanie wzrostu (chondrodysplazja, karłowatość przysadkowa), mukopolisacharydozę, chorobę Hirschsprunga, wrodzoną dysplazję stawu biodrowego i wady serca.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie wrodzonej niedoczynności tarczycy

Główną metodą leczenia jest dożywotnia terapia zastępcza lekami tarczycowymi z regularnym monitorowaniem dawki. Lekiem z wyboru jest syntetyczna lewotyroksyna sodowa (jest odkładana i przekształcana w aktywną T3). Po jednorazowej porannej dawce lewotyroksyny sodowej jej fizjologiczny poziom utrzymuje się przez 24 godziny. Dobór optymalnej dawki jest ściśle indywidualny i zależy od stopnia niewydolności tarczycy. Dawka początkowa wynosi 10-15 mcg na dobę. Następnie dawka jest zwiększana co tydzień do wymaganego poziomu. Wskaźnikami adekwatności dawki są brak objawów niedoczynności lub nadczynności tarczycy, prawidłowy poziom TSH. Witaminy mogą być włączone do kompleksu środków terapeutycznych.

Rokowanie wrodzonej niedoczynności tarczycy

Przy wczesnej inicjacji (1. miesiąc życia) i późniejszej odpowiedniej terapii zastępczej pod kontrolą poziomu TSH w surowicy krwi, rokowanie co do rozwoju fizycznego i umysłowego wrodzonej niedoczynności tarczycy jest korzystne. Przy późnej diagnozie - po 4-6 miesiącach życia - rokowanie jest wątpliwe, przy pełnej terapii zastępczej osiągane są fizjologiczne wskaźniki rozwoju fizycznego, ale pozostaje opóźnienie w kształtowaniu inteligencji.