Synowektomia stawu

Jeżeli leczenie zachowawcze niektórych chorób stawów nie przynosi rezultatów, wykonuje się zabieg operacyjny polegający na usunięciu uszkodzonej części lub całej błony maziowej wyściełającej torebkę stawową – synowektomię.

Usunięcie nieprawidłowej tkanki może złagodzić objawy i spowolnić niszczenie chrząstki stawowej. [ 1 ]

Wskazania do zabiegu

W chirurgii ortopedycznej synowektomię stosuje się, gdy objawy zmian błony maziowej w stawie, takie jak silny ból i zagrażająca niepełnosprawności ograniczona ruchomość, nie reagują na leki ani fizjoterapię przez co najmniej 10–12 miesięcy. [ 2 ]

A głównymi wskazaniami do usunięcia tkanki maziowej jest obecność potwierdzonych radiologicznie:

• reumatoidalne zapalenie stawów; [ 3 ]
• seronegatywne spondyloartropatie, w tym reaktywne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów;
• septyczne zapalenie stawów;
• zapalenie stawów wywołane zakażeniem lub urazem;
• zapalenie błony maziowej (w tym zakaźne);
• guz błony maziowej - barwnikowe zapalenie błony maziowej (kosmkowo-guzkowe);
• nawracające krwawienia do stawów (rozwijające się uszkodzenia stawów u pacjentów z hemofilią); [ 4 ]
• przewlekła postać aseptycznego zapalenia kaletki maziowej.

W przypadku nawrotu pierwotnej osteochondromatozy maziowej (powstawania ciałek osteochondralnych w błonie maziowej) stosuje się ograniczoną, a czasami całkowitą synowektomię.

Jeśli chodzi o synowektomię w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jak zauważają zagraniczni specjaliści, ta procedura łagodzenia bólu w przypadku uszkodzenia stawu kolanowego lub łokciowego (towarzyszącego zapaleniu błony maziowej) może być stosowana pod warunkiem, że zniszczenie kości lub chrząstki jest niewielkie. Ale jeśli chrząstka jest poważnie uszkodzona, a zniszczenie stawu postępuje szybko, synowektomia nie pomoże. W takich przypadkach konieczna jest wymiana stawu ( endoprotezoplastyka ).

Przygotowanie

Przygotowując się do synowektomii, chirurg bada historię choroby pacjenta i dostępne zdjęcia stawu, przeprowadza badanie fizykalne, a także zleca badania instrumentalne: zdjęcia rentgenowskie, tomografię komputerową (TK) i rezonans magnetyczny - w celu potwierdzenia istniejącej choroby, a także szczegółową wizualizację wszystkich struktur kostnych i łącznotkankowych stawu oraz tkanek okołostawowych w momencie operacji.

Standardowe badania laboratoryjne wykonywane przed operacją obejmują koagulogram – badanie krwi pozwalające określić, jak dobrze krew krzepnie.

Technika synowektomie

Zastosowana technika zależy od metody wykonania synowektomii, a wybór metody determinowany jest specyfiką i stopniem uszkodzenia stawu oraz jego lokalizacją.

I tak na kończynach górnych (najczęściej z zapaleniem stawów) wykonuje się synowektomię stawów nadgarstka, łokcia i ramienia; na kończynach dolnych – synowektomię stawów skokowych, kolanowych i biodrowych (zwłaszcza panewki stawu biodrowego).

Według klinik, większość pacjentów poddaje się synowektomii kolana, a na drugim miejscu plasuje się synowektomia łokcia.

Dwiema głównymi metodami usuwania tkanki maziowej są zabieg otwarty (artrotomia) i artroskopowy, przy czym oba zabiegi wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. [ 5 ]

W przypadku otwartej ablacji maziówki wykonuje się nacięcie nad dotkniętym stawem, odsłania się i rozcina torebkę stawową, a zapaloną lub patologicznie zmienioną błonę maziową zeskrobuje się lub wycina, a wysięk usuwa. W przypadku zakażenia kości staw jest dezynfekowany. Nacięcia są zszywane, a na stawie umieszczany jest bandaż.

Podczas artroskopowej synowektomii wykonuje się kilka małych przezskórnych nacięć (portali) wokół obwodu stawu za pomocą trokarów, przez które wprowadza się artroskop (elastyczną rurkę wyposażoną w światłowód i kamerę wideo) oraz miniaturowe narzędzia chirurgiczne. Przed usunięciem błony maziowej do torebki stawowej wstrzykiwany jest sterylny roztwór przez kaniulę. Chirurg wykonuje wszystkie manipulacje, patrząc na powiększony obraz otrzymany z kamery artroskopu na monitorze. Pod koniec zabiegu usuwa się wszystkie narzędzia chirurgiczne, a na nacięcia zakłada się bandaż. [ 6 ]

Eksperci zauważają takie oczywiste zalety techniki artroskopowej (szczególnie w przypadku synowektomii stawu barkowego i kolanowego), jak minimalny uraz tkanek okołostawowych, brak zaburzeń kinestezji, mniej nasilony ból pooperacyjny i szybszy powrót pacjentów do zdrowia. [ 7 ]

Chociaż artroskopia jest zabiegiem mniej inwazyjnym niż operacja otwarta, technika jest bardziej złożona, a zabieg trwa dłużej.

Przeciwwskazania do zabiegu

Synowektomii nie wykonuje się:

• w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów;
• w ostrej fazie zapalenia stawów o etiologii zakaźnej;
• w przypadku postępującego reumatoidalnego zapalenia stawów z radiologicznie potwierdzonym wysokim stopniem zniszczenia stawów (podchrzęstnej warstwy kości i/lub chrząstki stawowej);
• w przypadkach poważnej niestabilności stawów;
• w przypadku ankylozy.

Przeciwwskazania obejmują także ciężką chorobę niedokrwienną serca, ciąże i karmienie piersią.

Konsekwencje po procedurze

Ponieważ standardowa synowektomia powoduje z czasem regenerację błony maziowej stawu (w wyniku tworzenia się tkanki łącznej podczas dojrzewania fibroblastów), najczęstszym następstwem po zabiegu jest nawrót zapalenia błony maziowej lub chrzęstniakowatości, a nawet ich progresja – z koniecznością powtórzenia operacji. [ 8 ]

Według niektórych danych, u około 15-20% pacjentów, którzy przeszli artroskopową synowektomię stawu biodrowego, dochodzi do nawrotu chrzęstniakowatości maziowej w ciągu pierwszych dwóch, trzech lat po zabiegu.

Powikłania po zabiegu

Do głównych powikłań po synowektomii należą: negatywna reakcja na znieczulenie, zakażenie i rozwój stanu zapalnego, uszkodzenie naczyń krwionośnych i krwawienie, uszkodzenie nerwów oraz uszkodzenie powierzchni stawów kostnych. [ 9 ]

Jak pokazują doświadczenia kliniczne, podczas synowektomii stawu łokciowego istnieje duże ryzyko uszkodzenia nerwów; podczas otwartej synowektomii stawu barkowego może dojść do upośledzenia koordynacji mięśni barku i obręczy barkowej; u niektórych pacjentów po synowektomii stawu skokowego, na skutek blizn i przykurczów, ruchomość kończyny w stawie skokowym jest znacznie ograniczona.

Ponadto otwarta synowektomia częściej niż artroskopowa prowadzi do pooperacyjnej sztywności stawu i zmniejszenia jego zakresu ruchu.

Opieka po zabiegu

Opieka pooperacyjna i późniejsza rehabilitacja prowadzone są według instrukcji i zaleceń chirurga wykonującego operację. W szczególności, jeśli chodzi o ograniczenia ruchomości stawu (rotacje, prostowanie-zginanie itp.) i optymalne ustawienie kończyny: staw łokciowy utrzymuje się w pozycji zgiętej (za pomocą ortezy), po operacji stawu kolanowego jego unieruchomienie zapewnia się za pomocą zdejmowanego gipsu, a nogę należy utrzymywać lekko zgiętą (w tym celu pod kolano podkładamy wałek lub małą poduszkę). [ 10 ]

W przypadku obrzęku stawów stosuje się zimno; w razie bólu przepisuje się środki przeciwbólowe; w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi stosuje się heparynę, a w celu zapobiegania skostnieniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Rehabilitacja pooperacyjna polega na wykonywaniu zestawu ćwiczeń, ustalonych w każdym konkretnym przypadku przez specjalistę (rehabilitanta lub fizjoterapeutę) z uwzględnieniem równowagi ruchu czynnego i biernego - w celu rozwijania ruchomości stawu i przywracania jego funkcji. A fizjoterapię można rozpocząć dwa dni po operacji i powinna ona trwać co najmniej dwa, a nawet trzy miesiące. [ 11 ]

Chociaż całkowity czas rehabilitacji zależy od stanu pacjenta i stopnia uszkodzenia stawu. Tak więc ból po synowektomii ustępuje średnio po trzech do trzech i pół tygodnia; obrzęk ustępuje, a ruchomość stawów poprawia się zauważalnie po miesiącu lub półtora miesiąca.