Wybór dawcy i operacja przeszczepu wątroby

Proces doboru dawców do przeszczepu wątroby jest standaryzowany. Jednak kryteria „dobrej” lub „złej” wątroby różnią się w zależności od kliniki. Rosnące zapotrzebowanie na przeszczep wątroby doprowadziło do wykorzystania narządów dawców, które wcześniej mogły być uważane za nieodpowiednie. Jednak nie odnotowano znaczącego wzrostu liczby niepowodzeń z powodu słabej funkcji przeszczepu.

Zgoda świadoma jest wyrażana przez krewnych dawcy. Wiek dawcy może wynosić od 2 miesięcy do 55 lat. Dawcą wątroby jest osoba, która doznała urazu mózgu, który doprowadził do śmierci mózgu.

Utrzymuj odpowiednią funkcję układu sercowo-naczyniowego i wykonuj sztuczną wentylację płuc, aby wykonywać funkcję oddechową. Przeszczep wątroby i innych ważnych organów od dawców z kurczącym się sercem minimalizuje niedokrwienie, które występuje przy normalnej temperaturze ciała i znacząco wpływa na wynik przeszczepu.

Dawca nie powinien mieć innych chorób, w tym cukrzycy i otyłości. Badanie histologiczne powinno wykluczyć zmiany tłuszczowe w wątrobie. Dawca nie powinien mieć okresów długotrwałego niedociśnienia tętniczego, niedotlenienia lub zatrzymania akcji serca.

Przeszczep wątroby bez uwzględnienia grupy krwi ABO może skutkować ciężką reakcją odrzucenia. Taką wątrobę można wykorzystać w przypadku skrajnej konieczności w sytuacjach awaryjnych.

Trudniejszy jest wybór dawcy według systemu HLA. Udowodniono, że niezgodność poszczególnych antygenów HLA klasy II daje korzyści, zwłaszcza w zapobieganiu rozwojowi zespołu zanikających dróg żółciowych.

U dawcy wykonuje się badania w kierunku markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, przeciwciał przeciwko CMV i HIV.

Szczegóły operacji dawcy i biorcy są omawiane w wielu artykułach. Po wyizolowaniu wątroby jest ona schładzana poprzez wstrzyknięcie roztworu Ringera przez żyłę śledzionową i dodatkowo 1000 ml roztworu University of Wisconsin przez aortę i żyłę wrotną. Kaniula wprowadzona do dystalnego końca żyły głównej dolnej zapewnia odpływ żylny. Po wycięciu schłodzona wątroba jest dodatkowo przepłukiwana przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną 1000 ml roztworu University of Wisconsin i przechowywana w tym roztworze w plastikowej torbie na lodzie w przenośnej lodówce. Ta standardowa procedura wydłużyła czas przechowywania wątroby dawcy do 11-20 godzin, uczyniła operację biorcy „półplanowaną” i wykonalną w bardziej dogodnym czasie. Ten sam chirurg może wykonać operacje u dawcy i biorcy. Dalsze udoskonalenia w konserwacji narządów obejmują zastosowanie automatycznego urządzenia perfuzyjnego po dostarczeniu wątroby do ośrodka transplantacyjnego. Żywotność przeszczepu można ocenić za pomocą jądrowego rezonansu magnetycznego.

Wybierając wątrobę dawcy, należy, jeśli to możliwe, dopasować ją do anatomicznych cech biorcy pod względem wielkości i kształtu. Wątroba dawcy nie powinna być większa i, jeśli to możliwe, nie powinna być mniejsza od wątroby biorcy. Czasami wszczepia się dużą wątrobę. Objętość wątroby dawcy zwiększa się w tempie około 70 ml dziennie, aż osiągnie rozmiar odpowiadający masie ciała, wiekowi i płci biorcy.

Operacja na biorcy

Średni czas trwania przeszczepu wątroby wynosi 7,6 godziny (4-15 godzin). Średnio przetacza się 17 (2-220) jednostek masy czerwonych krwinek. Aparat używany do zwrotu czerwonych krwinek pozwala na zachowanie około jednej trzeciej objętości krwi przepływającej do jamy brzusznej. Krew jest aspirowana, a czerwone krwinki są wstrzykiwane pacjentowi po wielokrotnym płukaniu i resuspensji.

Wyizolowano struktury anatomiczne bram wątroby, żyły głównej górnej i dolnej wątroby. Wyizolowane naczynia zaciśnięto, skrzyżowano, a następnie usunięto wątrobę.

Podczas wszczepiania wątroby dawcy przepływ krwi w układzie śledziony i żyły głównej musi zostać przerwany. W okresie nieinwazyjnym, przetoka żylno-żylna z pompą zapobiega odkładaniu się krwi w dolnej połowie ciała i obrzękom narządów jamy brzusznej. Kaniule są wprowadzane do żyły głównej dolnej (przez żyłę udową) i żyły wrotnej, a krew wypływa do żyły podobojczykowej.

Pomostowanie żylno-żylne zmniejsza krwawienie, wydłuża dopuszczalny czas operacji i ułatwia jej przeprowadzenie.

Wszystkie zespolenia naczyniowe są wykonywane przed przywróceniem przepływu krwi w przeszczepionej wątrobie. Należy wykluczyć zakrzepicę żyły wrotnej. Anomalie tętnicy wątrobowej są powszechne, a do jej rekonstrukcji należy użyć przeszczepów naczyniowych dawcy.

Anastomozy wykonuje się zazwyczaj w następującej kolejności: żyła główna nadwątrobowa, żyła główna podwątrobowa, żyła wrotna, tętnica wątrobowa, drogi żółciowe. Rekonstrukcja dróg żółciowych jest zazwyczaj wykonywana poprzez wykonanie choledochocholedochoastomozy na drenie w kształcie litery T. Jeśli biorca ma chory lub nieobecny przewód żółciowy, wykonuje się choledochojejunostomię koniec do boku z pętlą Roux-en-Y jelita czczego. Przed zszyciem jamy brzusznej chirurg zazwyczaj czeka około 1 godziny, aby zidentyfikować i wyeliminować wszelkie pozostałe źródła krwawienia.

Przeszczep wątroby (zmniejszona lub podzielona wątroba)

Ze względu na trudności w uzyskaniu małych narządów dawcy, do przeszczepów pediatrycznych zaczęto używać częściowej wątroby dawcy dorosłego. Ta metoda pozwala uzyskać dwa żywe przeszczepy z jednego narządu dawcy, chociaż zwykle używa się tylko lewego płata lub lewego segmentu bocznego. Stosunek masy ciała biorcy do dawcy powinien wynosić około 3:4. W 75% przeszczepów wątroby pediatrycznej używa się zmniejszonego narządu dawcy dorosłego.

Wyniki nie są tak zadowalające jak w przypadku przeszczepu całego narządu (roczne wskaźniki przeżycia wynoszą odpowiednio 75% i 85%). Istnieje wiele powikłań, w tym zwiększona utrata krwi podczas operacji i niewystarczające ukrwienie przeszczepu z powodu hipoplazji żyły wrotnej. Utrata przeszczepu i powikłania żółciowe są częstsze u dzieci niż u dorosłych.

Przeszczep wątroby od żywego dawcy spokrewnionego

W szczególnych okolicznościach, zwykle u dzieci, lewy boczny segment wątroby od żyjącego dawcy spokrewnionego może zostać wykorzystany jako przeszczep. Żywi dawcy to krewni pacjenta, którzy muszą wyrazić dobrowolną świadomą zgodę na operację. Pozwala to na uzyskanie przeszczepu w przypadku braku narządu od zmarłego dawcy. Operację tę wykonuje się u biorców z terminalną chorobą wątroby lub w krajach, w których przeszczepianie narządów od zmarłych jest zabronione. Przy wysokim poziomie techniki chirurgicznej i opieki anestezjologicznej, a także intensywnej terapii, ryzyko dla dawcy jest mniejsze niż 1%. Okres hospitalizacji trwa średnio 11 dni, a utrata krwi wynosi zaledwie 200-300 ml. Rzadko u dawcy mogą wystąpić powikłania w trakcie i po operacji, takie jak uszkodzenie dróg żółciowych i śledziony lub powstanie ropnia.

Zabieg ten wykonuje się głównie u dzieci. Stosowano go w przypadku pierwotnej marskości żółciowej wątroby, a także w przypadku FPN, gdy nie było możliwości pilnego pobrania wątroby ze zwłok. Inną wadą zabiegu jest brak czasu na przedoperacyjne przygotowanie dawcy, w tym przygotowanie psychologiczne, oraz pobranie krwi autologicznej.

Heterotopowy przeszczep wątroby dodatkowej

W transplantacji heterotopowej zdrowa tkanka z wątroby dawcy jest przeszczepiana do biorcy, pozostawiając jego własną wątrobę. Operację tę można wykonać w przypadkach FPN, gdy istnieje nadzieja na regenerację własnej wątroby biorcy, a także w celu leczenia niektórych defektów metabolicznych.

Zwykle stosuje się przeszczep zredukowany. Lewy płat wątroby dawcy zostaje usunięty, a naczynia prawego płata zostają zespolone z żyłą wrotną i aortą biorcy. Wątroba dawcy ulega przerostowi, a własna wątroba biorcy ulega zanikowi.

Po przywróceniu funkcji wątroby pacjenta leczenie immunosupresyjne zostaje przerwane. W tym czasie dodatkowa wątroba ulega zanikowi i można ją usunąć.

Ksenotransplantacja

Przeszczep wątroby pawiana wykonano u pacjenta z HBV i HIV-pozytywnym, z terminalną marskością wątroby. Wczesne wyniki były dobre, ale pacjent zmarł 70 dni później z powodu kombinacji infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Podobne operacje nie zostały przeprowadzone w przyszłości z powodu szeregu nierozwiązanych kwestii, w tym tych związanych z etyczną stroną problemu i ochroną praw zwierząt.

Transplantacja wątroby w praktyce pediatrycznej

Średni wiek chorych dzieci wynosi około 3 lat; transplantacja została pomyślnie wykonana u dziecka poniżej 1 roku życia. Główna trudność polega na wyborze dawcy dla dzieci, co wymaga wykorzystania fragmentów przeszczepu uzyskanych przez redukcję lub podział wątroby dorosłego dawcy.

Przeszczep wątroby nie ma wpływu na wzrost i jakość życia dzieci.

Niewielkie rozmiary naczyń i dróg żółciowych powodują trudności techniczne. Przed operacją konieczne jest zbadanie cech anatomicznych pacjenta za pomocą tomografii komputerowej lub, najlepiej, rezonansu magnetycznego. Zakrzepica tętnicy wątrobowej występuje w co najmniej 17% przypadków. Często konieczne są retransplantacje. Częstość występowania powikłań żółciowych jest również wysoka.

U dzieci poniżej 3 roku życia wskaźnik przeżycia rocznego wynosi 75,5%. Funkcja nerek może się pogorszyć po przeszczepie, co nie jest spowodowane tylko stosowaniem cyklosporyny. Często rozwijają się powikłania zakaźne, zwłaszcza ospa wietrzna, a także choroby wywołane przez wirus EBV, mykobakterie, grzyby Candida i CMV.

Immunosupresja

Zazwyczaj stosuje się terapię wieloskładnikową, a wybór protokołu jest ustalany przez konkretny ośrodek transplantacyjny. Większość klinik stosuje kombinację cyklosporyny i kortykosteroidów.

Cyklosporynę można przepisać doustnie w okresie przedoperacyjnym. Jeśli nie można przyjąć leku doustnie, podaje się go dożylnie. Podawanie cyklosporyny łączy się z dożylnym podawaniem metyloprednizolonu.

Po przeszczepie cyklosporynę podaje się dożylnie w podzielonych dawkach, jeśli doustne podawanie jest niewystarczające. Metyloprednizolon podaje się dożylnie w tym samym czasie, zmniejszając dawkę do 0,3 mg/kg/dzień pod koniec pierwszego tygodnia. Jeśli to możliwe, terapię kontynuuje się doustnie. Inne ośrodki transplantacyjne nie stosują cyklosporyny przed przeszczepem, ale stosują azatioprynę z metyloprednizolonem; cyklosporynę rozpoczyna się po uzyskaniu odpowiedniej funkcji nerek. Długotrwała terapia podtrzymująca zwykle obejmuje cyklosporynę w dawce 5–10 mg/kg/dzień.

Efekty uboczne cyklosporyny obejmują nefrotoksyczność, ale filtracja kłębuszkowa zwykle stabilizuje się po kilku miesiącach. Nefrotoksyczność jest zwiększana przez leki takie jak aminoglikozydy. Zaburzenia elektrolitowe obejmują hiperkaliemię, hiperurykemię i obniżone stężenie magnezu w surowicy. Mogą również wystąpić nadciśnienie, utrata wagi, hirsutyzm, przerost dziąseł i cukrzyca. W dłuższej perspektywie mogą wystąpić zaburzenia chłoniakowo-proliferacyjne. Może rozwinąć się cholestaza. Neurotoksyczność obejmuje zaburzenia psychiczne, drgawki, drżenie i ból głowy.

Stężenie cyklosporyny i takrolimusu we krwi może ulegać zmianie w przypadku jednoczesnego przyjmowania innych leków.

Cyklosporyna jest drogim lekiem; jej wąski zakres terapeutyczny wymaga starannego monitorowania leczenia. Należy określić jej rzeczywiste stężenie we krwi, często na początku, a następnie regularnie w pewnych odstępach czasu. Dawkę dobiera się na podstawie nefrotoksyczności leku. Działania niepożądane mogą wymagać zmniejszenia dawki, nawet do tego stopnia, że cyklosporynę zastąpi się azatiopryną.

Takrolimus (FK506) jest antybiotykiem makrolidowym, nieco podobnym strukturą do erytromycyny. Lek ten powoduje silniejsze hamowanie syntezy interleukiny-2 (IL-2) i ekspresji receptora IL-2 niż cyklosporyna. Lek stosowano w celu ratowania pacjentów z powtarzającymi się kryzysami odrzucenia przeszczepionej wątroby. Pod względem wpływu na przeżycie biorców i żywotność przeszczepów jest porównywalny z cyklosporyną. Takrolimus rzadziej powoduje epizody ostrego i opornego odrzucenia oraz konieczność stosowania terapii kortykosteroidami. Jednak liczba działań niepożądanych wymagających przerwania leczenia jest większa niż w przypadku cyklosporyny. Należą do nich nefrotoksyczność, cukrzyca, biegunka, nudności i wymioty. Powikłania neurologiczne (drżenie i ból głowy) występują częściej w przypadku leczenia takrolimusem niż cyklosporyną. Oporne odrzucenie pozostaje głównym wskazaniem do przepisywania takrolimusu.

Interakcje między cyklosporyną (i takrolimusem) a innymi lekami

Zwiększa stężenie cyklosporyny

• Erytromycyna
• Ketokonazol
• Kortykosteroidy
• Metoklopramid
• Werapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Zmniejsza stężenie cyklosporyny

• Oktreotyd
• Fenobarbital
• Fenytoina
• Ryfampicyna
• Septrin (baktrim)
• Omeprazol

Działania niepożądane azatiopryny obejmują supresję szpiku kostnego, cholestazę, peliozę, włóknienie okołozatokowe i chorobę zarostową żył.

Migracja komórek i chimeryzm

Komórki dawcy zostały zidentyfikowane u biorców wątroby dawcy. Ten chimeryzm może wpływać na układ odpornościowy gospodarza, powodując tolerancję na tkanki dawcy. Po 5 latach można przerwać terapię immunosupresyjną bez obawy odrzucenia przeszczepu. Niestety, całkowite przerwanie jest możliwe tylko w około 20% przypadków, a znaczące zmniejszenie dawki leku jest możliwe u 55% biorców. U pacjentów, którzy przeszli przeszczep wątroby z powodu autoimmunologicznego zapalenia wątroby, nawrót choroby może wystąpić, gdy dawka immunosupresyjna zostanie zmniejszona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]