Wybór dawców i operacja przeszczepu wątroby

Proces selekcji dawców do przeszczepienia wątroby jest znormalizowany. Jednak kryteria "dobrej" lub "złej" wątroby w różnych klinikach są różne. Rosnące zapotrzebowanie na transplantację wątroby doprowadziło do użycia narządów dawcy, które wcześniej można było uznać za nieodpowiednie. Nie odnotowano istotnego wzrostu liczby niepowodzeń związanych ze słabą funkcją przeszczepu.

Świadoma zgoda jest udzielana przez krewnych dawcy. Wiek dawcy może wynosić od 2 miesięcy do 55 lat. Dawcą wątroby jest osoba, która doznała urazu czaszkowo-mózgowego, co spowodowało śmierć mózgu.

Wspierają odpowiednią aktywność układu sercowo-naczyniowego, wykonują funkcję oddychania, wykonuje się sztuczną wentylację płuc. Transplantacja wątroby i innych ważnych narządów od dawców z kurczącym się sercem minimalizuje niedokrwienie, które pojawia się w normalnej temperaturze ciała i znacząco wpływa na wynik przeszczepienia.

Dawca nie powinien mieć innych chorób, w tym cukrzycy i otyłości. Badanie histologiczne powinno wykluczyć zmiany tłuszczowe w wątrobie. Dawca nie powinien mieć okresów przedłużonego niedociśnienia tętniczego, niedotlenienia lub zatrzymania akcji serca.

Przeszczepienie wątroby bez uwzględnienia grupy krwi w układzie ABO może spowodować poważną reakcję odrzucenia. Taką wątrobę można stosować w nagłych wypadkach w sytuacjach nagłych.

Trudniej jest wybrać darczyńcę za pośrednictwem systemu HLA. Udowodniono, że niekompatybilność z niektórymi antygenami HLA klasy II daje korzyści, szczególnie w zapobieganiu rozwojowi zespołu zanikania przewodów żółciowych.

Dawcy są badani pod kątem markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, przeciwciał przeciwko CMV i HIV.

Szczegóły działania dawcy i biorcy omawiane są w wielu pracach. Po izolacji wątroby chłodzi się ją przez wstrzyknięcie roztworu Ringera przez żyłę śledzionową, a dodatkowo przez aortę i żyłę wrotną 1000 ml roztworu uniwersytetu w Wisconsin. Wstawiony w dalszy koniec dolnego żyły głównej może zapewnić żylny odpływ. Po wycięciu schłodzoną wątrobę płucze się dodatkowo przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną 1000 ml roztworu Wisconsin University i przechowuje w tym roztworze w plastikowym worku na lodzie w przenośnej lodówce. Ta standardowa procedura pozwoliła na wydłużenie czasu przechowywania wątroby dawcy do 11-20 godzin, sprawiła, że operacja "pół-planowana" została wykonana i była możliwa w bardziej dogodnym czasie. Ten sam chirurg może wykonywać operacje u dawcy i biorcy. Dalsza poprawa zachowania narządów polega na zastosowaniu automatycznego urządzenia perfuzyjnego po dostarczeniu wątroby do ośrodka transplantacyjnego. Żywotność przeszczepu można badać za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego.

Wybierając wątrobę dawcy, należy, o ile to możliwe, dopasować anatomiczne cechy biorcy pod względem wielkości i kształtu. Rozmiar wątroby dawcy nie powinien być większy i, jeśli to możliwe, nie powinien być mniejszy niż biorcy. Czasami wątroba o małych rozmiarach jest wszczepiana do dużego biorcy. Wątroba dawcy zwiększa objętość w tempie około 70 ml dziennie, aż osiągnie wymiary odpowiadające masie ciała, wiekowi i płci biorcy.

Operacja u odbiorcy

Średni czas trwania operacji transplantacji wątroby wynosi 7,6 godziny (4-15 godzin). Średnio wylewa się 17 (2-220) dawek masy erytrocytów. Zastosowany aparat, który odzyskuje erytrocyty, pozwala na przechowywanie około jednej trzeciej objętości krwi przelewającej się do jamy brzusznej. W tym przypadku krew zostaje zassana, a krwinki czerwone po wielokrotnym przemyciu i ponownym zawieszeniu są podawane pacjentowi.

Wyizoluj anatomiczne struktury wrót wątroby, wydrążoną żyłę powyżej i poniżej wątroby. Izolowane naczynia są zaciśnięte, skrzyżowane, a następnie usuwa się wątrobę.

Podczas implantacji wątroby dawcy, przepływ krwi w układzie śledzionowym i żyłach pustych musi zostać przerwany. W okresie beztroskim, żylno-żylne przetaczanie za pomocą pompy zapobiega osadzaniu się krwi w dolnej połowie ciała i obrzękowi jamy brzusznej. Kaniule są umieszczone w dolnym zagłębieniu (przez żyłę udową) i żyle wrotnej, odpływ krwi odbywa się w żyle podobojczykowej.

Venovenous bypass pozwala zmniejszyć krwawienie, zwiększyć dopuszczalny czas operacji i ułatwić jego wdrożenie.

Zastosowanie wszystkich zespoleń naczyniowych wykonuje się przed przywróceniem przepływu krwi w implantowanej wątrobie. Konieczne jest wykluczenie zakrzepicy żyły wrotnej. Często występują anomalie tętnicy wątrobowej, a do jej rekonstrukcji należy zastosować przeszczepy naczyniowe dawcy.

Zespoły anatomiczne zwykle nakłada się w następującej kolejności: wyrostek żyły nadtwardej, żylasty odcinek żyły wrotnej, żyła wrotna, tętnica wątrobowa, drogi żółciowe. Rekonstrukcję dróg żółciowych wykonuje się zazwyczaj przez zastosowanie drożności choledochinowej choledynów w odwodnieniu w kształcie litery T. Jeśli biorca dotknięty jest chorobą lub nie ma przewodu żółciowego, zakończenie choledochojonostomii kończy się w boku z pętlą nerwowo-mięśniową wyłączoną przez Roux. Przed zaszyciem jamy brzusznej chirurg zwykle czeka około 1 godziny, aby zidentyfikować i wyeliminować pozostałe źródła krwawienia.

Transplantacja części wątroby (zredukowana lub podzielona wątroba)

Z powodu trudności w uzyskaniu narządów dawców o małych rozmiarach do przeszczepu dzieci zaczęły stosować część wątroby dorosłego dawcy. Ta metoda dostarcza dwóch żywotnych przeszczepów z jednego narządu dawcy, chociaż zwykle stosuje się tylko lewy płat lub lewy segment boczny. Stosunek masy ciała biorcy do dawcy powinien wynosić około 3: 4. W 75% przypadków transplantacji wątroby u dzieci stosuje się zredukowany organ dawcy dorosłej osoby.

Wyniki nie są tak zadowalające jak na przeszczep cały narząd (wskaźnik przeżycia jednego roku wynosi odpowiednio 75 i 85%. Istnieje duża liczba powikłań, w tym zwiększoną utratę krwi podczas zabiegu i niedostatecznego dopływu krwi do przeszczepu ze względu na niedorozwój żyły wrotnej. Utrata przeszczepu i żółciowych powikłań u dzieci są bardziej powszechne niż u dorosłych.

Transplantacja wątroby od żywego pokrewnego dawcy

W szczególnych okolicznościach, zwykle u dzieci, lewy boczny segment wątroby od żywego pokrewnego dawcy może być stosowany jako przeszczep. Żyjący dawcy krwi to krewni pacjenta, który musi dobrowolnie wyrazić świadomą zgodę na operację. Umożliwia to uzyskanie przeszczepu pod nieobecność narządu zmarłego dawcy. Taką operację wykonuje się u biorców z końcowym stadium choroby wątroby lub w krajach, w których transplantacja organów ze zwłok jest zabroniona. Przy wysokim poziomie techniki chirurgicznej i znieczuleniu, a także intensywnej terapii ryzyko dla dawcy jest mniejsze niż 1%. Okres hospitalizacji trwa średnio 11 dni, a utrata krwi wynosi zaledwie 200-300 ml. Sporadycznie, dawcy mogą rozwinąć komplikacje podczas operacji i po niej, na przykład, uszkodzenie przewodu żółciowego i śledziony lub tworzenie się ropnia.

Ta operacja jest wykonywana głównie u dzieci. Był stosowany w pierwotnej marskości żółciowej, a także w FPN, gdy nie było możliwości szybkiego uzyskania martwej wątroby. Wadą operacji jest także brak czasu na przedoperacyjne przygotowanie dawcy, w tym psychologiczne i przygotowanie autologicznej krwi.

Heterotopowy uzupełniający przeszczep wątroby

W transplantacji heterotopowej zdrowa tkanka wątroby dawcy jest przeszczepiana do biorcy, pozostawiając własną wątrobę. Operację tę można wykonać za pomocą FPN, gdy istnieje nadzieja na regenerację wątroby, a także w leczeniu niektórych zaburzeń metabolicznych.

Zwykle stosuje się zredukowany przeszczep. Lewy udział wątroby dawcy zostaje usunięty, a naczynia prawego płata zespolone z żyłą wrotną i aortą biorcy. Wątroba dawcy jest przerośnięta, a wątroba biorcy ulega atrofii.

Po przywróceniu czynności wątroby pacjenta terapia immunosupresyjna zostaje zatrzymana. W tym czasie dodatkowa wątroba ulega atrofii i może zostać usunięta.

Ksenotransplantacja

Przeszczepienie wątroby pawiana wykonano u pacjentów z HBV i HIV z terminalnym stadium marskości. Wczesne wyniki były dobre, ale po 70 dniach pacjent zmarł na skutek infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Takie operacje nie były prowadzone w przyszłości, co wynika z nierozwiązanej liczby kwestii, w tym kwestii związanych z etyczną stroną problemu i ochroną praw zwierząt.

Transplantacja wątroby w praktyce pediatrycznej

Średni wiek chorych dzieci to około 3 lata; Przeszczep został pomyślnie wykonany u dziecka w wieku poniżej 1 roku życia. Główna trudność polega na selekcji dawcy dla dzieci, co wymaga użycia fragmentów przeszczepionych pochodzących z redukcji lub rozdzielenia dojrzałej wątroby dawcy.

Nie cierpi na to wzrost dzieci i jakość życia po transplantacji wątroby.

Małe rozmiary naczyń krwionośnych i dróg żółciowych powodują trudności techniczne. Przed operacją konieczne jest zbadanie anatomicznych cech pacjenta za pomocą CT lub, bardziej korzystnie, rezonansu magnetycznego. Zakrzepica tętnicy wątrobowej występuje w co najmniej 17% przypadków. Ponowna transplantacja jest często konieczna. Częstotliwość powikłań żółciowych również jest wysoka.

U dzieci w wieku poniżej 3 lat roczny wskaźnik przeżycia wynosi 75,5%. Funkcja nerek może ulec pogorszeniu po transplantacji, co wynika nie tylko z zastosowania cyklosporyny. Powikłania infekcyjne, zwłaszcza ospa wietrzna, a także choroby wywołane przez wirusa EBV, prątki, grzyby z rodzaju Candida i CMV często się rozwijają .

Immunodepresja

Zwykle przeprowadza się terapię wieloskładnikową, wybór protokołu zależy od konkretnego ośrodka transplantacyjnego. W większości klinik używa się kombinacji cyklosporyny i kortykosteroidów.

Cyklosporynę można przepisać doustnie w okresie przedoperacyjnym. Gdy nie można wziąć leku do środka, podaje się go dożylnie. Podawanie cyklosporyny łączy się z dożylnym podawaniem metyloprednizolonu.

Po transplantacji cyklosporyna jest podawana dożylnie w ułamkowych dawkach, jeśli doustne podanie leku jest niewystarczające. Równolegle podawano dożylnie metyloprednizolon, zmniejszając jego dawkę do 0,3 mg / kg na dobę pod koniec pierwszego tygodnia. Jeśli to możliwe, terapia jest kontynuowana poprzez przepisanie leku doustnie. W innych ośrodkach transplantacji cyklosporyna nie jest stosowana przed przeszczepieniem, ale azatiopryna jest przepisywana razem z metyloprednizolonem; Cyklosporyna zaczyna wchodzić, upewniając się, że funkcja nerek jest odpowiednia. Długotrwała terapia podtrzymująca jest zwykle wykonywana z cyklosporyną w dawce 5-10 mg / kg na dobę.

Efekty uboczne cyklosporyny obejmują nefrotoksyczność, ale filtracja kłębuszkowa zwykle stabilizuje się po kilku miesiącach. Nefrotoksyczność wzrasta wraz z mianowaniem leków takich jak aminoglikozydy. Zaburzenia elektrolitowe obejmują hiperkaliemię, hiperurykemię i zmniejszenie stężenia magnezu w surowicy. Nadciśnienie tętnicze, utrata masy ciała, hirsutyzm, przerost dziąseł i cukrzyca są również możliwe. Choroby limfoproliferacyjne można obserwować w długim okresie. Możliwy rozwój cholestazy. Neurotoksyczność przejawia się zaburzeniami psychicznymi, napadami drgawkowymi, drżeniem i bólami głowy.

Stężenie cyklosporyny i takrolimusu we krwi może się zmieniać wraz z jednoczesnym podawaniem innych leków.

Cyklosporyna jest drogim lekiem; Ze względu na niewielki zasięg efektu terapeutycznego konieczne jest uważne monitorowanie leczenia. Konieczne jest ustalenie jego prawdziwego stężenia we krwi, najpierw często, a następnie regularnie w regularnych odstępach czasu. Wybór dawki opiera się na nefrotoksyczności leku. Działania niepożądane mogą wymagać zmniejszenia dawki do momentu zastąpienia cyklosporyny azatiopryną.

Takrolimus (FK506) jest antybiotykiem z grupy makrolidów o nieco podobnej strukturze do erytromycyny. Ten preparat powoduje silniejsze hamowanie syntezy interleukiny 2 (IL-2) i ekspresji receptora IL-2 niż cyklosporyny. Lek był stosowany do ratowania pacjentów z powtarzającymi się kryzysami odrzucenia przeszczepionej wątroby. Wpływ na przeżycie biorców i żywotność przeszczepów jest porównywalny z cyklosporyną. Takrolimus rzadziej powoduje epizody ostrego i opornego na leczenie odrzucenia i potrzebę leczenia kortykosteroidami. Jednak liczba działań niepożądanych, które wymagają przerwania leczenia, jest większa niż w przypadku cyklosporyny. Należą do nich nefrotoksyczność, cukrzyca, biegunka, nudności i wymioty. Powikłania neurologiczne (drżenie i ból głowy) z użyciem takrolimusu są częstsze niż w przypadku cyklosporyny. Głównym wskazaniem do powołania takrolimusu pozostaje odrzucenie oporne na leczenie.

Interakcje między cyklosporyną (i takrolimusem) a innymi lekami

Zwiększ stężenie cyklosporyny

• Erytromycyna
• Ketokonazol
• Kortykosteroidy
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Zmniejszyć stężenie cyklosporyny

• Oktreotyd
• Fenobarbital
• Fenytoina
• Ryfampicyna
• Szambo
• Omeprazol

Skutki uboczne azatioprynę - depresja szpiku kostnego, cholestaza, pelioza, zwłóknienie okołoustniakowe i choroba veno-okluzyjna.

Migracja komórek i chimeryzm

Komórki dawcy znaleziono u biorców wątroby dawcy. Ten chimeryzm może wpływać na układ odpornościowy gospodarza, powodując rozwój tolerancji na tkanki dawcy. Po 5 latach leczenie immunosupresyjne można przerwać bez obawy o rozwój odrzucania przeszczepu. Niestety całkowite odstawienie jest możliwe tylko w około 20% przypadków, a znaczące zmniejszenie dawki leków - u 55% biorców. U pacjentów po przeszczepieniu wątroby w związku z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, zmniejszenie dawki leków immunosupresyjnych może prowadzić do nawrotu choroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]